Натрия хлорид при туберкулезе

УДК: 616-002.5-085.275.03.015.2
Год издания: 2012

Применение реамберина в терапии туберкулеза в качестве средства патогенетического воздействия

В настоящее время увеличивается удельный вес и частота туберкулеза (МБТ) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) — МЛУ туберкулез, при котором процесс протекает часто с тенденцией к прогрессированию, лечение менее эффективно, чем при отсутствии МЛУ. МЛУ называется наличие ЛУ к наиболее эффективным ПТП изониазиду и рифампицину одновременно, а также возможно и к другим ПТП.

При лечении МЛУ туберкулеза применяются преимущественно резервные ПТП не менее, а нередко и более пяти одновременно. В целом они менее эффективны и более токсичны чем основные, у пациентов часто развиваются нежелательные побочные реакции (НПР).

Целесообразность его применения в лечении туберкулеза мало изучена.

Целью работы является оценка целесообразности использования реамберина в комплексном лечении туберкулеза, в первую очередь с МЛУ МБТ.

В задачи входило изучение влияния реамберина на клинические проявления интоксикации, показатели крови, развитие НПР рои при химиотерапии.

Статистическая обработка материала проводилась путем расчета t по критерию Стьюдента, сдвиги считали достоверными при p?0,05.

Этиотропное лечение проводилось согласно существующим инструкциям.

В группы сравнения по ряду показателей входили пациенты, не получавшие реамберина, по возрастно-половому составу и характеру туберкулезного процесса, не отличавшиеся от основных групп.

Ввиду различия в клинических проявлениях, течения, исходах, методике химиотерапии группы пациентов с наличием и без МЛУ МБТ рассматривались раздельно.

Данные о сроках ликвидации интоксикационного синдрома в группах представлены в табл.

Представленные данные свидетельствуют о более ранней ликвидации интоксикационного синдрома и меньшего числа пациентов с его сохранением у получавших на фоне химиотерапии реамберин. Показатели общего анализа крови изучались в динамике перед назначением реамберина и после окончания курса.

В группе пациентов с МЛУ МБТ достоверно снизились только показатели СОЭ с 28,6±3,5 до 19,9±2,6 мм/ч (p=0,05).

В группе без МЛУ МБТ СОЭ снизилась с 22,0±1,8 до 17,5±1,3 мм/ч (p=0,05), а также уровень палочкоядерных нейтрофилов с 3,1±0,2 до 2,5±0,19% (p

В основной и контрольной группах определялись биохимические показатели: уровни общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, активности АСТ и АСТ.

Таким образом, реамберин оказал определенный благоприятный эффект на показатели общего анализа крови и выраженное положительное влияние на функцию печени, в первую очередь у пациентов с ее исходным нарушением, в большей степени при МЛУ МБТ.

Изучено влияние реамберина на частоту развития НПР при химиотерапии туберкулеза. Реамберин чаще назначался независимо от наличия НПР. Следует отметить его хорошую переносимость, побочные реакции развились только у 5% пациентов, тяжелых реакций не было.

Таким образом, реамберин оказывает заметное профилактическое действие в отношении развития НПР на ПТП. Подобных сведений в доступной литературе не обнаружено.

Очевидно, что реамберин оказывает положительное влияние на клинические проявления туберкулезного процесса, функцию печени, которая часто нарушается при химиотерапии, способствует снижению частоты и тяжести НПР на ПТП.

Ввиду длительности основного курса лечения при наличии МЛУ МБТ (до 6 мес., иногда более интенсивная фаза в стационаре) целесообразно назначать 2 курса реамберина с промежутком примерно 3 мес., у пациентов без МЛУ МБТ достаточно одного курса.

Рекомендации по использованию: возможно применять в практике туберкулезных стационаров всех уровней в масштабе республики.

Туберкулез — это преимущественно хроническая инфекция, при которой чаще всего поражены легкие. Реже встречается туберкулез гортани, кишечника, почек, костей и суставов, кожи. Для туберкулеза характерны изменения пораженных органов, включая распад тканей, и интоксикация организма. При туберкулезе имеют место нарушения обмена веществ и функций различных органов и систем, в частности угнетение функции органов пищеварения.

• 1) обеспечить организм полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ;
• 2) повысить сопротивляемость организма к инфекции и интоксикации;
• 3) способствовать нормализации обмена веществ;
• 4) содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезной инфекцией.

