Лаважная жидкость больного туберкулезом

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика туберкулеза легких с применением инфракрасной спектроскопии лаважной жидкости бронхов

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи УДК 616.004.5-07

ГЕЛЬФОНД Марк Лазаревич

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНФРАКРАСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ ЛАВАШОЙ ЖИДКОСТИ БРОНХОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 " 'г> 2 2 АПР 1395

Работа выполнена в Автозаводском противотуберкулезном диспансере (главный врач Н.И. Постригая) г.Нижнего Новгорода. Научный руководитель - доктор медицинских наук,

Ведущее научное учреждение, давшее внешний отзыв - Московский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии КЗ РФ

Защита состоится 14 мая 1996 г. в 13 час. на заседании специализированного Ученого Совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза ( 107564. Москва, Яузская аллея, 2).

профессор В.З.Жаднов, Научный консультант - доктор химических наук,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Разумовская

доктор медицинских наук, профессор В.П. Филиппов

Ученый секретарь Совета заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор

Актуальность проблемы: Трудности диагностики туберкулеза легких обусловлены патоморфозом, pgctom ' и социальным значением этого заболевания. Значительная схожесть клинической и рентгенологической симптоматики туберкулеза и ряда других заболеваний легких требуют отчетливо аргументированных информационно-диагностических критериев, подтверждающих характер патологического процесса СХо-менко А.Г., 1994, 19953. Применение бронхологических методов значительно расширило возможности диагностики туберкулеза легких. Однако сложность оценки эндоскопической картины и отсутствие эндо-брояхиаяьных изменений при периферических и диссеминированных процессах в легких, требуют безусловной верификации диагноза [Филиппов В.П., 1988] . Получение материала для морфологического исследования связано с техническими сложностями и инвазивностью вмешательства [Евгущенко Г.В., 1988; Ловачева О.В., 1995; Baughman R.P. et al., 19863.

Перечисленные факторы определили необходимость поиска новых дополнительных объективных критериев диагностики туберкулеза при исследовании бронхологического материала.

Применяемый в последние годы диагностический бронхо-альвео-лярный лаваж (БАЛ) - наиболее безопасный способ получения материала при бронхоскопии. Жидкость брояхоальвеолярного лаважа (ЖВАЛ) содержит клеточные комплексы и внеклеточные субстанции, являющееся объектом интенсивного изучения [Хоменко А.Г., Ерохин В.В., Николаева Г. М. , 1988; Филиппов В.П., 1988; Ловачева О.В., 1995; Martin M.I., 1993; Rennard S.I., 19953.

Инфракрасной (ИК) спектроскопии биологических субстратов посвящены немногочисленные исследования С Барышников И.И., Лойт А.О., 1994, Дмитриенко Л.А., 1994;3. В единственном патенте СКукои В.И., Гордецов A.C., 19943 приводится описание способа диагностики рака

легкого по данным ИК-спектроскопии бронхиального биоптата.

Лаважная жидкость бронхов методами ИК-спектроскопии до настоящего времени не исследовалась.

Цель работы - повышение эффективности и достоверности диагностики туберкулеза легких с применением инфракрасной спектроскопии лаважной жидкости бронхов.

1. Разработать способ спектроскопии лаважной жидкости бронхов с определением наиболее диагностически информативных волновых диапазонов.

2. Найти методы обработки данных Ж-спектроскопии лаважной жидкости бронхов, обеспечивающие наибольшую точность при диагностике туберкулеза легких.

3. Исследовать информативность ИК-спектроскопии при диагностике туберкулеза легких, определении распространенности специфического процесса, выраженности интоксикации и оценке эффективности лечения.

4. Определить возможности применения способа ИК-спектроскопии лаважной жидкости бронхов при дифференциальной диагностике туберкулеза и рака легких.

- Впервые разработан способ ИК-спектроскопического анализа жидкости бронхо-альвеолярного лаважа и определен диагностически информативный волновой диапазон.

- Впервые выработаны методы "обработки данных ИК-спектроскопии ЖБАЛ и определены спектроскопические параметры, характерные для туберкулеза легких.

