Клинический случай туберкулеза легких

студент 4 курса, кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. ак. М.И. Перельмана, ПМГМУ им. И.М. Сеченова,

студент 6 курса, кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им.ак. М.И. Перельмана, ПМГМУ им. И.М. Сеченова,

канд. мед. наук, доцент, кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. ак. М.И. Перельмана, ПМГМУ им. И.М. Сеченова,

канд. мед. наук, доцент, кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. ак. М.И. Перельмана, ПМГМУ им. И.М. Сеченова,

Сочетание туберкулёза и сахарного диабета (СД) остаётся одной из наиболее актуальных проблем современной фтизиатрии. Распространённость туберкулёза среди больных сахарным диабетом в 4-11 раз выше, чем в популяции. При сочетанной патологии прогноз и течение заболевания протекают тяжелее. Из этого следует, что СД формирует состояние организма повышенного риска заболеваемости туберкулезом. [1] По данным литературы, обычно в 70—85 % СД предшествует туберкулёзу легких, в 15—20 % оба заболевания диагностируются одновременно и в 5—10 % диабет присоединяется к туберкулёзу. [3, 6]

По данным отечественных и зарубежных авторов [5,7], у подавляющего большинства больных СД 1-го типа (70%) туберкулёз выявляется через 5-10 и более лет после развития СД. Факторы риска развития туберкулёза у людей с СД 1-го типа включают низкую массу тела, молодой возраст и недостаточный гликемический контроль. Характерными особенностями туберкулёза легких у больных СД 1-го типа является более острое начало и бурное прогрессирование, быстрое формирование обширных инфильтративных поражений с множественными небольшими полостями распада. [4]

Экспираторный стеноз дыхательных путей представляет собой ограничение воздушного потока вследствие чрезмерного сужения трахеи и крупных бронхов на выдохе. Одной из основных причин стеноза является сужение хрящевой части трахеи в результате деструкции и атрофии хрящевых колец, что встречается при ассоциированной с туберкулёзом трахеобронхомаляции. [2] Клинические проявления этого состояния неспецифичны, что затрудняет своевременное выявление и создаёт проблемы при проведении диагностических исследований.

Цель исследования - показать особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентки с хроническим двусторонним туберкулёзным процессом, отягощённым СД 1-го типа.

Пациентка с двусторонним туберкулёзом в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа в стадии субкомпенсации проходила лечение в туберкулёзном лёгочно-хирургическом отделении Университетской клинической больницы фтизиопульмонологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова Клинического центра в 2016 году.

Больная К., 32 года, поступила в ТЛХО с диагнозом туберкулёмы с распадом нижних долей легких, МБТ (-) и сопутствующим СД 1-го типа в ТЛХО для хирургического лечения.

Из анамнеза: болеет с 2009 г., когда при плановой рентгенографии ОГК выявлены изменения в нижней доле правого легкого. Была дообследована в ПТД по месту жительства, где установлен диагноз инфильтративный туберкулёз нижней доли правого легкого с распадом. Проводилось лечение по первому режиму в течение 9 месяцев с положительной рентгенологической динамикой - рассасывание инфильтрата, формирование уплотнения легочной ткани округлой формы. Далее была переведена на амбулаторный режим долечивания, на котором находилась в течение 5 лет. В 2016 г. больной была рекомендована операция.

В послеоперационном периоде у больной исчезли жалобы, связанные с одышкой, уровень сахара крови колебался в пределах нормы. Пациентке были назначены противотуберкулёзные лекарственные препараты: Изониазид, Лефлобакт, Пиразинамид, (Рифампицин, Этамбутол отменены в связи с наличием сопутствующего СД 1-го типа). Пациентка была выписана домой на 15 сутки с рекомендацией повторной госпитализации через два месяца для заключительного этапа хирургического лечения на левом лёгком.

Рентгенологическое исследование при поступлении: в S6 правого легкого размерами 17х9 мм, левого легкого размерами 11х10 мм с неровными четкими контурами - определяются мягкотканные образования с участками распада в центральных отделах (рис. 1)

а.
б.

