Работники похоронной сферы ежедневно сталкиваются в своей работе с инфекционными заболеваниями. Многие болезни проявились в 80-90-е годы. Несмотря на то, что медицина находит способы борьбы с подобными болезнями, на горизонте появляются новые загадки.

ПОДВЕРГАЕТЕСЬ ЛИ ВЫ РИСКУ?
Наше отношение к инфекционным заболеваниям всегда было, по меньшей мере, легкомысленным. Многие похоронщики и бальзаматоры до сих пор не соблюдают санитарных норм, словно считают себя бессмертными и неуязвимыми. И хотя в центрах санитарно-эпидемиологического контроля США нет обширной статистики заболеваемости среди похоронных работников, достаточно проанализировать статистику выплат страховых компаний, чтобы убедиться в реальности риска для бальзаматоров.
Такие инфекции, как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатит, вызывают наибольшие опасения в связи с их смертоносными последствиями и устойчивостью к медикаментам. Мертвое тело может быть источником инфекции, даже если эта инфекция официально не является причиной смерти. Не подозревая об этом, похоронные работники подвергают себя риску. Многие - почти ежедневно.

Кроме СПИДа и гепатита, существует множество заболеваний, передаваемых через кровь или по воздуху, потенциально опасных для работников похоронной сферы. Поэтому при обнаружении внешних признаков заболеваний, которые приводятся ниже, следует соблюдать особую осторожность при работе с мертвым телом.

ТУБЕРКУЛЕЗ
Туберкулез повсеместно возвращается в нашу жизнь. Ежегодно регистрируется увеличение случаев заболевания на 8 миллионов человек, на 2,9 миллиона ежегодно увеличивается количество смертей, связанных с этим заболеванием. Особенно пугающим фактом становится превалирование форм туберкулеза, устойчивых ко многим медикаментам, особенно это проявляется в больших городах. Туберкулез относится к воздушно-капельным инфекциям и передается человеку при вдыхании микрочастиц через органы дыхания. Mycobacterium teberculosis попадают в воздух в момент, когда зараженный человек кашляет, чихает, говорит, смеется или поет. Частицы настолько малы (от 1 до 5 микрон), что могут легко перемещаться потоками воздуха внутри помещения или здания. Инфицирование происходит при вдыхании здоровым человеком, при этом бациллы поселяются в альвеолах легких, а затем распространяются по всему телу. Бактерии туберкулеза могут сохраняться в организме от нескольких месяцев до многих лет, прежде чем они начнут размножаться и вызывать болезнь. Туберкулезом обычно болеют люди с ослабленным иммунитетом. Люди, употребляющие наркотики, с хроническими заболеваниями, такими, как диабет, заболевания легких, подвержены особому риску заболевания. В последнее время участились случаи заболевания туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных.
Увеличение распространения туберкулеза среди населения означает увеличение опасности заражения этой инфекцией в похоронных домах. Предотвратить инфицирование возможно лишь при соблюдении общих мер предосторожности при работе с мертвым телом. Прежде всего необходимо накрывать нос и рот умершего полотенцем или простыней при передвижении, переноске тела. Перемещение тела может вызвать выход воздуха из легких, и полотенце станет барьером для выхода инфекции в воздух. При обработке любого тела бальзаматору необходимо использовать защитную одежду, резиновые перчатки, маску, закрывающую нос и рот, защитные очки (также необходимые во время работы с формальдегидом). Вентиляция также является эффективным средством для предотвращения воздействия инфекции. Помещение для обработки тела должно быть обязательно оснащено постоянно работающим вытяжным устройством. Чрезвычайно важна дезинфекция тела, инструмента, рабочих поверхностей. Формальдегид является превосходным дезинфицирующим средством. Особые меры предосторожности должны применяться при работе с телом после вскрытия. Бальзамирование вскрытого тела требует прямого контакта с внутренними органами и жидкостями, что увеличивает многократно риск заражения. Необходимо помнить, что туберкулез существует не только в легких, он может присутствовать в любых внутренних органах человека. Всегда следует помнить о мерах предосторожности, о том, что кровь, жидкости и ткани представляют потенциальную опасность инфицирования.

БРУЦЕЛЛЕЗ
Бруцеллез - широко распространенное инфекционное заболевание у людей, контактирующих со скотом. Заражение возможно также через мясо и непастеризованное молоко. У умершего бактерии бруцеллеза могут находиться в крови, тканях, моче и других жидкостях.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
Группа заболеваний, переносимая из районов Вьетнама, Аргентины, Индии. Симптомы геморрагических лихорадок включают кашель, рвоту, кровотечения, в редких случаях могут приводить к летальному исходу. Слюна, мокрота, кровяные выделения, а также повязки, тампоны, вата могут быть потенциально опасными, так как могут содержать большие концентрации инфицированного материала.

БАБЕЗИОЗ
Редкое заболевание, вызываемое укусом клеща, инфицированного простейшими babesia microti, которые инфицируют красные кровяные клетки. Симптомы включают сильную лихорадку, потение, тошноту, рвоту. Бабезиоз особенно опасен для людей старше 40 лет.

БОЛЕЗНЬ КРЕЙЦФЕЛЬДА-ЯКОБА
Болезнь Крейцфельда-Якоба всемирно распространена, хотя встречается редко. Представляет собой медленно развивающееся заболевание мозга с фатальными для организма последствиями. Болезнь вызывается медленно растущим вирусом, который может попадать в организм через зараженную пищу, прививку зараженным материалом и при трансплантации инфицированной твердой оболочки мозга либо корнеальной ткани глаза. Известны случаи заражения после приема гормона роста человека пациентами, у которых болезнь развивалась на более поздних стадиях.