- Впервые выявлена корелляция распространенности патологического процесса и выраженности интоксикации у больных туберкулезом легких с данными ИК-спектроскопии и установлена зависимость между динамикой заболевания и спектроскопическими показателями.

• - Впервые определены ИК-спектроскопические критерии дифференциальной диагностики туберкулеза и рака легких. . '

Практическая значимость и внедрение результатов работы

В результате проведенной работы предложен дополнительный способ диагностики туберкулеза легких. У больных туберкулезом ИК-спектроскопия ЖБАЛ может также применяться для оценки распространенности процесса, выраженности интоксикации и служить показателем эффективности терапии. Метод может использоваться и как вспомогательный критерий при дифференциальной диагностике туберкулеза и рака легких.

Безопасность выполнения БАЛ и простота консервации исследуемого материала обеспечивают возможность применения предложенного способа диагностики в любом лечебном учреждении, где проводится бронхологическое обследование.

Способ внедрен в Автозаводском, Сормовском и Ленинском противотуберкулезных диспансерах Н.Новгорода.

На защиту выносятся следующие положения:

- Способ ИК-спектроскопии ЖБАЛ является объективным дополнительным методом исследования бронхологического материала при диагностике туберкулеза легких.

- Разработанная методика интерпретации данных ИК-спектроскопии позволила выработать дополнительный критерий диагностики туберкулеза органов дыхания.

- ИК-спектроскопия ЖВАЛ может служить объективным признаком распространенности процесса и выраженности интоксикации у больных туберкулезом легких, а также показателем эффективности антибактериальной терапии.

- ИК-спектроскопический анализ КБАЛ макет применяться как дополнительный признак при дифференциациальной диагностике туберкулеза и рака легких.

Апробация работы. Результаты работы доложены, на совместном расширенном заседании кафедр туберкулеза и общей химии НГМД, конференции врачей Автозаводского противотуберкулезного диспансера, заседании Нижегородского, общества фтизиатров, Республиканской научно-практической конференции "Фтизиохирургия" (Москва), расширенном заседании кафедры торакальной хирургии РАМПО (Москва).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, подана и принята заявка на патент РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора;' трех глав, содержащих материал собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа изложена на 121 странице формата А4 и включает 12 таблиц и 17 иллюстраций; приложения - на 30 страницах. Список использованной литературы содержит 151 источник ( 77 отечественных и 74 иностранных автора).

- 7 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для выполнения задач, поставленных в работе, анализироана диагностическая информация 158 больных. Туберкулез легких был у 83 (55.6%) больных, рак - у 61 (38.7%), сочетанное туберкулезное и бластоматозное поражение легких имелось у 9 (5.7%) больных.

Преимущественное число больных - 115 (71,8%) составили ыуячи-ны. Из больных туберкулезом мужчин было 66 (74%), раком - 40 (69%). Сочетанное туберкулезное и бластоматозное поражение легких имелось у 9 мукчин.

Все больные были обследованы с применением обязательных и до- -полнительных методов исследования.

В структуре клинических форм туберкулеза легких преобладали больные инфильтративным туберкулезом - 33%. Туберкулемы были у 25% больных, диссеминированный туберкулез - у 13%, очаговый - у 10%, фиброзно-кавернозный - у 9Z, туберкулезный плеврит - у 9% больных.

У всех больных было выполнено бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза культуральным методом, а также методами простой и люминисцентной микроскопии. Выделение МВТ имелось у 49 из 88 (55.7%) больных туберкулезом и у 4 больных с соче-танным специфическим и бластоматозным поражением легких.

Рентгенологическое обследование показало, .что двустороннее специфическое поражение легких имелось у 21 больного. Типичная вехнедолевая локализация туберкулеза была у 57 из 88 (65%) больных. Из 61 больного раком легких центральный процесс- был у 33 (54%) , периферический - у 22 (36%) больных, опухолевая диссемина-ция имелась у б (10%). Периферический рак локализовался в верхне- задних отделах легких у 15 из 22 больных.