в.

Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (а), томосинтез (б); компьютерные томограммы (в) при поступлении

При выполнении диагностической бронхоскопии у пациентки был выявлен экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов II-IIIй степени.

Первым этапом больной была выполнена операция - ВТС костная пластика трахеи, левого и правого главного бронхов с одномоментной резекцией части S6 справа.

Рентгенологическое исследование после операции: справа состояние после резекции части S6. Оперированное легкое расправлено полностью, занимает весь объём плевральной полости, в противоположном лёгком без очаговых и инфильтративных изменений. В S6 левого лёгкого туберкулёмы в прежнем объёме. Трахея по срединной линии, синусы свободны.

Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки после операции

Рост заболеваемости сахарным диабетом и туберкулёзом, а также трудности в лечении сочетанной патологии создают медико-социальную проблему здравоохранения. Особенности течения туберкулёза у больных сахарным диабетом и неблагоприятное влияние туберкулёза на диабет требуют от врача умелого сочетания лечебных мероприятий, неординарной хирургической тактики лечения. При лечении сочетания сахарного диабета 1-го типа и двустороннего туберкулёза, осложнённого экспираторным стенозом трахеи, целесообразно выполнение оперативного вмешательства.

Туберкулез является одной из основных социально значимых и социально зависимых инфекционных болезней во всем мире. Туберкулез остается глобальной проблемой здравоохранения не только стран Азии и Африки, несущих основное бремя туберкулеза, но и государств Европы [1]. В настоящее время в России отмечаются улучшение и стабилизация эпидемиологических показателей по туберкулезу, но развитие эпидемии ВИЧ-инфекции и рост туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя требуют совершенствования методов диагностики и лечения и при их несовершенстве могут привести к росту заболеваемости и смертности. Возрастная структура заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения в России и по регионам показывает преобладание лиц молодого работоспособного возраста. В структуре выявляемого туберкулеза до настоящего времени лидирует туберкулез легких как наиболее эпидемически опасная локализация, на долю которой приходится до 90,4% случаев [1, 2].

Клиническая классификация туберкулеза, применяемая в Российской Федерации, включает несколько основных принципов – это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), фазы течения и наличие бактериовыделения. Выделяют туберкулез с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ(+)) и без выделений микобактерий туберкулеза (МБТ(–)) [3].

К бактериовыделителям МБТ(+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом одним из стандартных лабораторных методов исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. Безусловно, бактериовыделители представляют наибольшую опасность для общества.

Однако проблема туберкулеза легких без бактериовыделения остается не менее актуальной в настоящее время. Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких без деструкции легочной ткани и бактериовыделения составила 47,5% и 47,7% соответственно. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2013 г. в мире было зарегистрировано 5 719 753 новых случая и рецидивов туберкулеза, и только в 47,4% случаев среди впервые выявленных больных туберкулез легких был подтвержден бактериологическими методами. В Российской Федерации в 2013 г. туберкулез впервые был диагностирован у 90 427 больных, доля бактериовыделителей среди всех впервые выявленных больных составила 42,3%. В 2014 г. было 22 734 впервые выявленных случая туберкулеза легких с бактериовыделением, что составило 34,0% от всех случаев [4, 5].

Провести исследование и сравнительный анализ структуры пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких с бактериовыделением и без бактериовыделения за 3 года (с 2014 по 2016 гг. включительно).

Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужили статистические данные методического кабинета КУЗ ВО ВОКПТД им. Н.С. Похвисневой г. Воронежа, а именно 30 и формы 089у (экстренного извещения на инфекционное заболевание), утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Результаты исследования и их обcуждение

Проведен детальный анализ структуры пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких с 2014 по 2016 гг. включительно по следующим категориям: гендерный признак, социальный статус на момент заболевания, место проживания, метод выявления заболевания, сроки предыдущего флюорографического исследования, наличие вредных привычек, туберкулезного контакта, полости распада в легком. Дан сравнительный анализ больных туберкулезом легких с бактериовыделением и без бактериовыделения в каждой категории, а также определено наличие бактериовыделения в различных клинических формах туберкулеза легких с 2014 по 2016 гг.