МАЛЯРИЯ
Острая или хроническая, малярия вызывается простейшими паразитами, которые, попадая в организм, населяют красные клетки крови. Инфицирование происходит при укусе инфицированного комара. Известны случаи заражения через переливание крови инфицированного донора, а также у медицинских работников при ранении иглами.
Инфицирование возможно среди наркоманов при внутривенных инъекциях. Симптомы включают сильную лихорадку, потение, анемию, увеличенную селезенку.

МАРБУРГСКИЙ ВИРУС
Марбургский вирус - это редкое фатальное заболевание, убивающее более четверти своих жертв на 16-й день после инфицирования. Вирус обнаруживается в крови и тканях африканской зеленой мартышки. Многие случаи заболевания обнаруживались у исследователей и лаборантов, имевших контакт с животными или образцами крови.

ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ
Редкое инфекционное заболевание, вызывающее периодические рецидивирующие лихорадки. Между рецидивами инфицированный человек выглядит довольно здоровым. Передается через контакт с инфицированными головными и телесными вшами, клещами. Случаи профессионального заболевания выявлялись у врачей при попадании в кровь слизи, плацентарной жидкости инфицированного.

РИККЕТСИОЗНАЯ ЛИХОРАДКА
Риккетсиозные лихорадки включают целый ряд заболеваний, передаваемых через кровь, включая некоторые разновидности сыпного тифа, тифозную клещевую лихорадку, пятнистую лихорадку Кью-Гардена. Заболевание вызывается, в основном, укусом клеща. Симптомы: головная боль, мышечные боли, сыпь, появляющаяся вначале на запястьях и лодыжках, затем распространяющаяся на ладони и ступни, со временем достигая ног, рук и торса.

ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ Т-ЛИМФОТРОПНЫЙ ВИРУС
Относится к первым человеческим ретровирусам, принадлежит к тому же семейству, что и ВИЧ. Вирусное заболевание, передающееся через полное переливание крови или ее компонентов, при использовании одной иглы для инъекций у наркоманов. Заболевание вызывает лейкемию Т-клеток, а также неврологические заболевания спинного мозга.

ГЕПАТИТ С
Гепатит С вызывается неизвестными возбудителями и сходен по клиническим и эпидемиологическим признакам с гепатитом В (серным гепатитом). Способами заражения, кроме переливания зараженной крови, являются зараженная вода, контакт с инфицированным человеком, орально-фекальный контакт. Хотя гепатит С сходен по признакам с гепатитом В, он менее опасен и реже приводит к летальному исходу.

ЛЕПТОСПИРОЗ
Лептоспироз передается через повреждения на коже человека. Инфицированный материал - в основном фекалии и моча грызунов, особенно крыс, а также домашних животных, главным образом собак. Симптомы включают сильные мышечные боли, лихорадку, желтуху, увеличение печени и селезенки.

СИФИЛИС
Хотя сифилис считается венерическим заболеванием, он вызывается инфекцией treponema pallidum, спирохетой, присутствующей в генитальных язвах и крови инфицированного. Таким образом, сифилис может передаваться неполовым путем - через марлю, вату, повязки, которые могут содержать жидкости или кровь зараженного человека. Случайное заражение может произойти через повреждения на коже или слизистые оболочки. Симптомы развиваются постепенно, начинаясь с появления язв в течение 2-4 недель после заражения.

Стивен КЕМП, американский инфекционист

ОПЫТ НОВОСИБИРСКОГО КРЕМАТОРИЯ

ИЗ ПОРЯДКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НОВОСИБИРСКОГО КРЕМАТОРИЯ
2.8. Санитарно-гигиенические требования.
2.8.1. При наличии у умершего при жизни туберкулеза, педикулеза, вирусных заболеваний, гнилостных изменений или сильно выраженного трупного запаха в качестве обеспечения санитарно-гигиенической безопасности церемония прощания должна проводиться у закрытого гроба.

Нозокомиальная инфекция – это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения в больницу за лечебной помощью или пребывания в ней, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице). В нашем случае мы подразумеваем морги, похоронные дома и крематории.

ТУБЕРКУЛЕЗ
Микробактерии туберкулёза устойчивы к воздействию факторов окружающей среды и могут выживать в почве, воде, навозе и других объектах в течение нескольких месяцев и лет.
Палочка туберкулеза чаще всего передается воздушно-капельным путем. Опасны не только кашель, мокрота, но и пыль. Во влажных местах без доступа солнца возбудитель туберкулеза живет месяцами. Редко туберкулез получают с пищей (молоком или мясом), водой (если водоемы заражены стоками из туберкулезных больниц или ферм, где есть больной скот) или внутриутробно. Иногда туберкулезом заражаются через ранки на коже люди, занимающиеся вскрытием трупов или разделывающих мясные туши.
Трупы павших от туберкулеза животных и пораженные органы вынужденно убитых животных при определенных условиях также могут быть факторами передачи возбудителя. В труппах и пораженных органах микобактерии туберкулеза могут выживать от 2?мес. до 2 лет. Гниение и разложение трупов слабо действует на возбудителя туберкулеза. Несвоевременная уборка трупов и пораженных органов убитых животных ведет к заражению почвы, пастбищ, водоемов.