Энергоценность рациона зависит от особенностей течения туберкулеза, сопутствующих заболеваний, массы тела больного. При обострении и постельном режиме достаточно 10,4-10,9 МДж (2500-2600 ккал) в день; при полупостельном режиме — 11,3-12,2 МДж (2700-2900 ккал); при затухании обострения — 12,6-14,2 МДж (3000-3400 ккал). Больным легочным туберкулезом с хроническим течением, особенно молодого возраста, при пониженном питании, в санаториях назначают диету, энергоценность которой на 15-25% выше физиологических норм — 13,8-15,1 МДж (3300-3600 ккал). Более высокая энергоценность рациона не является полезной. Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного. В диете должно быть не менее 100-110 г белка, а при истощении, вялом течении болезни, распаде тканей, затухании обострения — 120-140 г, из их 55-60% — за счет животных продуктов. Высокое содержание белка необходимо для восполнения его повышенного расхода, восстановления тканей в очаге инфекции, усиления защитных сил организма. При тяжелом течении болезни с высокой температурой сильной интоксикацией количество белков ограничивают до 90-100 г, из них 65% — животных. Содержание жиров в диете не должно превышать 100-120 г, а при обострении — 90 г. Основные источники жиров — сливочное масло и жиры молочных продуктов, растительные масла в натуральном виде. Не следует перегружать диету жирами, так как при этом ухудшается сниженный при туберкулезе аппетит, расстраивается пищеварение, в крови накапливаются продукты неполного окисления жиров. Содержание углеводов в диете — в пределах физиологических норм; 400-500 г, из них 100-120 г за счет сахара, меда и других сахаристых продуктов. При ожирении, тяжелом обострении или вялом течении болезни, аллергии количество углеводов ограничивают до 250-350 г. При туберкулезе, особенно при лечении антибиотиками, увеличивается потребность в витаминах. Во избежание гиповитаминозов необходимо обогащение диеты свежими овощами, плодами и их соками, отваром шиповника, печенью и т. д. Рацион должен обеспечивать достаточное поступление минеральных веществ, прежде всего кальция и фосфора (особенно при костно-суставном туберкулезе), железа (особенно при кровотечениях). Натрия хлорид обычно не ограничивают, но иногда увеличивают его количество до 20 г в день (при обильном потоотделении, поносах, рвотах) или ограничивают вплоть до бессолевой пищи (при задержке жидкости в организме). Соответственно меняется количество свободной жидкости в диете: от обычных 1,5 л до увеличения (2-2,5 л) или ограничения (0,8-1 л). При неосложненном туберкулезе кулинарная обработка пищи обычная. Прием пищи — 5 раз в день. Необходимо максимально разнообразить питание, исключить частую повторяемость блюд в меню. Всем основным указанным требованиям отвечает диета № 11, которую назначают при туберкулезе легких в период нерезкого обострения или его затухания, при костно-суставном туберкулезе, при туберкулезе лимфатических узлов. Варианты диеты № 11 используются и при других формах туберкулеза.

При обострении туберкулеза легких с высокой температурой назначают диету № 11 пониженной энергоценности — 10,4-11,7 МДж (2500-2800 ккал) — за счет равномерного уменьшения содержания белков, жиров и углеводов. Разнообразие продуктового набора сохраняется, но пищу дают преимущественно протертой или отварной, что не исключает продукты и блюда, повышающие аппетит.

Режим питания — 6 раз в день малыми порциями. Для утоления жажды при сильном потоотделении используют воду с лимоном, разбавленные соки, морсы, отвары шиповника, столовые минеральные воды.

При плеврите с выпотом диету № 11 готовят без соли, 2-3 г натрия хлорида выдают на руки. Свободную жидкость уменьшают до 0,8-1 л. Для улучшения вкуса бессолевой пищи используют кислые овощные и фруктовые соки, уксус, лимонную кислоту, пряные овощи и пряности.

При туберкулезе кишечника вне обострения показана диета № 11 с исключением острых, жареных, трудноперевариваемых продуктов и блюд, источников грубой клетчатки. При обострении пишу дают в протертом виде, уменьшают энергоценность за счет жиров и углеводов. В зависимости от особенностей течения, преобладания поносов или запоров назначают одну из диет группы № 4 и № 3. При наличии болей в животе показана на несколько дней диета № 16. При явлениях брожения (вздутие живота, обилие газов, пенистый кал) уменьшают количество углеводов до 200-300 г, исключают сырые овощи и фрукты, цельное молоко, хлеб из муки грубого помола, картофель.

При туберкулезе гортани дают протертую и желеобразную пищу: протертые супы, молочные жидкие каши, мясные, овощные и фруктовые пюре, яйца всмятку, омлеты, суфле, сметану, сливки, муссы, консервы детского и диетического питания. Запрещены очень холодная и горячая пища, острые, маринованные, квашеные изделия.