Бронхологическое обследование обязательно включало получение материала для морфологических, бактериологических и спектроскопических анализов. При затруднении трактовки эндоскопической картины и недостаточной информативности лабораторных исследований бронхологическое обследование повторялось. Всего 158 больным проведено 223 бронхоскопии.

У всех больных выполнялось исследование ЖБАЛ на наличие МВТ методами люминисцентной микроскопии и посева. Было проведено сравнительное изучение частоты бацилловыделения в зависимости от материала и метода исследования. Культуральное исследование ЖБАЛ превышало информативную ценность посева мокроты на 18%. Показатели бацилловыделения при исследовании ЖБАЛ методами люминисцентной микроскопии и посева практически совпадали. Обнаружение МВТ люыи-нисцентным методом в ЖБАЛ имело значительно большую диагностическую ценность, чем при исследовании мокроты и заслуживало доверительного отношения. Этот признак способствовал ускорению определения бацилловыделения и сокращению сроков обследования больных при I диагностике туберкулеза легких.

Морфологические методы исследования материала, получаемого при бронхоскопии, позволили верифицировать туберкулез у 11 из 88 больных и злокачественную патологию у 60 из 70 больных (87.7%). Эпителиальные формы рака были обнаружены у 48.6%, железистые - у 22.8% больных. У 14.3% больных морфологическая принадлежность опухоли не была установлена.

Решение задач диссертации требовало установления окончательного диагноза у всех обследованных больных. Для этого у 21% больных были необходимы повторные бронхоскопии с биопсией, еще у 14.5% - потребовалось динамическое наблюдение с проведением терапии ех ЗиуалиЬиз, у 2.5% больных диагноз был верифицирован лишь при мор-

фактическом исследовании резецированного материала. Эти данные подтверждав целесообразность поиска новых возможностей диагностики туберкулеза легких, расширяющих возможности бронхологических методов.

Основным направлением диссертации являлась разработка информативного и исключающего риск осложнений дополнительного способа исследования бронхологического материала при диагностике туберкулеза легких.

Диагностический БАЛ выполнялся по методике ЦНИИТ РАМН.

лБАЛ в объеме 10,0-20,0 непосредственно после получения высушивали в чашке Петри при комнатной температуре в течение 48 часов, сухой остаток помещали в стеклянную емкость и закупоривали, таким образом материал был готов к длительному хранению и транспортировке. Образец подвергали вибрационному размельчению и из полученной массы готовили суспензию в вазелиновом масле, после чего проводился ИК-спектроскопический анализ.

Как было ранее установлено СЛевинский А.Я., 1988; Гордецов A.C. ,1994], область спектра поглощения 1160-1065 см-1 является наиболее информативной при исследовании биопсированного и резецированного материала бронхов и легких. Мы предпологали, что ИК-спектроскопический анализ ЖБАЛ целесообразно проводить в близкой к указанной области спектра. С целью установления спектроскопических параметров, специфичных для исследования ЖБАЛ, спектроскопия ее проводилась в более широком волновом диапазоне и было установлено, что диагностически информативной является область спектра поглощения 1180-1025 см-1.

Теоретической предпосылкой проводимых исследований служила гипотеза о наличии в КБАЛ веществ, несущих информацию о нарушении химического гомеостаза системы дыхания. При ИК-спектроскопии ЖБАЛ

регистрировались имеющиеся в ее составе фосфоросодержащие продукты клеточного метаболизма, к которым относятся фосфолилиды, фосфори-лированные белки, макрозргетяки и производные их расщепления. Это положение основано на присутствии полос поглощения в избранном волновом диапазоне, характеристическом для связей фосфор-кислород [Nakamoto К., 1991]. Изменения химического состава и соотношений этих соединений, определяые при ИК-спектроскопии ЖВАЛ, и служили диагностическим критерием.

Обработка результатов анализов проводилась на встроенной и совмещенной со спектроанализатором ПЭВМ в полностью автоматизированном режиме. Данные спектрограммы расчитывались по базисной линии по максимуму высот пиков в полосах поглощения 1180, 1165, 1155, 1150, 1140, 1080, 1070, 1050, 1040, 1025 см

Была определена последовательность, при которой определялось значение отклонений высот в максимуме полос поглощения: 1180/1140, 1180/1165, 1180/1080, 1180/1070, 1165/1070, 1165/1050, 1150/1025, 1140/1080, 1080/1070, 1070/1040.