Известные факты
Трупы, кремированные до останков скелета, опасности не представляют.
Остатки мягких тканей трупа могут представлять инфекционную опасность.
Теоретически возможная опасность старых трупов связана с возбудителем сибирской язвы, который может образовывать устойчивые к действию неблагоприятных факторов споры. Однако она является маловероятной; более того, люди обладают низкой восприимчивостью к этому типу инфекции.
Возбудители большинства инфекций, приводящих к летальному исходу, не могут длительно выживать после гибели организма-хозяина.
Спорные вопросы
Существовало мнение, что вирус натуральной оспы способен выживать в захороненных трупах. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства этой теории. Однако если не исключается факт инфицирования трупа натуральной оспой, его эксгумация должна проводиться лицами, вакцинированными против этой инфекции и имеющими выраженный поствакцинальный рубец. Вакцинация против натуральной оспы не должна специально проводиться лицам, которые будут работать с таким трупом. Риск развития нежелательных реакций, связанных с вакцинацией, значительно превосходит теоретический риск инфицирования вирусом, сохранившимся в трупе.
Практические рекомендации
Таблица 42.1 При работе со старыми трупами и трупами недавно умерших людей, независимо от вида теоретически присутствующего возбудителя, риск инфицирования можно значительно уменьшить путем выполнения следующих рекомендаций:
- Закрывать повреждения кожи и резаные раны водонепроницаемыми повязками.
- Тщательно обрабатывать любые повреждения, возникшие при работе с трупным материалом.
- Соблюдать правила личной гигиены.
- Использовать защитную одежду (таблица 42.1).
В большинстве случаев больные пациенты представляют намного более серьезную опасность, чем трупы, в том числе и людей, умерших от инфекционных заболеваний. В живом организме возбудитель может размножаться и легко передаваться от человека к человеку. В связи с этим пациент может длительно выступать в качестве источника инфекции. После смерти организма-хозяина большинство возбудителей прекращают размножение и быстро погибают.
Трупы недавно умерших людей
Таблица 42.2 Спектр заболеваний и микроорганизмов, которые могут представлять опасность для человека, различается в разных частях мира, и включает туберкулёз, стрептококковые инфекции, инфекции ЖКТ, болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ), вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, различные вирусные инфекции (особенно вирусные геморрагические лихорадки, такие как лихорадка Ласса и Эбола) и, возможно, менингит и сепсис (особенно менингококковой этиологии) (таблица 42.2). Недавно появилось сообщение о двух случаях инфицирования туберкулёзом при бальзамировании трупов. Как и при работе со старыми трупами, использование соответствующей защитной одежды позволяет значительно снизить риск инфицирования, однако для некоторых инфекций рекомендуется соблюдение дополнительных мер предосторожности.

*Гигиеническая подготовка – мытье и приведение в порядок тела для улучшения внешнего вида трупа (альтернатива бальзамированию);
упаковка – помещение трупа в пластиковый пакет; осмотр – возможность осмотра тела, прикосновения к нему и пребывания возле него родственников до процедуры захоронения; бальзамирование – введение химических веществ, замедляющих процесс разложения трупа. Косметическая подготовка тела умершего может проводиться для улучшения внешнего вида трупа.

Большинство людей редко сталкивается с телами умерших, однако в некоторых жизненных ситуациях, в частности, во время похоронных ритуалов, приходится иметь дело с трупами родственников или друзей. Другим людям по долгу работы приходится постоянно контактировать с трупами, подвергаясь риску инфицирования. К ним относятся врачи (особенно патологоанатомы), медицинские сестры, работники, похоронных бюро, судебно-медицинские эксперты, лица, занимающиеся бальзамированием трупов, руководители похоронных мероприятий, священники, персонал служб неотложной и скорой медицинской помощи, а также, другие лица, постоянно занимающиеся подготовкой тел к захоронению и проведением похоронных мероприятий.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ
Секционные мероприятия
Секционные мероприятия должны быть спланированы таким образом, чтобы максимально снизить риск инфицирования работающего в них медицинского персонала. Обязательным является наличие адекватной системы вентиляции, проточной воды и хорошей канализации.
Персонал должен мыть руки после каждой процедуры и перед едой (или перед курением).
Помещение следует ежедневно обрабатывать фенолсодержащими дезинфектантами.
Инструменты необходимо обрабатывать в моечно-дезинфекционной камере, автоклавировать или погружать в фенолсодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Существует несколько причин, по которым предпочтение отдается фенолсодержащим дезинфектантам, а не препаратам, содержащим гипохлориты.
Гипохлорит обладает коррозионными свойствами и может приводить к повреждению металлических поверхностей и инструментов. При использовании гипохлорита выделяется газообразный хлор, поэтому при обработке больших площадей концентрация хлора в воздухе может превысить допустимые значения.
В секционных и помещениях для бальзамирования трупов достаточно часто присутствует формальдегид. В ходе химической реакции между гипохлоритом и формальдегидом образуется сильный канцероген – бис (хлорметил)-эфир.

Все инструменты, используемые для бальзамирования и подготовки тела к захоронению, следует мыть в горячей воде с моющим средством и подвергать дезинфекции, предпочтительно кипячением в течение короткого времени (5 мин.), или погружением в фенолосодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Для удаления пятен крови и брызг любых других биологических жидкостей следует использовать фенолосодержащие дезинфектанты. Для защиты рук от контакта с кровью или другими жидкостями организма необходимо пользоваться одноразовыми перчатками. При этом категорически не рекомендуются в танатопрактике перчатки из латекса, содержащие натуральный каучук, который способен обеспечить защиту лишь на короткий период - не более 15 минут. Самыми эффективными перчатками для танатопрактики являются нитриловые перчатки, повсеместно используемые в европейских танаториях.
Всегда после окончания работы следует тщательно мыть руки.