При туберкулезе кожи в диете № 11 ограничивают до 300-350 г количество углеводов (сахар до 50-60 г) и натрия хлорида, вплоть до бессолевой пищи. При явлениях аллергии, включая лекарственную, в диете № 11 содержание углеводов резко уменьшают (не более 250 г) содержание белков — 120-140 г, жиров — до 130-140 г. увеличено количество кальция.

МЕТОДИКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИОКСИДАНТОВ И ДРУГИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Существенной задачей современной фтизиатрии является повышение эффективности лечения больных туберкулезом в сокращенные сроки при формировании незначительных остаточных изменений в пораженном органе с минимальными функциональными потерями. Это возможно при сочетании комплексной антибактериальной терапии со средствами неспецифического патогенетического воздействия, задачи которого состоят в том, чтобы максимально ускорить обратное развитие воспаления (инфильтрации), предотвратить формирование выраженных фиброзных изменений, возникновение побочных реакций на антибактериальные препараты, стимулировать репаративные процессы в организме.

Клиника туберкулеза располагает в настоящее время значительным числом препаратов патогенетического характера. Их использование позволяет сократить сроки исчезновения проявления туберкулезной интоксикации и инфильтрации в легочной ткани (глюкокортикоиды, этимизол, антикининовые препараты, гепарин, туберкулин и др.) или, наоборот, повысить сосудистую и тканевую проницаемость (препараты гиалуронидазного действия, пирогенал, анцекалин, туберкулин и др.). Ряд соединений успешно используется для профилактики и устранения аллергических (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды) и токсических побочных реакций (пиридоксин, глутаминовая кислота, ГОМК и др.).

Данные проведенных исследований свидетельствуют о необходимости использования во фтизиатрической практике принципиально новых средств патогенетического ряда, обладающих многосторонностью действия на организм больного с обязательным эффектом в отношении предотвращения образования выраженных остаточных изменений. Таким требованиям отвечают средства, носящие название антиоксиданты (АО), регулирующие фундаментальный механизм развития патологического состояния - процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Для использования в широкой фтизиатрической практике доступны, в первую очередь, основной эндогенный антиоксидант альфа - токоферол (витамин Е), относимый к числу антиоксидантов тиосульфат натрия, а также кверцетин. Согласно решения Фармакологического комитета СССР проходит клинические испытания синтетический аналог L-токоферола - дибунол (ионол), предложенный Институтом химической физики АН СССР и изученный при туберкулезе в эксперименте.

Основанием показаний применения АО в клинике туберкулеза являются результаты изучения механизмов, лежащих в основе противовоспалительного, антифибротического, антигипоксического и антитоксического действия этих препаратов.

Эффективность и показания для применения антиоксидантов в комплексном лечении больных туберкулезом легких

Установленный при легочном туберкулезе противовоспалительный, антифибротический, антитоксический и антигипоксический эффект антиоксидантов тиосульфата натрия и альфа - токоферола явился основанием для уточнения показаний для их включения в комплексное лечение больных различными формами туберкулеза легких, в том числе с осложненным течением (дыхательная недостаточность).

Сравнительная характеристика эффективности применения L-токоферола и тиосульфата натрия в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулезом легких с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями в легочной ткани (I тип) свидетельствует о том, что их применение способствует прекращению бактериовыделения у всех пациентов в одинаковые сроки. Заживление полостей распада отмечается с равной частотой (81,7 и 85,7%) и выше по сравнению с таковой у больных, леченных только АБП. При этом сроки заживления полостей в легких при лечении обоими АО были одинаковыми. Формирование выраженных фиброзных изменений в легочной ткани отмечается в аналогичном числе случаев (14,1 и 14,8%) и в 3 раза реже, чем у пациентов, лечившихся традиционными методами АБП.

У больных с преимущественно продуктивными тканевыми реакциями в легочной ткани (II тип) при лечении L-токоферолом сроки негативации мокроты более длительные, чем при лечении тиосульфатом натрия (соответственно 2,6 и 1,7 мес.). Это объясняется тем, что под влиянием L-токоферола туберкулезные фокусы не уплотняются, как это отмечается при лечении тиосульфатом натрия, а постепенно рассасываются. Частота заживления полостей распада одинаковая (соответственно 90,4 и 95,6%) и выше по сравнению с таковой у больных, лечившихся только АБП. Сроки их заживления короче на 1 мес. при использовании L-токоферола.

Выраженные фиброзные изменения в легочной ткани у больных со II типом течения инфильтративного туберкулеза легких значительно чаще формируются при лечении тиосульфатом натрия (50%) по сравнению с таковыми у леченных L-токоферолом.

