Начальные туберкулезные изменения в почке локализуются преимущественно

Туберкулез почки – вторичный органный туберкулез, развивающийся обычно через много лет после первичных клинических проявлений туберкулеза. У мужчин и женщин встречается одинаково часто, лица пожилого возраста и дети болеют редко. Летальность при туберкулезе почки составляет 2—3%, деструктивный туберкулез почки развивается у 4—8% больных туберкулезом легких.

Этиология. Туберкулезные микобактерии проникают в почки главным образом гематогенным путем, реже – лимфогенно. В период первичной или вторичной диссеминации туберкулезной инфекции обе почки поражаются в большинстве случаев одновременно, причем в одной почке инфекция прогрессирует, в другой длительное время может находиться в латентном состоянии. Развившийся в каком-либо участке почки туберкулезный процесс может распространяться на мочевые пути или половые органы лимфогенно и уриногенным путем. Среди органов мочевой системы почки являются местом первичной локализации туберкулезной инфекции. Сравнительно часто нефротуберкулез развивается на почве других хронических заболеваний почек: хронического неспецифического пиелонефрита, нефролитиаза. Нефротуберкулез часто выявляется среди женщин с туберкулезом половых органов.

Туберкулез лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является результатом прогрессирования туберкулезного процесса в почках.

Клиника. Симптомы заболевания тесно связаны со стадией и формой заболевания. При субклинических формах туберкулеза почки, когда специфические изменения локализуются преимущественно в кортикальных ее отделах, отмечаются жалобы больных лишь на общее недомогание, субфебрильную температуру тела и тупые боли в поясничной области, потливость, особенно по утрам, ухудшение аппетита, потерю веса, снижение работоспособности. При наличии пионефроза наблюдается септическое течение с высокой температурой и потрясающими ознобами. Обследование и рентгеноконтрастное исследование верхних мочевых путей не обнаруживает патологии. Информацию представляет положительный результат бактериологического исследования мочи, а также появление лейкоцитурии при кислой реакции мочи. В 15—20% наблюдений возникают жалобы на острые боли типа почечной колики, возникающие в результате нарушения динамики мочевыведения. Кратковременная профузная тотальная гематурия наблюдается в 10—15% случаев и служит проявлением язвенного папиллита. Частый симптом туберкулеза почки – дизурия, свидетельствующая о переходе процесса на мочевой пузырь. Суммарная функция почек при одностороннем заболевании страдает незначительно. Клиническое течение туберкулеза почки зависит от иммунобиологических особенностей организма больного и лечебных мероприятий. Туберкулезные очаги, расположенные в кортикальных отделах почки, благодаря обильному кровоснабжению этих отделов могут полностью рассасываться или замещаться рубцом. Полости распада могут очищаться от пиогенного слоя, превращаясь в гладкостенные кисты, возможно также пропитывание солями извести творожистых масс в полостях распада.

Более 80 курсов для обучения Всего 20 минут в день на занятия Персональный преподаватель

Диагностика. Распознавание начальных форм туберкулеза почки практически возможно лишь у больных с локализацией туберкулезных изменений в легких, костно-суставном аппарате, половых органах, лимфатических узлах. Основным средством ранней диагностики туберкулезного поражения почек следует считать бактериологическое исследование стерильно полученной мочи больного туберкулезом. За 5—10 дней до посева мочи необходимо приостановить лечение противотуберкулезными препаратами, желательно производить трехкратный посев утренней мочи. Проводят также провокационный туберкулиновый тест, туберкулиноиммунохимическую пробу. Большинство больных туберкулезом почки выявляется среди лиц с упорной бессимптомной пиурией, а также страдающих хронической рецидивирующей дизурией. Большое значение имеет анамнез: выявление диссеминированного туберкулеза легких, половых органов, контакты с больными туберкулезом. Обследование начинается с клинического анализа мочи. Для туберкулеза характерна кислая реакция мочи, небольшая протеинурия (0,033—0,99 г/л), лейкоцитурия, незначительная эритроцитурия. Иногда большое содержание белка в моче является результатом гематурии и распада эритроцитов. Относительная плотность мочи обычно колеблется в нормальных пределах, низкая монотонная относительная плотность мочи наблюдается в далеко зашедших случаях двустороннего туберкулеза почек, при заболевании единственной почки, хронической почечной недостаточности. Обзорная рентгенограмма устанавливает наличие петрификатов в паренхиме. Наличие на снимке теней обызвествленных лимфатических узлов является косвенным подтверждением специфической этиологии процесса в мочевой системе. Экскреторная урография позволяет уточнить диагноз (патогномоничные признаки заболевания: петрификаты, деформация чашечек, каверны, рубцово-стенозирующие изменения мочевых путей), определить стадию заболевания, в ряде случаев выполняется хромоцистоскопия, ретроградная пиелография.

