Можно ли лечить инфильтративный туберкулез амбулаторно

У Вас нет причин для беспокойства. Туберкулез может быть вылечен и лечиться с помощью лекарств, за исключением некоторых редких случаев. Однако, это важно, чтобы Вы аккуратно принимали лекарства в соответствии с инструкциями Вашего врача или медицинской сестры.

Туберкулез является болезнью, которая лечится с помощью лекарств. Чтобы убить все туберкулезные бактерии, необходимо принимать более чем одно лекарство. Поэтому, Вы будете получать несколько разных противотуберкулезных препаратов в одно и то же время. Наиболее распространенными препаратами, которые используются при лечении туберкулеза, являются:

рифампицин
изониазид
пиразинамид
этамбутол и
стрептомицин

Для того чтобы убить все туберкулезные бактерии, требуется много времени. Поэтому, лечение продолжается минимум шесть месяцев, часто дольше. Обычно в течение первых двух месяцев используются четыре разных противотуберкулезных препарата, после чего, лечение продолжается с использованием двух препаратов.

Как правило, Вы будете чувствовать себя лучше после нескольких недель приема лекарств. Однако, некоторые туберкулезные бактерии в Вашем организме все еще остаются жизнеспособными. Даже если Вы больше не будете иметь симптомов, очень важно продолжать принимать лекарства до тех пор, пока все бактерии не будет убиты.

Лечение начинается в больнице и потом продолжается на дому. Ваш врач является ответственным за планирование Вашего лечения, выбор противотуберкулезных препаратов, доз и продолжительности лечения. Вы можете спросить Вашего врача о конкретных деталях, касающихся лечения.

Лечение под непосредственным наблюдением

Противотуберкулезные препараты даются под непосредственным наблюдением (DOT).

Вы имеете право получить поддержку и совет в течение всего периода лечения. Лечение туберкулеза длится несколько месяцев, и количество лекарств является большим, поэтому это не просто принимать их регулярно каждый день. Цель непосредственного наблюдения – помочь Вам регулярно принимать лекарства, проверить возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и помочь Вам вылечиться как можно скорее.

Вы будете принимать противотуберкулезные препараты под наблюдением медицинской сестры или другого квалифицированного работника, который будет следить, что Вы проглотили каждую дозировку. В то же время, они проверят возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, следят за Вашими улучшениями и ответят на Ваши вопросы. Если пациентом является ребенок, родители могут давать противотуберкулезные препараты ему под наблюдением медицинского работника.

Ваш лечащий врач решает, когда начинается наблюдение за лечением и когда оно может быть закончено. В больнице медицинская сестра наблюдает, когда Вы принимаете противотуберкулезные препараты. До того, как Вы сможете продолжить лечение на дому, должно быть согласовано, как Вы сможете получать свои лекарства в домашних условиях. Лекарства могут быть приняты в амбулаторном отделении больницы, в поликлинике, в медпункте на работе, в школе или в приемном центре для лиц, ищущих убежище. Если Ваше состояние требует этого, медицинская сестра может контролировать лечение у Вас дома или в другом месте, где Вы живете. Организация непосредственного наблюдения зависит от муниципалитета.

Прерывание лечения самостоятельно или время от времени пропуск приемов некоторых противотуберкулезных препаратов может быть опасным. Туберкулезные бактерии могут размножаться, и Ваше лечение будет продолжаться дольше. Туберкулезные бактерии также могут стать устойчивыми к тем препаратам, которыми Вы лечитесь. Возможно, Вам придется принимать новые препараты, если предыдущие уже не являются эффективными. Новые препараты необходимо принимать значительно дольше по времени, и обычно они вызывают больше побочных эффектов.

Только противотуберкулезные препараты, которые принимаются регулярно, убивают туберкулезные бактерии.
Туберкулез может быть вылечен, если Вы принимаете лекарства согласно инструкциям.
Не изменяйте и не прерывайте лечение.
Продолжайте принимать лекарства, даже если Вы чувствуете себя лучше.
Лечение устраняет риск передачи инфекции.

Контрольные визиты к врачу

За Вашим выздоровлением во время лечения будут внимательно следить в амбулаторном отделении больницы с интервалами 1-2 месяца. При осмотре Вам сделают рентген грудной клетки, возьмут анализы крови и образцы слизи/мокроты во время кашля. Вы также имеете возможность задать врачу интересующие Вас вопросы.