Интегральный ИК-спектроскопический коэффициент - 0.8, ниже которого диагностируют туберкулез, а при значении равном 0.8 и более - рак легкого, выведено из этой последовательности при проведенном на ЭВМ статистически достоверном сравнении полученных результатов с окончательно установленными и верифицированными клиническими диагнозами.

При изучении конфигурации ИК спектрограмм ЖБАЛ была отмечена зависимость высоты пика в полосе поглощения 1105 см-1 от распространенности туберкулезного процесса и выраженности интоксикации. В связи с чем был предложен второй вариант расчета спектрограммы -определение средней гармонической величины волнового числа в полосе поглощения 1105 см-1 (xh 1105).

Результаты исследований и их обсуждение

У всех 158 больных была выполнена Ж-спектроскопия лаважной жидкости бронхов, причем у 33 - в динамике.

При туберкулезе легких интегральный Ж-спектроскопический показатель ЖБАЛ имел значение 0.8 являлось характерным для этого заболевания, но не определяло его распространенность и морфологическую структуру.

У всех 9 больных с сочетанием туберкулезного и бластоматозно-го процессов интегральный ИК-спектроскопический показатель был выше 0.8 . У 5 из этих больных с разной локализацией специфического и ракового процессоз был выполнен полипозиционный БАЛ. При этом 5ыло выявлено отчетливое различные ИК-спектроскопических коэффициентов, которые превышали значение 0.8 в ЖБАЛ из области опухоли, и 5ыли ниже этого показателя при исследовании материала, полученного :оответственно туберкулезному процессу.

Была изучена зависимость индекса xh 1105 от распространенности рака легкого. Выявлена отчетливая корреляция этого индекса с )аспространенностью злокачественного поражения при увеличении ин-¡екса от 0.8, 0.9 при опухолях in situ до 2.23 + 0.64 при расп-

ространенных опухолевых процессах.

Динамика индекса xh 1105 была прослежена у 14 Сольных pai легких. Из 8 больных, оперированных по поводу злокачественных oi холей легкого в нашем диспансере, снижение коэффициента xh 1: уже в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось у 6. У 6 1 льных бронхогенным раком этот показатель нарастал по мере nporpi сирования опухолевого процесса.

Приведенные данные показывают, что ИК-спектроскопический а лиз лаважной жидкости бронхов можно также использовать при диф ренциальной диагностике туберкулеза и рака легких. Кроме то; этот метод применим для опреления распространенности процесс, выраженности интоксикации у больных раком легких.

1. Применение обязательного диагностического минимума и полнительных методов исследования позволило диагностировать туб кулез легких у 62% больных. У 21% больных для подтверждения ди коза были необходимы повторные бронхоскопии с биопсией, еще 14.5% - потребовалось динамическое наблюдение более 3 месяце проведением терапии ex jvantibus, у 2.5% больных диагноз был ве фицирован лишь при морфологическом исследовании резецированн материала.

2. ИК-спектроскопическое исследование ЖБАЛ позволило уста вить характерное для туберкулеза значение ИК-спектроскопическ показателя 1.4 - для распространенных поражений с выраженной интоксикацией. Динамическое снижение этого индекса соответствует успешной терапии.

Повышение точности диагностики туберкулеза легких в знач тельной мере связано с расширением возможностей исследования мат риала, получаемого при бронхоскопии.

Диагностический БАЛ - наиболее атравматичный и легко реалиг емый способ получения бронхологического материала. Для повыше* диагностической информативности ИК-спектроскопического исследо£ ния целесообразно применение полипозиционного ЖБАЛ с первочередь получением материала из интактного легкого.

Метод подготовки ШБАЛ для ИК-спектроскопического анаш-весьма прост и обеспечивает возможность длительной консервации с хого остатка.

