Лобэктомия туберкулема легких обязательна ли химиотерапия

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Повышение эффективности лечения больных туберкулёзом лёгких является актуальной задачей противотуберкулезной службы. Применение только полихимиотерапии становится год от года все менее надежным в излечении туберкулеза, что связано с нарастанием частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Приоритетным направлением в комплексе противотуберкулёзных мероприятий в настоящее время занимает излечение впервые выявленных больных. Основной идеей повышения эффективности лечения впервые выявленных больных должна быть интенсификация начального периода лечения, причем самый ответственный период первые 3-4 месяца, именно он предопределяет прогноз заболевания.
Хирургическое лечение туберкулеза следует рассматривать как основной способ ускоренного излечения впервые выявленных больных, особенно с лекарственной устойчивостью МБТ. Основанием для обсуждения вопроса о хирургическом вмешательстве у впервые выявленных больных служит прекращение положительной динамики. При отсутствии тенденции к значительному улучшению процесса, а тем более при появлении осложнений на фоне химиотерапии следует предложить больному хирургическое лечение туберкулеза легких. Согласно данным Национального руководства по Фтизиатрии (М.И.Перельман, 2007) суммарно среди впервые выявленных больных с активным туберкулёзом органов дыхания показания возникают примерно у 12-15%. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом излечение консервативным методом является исключением, а не правилом. Хирургический же метод лечения при фиброзно-кавернозном туберкулезе позволяет добиться эффекта в 70-85% случаев по данным разных авторов. К сожалению, среди этого контингента очень часто имеются противопоказания к хирургическому лечению, поэтому возможно выполнения операций не более 15%. Одной из причин отказа от оперативного лечения является распространенный двусторонний характер поражения легких и функциональная неспособность ослабленных инфекционным процессом больных перенести оперативные вмешательства.

Исходя из этих показаний, поводом для планового направления больного туберкулезом органов дыхания на консультацию торакального хирурга являются следующие формы и особенности туберкулезного процесса:
1. Наличие туберкуломы с распадом и без распада - через 2 месяца химиотерапии;
2. Сохранение каверны - через 3-4 месяца химиотерапии;
3. Односторонний деструктивный распространенный туберкулез (разрушенное легкое) - через 4-6 месяцев химиотерапии;
4. Наличие МЛУ микобактерий туберкулеза - через 4-6 месяцев химиотерапии;
5. Плохая переносимость противотуберкулезных препаратов - через 3-4 месяца химиотерапии.

Заместитель главного врача по медицинской части
Л.А.Сокол

Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является сущность и необратимость туберкулезных изменений. Хирургический этап лечения возможен у впервые выявленных больных со следующими формами туберкулеза легких:
- Фиброзно-кавернозный туберкулез
- Туберкулома.
- Очаговый, инфильтративный туберкулез легких в фазе распада
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе распада
- Казеозная пневмония.

У больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом консервативное лечение рассматривается лишь как средство стабилизации воспалительного процесса в качестве предоперационной подготовки. В большинстве случаев этого можно достичь в течение 3-4 месяцев.
По определению М.М.Авербаха, туберкулома - инкапсулированные казеозные очаги диаметром более 1 см. Т.е. туберкулома легкого – это активный или потенциально активный казеозно-пневмонический процесс с тотальным распространением казеоза на весь очаг. Особенностью туберкуломы является то, что кровеносные сосуды в ее капсуле заканчиваются в виде ворсин и не проникают в казеоз. Многие фтизиатры считают показанием к хирургическому лечению больных с туберкуломой только ее размеры – более 2 см. Это неверный подход. Нельзя забывать про трудности дифференциальной диагностики с раком.
Больные с Очаговым и Инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада нуждаются в консультации торакального хирурга через 3-4 месяца лечения и с Диссеминированным туберкулезом легких в фазе распада через 6 месяцев, если прекратилась положительная динамика и полость распада сохраняется.
Казеозная пневмония согласно современным представлениям является скорее хирургическим заболеванием, чем терапевтическим. Интенсивная химиотерапия проводится как предоперационная подготовка и направлена на снижение уровня интоксикации больного, а не на излечение. В случае неуклонного прогрессирования при адекватной химиотерапии, хирургическое вмешательство проводится по жизненным показаниям с последующим энергичным долечиванием в стационаре.
Все чаще в последнее время встречаются случаи одностороннего тотального деструктивного туберкулеза, определяющего показания к удалению легкого через 4-6 месяцев от начала лечения. Безусловно, при таких формах туберкулеза как фиброзно-кавернозный туберкулез и казеозная пневмония при оперативном лечение существует достаточно высокий риск послеоперационных осложнений, однако альтернативы нет. Именно такие больные и формируют основное бациллярное ядро в контингентах больных, состоящих на учете.
У больных туберкулезом легких, состоящих на диспансерном учете по ІІ А группе по поводу фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза зачастую излечение возможно только при условии применения хирургического этапа. Основной характеристикой фиброзно-кавернозного туберкулеза является наличие трехслойной каверны с грубыми изменениями. Виды операций: лобэктомия, пневмонэктомия, торакопластика. Характерным морфологическим признаком цирротического туберкулеза является выраженное склеротическое разрастание грубой соединительной ткани в легком и плевре. Однако фтизиатру следует различать циррозы легких как исход благоприятно протекавших форм деструктивного туберкулеза и цирротический туберкулез, который является активным, торпидно текущим процессом, сопровождающимся вспышками и диссеминацией, часто сопровождается кровохарканьем, приводит к амилоидному перерождению паренхиматозных органов. Поэтому торакальному хирургу очень важно при принятии решения знать особенности течения заболевания и иметь подробную выписку на больного (кратность и результаты анализов на МБТ, данные по лекарственной устойчивости, особенностям течения процесса, переносимости лекарств и т.д). Объем операции при таком процессе чаще всего – плевропневмонэктомия.
Только при повышении доли своевременного оперативного этапа лечения в комплексе всех лечебных мероприятий возможен рост эффективности лечения туберкулёзных больных.

Но хирург на моих глазах изменил исходный план: применив бронхоангиопластику (сочленение здоровых отрезков бронхов и артерий) по оригинальной запатентованной методике, он и тут выполнил лобэктомию. Пересадил пациенту взамен пораженного метастазами участка верхней доли здоровую ткань нижней и средней долей легкого. Часть удаленной опухоли в специальном контейнере отправили в лабораторию для дальнейшего культивирования. Вахта в операционной затянулась на 6 часов, но игра стоила свеч - легкое сохранили. Работы Евгения Левченко и его зарубежных коллег доказывают: риск рецидива опухоли при этой технике ничуть не выше, чем при радикальной пневмонэктомии. В отделении выполнено рекордное число подобных операций - более 250 раз Е.Левченко капитально “ремонтировал” легкое, хотя намного проще было его удалить.

Позднее уже в своем кабинете заведующий поделился со мной жутковатой статистикой. Ежегодно в мире регистрируется около 1,8 миллиона случаев рака легкого, причем для 87% заболевших этот диагноз становится роковым. К примеру, в США количество умерших от рака легкого сопоставимо с суммой показателей смертности от рака предстательной железы, поджелудочной железы, молочной железы и рака ободочной кишки. Очевидное объяснение столь высокой летальности - поздняя диагностика. Рак легкого в отличие от других онкологических заболеваний протекает бессимптомно - в легком нет болевых рецепторов. Если учесть, что в основном ему подвержены курильщики, то усиление кашля тоже воспринимается как следствие курения. А симптомы рака легкого дают о себе знать, когда опухоль уже захватывает органы с болевыми рецепторами или перекрывает долевые бронхи. Поэтому около 70% больных выявляются на III и IV стадии, когда спасти может лишь интенсивное системное лечение.