Рентгенологическая диагностика деструктивных форм туберкулеза почки повышается при томографии.

Нефротуберкулез по клинико-рентгенологической классификации подразделяется на следующие стадии:

1) недеструктивную (инфильтративную);

2) начальную деструкцию (папиллит, небольшая каверна);

3) ограниченную деструкцию (каверны больших размеров в одном из трех почечных сегментов);

4) субтотальную или тотальную деструкцию (поликавернозный процесс в двух почечных сегментах, пионефроз, тотальное омелотворение почки).

1) исключительно медикаментозная терапия проводится при недеструктивных формах, туберкулезном папиллите, небольшой одиночной каверне;

2) больные туберкулезом одной или обеих почек подлежат длительной медикаментозной терапии в качестве подготовки к органосохраняющей операции, характер которой уточняют после определенного периода консервативного лечения (кавернотомии, кавернэктомии, резекции почки – различного типа операции восстановления проходимости мочеточника);

3) обязательные органосохраняющие хирургические вмешательства – резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия, восстановление проходимости мочеточника при выявлении туберкулом, выключенных каверн, обширных очагов деструкции почечной паренхимы, стойких рубцовых изменений мочеточника при сохраненной функции почки;

4) нефрэктомия, нефроуретерэктомия выполняются при поликавернозном туберкулезе почки, кавернозном туберкулезе почки с множественными стриктурами мочеточника;

5) пластические корригирующие операции выполняются с посттуберкулезными изменениями мочевых путей – реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, уретероцистонеоанастомоз, кишечная пластика мочеточника, мочевого пузыря.

Продолжительность медикаментозного лечения зависит от стадии и формы туберкулезного процесса, лекарственной устойчивости выделяемых больным туберкулезом микобактерий и индивидуальной переносимости препаратов. Согласно рекомендациям ВОЗ (2000 г.) медикаментозная терапия включает комбинацию изониазид + рифампицин + пиразинамид (или этамбутол) в течение 4—6 месяцев. Если вопрос о показаниях к удалению почки, как правило, решают в процессе подготовительной терапии, то сроки органосохраняющих операций устанавливают после динамического наблюдения за эффективностью медикаментозной терапии спустя 8—12 месяцев непрерывного лечения. Больные туберкулезом почки в процессе медикаментозного лечения подлежат систематическому урологическому наблюдению с целью своевременной диагностики и лечения возможных осложнений (стриктуры мочеточника). Дозировка противотуберкулезных препаратов зависит от суммарной функциональной способности почек. Лечение сочетают с комплексной витаминотерапией. Больные подлежат продолжительной медикаментозной терапии (до 3-х лет), санаторному лечению, если нет противопоказаний (хронической почечной недостаточности, мочевых свищей, недержания мочи, сочетания мочеполового туберкулеза с амилоидозом почек, активных проявлений туберкулеза легких и костно-суставного туберкулеза). Критерии излечения туберкулеза почек и мочевых путей базируются в первую очередь на отрицательных результатах многократных посевов мочи в течение 2 лет после окончания лечения, стабильности рентгенологической картины.

Прогноз при раннем распознавании и своевременном начале лечения вполне благоприятен.

Профилактика. Предупреждение туберкулеза почки заключается в предотвращении развития этого заболевания из очагов дремлющей туберкулезной инфекции путем их активного выявления и ликвидации посредством химиотерапии, а также устранения неблагоприятных местных условий в мочеполовой сфере, способствующих их прогрессированию. Необходимо проводить профилактические мероприятия в тех же группах повышенного риска, в которых необходимо раннее выявление пиелонефрита: активное выявление процесса в субклинической фазе и его ликвидация.