Повышение эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких является актуальной задачей противотуберкулезной службы. Применение только полихимиотерапии становится год от года все менее надежным в излечении туберкулеза, что связано с нарастанием частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Приоритетным направлением в комплексе противотуберкулёзных мероприятий в настоящее время занимает излечение впервые выявленных больных. Основной идеей повышения эффективности лечения впервые выявленных больных должна быть интенсификация начального периода лечения, причем самый ответственный период первые 3-4 месяца, именно он предопределяет прогноз заболевания.
Хирургическое лечение туберкулеза следует рассматривать как основной способ ускоренного излечения впервые выявленных больных, особенно с лекарственной устойчивостью МБТ. Основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве у впервые выявленных больных служит прекращение положительной динамики. При отсутствии тенденции к значительному улучшению процесса, а тем более при появлении осложнений на фоне химиотерапии следует предложить больному хирургическое лечение туберкулеза легких. Согласно данным Национального руководства по Фтизиатрии (М.И.Перельман, 2007) суммарно среди впервые выявленных больных с активным туберкулёзом органов дыхания показания возникают примерно у 12-15%. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом излечение консервативным методом является исключением, а не правилом. Хирургический же метод лечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе позволяет добиться эффекта в 70-85% случаев по данным разных авторов. К сожалению, среди этого контингента очень часто имеются противопоказания к хирургическому лечению, поэтому возможно выполнения операций не более 15%. Одной из причин отказа от оперативного лечения является распространенный двусторонний характер поражения легких и функциональная неспособность ослабленных инфекционным процессом больных перенести оперативные вмешательства.

Исходя из этих показаний, поводом для планового направления больного туберкулезом органов дыхания на консультацию торакального хирурга являются следующие формы и особенности туберкулезного процесса:
1. Наличие туберкуломы с распадом и без распада - через 2 месяца химиотерапии;
2. Сохранение каверны - через 3-4 месяца химиотерапии;
3. Односторонний деструктивный распространенный туберкулез (разрушенное легкое) - через 4-6 месяцев химиотерапии;
4. Наличие МЛУ микобактерий туберкулеза - через 4-6 месяцев химиотерапии;
5. Плохая переносимость противотуберкулезных препаратов - через 3-4 месяца химиотерапии.

Заместитель главного врача по медицинской части
Л.А.Сокол

Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является сущность и необратимость туберкулезных изменений. Хирургический этап лечения возможен у впервые выявленных больных со следующими формами туберкулеза легких:
- Фиброзно-кавернозный туберкулез
- Туберкулома.
- Очаговый, инфильтративный туберкулез легких в фазе распада
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада
- Казеозная пневмония.

У больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом консервативное лечение рассматривается лишь как средство стабилизации воспалительного процесса в качестве предоперационной подготовки. В большинстве случаев этого можно достичь в течение 3-4 месяцев.
По определению М.М.Авербаха, туберкулома - инкапсулированные казеозные очаги диаметром более 1 см. Т.е. туберкулома легкого – это активный или потенциально активный казеозно-пневмонический процесс с тотальным распространением казеоза на весь очаг. Особенностью туберкуломы является то, что кровеносные сосуды в ее капсуле заканчиваются в виде ворсин и не проникают в казеоз. Многие фтизиатры считают показанием к хирургическому лечению больных с туберкуломой только ее размеры – более 2 см. Это неверный подход. Нельзя забывать про трудности дифференциальной диагностики с раком.
Больные с Очаговым и Инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада нуждаются в консультации торакального хирурга через 3-4 месяца лечения и с Диссеминированным туберкулезом легких в фазе распада через 6 месяцев, если прекратилась положительная динамика и полость распада сохраняется.
Казеозная пневмония согласно современным представлениям является скорее хирургическим заболеванием, чем терапевтическим. Интенсивная химиотерапия проводится как предоперационная подготовка и направлена на снижение уровня интоксикации больного, а не на излечение. В случае неуклонного прогрессирования при адекватной химиотерапии, хирургическое вмешательство проводится по жизненным показаниям с последующим энергичным долечиванием в стационаре.
Все чаще в последнее время встречаются случаи одностороннего тотального деструктивного туберкулеза, определяющего показания к удалению легкого через 4-6 месяцев от начала лечения. Безусловно, при таких формах туберкулеза как фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония при оперативном лечение существует достаточно высокий риск послеоперационных осложнений, однако альтернативы нет. Именно такие больные и формируют основное бациллярное ядро в контингентах больных, состоящих на учете.
У больных туберкулезом легких, состоящих на диспансерном учете по ІІ А группе по поводу фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза зачастую излечение возможно только при условии применения хирургического этапа. Основной характеристикой фиброзно-кавернозного туберкулеза является наличие трехслойной каверны с грубыми изменениями. Виды операций: лобэктомия, пневмонэктомия, торакопластика. Характерным морфологическим признаком цирротического туберкулеза является выраженное склеротическое разрастание грубой соединительной ткани в легком и плевре. Однако фтизиатру следует различать циррозы легких как исход благоприятно протекавших форм деструктивного туберкулеза и цирротический туберкулез, который является активным, торпидно текущим процессом, сопровождающимся вспышками и диссеминацией, часто сопровождается кровохарканьем, приводит к амилоидному перерождению паренхиматозных органов. Поэтому торакальному хирургу очень важно при принятии решения знать особенности течения заболевания и иметь подробную выписку на больного (кратность и результаты анализов на МБТ, данные по лекарственной устойчивости, особенностям течения процесса, переносимости лекарств и т.д). Объем операции при таком процессе чаще всего – плевропневмонэктомия.
Только при повышении доли своевременного оперативного этапа лечения в комплексе всех лечебных мероприятий возможен рост эффективности лечения туберкулёзных больных.

Версия для слабовидящих

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Наиболее часто инфицирование происходит воздушно-капельным путем, реже - контактным или алиментарным.

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.
Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.
Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.
Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.
В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах). Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).
Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает
милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.
Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.
Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.
Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов(боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза
Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.
Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия. Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.
Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.
Прогноз при туберкулезе
В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.
В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.
Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чугунова Г. Н., Караваев Н. С., Медведева Л. И., Богданова Т. Б., Макарьева Н. Н.

Задачей врачей амбулаторно-поликлинического звена остаётся работа по раннему выявлению больных туберкулёзом, т.к. борьба с туберкулёзом является первостепенной по важности проблемой здравоохранения в том числе среди социально-дезадаптированных групп и групп высокого риска развития этого заболевания. В настоящее время особого внимания заслуживают лица, переехавшие из эпиднеблагополучных районов (учитывая масштабы миграции): им необходимо проводить более тщательное обследование при выдаче медицинского сертификата и в дальнейшем наблюдать их как лиц, относящихся к группе риска.

The particular features of the infiltrative tuberculosis in contemporary conditions on an example of a case from clinical practice

Today the aim of the doctors of the dispensary clinic section is to identify TB patients as early as it is possible in different layers of the society including social non adapted groups and risk groups, because the struggle with tuberculosis is one of the most important problems of public health service. Nowadays, taking into account the ысфду of migration, we must carefully examine persons who come from the areas where epidemic can break, when we give them medical certificates. Later they should be under cliose observation as persons of the risk group.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ НА ПРИМЕРЕ СЛУЧАЯ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Г.Н. Чугунова, Н.С. Караваев, Л.И. Медведева, Т.Б. Богданова, Н.Н.Макаръева

Госпиталь с поликлиникой УВД Рязанской области Рязанский областной противотуберкулёзный диспансер