Источник: НМИЦ онкологии им. Н.П.Петрова

После операции большинству пациентов назначают четыре цикла химиотерапии с целью устранения микрометастазов, с высокой степенью вероятности (для третьей стадии - порядка 70%) присутствующих в организме. Затем при выявлении опухолевого рецидива (который возникает примерно у половины больных после 1-2 лет ремиссии) возможна дополнительная химиотерапия. Какой она должна быть, зависит от характеристик возникшего новообразования. Последние научные данные свидетельствуют о поликлональности первичной опухоли. Клоны, чувствительные к химиопрепаратам, погибают в первую очередь, а вот другие, устойчивые к ним, продолжают расти. Возникает вопрос о природе этих клонов и наиболее эффективном способе воздействия на них.

На стабильный успех можно рассчитывать только после хирургического лечения I стадии, когда рак “на взлете”. Пятилетняя выживаемость - ею в онкологии оценивают все результаты - в этом случае составляет 75-85%. Почему не все сто? Это связано не только с тем, что выявленный больной, средний возраст которого близок к 70 годам, отягчен прочими патологиями. Причина - глубже: у некоторых пациентов относительно компактная опухоль уже имеет микрометастазы в других органах. Биологическая активность опухоли определяется ее генетическим профилем, а значит, и заболевания разных пациентов на одной и той же стадии надо лечить индивидуально.

За свою хирургическую карьеру Е.Левченко овладел целым арсеналом комбинированных резекций, выполнил порядка 4000 операций. Случались и посложнее описанной выше бронхоангиопластики, скажем, при мезотелиоме (распространении опухолевых узлов по висцеральной плевре - наружной оболочке легкого) или раке легкого - с врастанием в верхнюю полую вену, аорту, тела позвонков. Он радовался и заряжался энергией, видя выздоровевших больных после оперативного лечения на третьей стадии, не говоря уже о четвертой. И сокрушался, когда высший хирургический пилотаж не спасал от рецидивов опухоли с необратимым исходом. Многолетний практический опыт привел его к жесткому выводу: результаты лечения рака легкого определяются не столько мастерством человека со скальпелем, сколько молекулярно-биологическим статусом опухоли, а он у каждого больного свой, уникальный.

Так профессор Евгений Левченко осознал жизненную необходимость учета индивидуальных, генетически обус­ловленных особенностей протекания самого распространенного - по крайней мере, у мужчин - онкозаболевания. Он предложил проект “Создание персонализированных биологических моделей рака легкого для рационального выбора терапии и анализа наследственных факторов риска”, ставший участником Президентской программы РНФ. На его реализацию выделен долгосрочный грант в размере 30 миллионов рублей. В этом, к слову, проявилось преимущество системы грантов, о котором говорил на недавнем заседании Совета при Президенте РФ по науке и образованию Владимир Путин: “Сами ученые и определяют, что и как им надо исследовать. Государство только помогает. В финансовом плане, административно - как угодно”.

- Смысл нашего проекта заключается в сверхтонкой персонализации лечения после хирургического вмешательства, когда мы знаем, что, даже невзирая на последующую химиотерапию, наверняка будет рецидив. И дальнейший выбор стандартной терапии может оказаться совсем не адекватным, - объяснил Евгений Владимирович. - Другое дело - научиться тестировать опухоль на чувствительность к различным лекарственным препаратам, пока прооперированный пациент находится в стадии ремиссии. И если возникнет рецидив заболевания, предоставить ему индивидуальную терапию, которая согласуется с результатами этих экспериментов.

Источник: НМИЦ онкологии им. Н.П.Петрова

- Значит, можно заранее выяснить, какая именно опухоль образуется вследствие рецидива?

- В этом и состоит назначение гранта. Сегодня эффективность послеоперационной химиотерапии, то есть прирост пятилетней выживаемости, составляет лишь 5,3%, прогноз выздоровления в случае рецидива еще менее благоприятный. Но на основе первичной опухоли мы получаем характерные для нее культуры клеток и клеточные линии. А дальше - привить их лабораторным животным и, применяя химиотерапию, курс которой пациент обязательно проходит после операции, вырастить опухоль, пригодную для тестирования на оптимальные схемы лечения.