Основным путем распространения туберкулезной инфекции на мочеполовую систему является

Туберкулезные изменения в почке локализуются преимущественно

V б)в корковом слое

Частота поражения мочеполовой системы туберкулезом составляет

Заболевшие мочеполовым туберкулезом наблюдаются по группе учета

Сочетание туберкулеза мочеполовой системы со специфическими поражениями других органов

V б)наблюдается нередко

Наиболее частой формой туберкулеза мочевой системы является

V г)паренхиматозная (туберкулез почечной паренхимы)

Наиболее характерными для туберкулеза мочевой системы клиническими признаками являются

V д)изменения в моче в виде лейкоцитурии

Симптомы интоксикации для клинического течения нефротуберкулеза

V в)встречаются не всегда

Основными методами выявления туберкулеза мочевой системы являются

Среди инструментальных методов исследования наибольшее значение для распознавания туберкулеза мочевого пузыря имеет

Внутривенная урография для диагностики туберкулеза почек

V б)не является единственным методом диагностики

С целью определения нарушения функции почек радиоизотопная ренография

V а)может быть применена

О функциональном состоянии почек наиболее полное суждение может быть получено с помощью

V г)пробы Реберга - Тареева

Для диагностики туберкулеза мочевой системы особенно у детей и подростков следует учитывать

V г)все вышеперечисленные факторы

Туберкулинодиагностика в ранней диагностике нефротуберкулеза

V б)имеет важное значение

Основным путем выявления туберкулеза мочеполовой системы является

V б)обращение к врачу

Для выявления больных туберкулезом мочевой системы особое внимание следует обращать на лиц

V д)с заболеваниями туберкулезом других органов

При обследовании больных с подозрением на туберкулез мочевой системы вспомогательное значение имеет

V г)провокационная туберкулиновая проба

Оптимальные сочетания препаратов при лечении нефротуберкулеза - это лечение

V в)изониазидом + рифампицином и этамбутолом

При лечении нефротуберкулеза у детей раннего возраста применяют повышение дозы специфических препаратов, что обусловлено

V б)высокой экскрецией препарата через мочевые пути

Понижение дозы противотуберкулезных препаратов у больных туберкулезом мочеполовой системы применяют в случае

V а)нарушения функции почек

Основная цель патогенетической терапии при мочеполовом туберкулезе - это

V б)препятствовать возникновению стеноза мочевых путей

Уменьшение вдвое суточной дозы препаратов больным со сниженной функцией почек или единственной почки обусловлено

V а)кумуляцией препаратов в организме и риском возникновения их токсического действия

Применение антибиотиков широкого спектра действия при туберкулезе мочеполовой системы обусловлено

V а)сочетанием специфической и неспецифической патологии мочевой системы

Основными хирургическими методами, применяющимися при лечении туберкулеза мочевых органов, являются

V а)органосохраняющие операции

Показаниями к проведению операций при туберкулезе мочевой системы являются

V а)наличие кисты или деструкции в пораженной почке

Основными противопоказаниями к проведению операций при туберкулезе мочевой системы являются

V б)хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Исходы туберкулеза мочевой системы - это

V д)все ответы правильные

Основными критериями излечения туберкулеза мочевой системы являются все перечисленные, кроме

V г)стеноза мочеточника

Длительность лечения туберкулеза мочевой системы должна быть не менее

После завершения основного курса лечения больные туберкулезом мочеполовой системы

V а)нуждаются в санаторном лечении

Основной путь проникновения микобактерий туберкулеза в кости и суставы - это

V в)гематогенный путь

Самая частая форма костно-суставного туберкулеза - это

V а)туберкулезный спондилит

Ранний клинический признак туберкулезного спондилита - это

V в)боль в области позвоночника в покое

Самое частое осложнение при туберкулезном спондилите - это

V а)параплегия нижних конечностей

Ранний и характерный клинический признак туберкулеза тазобедренного сустава - это

V а)ограничение подвижности в суставе

Ранний и характерный клинический признак туберкулеза коленного сустава - это

V в)появление болей при физической нагрузке

Наиболее частым осложнением при туберкулезе суставов является

V а)деформация сустава

Наиболее информативным методом диагностики костно-суставного туберкулеза - это

V б)рентгенологическое исследование

Основным методом лечения костно-суставного туберкулеза является

В острой фазе течения процесса при костно-суставном туберкулезе рационально провести лечение сочетанием