Во всем мире туберкулёз остаётся важной проблемой здравоохранения. Современное положение с туберкулёзом в России следует охарактеризовать как серьёзную и бурно нарастающую эпидемию. За последние 10 лет основные его эпидемиологические показатели возросли более чем в два раза и стали самыми высокими в Европе [1, 5, 6, 8, 9]. Заболеваемость туберкулёзом по Рязанской области также остаётся достаточно высокой, причем отмечается её рост за последние 3 года с 76,6 в 2002 г. до 80,9 в 2004 г. на 100 тыс. населения. Ухудшению ситуации по туберкулёзу в России способствуют сложившиеся неудовлетворительные экологические и социально-экономические условия, сопровождающиеся высокой безработицей, снижением уровня жизни населения, увеличением числа социально дезадаптированных людей, среди которых отмечается наиболее высокая заболеваемость тубер -кулёзом. Сюда же следует отнести неполноценное питание, плохие жилищные условия, неустроенность и нестабильность жизни, частые стрессовые ситуации, рост алкоголизма, наркомании, курения, ВИЧ-инфекции, хронических заболеваний. Кроме того, в Россию хлынул поток мигрантов из бывших республик Средней Азии и Закавказья, где заболеваемость туберкулёзом наиболее высока [3, 5, 6, 7, 10]. Большим резервуаром туберкулёзной инфекции всегда были исправительные учреждения, где отмечались наиболее тяжёлые формы этого заболевания. Причиной этого является низкий уровень санитарной культуры осуждённых, часто сопутствующий хронический алкоголизм, перенаселённость жилых помещений, негативное отношение к назначениям медперсонала, в т.ч. в связи с незаинтересованностью в полном выздоровлении, отменяющим усиленное питание, значительные послабления в режиме содержания и другие льготы. По данным статистики, из числа больных туберкулёзом, освободившихся из исправительных учреждений, 40% не

обращается за лечением, оставаясь массивным источником инфекции [6, 7]. Проблема лечения этих больных в основном психологическая - сложность осознания ими необходимости постоянного длительного приёма противотуберкулёзных препаратов. Как правило, без лечения они погибают в течение полугода после освобождения из мест заключения [2, 7].

Нарастание эпидемии туберкулёза в России сопровождается не только количественными, но и выраженными качественными изменениями этого заболевания: увеличилась частота тяжёлых деструктивных форм туберкулёза среди впервые заболевших, в связи с чем, в клинической классификации туберкулёза восстановили такие формы, как казеозная пневмония и милиарный туберкулёз, уже ставшие редкостью в предшествовавшие эпидемии годы [4, 6]. Второй особенностью современной эпидситуации является резкое возрастание частоты как первичной, так и вторичной лекарственной устойчивости [5, 10, 11].

Наше наблюдение. Больная Е., 30 лет, заболела 17.09.04 г.: поднялась температура до 38,8°, появилась слабость, кашель сначала сухой, а затем со светлой мокротой. При обращении в поликлинику УВД сделана рентгенограмма легких и с подозрением на инфильтративный туберкулёз легких больная была сразу госпитализирована в РОПТД. Из анамнеза: в феврале 2003 г. переехала из Узбекистана после развода с мужем, снимала квартиру с двумя детьми - 4 и 6 лет, религиозна (член общества Евагелистов 7-го дня), работала уборщицей.

Пациентка отмечала аллергию на цветущие злаки. При устройстве на работу в ноябре 2003 г. проходила ФЛГ - патологии выявлено не было.

При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное, пониженного питания, 1° - 37,5°. В лёгких единичные влажные хрипы в н/о справа, ч.д.д. -18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ч.с.с. - 70 в мин., АД = 105/70 мм. рт. ст. Рентгенологически: справа в 86 определяются множественные полостные образования 1,5-2 см с утолщёнными стенками, участки инфильтрации с нечеткими контурами, очаги разной величины, слева в 86 немногочисленные очаги. При исследовании люминесцентным методом - в мокроте обнаружены МВТ (+), в анализе крови СОЭ - 46 мм в час. Учитывая выше изложенное, был поставлен диагноз: Инфильтративный туберкулёз н/д правого лёгкого в фазе распада и обсеменения, 1 А группа учёта, ВК +.

Лечение: назначен режим №1: 8НЯ^. На 10 день лечения появились зуд и сыпь по типу крапивницы, тошнота, рвота, жидкий стул, ухудшился аппетит, повысилась 1° до 38,4°, сначала на введение стрептомицина, а затем и на все остальные препараты 1-го ряда. Всё это сопровождалось снижением АД до 80/60 мм. рт. ст., повышением уровня АЛаТ до 1,4 мМоль/л, СОЭ снизилось с 46 до 26 мм в час, при УЗ исследовании брюшной области - умеренное диффузное поражение печени, 8-образная деформация желчного пузыря (токсический гепатит ?).