Для этих целей лучше всего подходят так называемые бестимусные мыши, у которых из-за отсутствия иммунных функций не отторгаются привитые опухоли человека. На них можно воздействовать разными химиопрепаратами, подбирая следующий этап лечения. Эту часть междисциплинарного исследования выполняет Институт цитологии РАН.

Кроме того, в рамках проекта Е.Левченко и его сотрудники изучают механизмы предрасположенности к раку легкого. Ее наследственный характер в ряде случаев сомнений не вызывает. Иначе как объяснить, что пациентами отделения становятся совсем молодые люди, которые отнюдь не “накурили себе” рак легкого? Только экспрессией генов, ответственных за этот недуг, в сочетании с внешними воздействиями. Для диагностики факторов риска развития рака легкого используются накопленные в НМИЦ сведения о спектре наследственных мутаций, характерных для пациентов с данным заболеванием. Партнеры проекта из МГУ им. М.В.Ломоносова выводят трансгенных мышей именно с этими мутациями. Повышенная чувствительность мышек к канцерогенам позволит сделать вывод об их патогенности.

Эта ветка исследования носит более академический характер, но и она не лишена практичности. Если у пациента обнаружится мутация, это послужит сигналом для включения его в группу более детального скрининга.

За 2018 год удалось вовлечь в проект 105 пациентов - доноров опухолевых клеток из нескольких клиник города. Исследователи ищут баланс между краткосрочными клеточными структурами и стабильными клеточными линиями. Первые сохраняют жизнеспособность в течение нескольких дней после выделения из опухолевой массы и позволяют проводить весьма информативные тесты, но недолгосрочные эксперименты. Вторые удается получить далеко не из всех опухолей. Но именно стабильные клеточные линии открывают возможности для разнообразных исследований, например, изменения молекулярно-генетического профиля опухоли на фоне химио-, иммуно- и таргетной терапии.

Напоследок Евгений Владимирович рассказал мне об одном памятном пациенте - военном летчике с неоперабельным раком правого легкого, третья стадия, метастазы по всей плевре. Его сын-подросток буквально умолял хирурга сделать отцу операцию: “Папа мне поможет закончить школу и поступить в летное училище”. Медики провели молекулярно-генетическое тестирование опухоли, просчитали риски и полностью ее удалили вместе с плеврой, обезопасив интенсивной фотодинамической терапией левое легкое пациента. А через шесть лет тот привел в отделение сына - выпускника летного училища. Индивидуально выбранная тактика оказалась успешной!

- На этом примере я понял, что ужасная распространенность опухоли у больного не фатальна. И напротив, бывает, что мы вовремя прооперировали пациента, а через полгода обнаружили метастазы в области головного мозга. Стадия заболевания - это как финишная прямая, только один пересекает ее на мотоцикле, а другой - пешком. Потому что у того, который “на мотоцикле”, - активно делящиеся клетки с выраженным опухолевым потенциалом, и, строго говоря, операция ему противопоказана.

Новизна предлагаемого в этой работе подхода как раз и состоит в его индивидуальности. Когда опухолевый процесс уже “мчит на мотоцикле”, просто нет времени для определения чувствительности больного к тому или иному препарату. Поэтому чаще всего он получает стандартную эмпирическую химиотерапию, основанную на статистике ответов на лечение. В рамках проекта, выполняемого на средства гранта РНФ, планируется создавать персонализированные биологические модели заранее, на этапе хирургического удаления первичной опухоли. Таким образом, к моменту рецидива опухоли будут получены все данные о ее “подноготной”. Что не менее важно, будет разработан прототип инфраструктуры для создания клинически ориентированных персонализированных моделей заболевания.

В случае рецидива планируется выбирать для лечения те цитостатические препараты, формирующие основу противоопухолевой терапии, и их комбинации, которые продемонстрировали максимальную эффективность в тестах. Таким образом, персонализация лечения способна изменить к лучшему прогноз для большой группы больных раком легкого.

О текущих результатах исследования профессор Евгений Левченко рассказал в канун нового 2019 года на заседании Президиума РАН “Научные проблемы в онкологии и пути их решения”, представив алгоритм персонифицированного лечения коварного и грозного недуга.