Применение современных ИК-спектрофотометров с встроенной II; обеспечивает точность графикопостроения и математической обрабоз спектрограмм, чем определяется объективность способа ИК-спектрс копии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дифференциальная диагностика бронхогенного рака, туберкулеза и острых пневмоний затяжного течения // Опухоли легких: Сб. научн. статей ГШ. Горький, 1983. - С. 32 - 36.

2. Ошибки в диагностике заболеваний легких // Диагностические и лечебные ошибки врача: Сб. научн. статей.ГМИ. Горький, 1986. -С. 80-82.

3. Дифференциальная диагностика туберкулеза, рака легкого и острых пневмоний затяжного течения // Острые пневмонии: Сб. научн. статей ГШ. Горький, 1986. - С. 75 - 78.

4. Применение бронхологических методов в хирургии туберкулеза легких // Хирургическое, лечение больных туберкулезом: Сб. трудов научн. практич. конф. М., 1995. - С. 50-51.

5. Возможности ИК- спектроскопии бронхо-альвеолярных смывов в диагностике туберкулеза легких. Принята в печать ж." Проблемы туберкулеза".

6. Способ дифференциальной диагностики туберкулеза и рака легких. Заявка на патент га. Приоритет 95120560 от 18. 12. 95.

Автореферат диссертации по медицине на тему Бронхоальвеолярный лаваж в диагностике и оценке эффективности лечения у больных туберкулезом легких

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ

Центральный Г" научно-исследовательский институт туберкулеза

" г" ; 1 На правах рукописи

УДК 616.24 + 616.24 — 002.5

ЛОВАЧЕВА Ольга Викторовна

БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН.

Научный консультант: академик РАМН, профессор Л. Г. ХОМЕНКО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. М. РУДОЙ доктор медицинских наук, профессор Л. К. РОМАНОВА доктор медицинских наук В. В. БОРИСОВ

В еду шее учреждение: Московский НИН туберкулеза МЗ России

в 13.00 часов на заседании специализированного совета Д 074.29.01 в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В клинической практике бронхоальвеолярный смыв ( БАС ) ши-жо используется для диагностики ряда легочных заболеваний, ¡нованной на выявлении этиологически значимых клеток и их шплексов, включений, бактерий и грибов ( Л.К.Романова с >авт. 1988, U. Costabel et al. 1985, B.Mllleron et al. 1991, Rennard 1992)). Различные параметры БАС успешно применяют при )анулематозных заболеваниях для опрёделенйя активности про-îcca (S.C.Sprlngmeyer, 1987 ) , динамического наблюдения за йективностыо лечения (A. Scordamaglla et al 1983. A. Ballin et 1988 ). решения вопросов о терапевтической тактике (М.Rust ; al. 1983, N.Folley et al.1989). Вместе с тем использование 1С во фтизиатрии ограничивается лишь диагностикой возбудителя, явлением клеток Пирогова-Лангханса, эпителиоидных клеток I. Р. Дорожкова с соавт. 1988, Г. В. Евгущенко 1988, J. de Gracia ; al 1988). Сведения о корреляции клеточного состава БАС с

клиническим течением туберкулеза отсутствуют. Также нет даннш о процессах, происходящих в интактном легком, у больных с односторонним туберкулезом, совершенно не рассматривался вопрос с возможности использования БАС для прогнозирования течения заболевания. нет достоверных сведений об эффективности БАС и билатеральных БАС для выявления МБТ и Ь-трансформированных форм.

Цель работы. Целью настоящего исследования является разработка диагностики и прогнозирования течения туберкулеза легки? путем исследования бронхоальвеолярных смывов ( БАС).

1. Определить диагностическую эффективность БАС из пораженного легкого и билатеральных БАС для обнаружения МБТ \ Ь-форм методами бактериоскопии и посева у больных тyбepкyлeзo^ с отрицательными анализами мокроты.

2. Охарактеризовать особенности клеточного состава БАС I пораженном и интактном легком у больных туберкулезом легких пр! различных его клинических проявлениях.

3. Установить особенности течения туберкулеза легких I процессе химиотерапии у больных с различными клеточными реакциями БАС в пораженном и интактном легком.