Сергей ЯКУШИН, лицензированный танатопрактик Британского института бальзамировщиков, г. Лондон, Немецкого института танатопраксии, г. Франкфурт

Туберкулез – основная причина смерти среди инфекционных заболеваний. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется 10 млн случаев заболевания. Около 2 млн больных туберкулезом погибают, не получая необходимого лечения. Подавляющее большинство людей, заболевших туберкулезом, проживает в странах с низким уровнем жизни, дохода и здравоохранения. 80% случаев туберкуле за регистрируется в 22 странах мира, в которые входит и Россия. Остальные 197 стран практически свободны от него.

В 2014 году Ассамблея ООН провозгласила декларативную цель – искоренить туберкулез до 2035 года. Цель направлена на то, чтобы уменьшить количество новых случаев туберкулеза на 90% и создать такие условия, при которых ни одна семья не несла бы катастрофических расходов на лечение болезни. Победить туберкулез человечество планировало еще в прошлом веке: в середине XX века были изобретены эффективные противотуберкулезные препараты и иллюзорно казалось, что искоренить туберкулез на планете – дело двух-трех десятилетий. Однако все пошло не по оптимистичному сценарию.

Дело в том, что микобактерия туберкулеза ( Mycobactérium tuberculósis ) способна мутировать в неблагоприятных для нее условиях. Она хорошо приспосабливается к факторам внешнего воздействия, в том числе и к лекарственным препаратам при их неправильном применении. Все больше людей на планете заболевает туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий. По данным ВОЗ, Россия входит в число 27 стран с наибольшим количеством больных лекарственно-устойчивым туберкулезом. Больше таких пациентов проживает только в Китае и Индии.

По объему и характеру поражения различают два основных вида туберкулеза – легочный и внелегочный. Микобактерия туберкулеза может поражать не только легкие и бронхи, но и кости, суставы, кишечник, лимфоузлы, оболочки головного мозга и другие органы. Эпидемическую опасность представляет больной туберкулезом, в мокроте которого находятся микобактерии, особенно если он еще не знает о своем заболевании и не получает лечение. При закрытой форме, когда микобактерия туберкулеза не выявляется в анализах мокроты, риск передачи инфекции от больного практически отсутствует (при контакте с такими пациентами необязательно носить респиратор).

Всего выделяют четыре классических пути передачи туберкулеза: аэрогенный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), алиментарный, через пищеварительный тракт (например, через инфицированное молоко или мясо больного животного), контактный (через конъюнктиву и поврежденную кожу) и вертикальный (от матери к плоду).

Аэрогенный путь передачи возможен при кашле, чихании, громком пении, когда микобактерии попадают в воздух внутри капель распыляемого пациентом инфицированного аэрозоля. Затем микобактерии, которые содержатся в этих каплях, с потоком воздуха попадают в организм здорового человека. Но это не значит, что человек обязательно заболеет. Чаще всего слаженная работа иммунной системы не позволяет микобактерии внедриться в организм. И даже если это происходит, она вызывает минимальное местное воспаление, которое не переходит в заболевание. Так формируется состояние, которое мы называем латентная туберкулезная инфекция.

Заражение через книгу, на которую мог чихнуть человек с туберкулезом, – это больше из области мифов. Даже если в книге сохранилась жизнеспособная микобактерия, она вряд ли сможет проникнуть в глубокие отделы легких другого человека.

Самый серьезный случай передачи туберкулеза через алиментарный путь произошел в немецком городе Любеке в 1930 году, в эру до появления противотуберкулезных препаратов. В те времена вакцину БЦЖ ( Bacillus Calmette-Guérin , вакцина от туберкулеза) вводили перорально в виде капель. При плановой вакцинации 240 новорожденным по ошибке вместо БЦЖ была введена вирулентная культура микобактерии туберкулеза. Вследствие заражения заболели все дети, 77 из них умерли от туберкулеза. Некоторые дети клинически оставались здоровыми, однако длительный период наблюдения показал, что все они перенесли туберкулез. Через несколько лет у детей стали выявлять крупные кальцинаты (скопления солей кальция) в брюшных лимфатических узлах, которые указывали на перенесенный туберкулез.

Сейчас заразиться туберкулезом через вакцину практически невозможно: живая ослабленная микобактерия искусственно выделенного штамма БЦЖ, которая используется для создания вакцины, практически утратила вирулентность для человека.

В настоящий момент вакцина от туберкулеза выпускается во флаконах темного стекла в виде порошка, который перед введением необходимо развести растворителем. Внешний вид флакона и процедура подготовки вакцины, условия хранения сводят к минимуму вероятность перепутать ее с другими препаратами.

Контактный и вертикальный пути заражения туберкулезом на практике встречаются крайне редко. Например, в медицинской литературе описаны случаи, когда патологоанатом, вскрывая труп умершего от туберкулеза человека, поранил кожу, впоследствии у него развился туберкулез кожи на месте пореза. Чтобы произошел вертикальный путь заражения, плацента матери должна быть поражена туберкулезом, а этот орган эволюционно хорошо защищен от проникновения инфекций.

По мнению экспертов ВОЗ примерно треть населения планеты инфицированы микобактерией туберкулеза, то есть имеют латентную туберкулезную инфекцию. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) определяется как состояние стойкого иммунного ответа на попавшие ранее в организм микобактерии туберкулеза. Люди с латентной туберкулезной инфекции не заразны, но у них имеется повышенный риск развития активной формы туберкулеза.

Иногда при рентгенологическом обследовании у человека с ЛТИ находят мелкие кальцинаты в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Однако чаще эти изменения настолько минимальны, что не проявляются ни клинически, ни рентгенологически. ЛТИ выявляют с помощью иммунологических тестов, к которым относятся реакция Манту, Диаскинтест и тесты на высвобождение интерферона гамма (IGRA-тесты).