В 2014 г. в Воронежской области выявлено 526 новых случаев туберкулеза легких, при этом бактериовыделение не подтверждено у 217 пациентов (41,25%). Анализ клинических форм показал следующую картину: у пациентов с очаговым туберкулезом легких отсутствие бактериовыделения зафиксировано в 100% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 61,29%, инфильтративным туберкулезом легких – в 36,59%, с туберкулемой легкого – в 88,89%. Бактериовыделение наблюдалось в 100% случаев при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии. В 2015 г. в Воронежской области диагностировано 518 новых случаев туберкулеза легких. Туберкулез без бактериовыделения выявлен у 222 пациентов (42,86%). У больных очаговым туберкулезом легких бактеровыделение отсутствовало в 97,3% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 67,74%, инфильтративным туберкулезом легких – в 36,3%, туберкулемой легкого – в 100%. Бактериовыделение подтверждено в мокроте в 100% случаев при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии. В 2016 г. наблюдалась аналогичная статистическая картина. Выявлен 491 новый случай туберкулеза легких, при этом бактериовыделение не подтверждено у 214 пациентов (43,58%). У больных очаговым туберкулезом легких отсутствие бактериовыделения зафиксировано в 100% случаев, диссеминированным туберкулезом легких – в 61,54%, инфильтративным туберкулезом легких – в 39,95%, с туберкулемой легкого – в 90,91%. Бактериовыделение наблюдалось в 100% случаев при кавернозном, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и казеозной пневмонии.

С каждым годом соотношение случаев туберкулеза легких с бактериовыделением и без бактериовыделения оставалось относительно постоянным (процент отсутствия бактериовыделения в 2014 г. – 41,25%, в 2015 г. – 42,86%, в 2016 г. – 43,58%). В структуре заболеваемости туберкулезом преобладали мужчины. Отмечено, что у неработающего контингента достоверно чаще выявлялся туберкулез с бактериовыделением (119 случаев заболевания с МБТ(–) и 222 с МБТ(+) в 2014 г., χ 2 = 16,17, р 2 = 13,37, р 2 = 13,6, р 2 = 12,81, р 2 = 9,2, р 2 = 10,39, р 2 = 15,51, р 2 = 21,84, р 2 = 21,14, р 2 = 0,84, р>0,05; 13 новых случаев ТЛ с МБТ(–) и 24 с МБТ(+) в 2015 г., χ 2 = 0,84, р>0,05; 12 с МБТ(–) и 20 с МБТ(+) в 2016 г., χ 2 = 0,51, р>0,05).

Неоспоримый факт, что бактериовыделению сопутствует деструктивный процесс в легких, подтверждается и в данном исследовании. В 2014 г. выявлено 43 новых случая туберкулеза легких без бактериовыделения и с полостью распада в легком против 265 случаев с МБТ(+) (χ 2 = 228,43, р 2 = 153,27, р 2 = 142,37, р 2 = 12,71, р 2 = 15,68, р 2 = 30,20, р 2 = 31,39, р 2 = 12,19, р 2 = 12,63, р

Дата публикации: 02.05.2019 2019-05-02

Статья просмотрена: 1625 раз

В статье представлен клинический случай туберкулеза кожи у пациентов 5 и 17 лет. Приводятся литературные данные о частоте встречаемости и особенностях туберкулеза кожи, данные истории болезни, включая анамнез, иллюстративный материал. Особенностью данного случая является редкость клинической формы данного заболевания.

Ключевые слова: туберкулез кожи, поддерживающая фаза, интенсивная фаза, язвенно-некротическая форма, папуло-некротическая форма.

Актуальность:Туберкулезное заболевание кожи — редкая форма туберкулеза, к которой относятся различные по клинической картине, патоморфологии и патогенезу поражение, вызванные Mycobacterium tuberculosis (МБТ). [3]

Заболеваемость туберкулезом кожи в России ежегодно выявляется в среднем 0,43 больных туберкулезом кожи на 100 000 населения (в зонах курации СПБНИИФ от 0–0,6), что составляет 5,6 % всего внелегочного туберкулеза. Поражения кожи наблюдаются у 7 % больных туберкулезом.