4. Изучить на резекционном материале патоморфологическш изменения легочной ткани, соответствующие разным клеточным реакциям БАС.

5. Выяснить изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов и альвеолярных макрофагов БАС при разных клеточных реакциях.

Научная новизна. В результате проведенной работы получены анные, неизвестные ранее, о эффективности билатеральных БАС для ыявления МБГ и их I - форм у больных с отрицательными анализа-и мокроты; у больных с разными формам'-' туберкулеза получены анные о состоянии бактериальной популяции ( типичные МВТ и Ь -рансформированные формы ) в разных участках легких, в том исле и рентгенологически интактных; охарактеризован клеточный остав БАС в пораженном и интактном легких у больных туберкуле-ом, выявлена взаимосвязь клинических проявлений и клеточных еакций БАС; впервые получены данные о течении туберкулеза лег-их на фоне химиотерапии у больных с разными клеточными реакци-ми БАС и возможности использования БАС для прогнозирования те-ения процесса ; установлены на резекционном материале патомор-ологические изменения легочной ткани, соответствующие разным леточным реакциям в БАС ; выявлены изменения в субпопуляцион-ом составе альвеолярных макрофагов и Т-лимфоцитов при различ-ых клеточных реакциях БАС.

Положения, выносимые на защиту:

- использование БАЛ позволяет улучшить бактериологическую иагностику туберкулеза на 32,4%; использование билатеральных АЛ позволяет улучшить бактериологическую диагностику еще на .9 %:

- при активном туберкулезе легких частота нейтрофильной еакция в БАС возрастает у больных при массивном выделении мпко-актерий. распад^ легочной ткани, наличии вторичной Флоры и еспецифического воспаления;

- при активном туберкулезе лимфоцитарная клеточная реакция

АС является благоприятным прогностическим критерием, макрофа-ак.Б-870/83ф.

гальный состав - неблагоприятным ; лимфоцитарно-нейтрофильная нейтрофильная реакции занимают промежуточное положение .

- лимфоцитарная клеточная реакция БАС сочетаются с выра женными процессами заживления в легочной ткани, при этом в БА менее выражены изменения в субпопуляционном составе Т-лимфоци тов , чем при остальных клеточных реакциях, имеется повышенно содержание биосинтезирующих форм альвеолярных макрофагов;

- макрофагальный состав БАС при активном туберкулезе лег ких сочетается с выраженными процессами деструкции и прогресси рования в легочной ткани, значительным нарушением местного им мунитета, отсутствием увеличения биосинтезирующей популяци альвеолярных макрофагов.

Практическое значение. Проведенная работа позволяет реко мендовать внедрение метода БАЛ в практику фтизиатрических уч реждений для улучшения бактериологической диагностики и прогно зирования течения заболевания, а также своевременного назначе ния лечебных мероприятий, стимулирующих репаративные процесс при наличии неблагоприятных клеточных реакций.

Публикация и апробация работы. По материалам работы опуб ликовано 16 статей . Результаты исследований докладывались н научных конференциях, сессиях Центрального НИИ туберкулез РАМН, заседаниях Московского научного общества фтизиатров ( 198 и 1990 г.г.); 1 Всесоюзном и Всероссийских конгрессах по болез • ням органов дыхания ( 1988, 1990, 1991 г. г. ): на XI съезд врачей-фтизиатров (1992г.)

Внедрение в практику. Использованные в работе кетоды внел рены во всех клинических подразделениях института, в 11 го

родскэй клинической больнице Москвы. Иэдшш м« iг.-мошшции. утвержденные МЗ РФ. Получено 2 авторский свидетели: г ва.

МАТЕРИАЛ' И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всей больным в клинике проведено комплекса: |'г п, юьчисч >

та№' д:ihí'juwТблышс н Факультативные исследования, принятые но (1.ги?.«ои)'лькпнолоп!чоской клинике ( А, Г. Хоненко 1088).