V а)изониазида + рифампицина и стрептомицина

Лечение больного костно-суставным туберкулезом осуществляется на принципе

V г)стационарный + санаторный + диспансерный

Оптимальные сроки комплексного лечения больных костно-суставным туберкулезом составляют

Больные туберкулезом костей и суставов в острой фазе течения заболевания наблюдаются

V в)по Va группе диспансерного учета

В период затихания специфического процесса больные с костно-суставным туберкулезом наблюдаются

V в)по Vб группе диспансерного учета

Основной путь проникновения микобактерий туберкулеза в орган зрения - это

V в)гематогенный, при распространении инфекции по кровеносным сосудам (период бактериемии)

Наиболее частая локализация процесса туберкулеза глаз - это

V г)туберкулезный увеит

Наиболее характерный клинический симптом болезни при туберкулезном поражении глаз - это

V б)снижение зрения

Туберкулез глаз обычно выявляется

V в)при обращаемости в связи со снижением зрения

V б)имеет диагностическое значение

Туберкулез глаза чаще всего сочетается

V в)туберкулезом внутригрудных лимфоузлов и туберкулезным менингитом

Для диагностики специфического поражения органа зрения рационально использовать пробу

Оптимальным вариантом лечебных мероприятий при туберкулезе глаз является

V б)общее и местное лечение противотуберкулезными препаратами

Применение патогенетических средств при лечении туберкулеза глаз позволяет

V в)уменьшить развитие рубцовых изменений в структурах органа зрения

Больные, страдающие туберкулезом глаз, наблюдаются

V в)по V группе диспансерного учета

Верификация диагноза туберкулеза глаз проводится

V б)в специализированной туберкулезной больнице

Больные, страдающие туберкулезом глаз, должны наблюдаться

V в)фтизиатром и офтальмологом

При наличии у инфицированного туберкулезом ребенка снижения зрения и боли в глазу фтизиопедиатр должен

V а)направить ребенка к фтизиоокулисту

Основным путем проникновения инфекции в периферические лимфатические узлы является

Лимфатический узел - это

V а)инкапсулированное скопление лимфоидной ткани с чертами роста и скопления лимфоцитов

Туберкулез периферических лимфоузлов в структуре внелегочных форм составляет

Среди внелегочных форм туберкулезный лимфаденит занимает

V б)второе место

При туберкулезе периферических лимфатических узлов чаще всего поражается

V б)шейная группа

Начало заболевания при туберкулезе периферических лимфатических узлов обычно

Основным клиническим признаком туберкулеза периферических лимфатических узлов является

V а)увеличение лимфатических узлов с признаками периаденита

Периферический лимфатический узел считается увеличенным, если его размеры составляют

Туберкулез периферических лимфатических узлов обычно приходится дифференцировать

V г)со всеми перечисленными болезнями

Туберкулез периферических лимфатических узлов чаще всего сочетается

V г)с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов

Наиболее частым осложнением туберкулезного лимфаденита является

V а)образование свищей

У детей туберкулез периферических лимфатических узлов чаще протекает

V в)в казеозной форме

При лечении больных туберкулезом периферических лимфатических узлов в острой фазе его течения рационально использовать комбинацию следующих противотуберкулезных препаратов

V в)изониазида + стрептомицина + рифампицина

При туберкулезе периферических лимфатических узлов целесообразно

V б)сочетать общее лечение с местным

Хирургический метод имеет

V а)вспомогательное значение в лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов

Длительность основного курса лечения должна быть не менее

Критериями излечения туберкулеза периферических лимфатических узлов является

V д)все перечисленное

Основным показанием к оперативному лечению при туберкулезе периферических лимфатических узлов является

V а)образование свища

Местное лечение противотуберкулезными препаратами при туберкулезе периферических лимфатических узлов заключается

V г)в инъекциях препаратов в ткань лимфоузлов и в окружающую клетчатку

Основной путь проникновения инфекции в мозговые оболочки - это

V в)гематогенный, из первичного очага или очагов отсевов первичного туберкулеза

Специфический процесс при туберкулезном менингите локализуется преимущественно

V б)в мозговых оболочках

Туберкулезный менингит чаще встречается у детей, его удельный вес среди всех локализаций туберкулеза у детей составляет