ВОЗ рекомендует проводить обследование на наличие латентной туберкулезной инфекции людям, относящимся к группе риска: людям ВИЧ-инфекцией, людям, контактировавшим с больными туберкулезом, пациентам на диализе, пациентам, готовящимся к трансплантации органов, а также пациентам с силикозом. В этой ситуации активацию латентного туберкулеза можно предотвратить при помощи химиопрофилактики противотуберкулезными препаратами.

Кроме кашля у человека может быть потливость, особенно ночью, слабость, а также температура, которая поднимается преимущественно к вечеру и редко достигает 38°C. Нельзя сказать, что больной туберкулезом очень хорошо себя чувствует, но у него сохраняется работоспособность, и он может с заболеванием длительно ходить на работу. Понять, что эти симптомы являются именно признаками туберкулеза, не совсем легко, так как они часто присутствуют и при других заболеваниях.

Самый заразный пациент – это человек, который еще не знает о своем заболевании. Он болен, но пока не ведает, что представляет опасность для окружающих, соответственно, не принимает необходимых мер по предотвращению заболевания.

В нашей стране для выявления туберкулеза до клинических проявлений проводят всем взрослым и подросткам, начиная с 15 лет, флюорографическое обследование не реже одного раза в два года. Людям с повышенным риском заболевания чаще. Для детей и подростков скрининг на туберкулез проводится раз в год с использованием иммунологических тестов: реакция Манту до 8 лет, после – Диаскинтест.

БЦЖ (вакцина от туберкулеза) – это вторая вакцина, которую получает человек, после вакцины от гепатита В. Как правило, ее проводят на 3-7 день жизни новорожденного. Вакцина приготовлена из ослабленных живых микобактерий искусственно выделенного штамма БЦЖ, которые практически утратили вирулентность для человека. Живые микобактерии штамма БЦЖ, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию иммунитета к туберкулезу в среднем на 5-12 лет. Повторная вакцинация проводится в 7 лет, если ребенок не инфицирован микобактерией туберкулеза. Защита от ревакцинации значительно ниже, поэтому большинство стран отказались от нее.

Нужно сказать, что вакцина БЦЖ не способна защитить от туберкулеза на 100%. Она снижает вероятность его развития и предохраняет от тяжелых форм, таких как менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония. В эру до БЦЖ у детей такие формы встречались часто.

Так как вакцина БЦЖ живая, необходимо учитывать противопоказания. Каждый год фиксируется до 4% метотводов от вакцинации БЦЖ в роддоме. Позже часть этих отводов снимают и детей прививают от туберкулеза уже после выписки из роддома. Во многих европейских странах (например, в Германии, Франции, Швейцарии) вакцинация БЦЖ отменена в связи со спокойной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в этих регионах и оставлена только в группах риска. Однако в России по-прежнему рекомендуется вакцинироваться от туберкулеза из-за достаточно высокого распространения заболевания в стране.

По данным ВОЗ, курение повышает риск развития туберкулеза в 2-7 раз, отрицательно влияет на эффективность противотуберкулезной терапии и способствует рецидивам туберкулеза. В настоящий момент считается, что более 20% глобальной заболеваемости туберкулезом может быть вызвано курением .

Верхние дыхательные пути становятся первым препятствием на пути проникновения микобактерии в организм. Наш респираторный тракт выстлан мерцательным эпителием (ресничками). У некурящего человека при контакте с инфицированным аэрозолем 90% микобактерий будут выведены обратно, благодаря работе этих ресничек.

Микобактерии туберкулеза могут долго сохранять свою жизнеспособность вне организма. Например, если ВИЧ попадает во внешнюю среду, он практически сразу погибает. Чтобы погибла микобактерия туберкулеза, нужно очень постараться. По сопротивляемости к различным способам дезинфекции она уступает только спорам сибирской язвы. У микобактерии туберкулеза очень сложная клеточная стенка, благодаря которой она устойчива к химическим веществам, кислотам, щелочам, спирту, фенолу, ацетону. Но она чувствительна к хлорсодержащим дезинфектантам и к ультрафиолетовому облучению. Именно поэтому важно соблюдать санитарные правила и проводить уборку в медицинских учреждениях и домах ухода в соответствии с требованиями СанПиНа.

Что способствует распространению туберкулеза, правильнее сказать микобактерий туберкулеза? Закрытые пространства, в которые не попадает солнечный свет, где невозможна достаточная рециркуляция воздуха. Когда больной туберкулезом, выделяющий микобактерии, находится в помещении, по правилам инфекционного контроля в течение часа там должно смениться 12 объемов воздуха. Если в хосписе или в доме ухода плохая вентиляция, необходимо как можно чаще проветривать помещение и установить ультрафиолетовые бактерицидные излучатели или ультрафиолетовые рециркуляторы воздуха.

Волонтерам с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, системными заболеваниями, например, такими как ревматоидный артрит, системная красная волчанка нужно поберечь свое здоровье и стараться избегать контактов с больными туберкулезом. Так как риск заболеть у них значительно выше, чем у других людей.

В некоторых хосписах медперсоналу и волонтерам запрещено носить маски из уважения к пациентам. Но если у пациента выявлена открытая форма туберкулеза, все, кто входят в палату, должны быть защищены от инфекции – нельзя подвергать их риску заражения. Врачи, персонал, особенно санитарки, волонтеры, которые имеют частый контакт с пациентом, должны надевать респираторы.

Желательно, чтобы кашляющий пациент носил хирургическую маску – она блокирует распространение инфекционного аэрозоля. Маску необходимо надевать при общении со здоровыми людьми: родственниками, волонтерами, медицинским персоналом. Посещающие пациента люди должны носить респиратор, чтобы обезопасить себя от заражения туберкулезом. Маску рекомендуется менять не реже раза в день.