И? 615 обследоианных больных туберкулезом у 5С4 микобакта-рии гуйеркуле-т с мокроте не обнаружены . У Ш - обнаружено, из ним у 63 Гжктвриошделение было скудным , а у 48 - обильным. Значительное количество абациллярных больных обусловлено их подбором дня решения вопроса о диагностической эффективности

статистическая обработка полученных ланшгх проводилась на нг-р-■■niijiibiiuM компьютере PC АТ, бани данных созданы и системе Пм'-Ь. Л m¡ ашпит тьблип сопряженности признакоь использовался

критерий хи-квадрат (А.ЛФиФп и лр. 1082). Этот (лугсд p>'timi.'- ■ > н системо статистического анализа ANALYSIS. В о.мюниом >• эовались 51енарамвтрическ11в квтодц О1ьтцетичнскои иМртг.ичьи • • ных (Я. Га«к я др. 1971), ранговда методы • j-рч'горий i.ntv« определения значимости различия двух выборок, i чаи,!«. ч Kruskal-Wallla, являющийся обобщением ярнчорт-. Инлксцмн i случай двух и более ныборок. СОа метода реализомиы н ; ¡¡.. ы ANALYSIS. Различие признавалось значимом при столоин досто::^", ностн но менее 95% ( р-value р:ж -хоскопии . Из 384 Сольных БАЛ шлюлнеи остальным - друда виды бронхобиопсий.

Из 262 больных, обследованных а птщш ПАП , лишь у lv (6,6%) и БАС выявлены МВТ бактериоекппичйоким мтодом. г/

случаев относились к оперши ытттщ ин-йш/пктюипиу чу Серкулезу, и определение бакториосколнчиикшш нашими ММ -п БАС скорее коего «вязано е.восстанов/кшнл* дрГ им.а ц-и/. • ,),;( Выполнении БАЛ. что и Нпдтьерлции! аночаь i мыин / I и ' •/:.

них. .-шпирируемая ящ'.ость псшшнной прозрачности из-за имеющихся включений н большого количества слизи, во всех случаях очонь ьысокий цитоз - в средне 1,2 /. 10 клеток в I мл и абсолютное преобладание в цитограмме нейтральной популяции клеток з средней 75*. много клеток бронхиального эпителия . У всех 17 бсльяых получены положительные результаты посева БАС.Бактери-оскошшвское выявлении МБТ в БАС позволяет не только подтвердить диагноз туберкулеза, но и значительно сократить сроки диагностики. Этот метод следует использовать у Сольных , у которых отрицательные результаты бактериологического исследования мокроты связаны с нарушением дренажной функции бронхов или отсутствием ынлэлення мокроты.

Методы посева' оказались значительно эффективней бактериоскопии для выявления МБТ и Ь-Форм с БАС, позволив получить положительное результаты у 80 ( 30, 5%) из 202 больных. Таким образом можно говорить оО улучшении бактериологической диагностики туберкулеза на 32.4% за счет применения БАС. Целенаправленное исследование для выявления 1-£орм МБТ бопее чем вдвое повысили результативность культуральнг'й диагностики. Однако диагностическая эффективность культурааышх исоледоь-шип БАС значительно изменялась при разных клинич^ких Формах туберкулеза. Наиболее высокие результаты гю выявлению МБТ и их Ь-^орм были

получены у больных фиброзно-кавернозным (66.6%), диссеминиро-ванным (43.7%) туберкулезом. Исследование на L-формы МВТ оказалось информативным при бронхоадените (25,0%) и туберкулемах (22.7%),при которых бактериальные формы возбудителя практически не выделялись.

Кроме клинической формы туберкулеза эффективность культу-ральных исследований БАС в значительной мере зависит от топографии участков поражения и выполнения БАЛ. Самая высокая результативность получена у 11 больных, которым проведен смыв из каверны, из них у 6 (54,5%) больных выявлены типичные МБТ. а у 2 (18,8%) только L- формы МБТ. Этот вид смыва близок к бронхо-альвеолярному лаважу только по технике исполнения и не содержит компонентов бронхоальвеолярного содержимого. Диагностическая эффективность БАС из пораженных сегментов составляет 48.3 %, при этом у 21,4% больных выявлены типичные МБТ.