Все противотуберкулезные препараты были отменены, назначены эссенциале, глюкоза в/в, карсил. Попытки подбора терапии канамицином, изониазидом также не увенчались успехом: выраженные проявления крапивницы. Для рационального назначения лечения был выполнен анализ крови на аллерголейкоцитолиз, который выявил (+) реакцию на Я8КН2КЬ.

Больная переведена на индивидуальный режим лечения ломфлоксом 200 мг/день и этамбутолом под прикрытием антигистаминных препаратов. Несмотря на это, общее состояние ухудшилось: усилился кашель с выделением обильной слизисто-гнойной мокроты, сохранялась высокая лихорадка, выраженная слабость, поя-

вились боли в животе, жидкий стул 2-3 раза в сутки, значительно снизилась масса тела, СОЭ возросла до 49 мм/час, НЬ-108 г/л, продолжалось массивное бактерио-выделение. В связи с продолжением прогрессирования заболевания досрочно

03.11.04 г. произведено Яо-логическое исследование: справа значительное нарастание очагов, инфильтрации, появление новых полостей распада, слева количество очагов также наросло. В анализе кала методом флотации обнаружены МБТ (+), в связи с этим нельзя было исключить туберкулёз кишечника.

23.12.04 г. у пациентки появилось кровохарканье в виде розовой пенистой мокроты, единичных прожилок алой крови; усилилась одышка до 22 в мин., АД = 60/40 мм. рт. ст., проводилась гемостатическая терапия с (+) эффектом.

Яо-ки: значительное прогрессирование туберкулёзного процесса в виде увеличения имеющейся и появление дополнительных полостей справа, а также крупная полость слева с тонкими стенками, нарастание инфильтрации справа в н/д.

Бактериовыделение сохранялось. Лечение продолжалось в индивидуальном режиме: ломфлакс, протионамид, каприомицин 60 доз, полиоксидоний №16, витамины, гепатопротекторы, лечебное парентеральное питание берламин - модуляр.

В дальнейшем отмечено прогрессивное ухудшение состояния больной: потеря веса с 52 до 40 кг, анемия. При осмотре резко истощена, тургор кожи снижен; в легких средне- и крупнопузырчатые хрипы, шум трения плевры; гипотония. Мокрота слизистая до 0,5 л в сутки, бактериовыделение продолжалось. Температура снизилась с фебрильных до субфебрильных цифр. Процесс приобрёл двухсторонний характер, течение по типу казеозной пневмонии. К лечению добавлены глутак-сим, белковые препараты. Прогноз неблагоприятный. Оперативное лечение не показано.

В течение последующего месяца состояние больной продолжало медленно ухудшаться: выраженная слабость, онемение рук, ног, сильный кашель, плохой сон и аппетит, 1° от37,5° до 39°С. Кожа бледная. В легких сухие и влажные хрипы,

ч.д.д. - 22 в мин. АД=80/40 мм. рт. ст., Р8 -100 в мин. Выраженное истощение. Сохранялось обильное бактериовыделение. В анализе крови нарастало СОЭ, лейкоцитоз 15,3* 109/л с палочкоядерным сдвигом.

Лечение: феназид - 0,25, ломфлокс - 200 мг, протионамид - 0,5; курс каприо-мицина закончен, глутаксим в/в капельно, берламин - модуляр для парентерального питания, дезинтоксикационная терапия.

Несмотря на проводимую терапию в течение 5 месяцев состояние пациентки оставалось тяжёлым: лихорадка, выраженная слабость - с трудом вставала с постели, одышка в покое: 26-32 дых/мин, кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодически эпизоды кровохарканья, жалобы на боли во всём теле, в области желудка, эмоционально лабильна - от плаксивости до агрессии.

В последующем в анализе крови нарос лейкоцитоз до 16,2*109/л, СОЭ - 48 мм/час, НЬ снизился до 111 г/л. В мокроте - обильное бактериовыделение, рост более 100 колоний (установлено НЯЕ). Лечение получала с учётом устойчивости и переносимости, без эффекта: посев мокроты - устойчивость к ЯНК8, чувствительная к Е.

Через 6 месяцев активного лечения Яо-ки: дальнейшее прогрессирование процесса - правое лёгкое разрушено, слева в в/д увеличилась полость, очаговая диссе-минация по всему полю.

