Лучевая диагностика туберкулеза легких учебник

Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. Методическое пособие: Изд-во СибГМУ, 2004. - 32 с.

Своевременная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания является актуальной задачей клинической рентгенологии. Современные методы лучевой диагностики, включающие обзорную рентгенографию, томографию, компьютерную томографию, ультрасонографию, играют решающую роль на всех этапах заболевания туберкулезом: при выявлении процесса, определении его распространенности, в дифференциальной диагностике с другими воспалительными процессами, при наблюдении за развитием процесса, особенно при его прогрессировании или изменении под влиянием различных методов лечения.

В данной методической разработке описаны основные методы рентгенологического исследования легких и их информативность, рентгенологическая картина и морфологические изменения при основных клинических формах туберкулеза органов дыхания, представлена дифференциальная диагностика каждой формы.

Методические рекомендации предназначены для лучевых диагностов, пульмонологов, а также интернов и студентов.

Ф.Ф. Тетенев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО СибГМУ, г. Томск

Актуальность темы

Современная эпидемиологическая обстановка характеризуется повышением инфицированности и заболеваемости населения туберкулезом. Туберкулез – инфекционное заболевание, которое поражает разные органы. Наиболее часто заболевание проявляется развитием инфекционного воспалительного процесса в легких, трахеобронхиальной системе, внутригрудных лимфатических узлах и плевре.

Современная и качественная диагностика туберкулеза органов дыхания представляет собой важную задачу клинической рентгенологии. Рентгенологическое исследование играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом:

как метод его выявления;

как метод диагностики туберкулезного поражения, определения его протяженности, формы, фазы заболевания в соответствии с принятой классификацией;

как метод дифференциальной диагностики туберкулеза с заболеваниями органов дыхания другой этиологии;

как метод наблюдения за развитием процесса под влиянием разных методов лечения.

На основании большого клинического опыта, морфологического материала, изменяющейся в динамике рентгенологической картины туберкулезные поражения органов дыхания сгруппированы в ряд основных клинических форм заболевания, различающихся по патогенезу, течению и исходам. Клиническая классификация туберкулеза все время совершенствуется. Действующая классификация клинических форм туберкулеза утверждена на 8 съезде фтизиатров в 1973 году и адаптирована к Международной классификации болезней 10 пересмотра.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы туберкулеза

Рубрика по МКБ IX пересмотра

I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

II. Туберкулез органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Диссеминированный туберкулез легких.

Милиарный туберкулез легких.

Очаговый туберкулез легких.

Инфильтративный туберкулез легких.

Кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Туберкулезный плеврит (в том числе, эмпиема).

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.

III. Туберкулез других органов и систем.

* Приказ №324 от 22.11.1995г. Минздравмедпрома РФ.

Б. Характеристика туберкулезного процесса.

Локализация и протяженность по долям и сегментам

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание.

а) с выделением микобактерий туберкулеза (БК+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (БК-).

Бронхиальные свищи и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза;

а) органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, бронхоэктазы, цирроз, состояние после хирургических вмешательств и пр. (137.0);

б) других органов (137.1 - 137.4).

Диагностика, установление клинической формы легочного туберкулеза, протяженности фазы процесса базируются на данных рентгенологического обследования.

Дифференциальная диагностика диффузных интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) является одной из наиболее сложных задач для лучевой диагностики. По мнению большинства исследователей, дифференциальная диагностика ИЗЛ базируется на мультидисциплинарном подходе [1, 2]. В последние годы компьютерная томография заняла ведущее место среди методов медицинской визуализации в дифференциальной диагностике диффузных ИЗЛ. Особое место занимает компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), которая позволяет с высокой степенью достоверности выявлять различные рентгеноморфологические изменения легочной ткани [3, 4]. Тем не менее, несмотря на широкое применение метода КТВР, в выявлении и дифференциальной диагностике ИЗЛ все еще остаются трудности и диагностические ошибки. В настоящее время отсутствуют итоговые работы по определению сравнительной эффективности лучевых методов диагностики, позволяющих максимально приблизиться к гистологическому исследованию.