Частота выявления L-форм оказалась примерно одинаковой при выполнении БАС из любой зоны легкого. Можно предположить, что L - трансформированные формы значительно чаще встречаются в рентгенологически интактных участках легкого, чем типичные МБТ. На основании приведенных данных в случаях, когда решается диагностическая задача и выявление возбудителя особенно важно, следует выполнять БАС из зоны поражения, а по возможности из зоны деструкции, вплоть до смыва из каверны.

Сравнительный анализ результативности выявления МБТ и их L-форм из БАС. полученных из пораженного и интактного легких, проведен у 45 больных с односторонним туберкулезным процессом. Положительные результаты получены у 46.5% больных из них: только в интактном легком у 8.936 больных ( МБТ- у 2.2% . L-форм - у 6.7 %) ; только в пораженном легком у 19,9% ( МБТ у 6.6%

L-форм у 13.3% ) больных; одновременно в двух легких у 17.7; больных. Таким образом выполнение билатерального лаважа улучшае' бактериологическую диагностику по сравнению с односторонним БА( на 8.9%. причем, в основном, за счет L- форм. Еще в 17.8% данные из интактного легкого подтверждали таковые в пораженно! легком, что также имеет определенное диагностическое значение, подтверждая положительный результат в пораженном легком, сомнению. Эти данные получены у больных с отсутствием каких-либс рентгенологических признаков поражения в интактном легком.

Изучены клинические данные и цитограммы БАС у 219 больных. У 84 из них. имевших одностороннее поражение, дополнительнс проанализированы изменения клеточного состава БАС интактногс легкого. За норму были приняты данные Г.В. Евгущенко (1988). J.Bosch et al (1986). R. Dhand et al.(1988) согласно которым, e цитограмме доля альвеолярных макрофагов составляет более 85-86%; лимфоцитов не более 12%; нейтрофилов не более 2%, других клеток - эозинофилов, базофилов - не более 1%. В норме наблюдается абсолютное преобладание альвеолярных макрофагов, при патологических процессах может увеличиваться содержание лимфоцитов и ( или ) нейтрофилов, то есть появляются соответствующие клеточные реакции. В зависимости от клеточного состава БАС, все больные разделены на 4 группы: 1) с макрофагальным составом (MC) - при цитограмме БАС соответствующей норме ( альвеолярные макрофаги > 86%- ; лимфоциты 04 |1Я)£2. в* (33)39.2% (21)26,1% (11)13,1%

Группа Чийпо бош них набзд.

Д И н а м и к а к а (I н р I; ы закрнтие уменьшите дгнамикн

М (13)100% ( 3)23,1% ( 0) (10)70.0%

НР (28)100% (7)29,0% . (5)17,91 (16)57,1«

ШР (22)100* (10)45,5% ( ?.) 9.0% (10)45,5%

¿Оли таковая имелась в интактном легком . Ото по.чволнйт прогию-лскч'к что клеточный реЗДНШ, СВЯЗаННЫЕг С уВ6Л1!'|.Л:Яи/1 ; У 39 ■•■ нейтрофильная реакции (ИР); у 20 - лимфопитарно-нейтрофильная реакция (лир).

У больных с разными клеточными реакциями БАС не било достоверной разницы ни ь частоте ни в сроках абациллкровання.На ооновекии чего т сделали еывод,' что скорость подавления бактериальной популяции химиопрепаратами не зависит от клеточной рз-' акции БАС, Из 156 больных у 83 имелся деструктивный туберкулез, закрнтие полости отмечено у 36 , еще у 8 пациентов полость значительно уменьшилась в размерах. Частота заживления полости у больных с разными клеточными реакциями БАС достоверно отличалась ( таблица 2).

Виражонность остаточных изменений,после перенесенного туберкулезного процесса, также характеризует активность репара-тивных процессов организма как и заживление деструкции . Среди 156 больных мы наблюдали три типа остаточных изменений, согласно общепринятой классификации ( А.Г.Хоменко 1988 ): фиброзные. фиброзно-очаговые и выраженные ( деформация дезорганизация легочной ткани, наличие остаточных каверн, формирование тубер-