Полученные сведения об эффективности применения изученных антиоксидантов с учетом их противовоспалительного, антифибротического, антигипоксического и антитоксического действия позволяют сформулировать дифференцированные показания для их назначения.

1. Применение тиосульфатата натрия показано для предупреждения и устранения побочных реакций на антибактериальные препараты аллергического характера, а также как метод выбора при лечении инфильтративного туберкулеза легких с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями и фиброзно - кавернозной формы заболевания.

2. Альфа - токоферол следует применять для предупреждения развития и устранения побочных реакций токсического характера на антибактериальные препараты, при лечении больных инфильтративным туберкулезом как с преимущественно экссудативными, так и продуктивными тканевыми реакциями, а также для предотвращения формирования выраженности дыхательной недостаточности (у больных с ее исходной I и II степенью) или коррекции III степени дыхательной недостаточности у больных фиброзно - кавернозным туберкулезом легких.

Методика применения тиосульфата натрия

Препарат назначается больным в виде 30% ампулированного раствора по 10,0 мл внутривенно ежедневно 6 дней в неделю. Курс лечения составляет 40 инъекций. Кратность курсов от одного до четырех. Интервалы между курсами не более 10 дней.

- Для больных туберкулезом легких, в том числе инфильтративной формой, протекающем с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями, следует проводить 2 курса по 40 инъекций на курс.

- Для больных фиброзно - кавернозным туберкулезом легких, в том числе с наличием дыхательной недостаточности, следует проводить 3 - 4 курса по 40 инъекций на курс.

- Для устранения побочных реакций аллергического характера на антибактериальные препараты следует применять 1 курс 40 инъекций тиосульфата натрия. Противопоказаний для применения тиосульфата натрия нет.

Методика применения альфа - токоферола

Нами на основании клинических наблюдений и клинико - лабораторных сопоставлений было проведено уточнение применяемой при туберкулезе дозы альфа - токоферола - 600 мг/сут. Разными авторами использовался диапазон альфа - токоферола от 200 - 300 мг/сут. в течение 2 - 3 мес. (В.Д. Пушкарева, 1960) до 1200 мг/сут. 12 дней (А.Г. Сушкин, 1983). Однако, поскольку имеются сведения о возможной токсичности больших доз альфа - токоферола, мы сопоставили дозы в 100 - 300 и 600 мг/сут. Полученные результаты динамического изучения биохимических показателей, характеризующих интенсивность процессов ПОЛ (МДА), состояния антиоксидантной защиты (эндогенный альфа - токоферол) и фиброзообразования (серотонин) свидетельствуют о преимуществе использования альфа - токоферола в дозе 100 мг/сут. Эти результаты находятся в прямой связи с полученными клиническими данными о большой эффективности комплексной терапии с включением альфа - токоферола в дозе 100 мг по сравнению с 300 и 600 мг/сут. Альфа - токоферол применяется в капсулах, содержащих 0,2 - 50% препарата per os в течение 4 мес.

Возможности повышения эффективности лечения туберкулеза легких сочетаниями одного антиоксиданта с лидазой и двух антиоксидантов различного механизма действия

Представление о различном механизме действия применяемых антиоксидантов, а также сведения о более высокой эффективности сочетания двух антиоксидантов и установленный нами факт избирательного действия тиосульфата натрия и альфа - токоферола на побочные реакции на антибактериальные препараты аллергического и токсического характера обосновали целесообразность их сочетанного использования.

Сведения о зависимости интенсивности резорбирующего действия антиоксидантов по отношению к зрелому коллагену легкого от одновременного воздействия на гликозоаминогликаны основного вещества соединительной ткани с помощью препарата гиалуронидазного действия - явились обоснованием для использования в комплексном лечении больных туберкулезом легких сочетания одного из антиоксидантов и лидазы.

Наиболее эффективным режимом антиоксидантной терапии является сочетание одного из антиоксидантов и лидазы при лечении больных инфильтративным туберкулезом легких как с преимущественно экссудативным, так и продуктивным характером тканевых реакций, а также фиброзно - кавернозной формой заболевания.

Сочетание двух антиоксидантов показано для применения в случаях развития побочных реакций токсико - аллергического характера, а также для профилактики возможного их развития в процессе лечения (по данным анализа и лабораторных исследований).

Методика сочетанного применения двух антиоксидантов заключается в ежедневных внутривенных вливаниях 30% - 10,0 раствора тиосульфата натрия N 40 и пероральном приеме 1 капсулы альфа - токоферола (0,2 - 50%).