Наиболее часто болеют туберкулезным менингитом дети в возрасте

V б)от 1 до 2 лет

Дети раннего возраста чаще заболевают туберкулезным менингитом

V а)из-за несформировавшегося послевакцинального иммунитета

Для туберкулезного менингита у детей раннего возраста более характерно

V б)острое начало заболевания

Начальный признак туберкулезного менингита - это

V в)головная боль

Наиболее характерный ранний симптом туберкулезного менингита - это

V в)повышение сухожильных рефлексов

Основным методом в дифференциальной диагностике туберкулезного менингита от других заболеваний центральной нервной системы является

V в)исследование спинномозговой жидкости

Показаниями к проведению спинномозговой пункции являются

V г)наличие менингеальных симптомов

В анализе спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите обычно наблюдается

V б)снижение содержания сахара

В качестве дополнительных методов исследования при туберкулезном менингите следует провести

V а)исследование глазного дна

Туберкулезный менингит необходимо дифференцировать с серозным менингитом, гнойным менингитом и менингеальной формой полиомиелита

V в)из-за сходства состава спинномозговой жидкости

При лечении больных туберкулезным менингитом наилучшие результаты достигаются при применении следующего сочетания противотуберкулезных химиопрепаратов

V а)изониазид + рифампицин + стрептомицин

Для местного лечения интралюмбально субокципитально вводятся растворы

Патогенетические средства лечения при туберкулезном менингите преследуют цель

V а)уменьшить интенсивность воспалительной реакции

Больные активным туберкулезным менингитом наблюдаются

V в)по Vб группе диспансерного учета

Лица, перенесшие туберкулезный менингит, наблюдаются

V г)по Vб группе диспансерного учета

Общая длительность наблюдения за лицами, перенесшими туберкулезный менингит, составляет

Симптоматика тесно связана с имеющимися у больного анатомо-функциональными изменениями, т.е. со стадией и формой заболевания. При субклинических формах туберкулеза почки, когда специфические изменения локализуются преимущественно в кортикальных ее отделах, больные предъяв­ляют жалобы лишь на общее недомогание, субфебрильную температуру тела и тупые боли в поясничной области. Данные клинического исследования мочи и рентгеноконтрастное исследование верхних мочевых путей не указывают в таких случаях на какие-либо отклонения от нормы. Единственным патогномоничным симптомом специфических изменений в почке в этой стадии является положительный результат бактериологического исследования мочи. С прогрессированием патологоанатомических изменений в почке появляется лейкоцитурия при кислой реакции мочи. В 15-20% случаев больные жалуются па ост­рые боли типа почечной колики, возникающие на почве острого нарушения ди­намики мочевыведения, чаще всего в результате закупорки просвета мочеточ­ника кровяным сгустком либо гнойной пробкой, отеком слизистой оболочки области устья мочеточника.

Кратковременная профузная тотальная гематурия наблюдается в 10-15% случаев и служит, как правило, проявлением язвенного папиллита. Частый симптом туберкулеза почки - дизурия, свидетельствующая о переходе процесса на мочевой пузырь. В последние годы этот симптом встречается реже. Суммарная функция почек при одностороннем заболевании страдает в незначи­тельной степени. В ряде случаев одностороннего туберкулезного пионефроза или выключения одной почки наблюдаются изостенурия, цилиндрурия, уме­ренная протеинурия, обусловленные токсическим воздействием больной почки на здоровую. Нефрэктомия или удаление пораженных участков почки, как правило, приводит к быстрой нормализации функциональных показателей. Клиническое течение туберкулеза почки зависит от иммунобиологических свойств макроорганизма и лечебных мероприятий. Туберкулезные очаги, рас­положенные в кортикальных отделах почки, благодаря обильному кровоснаб­жению этих отделов могут полностью рассасываться или замещаться рубцом. В зависимости от величины и локализации полостей распада, особенностей их дренажа и кровоснабжения их стенки могут очищаться от пиогенного слоя, превращаясь в гладкостенные кисты. В других случаях творожистые массы в полостях распада имбибируются солями извести.