Пациентка скончалась при явлениях легочно-сердечной недостаточности

19.03.05 г. От вскрытия родственники по религиозным соображениям отказались.

Заключительный диагноз: Инфильтративный туберкулёз н/доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, течение по типу казеозной пневмонии, МБТ (+). Легочно-сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Тяжесть течения инфильтративного туберкулёза, протекавшего по типу казеозной пневмонии в приведенном случае обусловлена: 1) отсутствием у больной чувствительности - сначала к трём, а затем развитием лекарственной устойчивости ко всем противотуберкулёзным препаратам; 2) поливалентной аллергией, в том числе и на противотуберкулёзные препараты, проявляющейся в виде крапивницы и диспепсии; 3) более выраженными побочными эффектами от лечения на фоне сопутствующего хронического холецистита; 4) снижением иммунитета в результате психологической травмы (развод, переезд, низкий уровень заработной платы при наличии двоих маленьких детей, алиментарная гипотрофия).

Таким образом, до настоящего времени борьба с туберкулёзом является первостепенной по важности проблемой здравоохранения. Задачей врачей амбулаторнополиклинического звена остаётся работа по раннему выявлению больных туберкулёзом, в том числе среди социально-дезадаптированных групп и групп высокого риска развития этого заболевания. Особого внимания заслуживают лица, переехавшие из эпиднеблагополучных районов (учитывая масштабы миграции): им необходимо проводить более тщательное обследование при выдаче медицинского сертификата и в дальнейшем наблюдать их как лиц, относящихся к группе риска.

1. Богадельникова И. Туберкулез на пороге третьего тысячелетия / И. Богадельникова, М. Перельман // Врач. - 1997. - № 7. - С. 2-6.

2. Валиев Р.Ш. К проблеме взаимоотношения врача и больного при туберкулезе / Р.Ш. Валиев, Г.А. Идиятуллина // Пробл. туберкулеза. - 2000. - №1. - С. 4-7.

3. Визель А.А. Туберкулез / / А.А. Визель, М.Э. Гурылева; под. ред. д.м.н. М.И. Перельмана - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.

4. Дворецкий Л.И. Туберкулез в клинике внутренних болезней / Л.И. Дворецкий // Рус. мед. журн. - 1998. - Т.6, №11. - С. 707-713.

5. Карачунский М.А. Туберкулез в наши дни / М.А. Карачунский // Медицинская сестра.

- 2002. - №6. - С. 21-27.

6. Карачунский М.А. Туберкулез в наши дни / М.А. Карачунский // Рус. мед. журн. -2001. - Т.9, №21. - С. 951-953.

7. Москалева С.Н. Сестринское дело при туберкулезе / С.Н. Москалева. - М.: Паритет, 2000.

8. Перельман М.И. Туберкулез в России / М.И. Перельман // Consilium medicum, - 2001. -Т.3, №12. - С. 564-568.

9. Хоменко А.Г. Туберкулез в 21 веке: новые подходы в диагностике и фтизиогенезе / А.Г. Хоменко // Рос. мед. вести. - 1999. - Т.4, №2. - С. 21-26.

10. Хоменко А.Г. Туберкулез в России в конце 20 века / А.Г. Хоменко // Врач. - 1996. - №7.

11. Чуканов В.И. Проблема излечения больных туберкулёзом органов дыхания / В.И. Чу-канов // Рус. мед. журн. - 2001. - Т.9, №21. - С. 954-959.

THE PARTICULAR FEATURES OF THE INFILTRATIVE TUBERCULOSIS IN CONTEMPORARY CONDITIONS ON AN EXAMPLE OF A CASE FROM CLINICAL PRACTICE

G.N.Chugunova, N.S.Karavaev, L.I.Medvedeva, T.B.Bogdanova, N.N.Makarjeva

Today the aim of the doctors of the dispensary - clinic section is to identify TB patients as early as it is possible in different layers of the society including social non adapted groups and risk groups, because the struggle with tuberculosis is one of the most important problems of public health service. Nowadays, taking into account the bic^gy of migration, we must carefully examine persons who come from the areas where epidemic can break, when we give them medical certificates. Later they should be under cliose observation as persons of the risk group.