Методика сочетанного использования одного из антиоксидантов и препарата гиалуронидазного действия предполагает ежедневные внутривенные вливания 30% - 10,0 тиосульфата натрия (N 40) или L-токоферола 0,2 - 50% (1 капсула) и внутримышечных введениях через день 64 ед. лидазы N 30; при назначении пирогенала в качестве препарата гиалуронидазного действия последний применяется по методике возрастающих доз до максимальной 1800 - 2000 МПД.

Дифференциация выбора режимов антиоксидантной терапии обусловлена особенностями проявления и течения заболевания на этапах наблюдения за больными.

При I типе течения заболевания (с преимущественно экссудативными тканевыми реакциями) с самого начала и на протяжении первых 2 мес. в комплексной терапии целесообразно использовать сочетание двух АО.

При II типе (с преимущественно продуктивными тканевыми реакциями) период первых 2 мес. комплексного лечения следует назначать сочетание альфа - токоферола и лидазы.

Через 2 мес. от начала терапии выбор антиоксидантной терапии обусловлен характером инволюций специфических изменений в легочной ткани.

При I типе течения процесса в случае сохраняющейся полости и бактериовыделения должен проводиться курс сочетанного лечения тиосульфата натрия и лидазой, при наличии в этот период полости распада и прекращения бактериовыделения назначается сочетание тиосульфата натрия и пирогенала.

При II типе течения процесса повторить курс сочетанного применения альфа - токоферола и лидазы, в случаях сохраняющихся полостей распада лидаза заменялась пирогеналом.

Через 4 мес. от начала терапии решается вопрос о дальнейшей терапевтической тактике, при необходимости коррекции формирующихся изменений в легочной ткани и сохраняющихся остаточных полостях - в первом случае назначается повторный курс альфа - токоферола и лидазы, во втором - альфа - токоферола с одновременным проведением сеансов фонофореза гидрокортизона N 12 через день.

Полученные результаты лечения больных свидетельствуют о более высокой эффективности метода поэтапного применения антиоксидантной терапии в комплексе с антибактериальными препаратами по сравнению с использованием лишь специфических противотуберкулезных средств.

Обоснование для применения иммуномодуляторов

Доказана ведущая роль Т-системы иммунитета в развитии различных патологических состояний, в том числе и в легочной ткани. Развитие туберкулезного процесса также характеризуется участием Т-клеток. При этом установлено, что степень тяжести заболевания коррелирует с дефицитом Т-лимфоцитов и дисфункцией В-клеток. Длительно сохраняющийся дефицит Т-системы иммунитета является одной из причин неэффективности лечения и формирования хронических деструктивных форм внелегочного туберкулеза.

В связи с этим большое внимание стало уделяться возможности использования во фтизиатрической практике иммунокорректоров с целью повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких. Такими препаратами являются тималин и Т-активин.

Характеристика тималина и Т-активина

Тималин представляет собой комплекс полипептидов, выделенных из тимуса телят. Действующим началом препарата является полипептид основной природы с молекулярной массой около 5000.

В клинических условиях при поражениях, приводящих к снижению количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, после курса лечения тималином регистрируется восстановление их количества в периферической крови больных.

Т-активин - препарат, полученный из вилочковой железы крупного рогатого скота, подобно тималину, имеет достаточно широкий спектр природных пептидов тимуса. Молекулярная масса Т-активина от 1500 до 6000. Механизм действия Т-активина аналогичен действию тималина.

Т-активин восстанавливает количество Т-лимфоцитов, их функциональную активность, способствует нормализации субпопуляций Т-клеток. Предполагается, что Т-активин позволяет снимать резистентность к химиопрепаратам при туберкулезе, амилоидозе и другой патологии.

Опыт применения препаратов тимуса в составе комплексной терапии у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких свидетельствует о положительном влиянии на количество и функциональную активность Т-лимфоцитов. Это послужило основанием для дальнейшей разработки вопросов иммунотерапии туберкулеза легких при хронических деструктивных процессах.

Методика проведения иммунохимиогормонотерапии

Больным назначается преднизолон в дозе 10 мг в сутки (по 5 мг в утренний и обеденный приемы препаратов) сроком 6 - 8 нед. со снижением дозы препарата на 5 мг в течение 5 дней и 2,5 мг еще на 5 дней в последней декаде проведения терапии преднизолоном.

Одновременно с началом приема преднизолона назначается один из иммунокорректоров.

1-режим: тималин в дозе 10 мг вводят внутримышечно ежедневно в течение 5 дней; или Т-активин в дозе 1 - 2 мг на кг массы тела (или 40 мкг/кв. м поверхности тела) подкожно в течение 5 дней.