Целью настоящего исследования явилось изучение сравнительной эффективности лучевых методов диагностики в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких.

Материалы и методы исследования

Нами обследован 401 пациент с ИЗЛ, в том числе мужчин 283 (70,4 %), женщин 118 (29,6 %). Возраст больных колебался от 15 до 82 лет. Распределение больных основной группы в зависимости от возраста и пола представлено в табл. 1.

Расчет чувствительности, специфичности и достоверности результатов проводился методами вариационной статистики с использованием критерия достоверности различий Стъюдента. Среднестатистические данные представлены в виде M ± m.

Гендерно-возрастная характеристика пациентов с интерстициальными заболеваниями легких

Распределение больных по нозологическим формам явилось таковым: экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) – 33 (8,2 %), идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) – 103 (25,6 %), гематогенные метастазы – 71 (17,7 %), лимфогенный канцероматоз 32 (8,0 %), милиарный и диссеминированный туберкулез легких – 73 человек (18,3 %), саркоидоз легких – 28 (7,0 %), пневмокониозы 19 (4,8 %), гистиоцитоз Х – 15 (3,7 %). У 27 больных (6,7 %) окончательный диагноз не был установлен.

Результаты исследования
и их обсуждение

Наиболее распространенным методом диагностики для выявления патологии легких является рентгенография. Несмотря на всеобщую доступность и распространенность метода, точное определение нозологической формы ИЗЛ оказалось возможным только у 116 пациентов из 401, что составило всего лишь 28,9 %. У остальных пациентов потребовалось проведение дополнительных методов исследования.

Процент достоверных диагнозов при выполнении стандартной малодозной компьютерной томографии грудной клетки (толщина среза 10 мм) был в 2 раза выше, чем при обзорной рентгенографии. Морфологически верифицированный диагноз был правильно установлен в наших исследованиях у 226 пациентов, что составило 56,4 %.

Доля достоверных диагнозов при компьютерной томографии высокого разрешения, подтвержденных клинически и морфологически, значительно повышается (исследование выполняется толщиной аксиального среза 1–2 мм). Благодаря использованию этого метода у 314 пациентов был выставлен правильный диагноз, что составило 78,1 %.

При использовании оригинальной методики КТГ появилась возможность еще больше повысить диагностические возможности компьютерной томографии в дифференциальной диагностике ИЗЛ. Диагностическая ценность метода КТГ приближается почти к 90 %. С применением данной методики точный диагноз выставлен у 174 из 199 пациентов, что составило 87,4 %. В сравнении с предыдущими методами исследования, как показано в табл. 2, отмечается значительное повышение диагностической ценности метода по результативности, максимально приближенной к гистологическому исследованию. В то же время остается небольшой процент, больных у которых даже при использовании данного метода не удается определить нозологическую форму процесса в легких. Это вполне допустимо, учитывая многообразие нозологических форм, включенных в понятие интерстициальные заболевания легких, не вошедших в наше исследование.

Диагностические возможности лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких

Количество обследованных больных

Количество диагнозов, подтвержденных клинически и морфологически

КТ высокого разрешения

При анализе возможностей лучевых методов в дифференциальной диагностике изучаемых нозологических форм диссеминированных процессов легких в наших исследованиях наименее информативным оказалась обзорная рентгенография грудной клетки (табл. 3).

Количество подтвержденных диагнозов в %

Диссеминированный туберкулез легких

При идиопатическом легочном фиброзе верифицированный морфологически диагноз был выставлен только у 18,4 % пациентов. Следовательно, для дифференциальной диагностики стандартная рентгенография легких является малоинформативной. Несколько выше в сравнении с диагностикой идиопатического легочного фиброза оказалась информативность обзорной рентгенографии при лимфогенном канцероматозе легких, составившая 21,8 %. Наибольшее количество правильных диагнозов при использовании стандартной рентгенографии легких отмечено у больных с диссеминированным туберкулезом легких – 24,7 %.