Важно отметить, что на фоне адекватно подобранной противотуберкулезной терапии больной туберкулезом быстро становится незаразным: иногда к концу первой недели терапии и в подавляющем большинстве случаев к концу первого месяца лечения.

Инфекционная опасность трупного материала

T.D. Healing, P. Hoffman, S.E. J. Young

Ключевое положение: Трупный материал может представлять опасность для работающего с ним персонала. Ни один из микроорганизмов, являвшихся причиной массовой гибели людей в прошлом (возбудители чумы, холеры, брюшного тифа, туберкулёза, сибирской язвы, натуральной оспы), не может длительно выживать в захороненных трупах. Трупы недавно умерших людей могут оказаться инфицированы различными, в том числе представляющими серьезную опасность для окружающих, возбудителями, к которым относятся микобактерии, стрептококки, энтеропатогены, микроорганизмы, вызывающие трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), вирусы гепатита В и С, ВИЧ, вирусы геморрагических лихорадок и, возможно, возбудители менингита и сепсиса (особенно менингококковой этиологии).

• Трупы, кремированные до останков скелета, опасности не представляют.
• Остатки мягких тканей трупа могут представлять инфекционную опасность.
• Теоретически возможная опасность старых трупов связана с возбудителем сибирской язвы, который может образовывать устойчивые к действию неблагоприятных факторов споры. Однако она является маловероятной; более того, люди обладют низкой восприимчивостью к этому типу инфекции.
• Возбудители большинства инфекций, приводящих к летальному исходу, не могут длительно выживать после гибели организма-хозяина.

• Существовало мнение, что вирус натуральной оспы способен выживать в захороненных трупах. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства этой теории. Однако если не исключается факт инфицирования трупа натуральной оспой, его эксгумация должна проводиться лицами, вакцинированными против этой инфекции и имеющими выраженный поствакцинальный рубец. Вакцинация против натуральной оспы не должна специально проводиться лицам, которые будут работать с таким трупом. Риск развития нежелательных реакций, связанных с вакцинацией, значительно превосходит теоретический риск инфицирования вирусом, сохранившимся в трупе.

Практические рекомендации: При работе со старыми трупами и трупами недавно умерших людей, независимо от вида теоретически присутствующего возбудителя, риск инфицирования можно значительно уменьшить путем выполнения следующих рекомендаций:

• Закрывать повреждения кожи и резаные раны водонепроницаемыми повязками.
• Тщательно обрабатывать любые повреждения, возникшие при работе с трупным материалом.
• Соблюдать правила личной гигиены.
• Использовать соответствующую защитную одежду (таблица 42.1).

Резюме: Большинство людей редко сталкивается с телами умерших, однако в некоторых жизненных ситуациях, в частности во время похоронных ритуалов, приходится иметь дело с трупами родственников или друзей. Другим людям по долгу работы приходится постоянно контактировать с трупами, подвергаясь риску инфицирования. К ним относятся врачи (особенно патологоанатомы), медицинские сестры, работники похоронных бюро, судебно-медицинские эксперты, лица, занимающиеся бальзамированием трупов, руководители похоронных мероприятий, священники, персонал служб неотложной и скорой медицинской помощи, а также другие лица, постоянно занимающиеся подготовкой тел к захоронению и проведением похоронных мероприятий.

ТАБЛИЦА 42.1
Защитная одежда

Защита рук
Перчатки для обследования (изготовлены из латекса). Для работы с инфицированным материалом. Всегда использовать при работе с трупами. Используются однократно, после чего выбрасываются. Обязательное мытье рук после использования. Обеспечивают кратковременную (в течение 10 мин) защиту от формальдегида. Химически защищенные перчатки (нитриловые). Для ношения поверх латексных перчаток с целью защиты от длительного воздействия химических соединений (например, формальдегида).
Защита дыхательных путей
Фильтрующие маски. Фильтрующие маски EN 149 для защиты от специфических соединений (свинцовая пыль, споры грибов и др. аэрозоли). Матерчатые хирургические маски. Обеспечивают незначительную защиту и создают ложное чувство безопасности, однако лучше, чем ничего.
Защита от попадания капель крови и других биологических жидкостей организма
Лицо: защитная маска. Защита от попадания инфицированных капель в глаза, нос и рот (одновременно и механическая защита). Тело: фартук. Защищает от попадания капель на тело (гигиеническая подготовка трупа, бальзамирование, восстановление целостности поврежденных тел, аутопсия). Нижние конечности: резиновые туфли. В условиях повышенной влажности (морги, комнаты для бальзамирования, восстановление целостности тела в случаях политравмы).
Защита всего тела
Халат. Для защиты одежды от попадания капель крови и биологических жидкостей. Комбинезон с капюшоном. Для защиты одежды и волос от импрегнации пылью, спорами и т.д. Другая защитная одежда (защитные шлемы, ботинки, защитные очки, рабочие перчатки). Необходимы для защиты от механических повреждений.

В большинстве случаев больные пациенты представляют намного более серьезную опасность, чем трупы, в том числе и людей, умерших от инфекционных заболеваний. В живом организме возбудитель может размножаться и легко передаваться от человека к человеку. В связи с этим пациент может длительно выступать в качестве источника инфекции. После смерти организма-хозяина большинство возбудителей прекращают размножение и быстро погибают.