2-режим: тималин в дозе 5 мг вводят внутримышечно через день N 15.

Показания для проведения иммуногормонотерапии: фиброзно - кавернозный туберкулез легких в фазе обострения с выраженным экссудативным компонентом воспаления и массивным бактериовыделением, при наличии побочных реакций на антибактериальные препараты токсико - аллергического характера, протекающего на фоне снижения количества и функциональной активности Т-лимфоцитов.

Следует ориентироваться на выделение 3-х степеней нарушения клеточного иммунитета, которые определяются в сравнении с нормой числа Т-лимфоцитов, составляющей более 900 клеток в 1 мкл крови.

1-я ст. снижения - 700 - 900.

2-я ст. снижения - 501 - 900.

3-я ст. снижения - менее 500.

В клинической практике абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ) можно определить по клиническому анализу крови: АЧЛ =

Число лейкоцитов x % содержание лимфоцитов

Число Т-клеток в норме составляет 50% от АЧЛ:

Т-лимфоциты =	АЧЛ
	2

Этот показатель может быть использован в качестве контроля и должен осуществляться 1 раз в нед. в период проведения иммуногормонотерапии.

Противопоказания для применения иммуногормонотерапии:

беременность, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, атопическая форма бронхиальной астмы, диабет.

Сравнительное изучение двух режимов применения иммуноактивных препаратов с преднизолоном позволило выявить более стойкие и выраженные положительные сдвиги у больных, получивших 2-й режим иммуногормонотерапии. Следует отметить, что существенной разницы в клинико - рентгенологической картине инволюции заболевания у больных, получивших различные режимы патогенетической терапии, отмечено не было. Это дает основание для рекомендации их в качестве выбора.

Полученные результаты лечения пациентов свидетельствовали о преимуществе (по сравнению с лечением только АБП) метода с привлечением в комплексе лечебных мероприятий сочетания иммуноактивных препаратов и преднизолона: прекращение бактериовыделения перед выпиской наблюдается соответственно в 53,3 и 23,0% случаях.

Таким образом, предлагаемые методики комплексного лечения больных туберкулезом легких, предполагающие использование современных методов патогенетического воздействия - последовательной антиоксидантной терапии и иммуногормонотерапии - позволяют повысить эффективность лечебных мероприятий этой сложной группы пациентов фтизиатрической клиники. При этом обе методики направлены на регуляцию нарушенных механизмов, обусловливающих особенности проявления, исхода неблагоприятной эволюции любой формы заболевания.

Начальник отдела санаторно -
курортной и реабилитационной
помощи Минздравмедпрома
Российской Федерации
Г.А.ТЕЧИЕВ

Приложение 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и медицинской
промышленности РФ
от 19 июля 1996 г. N 291

Владельцы патента RU 2329803:

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано при лечении туберкулеза легких. Для этого проводят антибактериальное лечение согласно стандартным режимам. Дополнительно назначают 5 мл 5% раствора унитиола на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно. Введение унитиола чередуют с введением на следующий день 10 тыс.ед. контрикала на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно. Курс лечения - по 10 вливаний каждого препарата. Изобретение расширяет арсенал способов лечения туберкулеза легких, повышая эффективность лечения за счет сокращения сроков абациллирования и закрытия полостей распада, предотвращения появления побочных реакций со стороны противотуберкулезных препаратов, снятия симптомов туберкулезной интоксикации. 3 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано в комплексном лечении туберкулеза легких.

Туберкулез легких в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее острых социально-экономических проблем, без решения которой нельзя прогнозировать положительного развития государственных стратегических программ.

Проблема этиотропной терапии туберкулеза и в первую очередь туберкулеза легких за последние два десятилетия привлекают особое внимание клиницистов в связи с резким увеличением заболеваемости этой тяжелой хронической инфекцией и увеличением числа деструктивных форм туберкулеза легких, сопровождающихся массивным выделением микобактерий туберкулеза, как правило, устойчивых к основным противотуберкулезным препаратам (ОПТП).

Ведущим методом в лечении туберкулеза легких является антибактериальная терапия противотуберкулезными препаратами, которая определяет основное направление в перспективе борьбы с туберкулезом (приказ МЗ РФ от 21.03.03 г. №109). Однако многолетний опыт применения этиотропной терапии при туберкулезе легких свидетельствует о недостаточном клиническом и рентгенологическом эффекте.

Недостатком известных способов лечения является быстрое появление лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к этим препаратам, появление различных токсических реакций со стороны печени, желудочно-кишечного тракта и нервной системы, ослабление иммунного статуса. Особенно существенным недостатком является недостаточная биодоступность АБПП в легочную ткань из-за обширных фиброзных изменений. К существенным недостаткам можно отнести и развитие дисбиотических нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, что ведет к дальнейшему снижению иммунитета.