Обследование больного начинают с клинического анализа мочи. Для тубер­кулеза характерна кислая реакция мочи, небольшая протеинурия (0,033-0,99 г/л), лейкоцитурия, незначительная эритроцитурия. Иногда большое со­держание белка в моче бывает связано с гематурией и распадом эритроцитов. Относительная плотность мочи обычно колеблется в нормальных пределах. Низкая монотонная относительная плотность мочи наблюдается в далеко зашедших случаях двустороннего туберкулеза почек, а также при туберкулезе единственной почки, в поздних стадиях хронической почечной недостаточности. Умеренная цилиндрурия обнаруживается крайне редко и бывает связана с со­путствующим токсическим очаговым нефритом. В последние годы с успехом применяют провокационный туберкулиновый тест - подкожное введение 20 ЕД туберкулина. При туберкулезе почки эта проба приводит к усилению лейкоцитурии, эритроцитурии и изменению ренографической кривой. Наиболее важно исследование мочи на наличие в ней туберкулезных микобактерий. При значительных изменениях в органах мочевой системы возбудитель туберкулеза обнаруживается в мазке из осадка мочи при окрашивании его по Цилю - Ниль­сену. При отрицательном результате бактериоскопии обычного мазка произво­дят исследование мочи методом флотации, люминесценции.

Важную роль в распознавании почечного туберкулеза играет рентгеноло­гическое исследование. В ряде случаев уже по обзорной рентгенограмме можно установить наличие петрификатов в паренхиме, полностью омелотворенной ту­беркулезной почки, омелотворенного туберкулезного мочеточника, предстатель­ной железы. Нахождение на снимке теней обызвествленных лимфатических узлов является косвенным подтверждением возможности специфической этио­логии процесса в мочевой системе. На основании данных экскреторной урографии представляется возможным окончательно уточнить диагноз, опреде­лить стадию заболевания и решить вопрос о характере лечения. Если данные экскреторной, в том числе инфузионной, урографии оказываются недостаточ­ными, больной подвергается хромоцистоскопии с катетеризацией мочеточника, получением мочи из почечной лоханки и ретроградной пиелографией. В редких случаях так называемой выключенной почки, когда на экскреторных урограммах отсутствуют признаки выделения ею рентгеноконтрастного вещества, а ка­тетеризация мочеточника из-за стриктуры или облитерации его не удается, прибегают к почечной ангиографии или чрескожной аитеградной пиелоуретеро-графии. В ряде случаев благодаря этим исследованиям удается выяснить со­стояние почечной паренхимы и определить план лечения. Из вспомогательных рентгенологических методов исследования необходимо упомянуть нефротомографию и рентгенокинематографию. Диагностика деструктивного туберкулеза почки, как правило, не представляет трудностей. Значительные дифференциально-диагностические затруднения встречаются при начальных проявлениях туберкулеза почки и некоторых его формах, сходных по клинико-рентгенологической картине с хроническим пиелонефри­том, лоханочно-почечными рефлюксами, аномалиями строения чашечек, их ки­стами и дивертикулами, некротическим папиллитом, губчатой почкой. Вопрос о диагнозе в подобных случаях часто решается только динамическим наблюде­нием за больным и повторными бактериологическими и биологическими про­бами. В сомнительных случаях до окончательного уточнения диагноза, для чего требуется иногда длительный срок, рекомендуется применять ex juvantibus противотуберкулезную терапию. Однако она может дать положительный эффект и при упомянутых выше неспецифических заболеваниях почек.

Лечение. В настоящее время контингент больных туберкулезом почек и мочевых путей подразделяется с точки зрения лечения на следующие подгруппы. 1. Больные туберкулезом почек, подлежащие исключительно медика­ментозной терапии (недеструктивные формы, туберкулезный папиллит, небольшая одиночная каверна). 2. Больные туберкулезом одной или обеих почек, подлежащие длительной медикаментозной терапии в качестве подготовки к органосохраняющей операции, характер которой уточняют через определенный период консервативного лечения (кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки; различного типа операции пластического восстановления проходи­мости мочеточника). В эту группу включаются больные ограниченным деструк­тивным туберкулезом одной или обеих почек с нормальной их суммарной функцией, больные деструктивным туберкулезом почки в сочетании с туберкулезом мочеточника. 3. Больные, заведомо подлежащие органосохраняющим хирургическим вмешательствам - резекции почки (почек), кавернэктомии, кавернотомии, восстановлению проходимости мочеточника. В эту группу включены больные с обызвествленными кавернами (туберкуломы), выключенными кавернами, обширными очагами деструкции почечной парен­химы, расположенными в одном из сегментов почки, стойкими Рубцовыми изме­нениями мочеточника при сохранившейся функции почки. 4. Больные, подле­жащие нефрэктомии, нефроуретерэктомии: туберкулезный пионефроз, поликавернозный туберкулез почки, кавернозный туберкулез почки с множественными стриктурами мочеточника, омелотворенная туберкулезная почка). 5. Больные туберкулезом или с посттуберкулезными изменениями мочевых путей, подлежащие пластическим корригирующим операциям: реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, уретероцистоанастомоз прямой или по Боарн, кишечная пластика мочеточника, мочевого пузыря.