Трупы недавно умерших людей. Спектр заболеваний и микроорганизмов, которые могут представлять опасность для человека, различается в разных частях мира, и включает туберкулёз, стрептококковые инфекции, инфекции ЖКТ, болезнь Крейтцфельдта-Якоба (БКЯ), вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию, различные вирусные инфекции (особенно вирусные геморрагические лихорадки, такие как лихорадка Ласса и Эбола) и, возможно, менингит и сепсис (особенно менингококковой этиологии) (таблица 42.2). Недавно появилось сообщение о двух случаях инфицирования туберкулёзом при проведении бальзамирования трупов. В целом также, как и при работе со старыми трупами, использование соответствующей защитной одежды позволяет значительно снизить риск инфицирования, однако для некоторых инфекций рекомендуется соблюдение дополнительных мер предосторожности.

ТАБЛИЦА 42.2 Инфекции, при которых упаковка трупа является обязательной, а осмотр, бальзамирование и гигиеническую подготовку* тела проводить не следует

Инфекция
Сибирская язва Чума Бешенство Натуральная оспа Вирусные геморрагические лихорадки Желтая лихорадка Трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (например, болезнь Крейтцфельдта-Якоба) Инфекции, вызванные стрептококками группы А Вирусные гепатиты (В, С, ни-А ни-В)

* упаковка - помещение трупа в пластиковый пакет;
осмотр - возможность осмотра тела, прикосновения к нему и пребывания возле него родственников до процедуры захоронения;
бальзамирование - введение химических веществ, замедляющих процесс разложения трупа. Косметическая подготовка тела умершего может проводиться для улучшения внешнего вида трупа;
гигиеническая подготовка - мытье и приведение в порядок тела для улучшения внешнего вида трупа (альтернатива бальзамированию).

Туберкулёз. Аутопсия трупов пациентов, инфицированных туберкулёзом, является опасной процедурой, в связи с чем среди персонала патологоанатомических отделений, патологоанатомов, работников моргов, а также студентов-медиков выявляется высокая частота положительной реакции на туберкулин. Этим лицам рекомендуется проведение вакцинации БЦЖ-вакциной.

Менингит и сепсис.

• Менингит может вызывается различными микроорганизмами, однако наиболее вероятный риск инфицирования представляют только возбудители туберкулёза (см. выше) и менингококки.
• Сепсис является распространенным приводящим к летальному исходу состоянием и может вызываться различными микроорганизмами (часто предствителями собственной микрофлоры пациента), большинство из которых не представляют инфекционной опасности для окружающих. Риск инфицирования представляют трупы пациентов, умерших от сепсиса, вызванного менингококком, или стрептококками группы А. Вызванные последними жизнеугрожающие инфекции могут возникать даже при незначительных повреждениях.

Возбудители инфекций ЖКТ. Достаточно распространенным явлением является истечение из трупов испражнений. В связи с этим весь персонал, работающий с трупами, должен:

• носить перчатки и непроницаемые одноразовые фартуки;
• предотвращать контаминирование рабочих инструментов и окружающих предметов; а также
• тщательно мыть руки после работы и перед едой.

Захоронение трупов пациентов, умерших от таких заболеваний, как холера и брюшной тиф, нельзя проводить в местах, где они могут контаминировать водные источники.

Трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии (ТСЭ). Возбудители этой группы заболеваний обладают высокой устойчивостью к действию большинства дезинфицирующих средств, высокой температуры и не погибают при обработке формалином. Для деконтаминации следует использовать раствор натрия гипохлорита, содержащего 20 000 частей активного хлора (обработка минимум в течение 1 часа), или 1-2М раствор щелочи, или автоклавирование при температуре 134 градуса по Цельсию в течение не менее 18 мин. Проводить трепанацию черепа у лиц, умерших от БКЯ или других инфекций с высоким риском передачи, следует только внутри большого пластикового мешка, закрывающего голову и шею трупа.

• Гепатит А передается фекально-оральным путем, в связи с чем представляет такую же опасность инфицирования, как и другие инфекции ЖКТ. В настоящее время для иммунопрофилактики гепатита А используется высокоэффективная вакцина.
• Гепатит В является высококонтагиозной инфекцией, частота которой продолжает увеличиваться во многих странах мира. Персонал, работающий в больничном морге, а также лица, занимающиеся бальзамированием трупов, должны быть вакцинированы против гепатита В. Лица, работающие с телами умерших от гепатита В или трупами, инфицированными вирусом гепатита В, должны надевать полный комплект защитной одежды.
• Гепатит С является менее контагиозным заболеванием, чем гепатит В. Он передается такими же путями, что и гепатит В. Вакцина против гепатита С не разработана. При работе с трупами, инфицированными гепатитом С, следует соблюдать те же меры предосторожности, что и при работе с трупным материалом, инфицированным гепатитом B.

Вирус иммунодефицита человека. Вирус гепатита В и ВИЧ имеют одинаковые пути передачи, поэтому для профилактики инфицирования ВИЧ проводят те же мероприятия, что и для предотвращения заражения гепатитом В. ВИЧ-инфекция в 1000 раз менее контагиозное заболевание по сравнению с гепатитом В, в связи с чем риск инфицирования при работе с трупами значительно меньше. После смерти ВИЧ может выживать в течение многих дней в тканях трупа, хранящихся в лабораторных условиях. Следует соблюдать осторожность при обращении с нефиксированным инфицированным ВИЧ трупным материалом, а также при проведении аутопсии ВИЧ-инфицированных трупов. Не рекомендуется бальзамировать тела умерших пациентов с подтвержденной или предполагаемой ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфицированные часто имеют сопутствующие инфекции, вызванные другими возбудителями (например, микобактериями), которые могут быть более контагиозными (хотя и менее опасными), чем собственно ВИЧ-инфекция.