Все это заставляет искать различные новые способы лечения туберкулеза легких, снижающие вышеперечисленные недостатки.

Вместе с тем применение патогенетических препаратов, направленных на регуляцию и восстановление гомеостаза организма путем воздействия на энергетический обмен, также оказывает значительное положительное воздействие при туберкулезе легких. Проведенными исследованиями научно-медицинской и патентной литературы выявлены различные способы лечения туберкулеза легких.

Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза или уничтожающих их в организме больного.

Курс химиотерапии состоит из 2 фаз с разными задачами:

1. фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах;

2. фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.

Наиболее близким по своей сущности и взятым в качестве прототипа является способ лечения туберкулеза легких, защищенный авторским свидетельством №SU 1630828 А1, А61К 31/00, предусматривающий применение гепатотоксичных препаратов раздельно с интервалом не менее 8 и не более 24 часов. Недостатком этого способа является недостаточное воздействие на закрытие полостей распада и абациллирование, а также устранение клинических симптомов туберкулеза.

Цель изобретения: повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких за счет сокращения сроков абациллирования и закрытия полостей распада, предотвращение появления побочных реакций, снятие симптомов туберкулезной интоксикации.

Эта цель достигается путем назначения стандартных режимов противотуберкулезной химиотерапии с одновременным включением в лечение внутривенного введения 5 мл 5% раствора унитиола на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида через день, чередуя с внутривенным введением 10 тыс.ед. контрикала на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида через день, всего на курс лечения по 10 вливаний каждого препарата. Результат контролировался лабораторными и рентгенологическими исследованиями и оценивался через 2 месяца.

Примеры реализации заявленного способа:

Считает себя больной в течение двух месяцев., когда появились боли в горле, снизился аппетит, похудела. При обследовании был выявлен туберкулез легких. Состояние больной при поступлении в отделение крайне тяжелое, питание резко понижено. Кожные покровы бледной окраски. Грудная клетка астеническая. ЧДД (частота дыхательных движений) - 24-25 в 1 минуту. В легких ослабленное везикулярное дыхание, катаральные явления. Температура 37,8°С. Масса тела 42 кг при росте 158 см.

Данные обследования при поступлении:

R-грамма и Т-граммы - справа в S1-2 инфильтрация легочной ткани без четких контуров с участками деструкции в центре до 1,5 см, полиморфные очаги вокруг и сосудистая "дорожка" к корню легкого.

Анализ крови - НВ 126 г/л, Эр 3,9×10/л, Л 6,8×10/л, Э 1, П 4, С 69, Л 25, М 1, СОЭ 30 мм

Бактериоскопия мокроты - КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) не найдены.

Посевы мокроты дали отрицательный результат.

Пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л от 21.01.05 г.- 15 мм.

Больная получала лечение согласно интенсивной фазе 1 режима химиотерапии. С первого дня в лечение включено внутривенное введение 5 мл 5% раствора унитиола на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида через день, чередуя с внутривенным введением 10 тыс.ед. контрикала на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида через день, на курс лечения по 10 вливаний каждого препарата.

Данные контрольного обследования:

R-грамма и Т-граммы - в S1-2 правого легкого, на фоне пневмосклероза, фокус округлой формы до 1,5 см в диаметре, средней интенсивности, однородной структуры с четкими контурами.

Анализ крови - НВ 127 г/л, Эр 3,9×10/л, Л 7,4×10/л, Э 1, П 3, С 72, Л 21, М 3, СОЭ 4 мм

Бактериоскопия мокроты - КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) не найдены.

Посев мокроты дал отрицательный результат.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, сняты явления туберкулезной интоксикации, температура нормальная, прибавила в весе 6 кг, частота дыхательных движений 16 в 1 минуту. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, катаральные явления не выслушиваются.

Больная продолжала лечение в стационаре согласно стандартным режимам химиотерапии, выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии, за истекший год обострения туберкулезного процесса не отмечалось.

Считает себя больным около трех месяцев, когда появились слабость, одышка, кашель с мокротой, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела. Больной обратился к врачу и при рентгенологическом обследовании был выявлен туберкулез легких, в связи с чем больной был госпитализирован. Состояние больного при поступлении в отделение тяжелое, выражены явления туберкулезной интоксикации, питание резко пониженное (дефицит массы тела 20 кг), температура 37,8°С, жалобы на слабость, кашель с мокротой, одышку, потливость. Кожные покровы бледной окраски, на щеках "чахоточный" румянец. Частота дыхательных движений 27-28 в 1 минуту. В легких рассеянные сухие хрипы на фоне равномерно ослабленного дыхания.