Стандартная малодозная КТ примерно в два раза увеличивает процент достоверных диагнозов и составляет 56,3 % для идиопатического легочного фиброза, 45,2 % – при диссеминированном туберкулезе легких и 40,6 % – в случае лимфогенного канцероматоза легких. Применение КТ высокого разрешения в среднем по всем нозологическим формам еще на 20 % увеличивает информативность и составляет для идиопатического легочного фиброза 75,7 %, диссеминированного туберкулеза легких – 72,6 % и для лимфогенного канцероматоза легких – 59,3 %.

Вместе с тем использование разработанного нами метода КТГ в среднем на 15 % увеличивает процент подтвержденных морфологически диагнозов в сравнении КТ высокого разрешения. Максимальное разрешение метода отмечено при идиопатическом легочном фиброзе и составило в наших исследованиях 89,3 %. При диссеминированном туберкулезе легких этот показатель был равен 86,4 % и при лимфогенном канцероматозе легких – 73,3 %. В то же время при идиопатическом легочном фиброзе диагностическая ценность обзорной рентгенографии легких крайне мала – менее 20 % достоверных результатов. Использование стандартной КТ в 3 раза повышает диагностическую ценность метода, процент правильно установленных диагнозов по его результатам составил 56,3 %. Применение КТВР и КТГ еще на 19 % (до 75,7 %) и на 14 % (до 89,3 %) соответственно увеличивают количество диагнозов, подтвержденных и клинически, и морфологически.

При определении нозологической формы туберкулеза легких самые низкие диагностические возможности (менее 50 % достоверных диагнозов) показали обзорная рентгенография и стандартная малодозная компьютерная томография – 24,7 и 45,2 % соответственно. Только использование КТ высокого разрешения и КТГ позволило более чем в 70 % случаев выставить точный диагноз – в 72,6 и 86,4 % случаев соответственно.

Наибольшие сложности в диагностике изучаемых нами заболеваний представляет лимфогенный канцероматоз легких. Использование всего арсенала рентгенологических методов почти в 30 % не позволяет поставить точный диагноз. Наименее точными в плане диагностики оказались стандартная рентгенография легких и стандартная КТ – 21,8 % и 40,6 % правильных диагнозов. Использованная КТ высокого разрешения и КТГ улучшают диагностику данного заболевания, но при этом процент диагнозов, подтвержденных клинически и морфологически, остается самым низким из изученных нами заболеваний – 59,3 % для КТ высокого разрешения и 73,3 % для КТ-гистологии.

Таким образом, в сравнении со стандартной рентгенографией, стандартной компьютерной томографией и компьютерной томографией высокого разрешения метод КТ-гистологии повышает диагностические возможности лучевых методов в дифференцировании интерстициальных заболеваний легких.

Рецензенты:

Гусаров Ю.В., Гусаров В.В.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. профессора Н.Е. Штерна

Резюме

С помощью рентгенологического исследования и компьютерной томографии проводился анализ патологических симптомов туберкулеза легких при типичной и нетипичной его локализации.

Ключевые слова

Статья

Введение. Туберкулез легких (ТБЛ) имеет преимущественную локализацию в легких и является одним из тяжелых инфекционных заболеваний. В Саратовской области ежегодно регистрируется более 1000 вновь выявленных больных туберкулезом, из которых до 50,0% являются бациллярными (заразными) больными. В 2017 году больные туберкулезом органов дыхания составили 95,4% от числа всех зарегистрированных больных туберкулезом. Типичными для туберкулеза легких являются следующие локализации: S1, S2, S6. Значительно реже туберкулезный процесс поражает сегменты средней, нижних и добавочной долей. Современным методом диагностики туберкулеза легких остается рентгенологическое исследование, которое играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом.

Цель исследования: выявление особенностей рентгенологического исследования при диагностике ТБЛ типичной и нетипичной локализации.