Вирусные геморрагические лихорадки. Вирусы Эбола, Марбург и др. являются высоко контагиозными вирусами и легко передаются при контакте с инфицированной кровью, выделениями, органами и тканями. Большинство зарегистрированных в исследованиях вспышек этих инфекций были нозокомиальными. Необходимо соблюдать большую осторожность при работе с трупами лиц, умерших от вирусных геморрагических лихорадок. Персонал должен носить перчатки, защитные халаты и маски; проводить аутопсию запрещено. После смерти трупы следует как можно быстрее поместить в пластиковые мешки и захоронить.

Мероприятия по снижению риска инфицирования

• Секционные должны быть спланированы таким образом, чтобы максимально снизить риск инфицирования работающего в них медицинского персонала. Обязательным является наличие адекватной системы вентиляции, проточной воды и хорошей канализации.
• Персонал должен мыть руки после каждой процедуры и перед едой (или перед курением).
• Помещение следует ежедневно обрабатывать фенолсодержащими дезинфектантами.
• Инструменты необходимо обрабатывать в моечно-дезинфекционной камере, автоклавировать или погружать в фенолсодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Существует несколько причин, по которым предпочтение отдается фенолсодержащим дезинфектантам, а не препаратам, содержащим гипохлориты:
  • Гипохлорит обладает коррозионными свойствами и может приводить к повреждению металлических поверхностей и инструментов.
  • При использовании гипохлорита выделяется газообразный хлор, поэтому при обработке больших площадей концентрация хлора в воздухе может превысить допустимые значения.
  • В секционных и помещениях для бальзамирования трупов достаточно часто присутствует формальдегид. В ходе химической реакции между гипохлоритом и формальдегидом образуется сильный канцероген - бис(хлорметил)-эфир.

Подготовка трупов к захоронению.

• Во многих странах, оссбенно в странах с жарким климатом, захоронение или другие процедуры по уничтожению трупов проводят в течение 24 ч после смерти (из практических или религиозных соображений). В таких ситуациях некоторые патогенные микроорганизмы могут сохранять жизнеспособность, поэтому чрезвычайно важным является ношение соответствующей защитной одежды и/или соблюдение правил личной гигиены лицами, контактирующими с трупами.
• Бальзамирование может быть одним из способов временного сохранения трупа за счет снижения активности микроорганизмов и замедления процессов разложения. Бальзамирование трупов после несчастных случаев или аутопсии является более сложной процедурой. Тела могут быть сильно поврежденными и представлять особенно большую опасность инфицирования из-за наличия поврежденных костей, костных осколков или случайно оставленных в теле острых предметов, например игл. Косметические работы на поврежденном трупе также представляют опасность.
• В большинстве случаев бывает достаточно простой "гигиенической подготовки" трупа, которую как правило проводят родственники умершего или церковные деятели. Обычно эта процедура заключается в мытье лица и рук, одевании трупа, причесывании, и возможно, обрезании ногтей и бритье. При отсутствии высокого риска инфицирования, приемлемой и эффективной мерой безопасности является использование перчаток и обычной защитной одежды.
• В некоторых случаях, когда причиной смерти явилось высококонтагиозное заболевание, например лихорадка Эбола или гепатит В, даже обычная гигиеническая подготовка трупа может оказаться небезопасной процедурой.

Перечень таких инфекций приведен в таблице 42.2.

• Все инструменты, используемые для бальзамирования и подготовки тела к захоронению, следут мыть в горячей воде с моющим средством и подвергать дезинфекции, предпочтительно кипячением в течение короткого времени (5 мин), или погружением в фенолсодержащий дезинфицирующий раствор на 20 мин. Для удаления пятен крови и брызг любых других биологических жидкостей следует использовать фенолсодержащие дезинфектанты. Для защиты рук от контакта с кровью или другими жидкостями организма необходимо пользоваться одноразовыми перчатками. Всегда после окончания работы следует тщательно мыть руки.

Персонал службы неотложной помощи.

• Основную инфекционную опасность для персонала службы неотложной помощи представляет кровь. Риск инфицирования может быть значительно снижен за счет предотвращения контакта с кровью путем использования перчаток, средств защиты лица и глаз, а при необходимости и защитной одежды.
• Трупы, подвергшиеся разложению, и особенно тела, находившиеся в воде в течение определенного времени, представляют меньшую инфекционную опасность. В таких случаях наиболее вероятным будет обнаружение микроорганизмов собственной флоры трупа и бактерий, живущих в воде или обитающих в окружающей среде. Для защиты персонала, работающего с таким трупным материалом, следует использовать соответствующую защитную одежду.
• Во всех случаях, тела умерших должны доставляться в морг в водонепроницаемых пластиковых мешках или временных гробах из стекловолокна.

В каждом обществе существуют свои традиции по захоронению трупов. Следует, насколько это возможно, уважать эти традиции, хотя в некоторых ситуациях, например в случае смерти от высококонтагиозных инфекций, таких например, как лихорадка Эбола, кремирование является единственно безопасной процедурой.

Иногда, во время стихийных бедствий или антропогенных катастроф, соблюдение обычной процедуры захоронения оказывается невозможным. При этих обстоятельствах, захоронение человеческих останков должно осуществляться таким образом, чтобы не подвергать дополнительному риску уже перенесшее стресс население. В идеале тела следует кремировать, однако при невозможности выполнения этой процедуры приемлемой альтернативой может быть захоронение трупов на глубине не менее одного метра (вне досягаемости сборщиков мусора и вредителей). По возможности следует соблдать религиозные и социальные обряды. Места захоронений должны выбираться таким образом, чтобы избежать риска контаминации водных источников.

Литература

Ball J., Desselberger U., Whitwell H. Long-lasting viability of HIV after patient's death. Lancet 1991; 338:63.