Данные обследования при поступлении:

Rграмма и Т-граммы - в обоих легких на всем протяжении неоднородная инфильтрация легочной ткани очаговой структуры с формированием множества полостей распада.

Анализ крови - НВ 137 г/л, Эр 4,3×10/л, Л 12,3×10/л, Э 1, П 9, С 75, Л 14, М 1,СОЭ 50 мм.

Бактериоскопия мокроты - КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) не найдены.

Посевы мокроты дали рост 20 колоний и 30 колоний МБТ (микобактерии туберкулеза).

Пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 16 мм.

Больной получал лечение согласно интенсивной фазе 1 режима химиотерапии. С первого дня в лечение включено внутривенное введение 5 мл 5% раствора унитиола на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида через день, чередуя с внутривенным введением 10 тыс.ед. контрикала на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида через день, на курс лечения по 10 вливаний каждого препарата.

Данные контрольного обследования:

R-грамма - в легких, на фоне диффузного пневмосклероза, по всем легочным полям разнокалиберные мелкие средней интенсивности очаги, местами сливного характера, с мелкими деструкциями. В динамике - значительное рассасывание инфильтрации и очагов, уменьшение деструкции в размерах.

Анализ крови - НВ 132 г/л, Эр 4,1×10/л, Л 8,2×10/л, Э 2, П 7, С 72, Л 16, М 3, СОЭ 8 мм.

Бактериоскопия мокроты - КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) не найдены.

Посевы мокроты дали отрицательный результат.

Жалоб не предъявляет.

Объективно: состояние больного удовлетворительное, сняты явления туберкулезной интоксикации, больной прибавил в весе 9 кг, нормализовалась температура, частота дыхательных движений - 22-23 в 1 минуту, в легких выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах легких на фоне везикулярного дыхания.

Больной продолжал лечение в стационаре согласно стандартным режимам химиотерапии и был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. До настоящего времени обострения туберкулезного процесса не наблюдалось.

Под нашим наблюдением находились 28 больных. Из них 12 человек получали противотуберкулезную терапию согласно стандартным режимам добавлены с первого дня - внутривенное введение 5 мл 5% раствора унитиола на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида через день, чередуя с внутривенным введением 10 тыс.ед. контрикала на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида через день, на курс лечения по 10 вливаний каждого препарата. Результат оценивался через 2 месяца.

В результате лечения в основной группе выявлено повышение эффективности лечения: закрытие полостей распада выше в 3 раза, абациллирование в 5 раз. Значительно выше показатели исчезновения клинических проявлений заболевания: слабость в 9,7 раз, кашель в 3,3 раза, выделение мокроты в 2 раза, одышка в 3,6 раза, температура в 1,6 раза, снижение аппетита и похудание в 1,6 раз. В основной группе отмечены более высокие результаты в нормализации показателей гемограммы:

уровень лейкоцитов крови в 1,5 раза, нормализация СОЭ в 4,8 раза, исчезновение сдвига нейтрофильного ряда в 1,7 раз, повышение уровня лимфоцитов в 1,3 раза.

Результаты приведены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1
Эффективность лечения через 2 месяца
Показатели	Основная группа	Контрольная группа
Закрытие полостей распада	25%	8,3%
Абациллирование	50%	9%

Таблица 2
Исчезновение клинических симптомов через 2 месяца
Клинические проявления	Основная группа	Контрольная Группа
Исчезновение слабости	81,25%	8,30%
Исчезновение кашля	56,25%	16,66%
Прекращение выделения мокроты	69,2%	33,3%
Исчезновение одышки	60,0%	16,6%
Нормализация температуры	87,5%	54,5%
Повышение аппетита	87,5%	58,3%
Прибавка в весе	87,5%	58,3%

Таблица 3
Нормализация показателей гемограммы через 2 месяца
Показатели	Основная группа	Контрольная группа
Снижение лейкоцитоза	66,67%	41,67%
Нормализация СОЭ	81,25%	16,66%
Нормализация формулы крови	87,5%	50%
Нормализация количества лимфоцитов	61,5%	44,4%

Способ лечения туберкулеза легких, предусматривающий проведение антибактериальной терапии согласно стандартным режимам, отличающийся тем, что в комплексное лечение туберкулеза легких с первого дня включают внутривенное введение 5 мл 5%-ного раствора унитиола на 200 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида через день, чередуя с внутривенным введением 10 тыс.ед. контрикала на 200 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида через день, на курс лечения по 10 вливаний каждого препарата.