Результаты. Анализ проведенных методов рентгенологического исследования при ТБЛ показал следующее. Отмечено, что выявлению дополнительных признаков ТБЛ в области верхушках легких способствует дополнительное использование рентгенография в наклонном положении по Флейшнеру. Во всех случаях расположения патологического процесса в средних и нижних легочных полях уточнению изменений, полученных при рентгенографии, способствовало дополнительное применение линейной томографии в прямой и боковой проекциях, а также на срединном срезе. Определение глубины срезов для линейных томограмм производилось после рентгенографии в боковой проекции для уточнения локализации патологического процесса. При локализации патологических изменений кзади от срединной фронтальной плоскости (S1,2,6,10) томографическое исследование проводилось в положении больного лежа на спине. При локализации изменений кпереди (S3,5,7,8), лучшие результаты были получены при обследовании больного в положении на животе. Также для отсеивания мешающих теней скелета грудной клетки при локализации изменений в верхушечно-задних сегментах (S1,2) использовалось положение лордоза лежа на спине.

При уточнении локализации ТБЛ оказалось, что типичное расположение в S1,2,6 наблюдалось в 71 случае (89,9%). Среди ТВС легких нетипичной локализации наиболее часто отмечалось расположение в S8,9,10 – в 3 случаях (3,8%). С одинаковой частотой ТБЛ локализовался в Sax – в 2 случаях (2,5%) и S4,5 – в 2 случаях (2,5%). В 1 случае (1,2%) патологический процесс располагался в дополнительной доле v. azygos.

При уточнении формы ТБЛ нетипичного расположения чаще всего встречался инфильтративный туберкулез ‑ в 5 случаях из 8 (62,5%). Наиболее часто данная форма ТВС легких локализовалась в Sax – 2 случая (40%), с одинаковой частотой в дополнительной доле v. azygos – 1 случай (20%), в S4,5 – 1 случай (20%), в S8,9,10 – 1 случай (20%). Очаговый туберкулез встречается реже – в 2 случаях из 8 (25%). С одинаковой частотой данная форма ТБЛ локализовалась в S4,5 – 1 случай (50%) и в S8,9,10 – 1 случай (50%). При ТБЛ нетипичного расположения туберкулема встретилась реже всего – 1 случай из 8 (12,5%) – с локализацией в S8,9,10 – 1 случай (100%) (Рис. 1). При установлении формы ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 были выявлены: 28 случаев инфильтративного туберкулеза (40%), 12 случаев очагового туберкулеза (17%), 1 случай туберкулемы (1%) (Рис. 2), 30 случаев других форм туберкулеза (42%).

Оказалось, что общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от типичной.

При анализе историй болезни пациентов с ТВС легких нетипичной локализации длительность лечения чаще всего составляла более 24 месяцев – 7 случаев из 8 (87,5%). Реже длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 1 случай из 8 (12,5%). Для пациентов с ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 чаще всего длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 45 случаев из 71 (63%). В 26 случае из 71 (37%) наблюдался переход в другие формы туберкулеза.

Выводы:

1.При выявлении ТБЛ нетипичной локализации необходимо использование комплексного рентгенологического исследования.

2.Комплексное рентгенологическое исследование является высокоинформативным методом, позволяющим уточнить локализацию ТБЛ, позволяет оценить протяженность, форму и фазу заболевания в соответствии с принятой классификацией.

3.Нетипичная локализация ТБЛ вызывает трудности дифференциальной диагностики.

4.Наиболее часто при нетипичном расположении встречалась инфильтративная форма ТБЛ.

5.Общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от признаков ТБЛ типичного расположения.

6.Выявление ТБЛ нетипичной локализации влияет на длительность лечения, которое при этом более продолжительно и составляет чаще более 24 месяцев.

Литература

1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. – М.: "Медицина", 1983. – 20 с.

2. Джазыбекова П.М. Особенности туберкулеза легких нижнедолевой локализации (обзор литературы). Вестник КазНМУ, 2012 – №3 – 176 с.

3. Соколов В. А. Томография легких и средостения: методические рекомендации для интернов, специализирующихся по рентгенологии фтизиатрии. – Свердловск: Издательство СГМИ, 1987. – 11 с.

4. Соколов В.А. Рентгеноанатомия бронхиального дерева, сосудов и сегментов легких: учебно-методическое пособие для врачей. / В. А. Соколов, В. М. Карташов, А. И. Пивень, А. В. Савельев. – Екатеринбург, 1996. – 9 с.

Читайте также: