Клиника диагностика лечение диссеминированный туберкулез

Диссеминированный туберкулёз лёгких

Ислледование функций дыхания и кровообращения

Этиология и патогенез.

Диссеминированный туберкулёз лёгких

Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется наличием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких. Среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких диссеминированный туберкулёз диагностируют у 5 - 9 %, среди состоящих на учёте в противотуберкулёзных диспансерах - у 12-15%. Дети и подростки заболевают диссеминированным туберкулёзом редко. Выявление среди них больных с этой формой туберкулёза указывает на большую распространённость туберкулёзной инфекции среди окружающих их людей. Диссеминированный туберкулёз нередко выявляют у лиц пожилого и старческого возраста, получающих по поводу различных заболеваний иммунодепрессивные препараты. Как причина смерти диссеминированный туберкулёз среди всех форм туберкулёза лёгких составляет 3-10%.

Диссеминированный туберкулёз возникает в результате распространения МБТ в лёгкие гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путями. Генерализация туберкулёзного процесса возможна при осложнённом течении первичного туберкулёза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется множественной очаговой диссеминацией в лёгких. При активном первичном туберкулёзе источником распространения МБТ (ранняя генерализация) являются казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулёз может развиваться спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулёза (поздняя генерализация).

Рассеивание МБТ происходит из поражённых лимфатических узлов, очагов Гона, из внелёгочных туберкулёзных очагов. Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулёзного воспаления непосредственно на стенку лёгочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, лёгочные вены и далее в лёгкие. Из внелёгочного очага МБТ попадают в сосуды лёгкого после предшевствующей бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулёзные очаги выявляются в обоих лёгких симметрично на всём протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распространяться в лёгкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулёз.

Попадания МБТ в кровь и лимфу ещё недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулёза - необходимо снижение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулёзного иммунитета, а также повышение реактивности лёгочной ткани, сосудов лёгкого к туберкулёзной инфекции. Диссеминированный туберкулёз развивается у детей, не вакцинированных БЦЖ, у лиц с врождённым или приобретённым иммунодефицитом, у больных, длительно принимавших иммунодепрессанты, в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций.

Одномоментное поступление большой дозы МБТ в кровь, например, при прорыве казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд, может быть причиной развития генерализованного диссеминированного туберкулёза с поражением лёгких.

Имеется несколько вариантов диссеминированного туберкулёза , отличающихся по клиническим проявлениям. Обычно поражаются только лёгкие, единичные туберкулёзные бугорки в других органах ни клинически, ни с помощью различных методов диагностики при жизни больных обычно не выявляются. Генерализованный гематогенный туберкулёз с экссудативно-казеозными очагами во многих органах встречается редко. Исключительно редко диссеминированный туберкулёз протекает с клинической картиной туберкулёзного сепсиса - на вскрытии у таких больных обнаруживают во многих органах множественные казеоеные очаги с большим количеством МБТ.

При остром дессиминированном туберкулёзе гематогенного генеза в лёгких находят многочисленные мелкие , с просяное зерно (просо - milae) очаги. Такую форму называют милиарным туберкулёзом. Появлению в лёгких бугорков предшевствует гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к повышению проницаемости стенки капилляров. Создаются условия для проникновения микобактерий из крови в лёгкие и развития васкулитов лимфангитов. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляются просовидные желтовато-серые бугорки. В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм. При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окружённый эпителиоидными и единичными гигантскими клетками.ю а по периферии - клетками, а по периферии - клетками лимфоидного ряда. Лимфоцитами инфильтрированы и альвеолярные перегородки.

Диссеминация в лёгких может сопровождаться поражением более крупных сосудов - внутридольковых вен и междольковых ветвей лёгочной артерииэ В этих случаях развитие поражения носит подострый характер. В лёгких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления . Очаги при милиарном и крупноочаговом диссеминированном туберкулёзе чаще пролиферативного характера без выраженного перифокального воспаления. Лёгкие поражаются симметрично на всём протяжении, реже - только верхние отделы (характерная особенность гематогенной диссеминации МБТ в лёгкие). Очаги располагаются в кортикальных отделах лёгких, богатых капиллярами и лимфатическими сосудами, в связи с чем возможно воспаление висцерального листка плевры. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы клеточными элементами, отёчны, что приводит к потере эластичности лёгочной ткани и развитию диффузной эмфиземы.

Таким образом, основное место в патологоанатомической картине свежего диссеминированного туберкулёза лёгких занимают специфические гранулёмы, васкулиты и альвеолит. В последующих стадиях процесса в связи с продуктивным характером воспаления начинает преобладать интерстициальный сетчатый склероз. Хронический диссеминированный туберкулёз легких развивается в результате многократной гематогенной или лимфогеиатогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно леченных по поводу свежего диссеминированного туберкулёза. Хронический диссеминированный туберкулёз характеризуется наличием очагов разных величины, формы и морфологической структуры - от свежих с воспалительной реакцией до кальцинированных. У некоторых больных обнаруживаются каверны с тонкой капсулой трёхслойного строения с небольшимим перифокальным воспалением - штампованные каверны. Каверны обычно располагаются симметрично в обоих лёгких. Пестроту морфологических изменений дополняют фиброз межальвеолярных перегородок, периваскулярной и перибронхиальной ткани, эмфизема, рубцы на плевре. В результате гипертензии малого круга кровообращения развивается гипертрофия миокарда правого желудочка. У некоторых больных обнаруживается очаг внелёгочного туберкулёза. Симптоматика. Диссеминированный туберкулёз у 2/3 больных выявляется при обследовании в связи с появлением различных жалоб, у 1/3 - при профилактических флюорографических обследованиях. При всем многообразии клинических проявлений диссеминированного туберкулёза можно выделить несколько клинических вариантов.

Вариант острого инфекционного заболевания: высокая температура тела, резко выраженная слабость, адинамия , головная боль, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. Возможен и более выраженный токсикоз с нарушением сознания, который дифференцируют с брюшным тифом, острым септическим состоянием или с пневмонией. У таких больных диагностируют распространённый диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулёза лёгких.

Вариант хронического воспалительного или гранулематозного заболевания - наиболее частый при диссеминированном туберкулёзе. Больные обращаются к врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, понижение работоспособности, понижение аппетита и похудание, эпизодические подъёмы температуры тела. Иногда больные обращаются к врачу в связи с лёгочным кровохарканьм или кровотечением. При рентгенологическом обследовании больных выявляется ограниченная милиарная или крупноочаговая диссеминации, прогрессирующий хронический диссеминированный туберкулёз. Диссеминированный туберкулёз лёгких может протекать бессимптомно и тогда заболевание у больного выявляется при профилактическом флюорографическом исследовании.

Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулёза могут быть симптомы внелёгочного туберкулёза: изменение голоса и больв горле - при туберкулёзе гортани, боль в суставах и позвоночнике при нагрузке и ходьбе - при туберкулёзе костей и суставов, лейкоцитурия и гематурия - при мочеполовом туберкулёзе. Плеврит может предшевствовать развитию диссеминированного туберкулёза легких или быть его осложнением. Диссеминированный туберкулёз лёгких осложняется туберкулёзным менингитом, который может быть первым проявлением генерализованного туберкулёза. При осмотре и пальпации грудной клетки у больных со свежим диссеминированным туберкулёзом изменений не выявляется. У больных с длительным хроническим течением туберкулёза лёгких вследствие пневмосклероза над- и подключичные отделы грудной клетки западают, а нижние вследствие эмфиземы расширяются.

При перкуссии над лёгкими у больных с милиарной формой определяется тимпанический звук, с крупноочаговой - укороченный звук над местами наибольшего скопления очагов, с хронической - укороченный звук над верхними отделами и тимпанический - над нижними. При аускультации дыхание может быть везикулярным, усиленным, ослабленным везикулярным, жёстким, а при появлении каверн - бронхиальным. У отдельных больных выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, при пневмосклерозе и хроническом бронхите - сухие непостоянные хрипы. При появлении полости распада иногда можно выслушать немногочисленные влажные среднепузырчатые хрипы.

Рентгенологический метод является основным в диагностике диссеминированного туберкулёза лёгких и определении вариантов диссеминации . При острой гематогенной диссеминации рентгенологически через 10-14 дней от начала заболевания в обоих лёгких обнаруживаютя симметрично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные очаги округлой формы с довольно чёткими контурами. Очаги расположены периваскулярно, в виде цепочки. При подострой диссеминации очаги диаметром от 5-6 до 10-15 мм располагаются в лёгких также симметрично, по ходу сосудов. Очаги малой и средней интенсивности, с нечёткими контурами. Возможно слияние таких очагов с образованием фокусов и распада. При хроническом течении выявляются группы сливных очагов, более густо расположенные в верхних отделах лёгких. Из-за большого количества очагов не видны мелкие сосудистые стволы. При хронической гематогенной диссеминации симметричность расположения очагов нарушается. Очаговые тени локализуются в верхних отделах лёгких, они полиморфны: разной величины и интенсивности. Лёгочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднён в нижних (викарная базальная эмфизема). Если появляются полости распада, они располагаются в верхних долях лёгкого. В рентгенологической картине преобладают тяжистость, сетчатость, на фоне которых определяются множественные мелкие очаги. Очаги локализуются преимущественно в прикорневой области лёгкого. При томографическом исследовании можно обнаружить увеличенные, частично кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы.

Оглавление диссертации Кузьмина, Наталья Владимировна :: 2003 :: Москва

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.9.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

Глава 3. ЧАСТОТА, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ПЕРИОД НАПРЯЖЕННОЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ.57.

Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ПЕРИОД

НАПРЯЖЕННОЙ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ.70.

Глава 5. ЛУЧЕВЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ И МИЛИАРНЫМ

Глава 6. ВЛИЯНИЕ ВЕТОРОНА НА ПРОЦЕССЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПРИ

ХИМИОТЕРАПИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА.125.

Глава 7. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ БЕТА-КАРОТИНА (ВЕТОРОНА) В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ.168.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Кузьмина, Наталья Владимировна, автореферат

В России с конца 80-х - начала 90-х годов отмечается неуклонный рост основных показателей по туберкулезу (Хоменко А.Г, 1996; Шилова М.В., 1996, 1999, 2001). При этом патоморфоз туберкулеза характеризуется ухудшением не только количественных, но и качественных показателей. Изменение социально-экономического курса в стране, повсеместное снижение качества жизни привело к распространению инфекции, к резкому ухудшению структуры впервые выявленного туберкулеза легких, появлению остропрогрессирующих форм (Хоменко А.Г., 1997).

Изменились клинические проявления и течение диссеминированного туберкулеза (Олейник В.В., 2001; Новоселов П.Н., Бубочкин Б.П., 2002). Диссе-минированный туберкулез, по данным некоторых авторов, составляет от 16 до 34,5% остро прогрессирующих форм (Баласанянц Г.С., 2000). Эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом остается низкой, высока летальность этих пациентов (Николаева Л.П., Ханин A.J1., 1995; До-рошенкова А.Е., Бабаева И.Ю., 2002; Кузьмин А.Н., 2002). Именно диссеми-нированный туберкулез часто является причиной смерти больных в течение года с момента выявления (Закопайло Г.Г., 1996; Андрюхина Г.Я., Сом И.М., 2001).

Материалы исследований, освещающие эти вопросы, разрознены и противоречивы. Изучение клинической картины современного диссеминированного туберкулеза выявило некоторые особенности, отличающие его от классических описаний 40-50-х годов (Бабаева И.Ю., 2001). В литературе имеются единичные сведения о клинических проявлениях, течении и лечении остропрогрессирующего диссеминированного туберкулеза (Мишин В.Ю., Чуканов В.И., 1998; Мишин В.Ю., 2000). Однако в ней нет данных о частоте различных вариантов диссеминированных процессов среди других клинических форм, методах их выявления в настоящее время, эффективности лечения при использовании стандартных схем, исходах. Нет данных комплексных клинико-лабораторных и рентгенологических исследований характера проявления и течения диссеминированного туберкулеза в период высокой заболеваемости, частоты и характере внелегочных поражений, распространенности сопутствующих заболеваний у этих больных, характере бактериовыделения и спектре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Остаются не изученными вопросы особенностей биохимических и иммунологических процессов при диссеминированном туберкулезе в период высокой заболеваемости туберкулезом. Не разработаны подходы к патогенетической терапии многочисленных гомеостатических нарушений, основным из которых является нарушение энергетического обмена иммунокомпетентных клеток и не определены лекарственные средства и показания к патогенетической коррекции этих нарушений в эксперименте и клинике.

За последнее десятилетие произошли значительные сдвиги в лечении различных форм туберкулеза легких и других локализаций. Интенсивная этиотропная терапия, повышающая лекарственную нагрузку на организм больных диссеминированным туберкулезом, делает необходимым поиск и использование средств, не только воздействующих на патогенез заболевания, но и снижающих частоту побочных эффектов антибактериальных препаратов.

Решение указанных задач является актуальным, так как открывает новые подходы к разработке критериев оценки состояния больных диссеминированным туберкулезом легких и повышению эффективности лечения этой категории больных.

Комплексное изучение диссеминированного туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации при применении современных методов исследования и повышение эффективности лечения больных диссеминированным туберкулезом.

1. Изучить частоту, течение и исходы диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в легких в период напряженной эпидемической ситуации.

2. Определить характер клинических проявлений диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации.

3. Оценить характер изменений показателей лабораторных и инструментальных методов исследования при диссеминированном туберкулезе в период напряженной эпидемической ситуации.

4. Выяснить частоту и массивность бактериовыделения, скорость роста микобактерий туберкулеза и распространенность лекарственной устойчивости у больных диссеминированным туберкулезом.

5. Установить распространенность воспалительных и деструктивных изменений в легких у больных диссеминированным туберкулезом на основании данных лучевых методов обследования.

6. Изучить в эксперименте и клинике эффективность химиотерапии в сочетании с ветороном у больных диссеминированным туберкулезом легких.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

1. Впервые изучены варианты клинико-рентгенологических проявлений диссеминированного туберкулеза легких в зависимости от сроков выявления и исходной клинической формы в период напряженной эпидемической ситуации.

2. Впервые проведено комплексное изучение диссеминированного туберкулеза легких в условиях повышенной заболеваемости туберкулезом при применении современных методов исследования.

3. Впервые изучен характер микобактериальной популяции и частота лекарственно устойчивых штаммов микобактерий у больных диссеминированным туберкулезом легких в период напряженной эпидемической ситуации.

4. Впервые дана оценка распространенности воспалительных и деструктивных изменений в легких у больных диссеминированным туберкулезом на основании данных рентгенологических методов обследования и их влияния на эффективность лечения в период напряженной эпидемической ситуации.

5. Впервые проведена сравнительная характеристика клинико-рентгенологических проявлений милиарного и диссеминированного туберкулеза в период напряженной эпидемической ситуации.

6. Впервые изучены возможности лечения больных диссеминированным туберкулезом при применении стандартных схем химиотерапии и разработана научно-обоснованная тактика комплексного лечения диссеминированного туберкулеза, включающая веторон, что дает возможность повысить его эффективность.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В период напряженной эпидемической ситуации в структуре клинических форм диссеминированный туберкулез стоит на 3 месте после инфильтративного и очагового туберкулеза легких, при этом более половины больных выявляется при обращении за медицинской помощью в общую лечебную сеть.

2. Диссеминированный туберкулез легких в период напряженной эпидемической ситуации характеризуется значительной тяжестью клинических проявлений, распространенностью и поликавернозным характером процесса, частым и массивным бактериовыделением с высокой распространенностью лекарственной устойчивости и выраженным иммунодефицитом.

3. Наиболее частой причиной смерти при туберкулезных диссеминирОван-ных процессах у впервые выявленных больных является не милиарный туберкулез, а острое прогрессирование подострого по рентгено-морфологической характеристике диссеминированного туберкулеза.

4. Отсутствие регулярного флюорографического обследования приводит к увеличению числа больных диссеминированным туберкулезом с распадом и бактериовыделением и ведет к повышению смертности больных этой формой.

5. Основными причинами недостаточной эффективности лечения больных диссеминированным туберкулезом являются наличие множественных полостей распада средних и крупных размеров и полирезистентность микобакте-рий туберкулеза.

6. Применение веторона в комплексной этиопатогенетической терапии позволяет добиться более быстрой положительной динамики процесса и снижает частоту побочных эффектов химиотерапии.

Данная работа позволила дать комплексную оценку особенностям клинических проявлений и исходов диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в период напряженной эпидемической ситуации.

Полученные данные показывают, что туберкулез у пациентов, начинаясь с ограниченных форм, часто выявляется уже в виде диссеминированных процессов, что резко ограничивает возможность излечения туберкулеза и увеличивает стоимость лечения. Это делает необходимым рекомендовать сохранение ежегодного профилактического обследования в период высокой заболеваемости туберкулезом.

Определены показания к применению нового патогенетического препарата веторона. Показано, что его применение позволяет сократить длительность интоксикационного периода у больных диссеминированным туберкулезом, добиться лучшего рассасывания воспалительных изменений в легочной ткани и формирования минимальных морфо-функциональных остаточных изменений. Возможность его применения определяется, кроме эффективности, его невысокой стоимостью, которая делает препарат доступным к применению в практическом здравоохранении.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования нашли применение в терапевтических клиниках ГУ ЦНИИТ РАМН, материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях в Учебном центре ГУ ЦНИИТ РАМН. Использование

Заключение диссертационного исследования на тему "Течение и эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом легких в период напряженной эпидемической ситуации"

1. Диссеминированный туберкулез диагностируется у 8,5% впервые выявленных больных, находясь на 3 месте после инфильтративного и очагового, при этом сочетание поражений легких и внелегочных локализаций выявляются в 13,5% случаев.

2. Милиарный туберкулез диагностируется у 0,6% впервые выявленных больных, при чем сочетание поражений легких с внелегочными локализациями встречается в 27,3% случаев.

3. Среди больных диссеминированным туберкулезом легких 47,6% пациентов выявляют при обращении за медицинской помощью в лечебные учреждения общей медицинской сети, а среди больных милиарным туберкулезом этот показатель составляет 83,3% случаев.

4. 50,0% больных диссеминированным туберкулезом легких не проходили флюорографическое обследование органов грудной клетки в течение 3 и более лет. Среди больных проходивших флюорографическое обследование в течение 1-2 лет, 69,0% пациентов были бактериовыделителями с распадом легочной ткани, в то время как среди не проходивших флюорографическое обследование эти показатели составляли соответственно 100% (р 0,05).

5. Течение диссеминированного туберкулеза легких в 92,7% случаев характеризуется синдромом интоксикации, проявляющимся у 80,3% больных повышением температуры тела, у 53,9% - анемией, у 50,0% - повышением процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, у 44,9% - лимфопенией, у 79,2% - повышением СОЭ, и бронхолегочными проявлениями заболевания с кашлем в 92,7% и одышкой в 72,5% случаев.

6. У 100% больных диссеминированным туберкулезом имеется угнетение клеточного звена иммунитета, у 97,6% - гиперкоагуляция крови, у 93,9% - повышение уровня гаптоглобина, с преобладанием изоформы 2-1 в 54,8% случаев, при этом более чем у 1/2 больных установлено понижение альбумин-глобулинового коэффициента, повышение альфа-1 и гамма-глобулинов.

7. У больных диссеминированным туберкулезом легких бактериовыделение установлено у 84,3% пациентов, при это^' оно было массивным в 61,2% случаев со средней скоростью роста микобактерий 27,7+10,12 дней.

8. Лекарственная устойчивость микобактерий при диссеминированном туберкулезе легких выявлялась у 56,4% больных. Устойчивость к стрептомицину была у 92,5%, к изониазиду - 60,4%, к этамбутолу - 56,6%, к канамицину -56,6%, к пиразинамиду - у 50,9% и к рифампицину - у 45,3% больных; у 6,0% пациентов определялась первичная множественная лекарственная устойчивость.

9. При диссеминированном туберкулезе у 62,4% больных специфический процесс занимал более 2 долей легких, у 76,4% больных имелся распад легочной ткани, в 64,6% случаев с множественными деструкциями в одном или обоих легких и в 1\2 случаев с деструкциями более 2 см в диаметре.

10. Нарушение функции внешнего дыхания у больных диссеминированным туберкулезом легких встречается в 84,1%случаев, при этом умеренно выраженные нарушения были у 42,0% больных и резко выраженные - у 14,8%, ги-поксимия выявлялась у 1\2 пациентов. Наиболее был характерен смешенный тип дыхательной недостаточности - в 45,9% случаев.

11. Использование современных режимов химиотерапии у больных диссеминированным туберкулезом легких позволило добиться прекращение бактериовыделения у 62,7% и закрытие полостей распада у 32,8% больных. Основными причинами недостаточной эффективности лечения являются: наличие множественных полостей распада (88,4%), наличие каверн средних и больших размеров (74,4%), наличие распространенных процессов (79,1%), перерывы в лечении или отказ больных от лечения (30,2%).

12. Среди причин смертности от туберкулеза диссеминированный туберкулез легких занимает второе место и составляет 22,2%. Наиболее частой причиной смерти при диссеминированных процессах у впервые выявленных больных является острое прогрессирование, проявляющееся формированием лобу-лярных очагов казеозной пневмонии с появлением острых пневмониогенных полостей. На долю милиарного туберкулеза приходится только 2,0%.

13. Применение веторона при экспериментальном течении туберкулеза доказали возможность уменьшения площади воспаления, снижения частоты возникновения неспецифических изменений респираторного отдела и наиболее полного заживления очагов туберкулёза в паренхиматозных органах экспериментальных животных за счет активирующего влияния на макрофагальные элементы, протективного действия на клетки воздушно-кровяного барьера и белоксинтезирующий аппарат альвеолоцитов II типа.

14. Применение веторона в комплексном лечении больных диссеминированным туберкулезом легких позволяет в 2 раза чаще в короткие сроки добиться исчезновения интоксикации, ускоряя абациллирование на 2 месяца и снижая побочные эффекты антибактериальных препаратов на 31,1%.

1. Для уменьшения числа распространенных деструктивных диссеминиро-ванных туберкулезных процессов и смертности от них необходимо сохранение ежегодного профилактического обследования в период высокой заболеваемости туберкулезом.

2. При наличии выраженных бронхо-легочных симптомов заболевания рекомендуется проводить рентгенологическое обследование независимо от сроков предыдущего обследования.

3. Высокая распространенность при диссеминированном туберкулезе лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к препарату основной группы пиразинамиду требует исследования устойчивости к нему в лабораториях практического здравоохранения.

4. Для более точного определения распространенности воспалительных и деструктивных изменений бронхо-легочной системы при выявлении диссе-минированных процессов в легких рекомендовано проведение компьютерной томографии.

5. Для повышения эффективности лечения диссеминированного туберкулеза и снижения смертности от этой тяжелой формы туберкулеза необходимо проведение контролируемой терапии на всех этапах лечения.

6. Рекомендуется применение веторона в течение 2-х месяцев в интенсивную фазу химиотерапии у всех больных диссеминированным туберкулезом легких.

Диссеминированный туберкулез легких – клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов вследствие гематогенной, лимфогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ, значительной распространенностью процесса (от 3 сегментов до тотального поражения) и двусторонней локализацией.

Особенности патогенеза диссеминированного туберкулеза следующие:

• характерна бактериемия , т. е. циркуляция МБТ в кровеносном русле. Это необходимое условие для гематогенной диссеминации, наблюдающейся в 90% случаях диссеминированного туберкулеза. Реже встречается лимфогенная диссеминация – около 10% случаев. Возможен смешанный путь диссеминации – лимфогематогенный. Бактериемия длится от нескольких дней до нескольких недель;

• массивность инфекции: люди из туберкулезных очагов болеют в 2 раза чаще остальных;

• источником распространения МБТ чаще всего бывают свежие очаги во внутригрудных лимфатических узлах или в легочной ткани или старые кальцинированные очаги, в том числе очаги Гона, внелегочные очаги, прежде всего – в костях и почках;

• провоцирующую роль могут играть физические факторы: гиперинсоляция, резкое охлаждение, неправильное назначение физиотерапевтического лечения;

• необходимо особое состояние макроорганизма. Группами риска по развитию диссеминации являются: 1) люди с функциональной патологией вегетативной нервной системы; 2) больные с хроническими изнуряющими болезнями (сахарный диабет, онкологические заболевания); 3) беременные, женщины в послеродовом периоде, подростки, старики; 4) лица с иммунодефицитными состояниями различной природы, в том числе больные с ВИЧ-инфекцией, наркоманы, больные, получающие цитостатическую, гормональную терапию.

Выделяют три варианта клинического течения диссеминированного туберкулеза:

• острый диссеминированный (милиарный);

Для милиарного туберкулеза характерно массивное обсеменение легких мелкими просовидными однотипными очагами. Очажки размером 2–2,5 мм располагаются по ходу капилляров и имеют преимущественно продуктивный характер. Милиарный туберкулез обычно развивается в результате генерализации инфекции в организме, при этом наряду с легкими поражаются почки, селезенка, печень и другие органы. Но в ряде случаев процесс локализуется преимущественно в легких. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез чаще встречается у детей в раннем возрасте. Острый милиарный туберкулез у взрослых возникает в основном на фоне иммунологической недостаточности.

Клиническая картина. Заболевание начинается с общих нарушений. Состояние больных быстро ухудшается: повышается температура до 39–40 оС, развиваются одышка, тахикардия, цианоз, иногда – желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. При объективном обследовании – состояние больного тяжелое. Над легочной тканью – тимпанит, дыхание жесткое или ослабленное, немногочисленные сухие и влажные хрипы. Характерны гепато– и спленомегалия. В анализе крови отмечаются: лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией на фоне прогрессирования заболевания, моноцитоз, лимфопения, эозинопения, сдвиг формулы влево, но без токсической зернистости лейкоцитов. СОЭ резко повышена. В моче обнаруживается белок.

Проба Манту по мере прогрессирования болезни становится низкой и отрицательной. МБТ в мокроте обнаруживаются редко.

Рентгенологические изменения в первые дни характеризуются смазанностью легочного рисунка, а затем – его уплотнением в виде мелкопетлистой сетки. Спустя несколько дней появляются множественные однотипные, хорошо отграниченные очаги округлой формы величиной с просяное зерно – милиарные очаги. Они расположены в виде цепочек симметрично и равномерно на всем протяжении легочной ткани.

При нераспознанном милиарном туберкулезе его клинические проявления прогрессируют, количество очагов нарастает, в процесс могут вовлекаться внутренние органы и менингеальные оболочки. В случае отсутствия лечения больные погибают от тяжелой интоксикации и гипоксии. При своевременно начатой специфической терапии прогноз милиарного туберкулеза в большинстве случаев благоприятный.

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризуется наличием множественных крупных однотипных очагов, расположенных преимущественно симметрично в верхних отделах легких. Очаги могут сливаться с образованием инфильтратов. При прогрессировании процесса образуются каверны, которые бывают тонкостенными или дырчатыми и располагаются симметрично (штампованные каверны). С образованием каверн происходит присоединение бронхогенного пути распространения инфекции. Для подострого диссеминированного туберкулеза характерны вовлечение в процесс плевры и наличие очагов внелегочных локализаций туберкулеза.

Диссеминированный туберкулез встречается у детей старшего возраста, подростков и взрослых.

Клиническая картина. Заболевание может протекать под маской гриппа, бронхита, пневмонии, иногда начинается с экссудативного плеврита. Отмечаются интоксикационный синдром с субфебрильной или фебрильной температурой, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, одышка. Все симптомы нарастают в течение 2 – 4 недель и достигают значительной степени выраженности. Больные могут отмечать повышенную возбудимость, раздражительность, нарушение сна. Иногда первым симптомом заболевания является кровохарканье. В отдельных случаях на первое место выходят симптомы внелегочных локализаций (гортань, почки, придатки матки, кости).

Данные обследования. При осмотре может определяться снижение массы тела больного, бледность с сероватым колоритом кожи. Отмечается укорочение перкуторного звука в верхних отделах легких, в нижних – умеренный тимпанит. Дыхание в верхних отделах жесткое, небольшое количество мелкопузырчатых хрипов на верхушках, в межлопаточном пространстве, шум трения плевры. По мере прогрессирования процесса количество влажных хрипов возрастает. Со стороны крови: анемия, лейкоцитоз до 12–14 ? 109/л, палочкоядерный сдвиг до 7–14%, характерны лимфопения, моноцитоз, СОЭ до 20– 30 мм/ч. Туберкулиновая чувствительность у многих больных гиперергическая. МБТ+ в мокроте. Характерно поражение бронхов, образование внелегочных очагов поражения: туберкулез глаз, костей и суставов, мочеполовых органов.

Течение и исход. Подострый диссеминированный туберкулез имеет наклонность к прогрессирующему течению. При неблагоприятном развитии возможен переход в бронхолобулярную казеозную пневмонию с вовлечением в процесс легочной ткани на всем протяжении, специфическим поражением кишечника и гортани. В доантибактериальную эру процесс заканчивался смертью больных в течение 4–6 мес. В настоящее время при своевременно начатом и полноценном лечении, отсутствии лекарственной устойчивости МБТ прогноз, как правило, благоприятный. Однако полное рассасывание очагов при подостром диссеминированном туберкулезе наблюдается реже, чем при остром процессе.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез

Хронический диссеминированный туберкулез на начальном этапе характеризуется появлением немногочисленных очагов симметрично в верхушках обоих легких. Затем происходит апикокаудальное (т. е. сверху вниз) распространение процесса с образованием новых очагов. На поздних этапах образуются полости распада преимущественно в верхних отделах легких с формированием штампованных каверн, расположенных часто симметрично. Характерно наличие внелегочных локализаций. Клинически процесс протекает волнообразно, со сменой периодов обострений и интервалов между ними.

Клиника хронического диссеминированного туберкулеза характеризуется незаметным началом. Отмечаются похудание, утомляемость, небольшие подъемы температуры, покашливание со скудной мокротой. Характерны признаки дисфункции нервной и эндокринной систем. Хронический диссеминированный туберкулез может протекать под маской астматического бронхита. Если заболевание своевременно не выявляется, клинические проявления нарастают: отмечаются одышка, повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр. Наблюдается синдром, характерный для формирования каверны: влажные хрипы, кашель с мокротой, кровохарканье, появление МБТ, – это 4 признака развивающегося распада. Иногда заболевание дебютирует экссудативным плевритом. Вследствие гематогенной диссеминации МБТ возможны также, одновременно с легкими, поражение эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники) и развитие внелегочных очагов с наиболее частой локализацией специфического поражения в гортани.

Данные обследования. При осмотре больного определяются бледность, похудание, снижение тургора тканей. Иногда наблюдаются явления гипертиреоза: потливость, тахикардия, блеск глаз, лабильность вазомоторов. Перкуторный звук укорочен в верхних отделах легких, в нижних – коробочный звук из-за эмфиземы. В верхних отделах могут выслушиваться сухие и влажные хрипы на фоне ослабленного или бронхиального дыхания, в нижних отделах легких – ослабленное дыхание.

При вспышке хронического диссеминированного туберкулеза и при образовании полостей отмечаются увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево, возможны моноцитоз и лимфоцитопения. В мокроте часто обнаруживаются МБТ. Туберкулиновые пробы чаще положительные, нормергические.

Рентгенологически характерны двусторонность поражения, полиморфизм очагов: разные их размеры и стадии развития. Обычно в верхних отделах легких очаги более крупные, сливающиеся, могут обнаруживаться каверны. По направлению сверху вниз очаги в легочной ткани уменьшаются по размеру и интенсивности. Выражен интерстициальный склероз, участки фиброза преимущественно в верхних отделах и эмфиземы – в нижних.

Течение и исход. Течение процесса длительное, волнообразное. При своевременно начатой комплексной терапии возможно достижение клинического излечения. При неблагоприятном течении и позднем выявлении процесса хронический диссеминированный туберкулез переходит в двусторонний кавернозный и фиброзно-кавернозный.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза

Существует около 200 заболеваний различной природы, объединенных рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Диссеминированный туберкулез легких в клинической практике наиболее часто приходится дифференцировать со следующими из них.

• Двусторонняя мелкоочаговая пневмония – возникает при гематогенном распространении инфекции в легких, чаще как осложнение гриппа, микоплазменной инфекции, ассоциаций возбудителей (вирусы и бактерии), сепсиса. Характерно острое начало с резко выраженными симптомами интоксикации. В легких выслушиваются многочисленные влажные и сухие хрипы. Рентгенологически определяются различного размера нечетко очерченные тени на фоне усиленного легочного рисунка преимущественно в средних и нижних отделах легких. При адекватной антибактериальной терапии очаги в течение 10–15 дней рассасываются.

• Экзогенный аллергический альвеолит – возникает вследствие вдыхания органической и неорганической пыли (болеют работники птицефабрик, мукомолы и др.). При остром течении симптомы исчезают через 12–24 ч. При хроническом течении прогрессируют одышка, кашель, характерен субфебрилитет. Рентгенонологически – интерстициальные изменения, могут быть милиарные очаги. В исходе формируется ячеистый фиброз, больше выраженный в верхних отделах. При хроническом течении информативна открытая биопсия.

• Пневмокониозы – профессиональные заболевания, связанные с воздействием пыли, сопровождающиеся выраженным фиброзом. В диагностике важен профессиональный анамнез.

• Бронхиолоальвеолярный рак – аденокарцинома из эпителия слизистых желез бронхов. Характерны кашель с обильной пенистой мокротой (до 2 л в сутки и более), одышка, похудание. Рентгенонологически – очаговые тени преимущественно в нижних и средних долях легких с тенденцией к слиянию, интерстициальные изменения. В мокроте могут быть найдены раковые клетки.

• Карциноматоз легких – метастатическое поражение легких при раке легких, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, прямой кишки, почек и др. Рентгенонологически – множественные очаговые образования различного генеза и плотности. Может быть сетевидный лимфангит и увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

• Саркоидоз. Необходимо дифференцировать диссеминированный туберкулез с саркоидозом II и III cтадий. Во II стадии саркоидоза внутригрудные лимфоузлы увеличены. Характерно усиление легочного рисунка в прикорневых и средних отделах легких, множественные мелкие очаги размером 2,5–5 мм, расположенные симметрично. В III стадии саркоидоза лимфоузлы могут не определяться. Развиваются диффузный пневмосклероз, участки цирроза, эмфизема. При исследовании биопсийной ткани лимфоузлов, легких, слизистой оболочки бронхов можно обнаружить саркоидную гранулему, состоящую из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова – Лангханса без творожистого некроза.

• Коллагенозы – имеют клиническую картину соответствующего заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит и др.) в сочетании с легочным васкулитом.

• Гемосидероз – идеопатическая бурая индурация легких. Характерны: кровохарканье, ржавая мокрота, боли в грудной клетке, бледность, цианоз, в легких – влажные хрипы. В крови – анемия, анизо– и пойкилоцитоз, ретикулоцитоз. В мокроте – сидерофаги, положительная реакция Кумбса, положительная десфераловая проба. При чрезбронхиальной биопсии легких в альвеолах выявляются сидерофаги. Рентгенонологически – очаги от 1–2 мм до 1–2 см и более в средних и нижних отделах обоих легких. В фазе ремиссии определяется фиброз, мелкие очажки.

• Синдром Гудпасчера – геморрагическая пневмония с нефритом. Характеризуется прогрессирующим кровохарканьем, инфильтратами пятнистой структуры в легких. Характерны сидерофаги в мокроте, изменения в моче – гематурия, цилиндрурия, протеинурия.

• Шоковое легкое – возникает при различных видах тяжелого шока (травматический, кардиогенный, бактериемический, ожоговый). Характерно быстрое развитие дыхательной недостаточности, обильные крепитирующие хрипы, сосудистая недостаточность. Рентгенонологически определяются усиление легочного рисунка и мелкоочаговые изменения преимущественно в нижних отделах легких.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.