Применение современных противотуберкулезных препаратов дает воз­можность успешно оперировать на обеих почках, выполнять хирургическое вмешательство при сочетании туберкулеза почки с туберкулезом других орга­нов. Принципы медикаментозной терапии туберкулеза почек и мочевых путей подобны принципам лечения туберкулеза других локализаций. Продолжи­тельность лечения зависит от стадии и формы туберкулезного процесса, лекарственной устойчивости выделяемых больным туберкулезных микобактерий и индивидуальной переносимости препаратов. Все формы туберкулеза почек подлежат предварительному антибактериальному лечению в течение 3-6 мес: стрептомицином в сочетании с ПАСК и препаратами гидразида изоникотиновой кислоты. После такой подготовительной терапии представляется возмож­ным выработать дальнейшую лечебную тактику по отношению к данному боль­ному. Если вопрос о показании к удалению почки, как правило, решают в про­цессе подготовительной терапии, то сроки органосохраняющих операций уста­навливают после динамического наблюдения за эффективностью медикаментоз­ной терапии спустя 8-12 мес непрерывного лечения.

Первые 3 мес медикаментозного лечения больные ежедневно получают инъекции стрептомицина в сочетании с двумя другими препаратами. В даль­нейшем при наличии видимого клинического эффекта или при выраженной плохой переносимости препаратов переходят на прерывистое введение стрепто­мицина (через 1 или 2 дня) с ежедневным приемом двух препаратов внутрь. Больные туберкулезом почки в процессе медикаментозного лечения подлежат систематическому урологическому наблюдению с целью своевременной диаг­ностики и лечения возможных осложнений (стриктура мочеточника, облитера­ция его устья). При специфических изменениях в мочеточнике лечение противо­туберкулезными препаратами сочетают с назначением кортикостероидов, гиалуронндазы на фоне систематического механического расширения просвета мочеточника (бужирование). Одной из важных особенностей лечения больных туберкулезом почки является зависимость дозировки противотуберкулезных препаратов от суммарной функциональной способности почек. При нормаль­ной секреторной и эвакуаторной функциях почек назначают оптимальные су­точные дозы препаратов: стрептомицина 15 мг на 1 кг массы тела (до 1 г), ПАСК 0,2 г/кг (до 18 г), изониазида 10 мг/кг (до 1 г), этионамида 15 мг/кг (до 1,5 г), рифадина 10 мг/кг (до 1 г), этамбутола 25 мг/кг (до 1 г). При пони­женной суммарной функции почек или наличии у больного единственной почки из-за опасности кумуляции препаратов в организме суточную дозу их снижают наполовину. У таких больных целесообразно проводить прерывистую антибак­териальную терапию.

Лечение противотуберкулезными препаратами сочетают, как правило, с комплексной витаминотерапией. Больных, подлежащих продолжительной медикаментозной терапии (до 3 лет), а также оперированных направляют в спе­циальные фтизиоурологические санатории. Санаторный режим и климатотера­пия - важные дополнительные терапевтические факторы лечения больных ту­беркулезом почки и мочевых путей. Противопоказаниями к направлению в спе­циальные урологические санатории являются поздние стадии хронической или острая почечная недостаточность, мочевые свищи, недержание мочи, а также сочетание мочеполового туберкулеза с амилоидозом почек, активным проявле­нием туберкулеза легких и костно-суставного туберкулеза. Последние две группы подлежат направлению в санатории для больных легочными или костно-суставными формами туберкулеза. Критерии излеченности туберкулеза почек и мочевых путей базируются в первую очередь на отрицательных резуль­татах многократных посевов мочи в течение 2 лет после окончания лечения, стабильности рентгенологической картины, отрицательных результатах прово­кационных туберкулиновых тестов.

Прогноз при раннем распознавании и своевременном начале лечения вполне благоприятен.