Туберкулезом кожи чаще заболевают женщины (порядка 70 % больных) в возрасте от 20 до 40 лет. В группу риска входят, прежде всего лица, находящиеся в контакте с больными туберкулезом, мясники и фермеры, больные диабетом, контактирующие с больными животными, ВИЧ-инфицированные, наркозависимые, злоупотребляющие алкоголем, бездомные, заключенные, сезонные рабочие, иммигранты. У детей, как и у подростков чаще встречается склерофулодерма. У грудных детей чаще развивается первичный и милиарный туберкулез кожи. Преимущественное развитие туберкулезно-аллергических васкулитов происходит у лиц среднего возраста при наличии высокой специфической реактивности сосудистой стенки. [1,4]

Туберкулез кожи в подавляющем большинстве случаев (почти 70 %) является вторичным туберкулезом и развивается только у отдельных больных активным туберкулезом лимфатических узлов, костей, внутренних органов. МБТ попадают в кожу гематогенным, реже лимфогенным путем. Но возможен и непосредственный путь распространения в кожу контактом. [4]

Классификация туберкулеза кожи:

I. Хронически текущий первичный туберкулез:

1) колликвативный туберкулез: скрофулодерма первичная, скрофулодерма вторичная, фунгозный туберкулез;

2) рассеянные формы туберкулеза кожи: папулонекротический туберкулез, уплотненная эритема, лишай золотушный.

II. Вторичный туберкулез:

1) туберкулезная волчанка (плоская, язвенная, гипертрофическая, папилломатозная);

2) бородавчатый туберкулез кожи;

3) милиарно-язвенный туберкулез кожи. [2,3]

Клинический случай №1

Рис.1. Ребенок Б. Туберкулез кожи. Язвенно-некротическая форма

Жалобы при поступлении: на высыпания на коже в виде гнойных корочек, покраснение и раздражение кожи вокруг высыпаний.

Анамнез заболевания: Выявлен при обращении. Направлена ДО№ 3. Туберкулезный контакт с мамой, у которой туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью с июля 2014г. Бацилла Кальмета-Жерена (БЦЖ) рубчик 5 мм. Реакция Манту с 2 ТЕ от 09.01.2015г. — 15 мм. Диаскин-тест от 03.02.2015г. — 8мм. Впервые ребенок перенес туберкулез в 2012г. Находилась на стационарном лечении в детском отделении с 28.05.2012г. по 27.09.2012г. 04.09.2012г. операция — лимфаденэктомия шейных лимфоузлов с обеих сторон. Гистологическое заключение от 04.09.2012г. № 1778–85 — туберкулезный лимфаденит. Альтернативно-продуктивная тканевая реакция. Лечение получала по 1 категории. Исход — лечение завершено. Жалобы на высыпания на коже под крыльями носа появились в апреле 2014г. неоднократно получала лечение у дерматолога, ЛОР-врача, без эффекта. После результата гистологического исследования в национальном центре проблем туберкулёза Республики Казахстан (НЦПТ РК) от 01.07.2015г. № 1821(26.06.2015г.– открытая биопсия кожи лица) — туберкулезное воспаление кожи, язвенно-некротическая форма, ребенок был направлен в детско-подростковое отделение ОПТД.

Центральная врачебно-контрольная комиссия (ЦВКК) от 24.07.2015г. д/зТуберкулез кожи. Язвенно-некротическая форма. Активная стадия. Микобактерии туберкулеза (МБТ) — Тип Д (Рецидив МБТ-). 4 категория из туб. контакта с МЛУ ТБ. Интенсивная фаза по 4 категории 180 доз с 24.07.2015г. по 19.01.2016г. ЦВКК от 20.01.2016г.- диагноз тот же. Учитывая положительную динамику, переведена на поддерживающую фазу в течение 12 месяцев. Поддерживающая фаза по 4 категории с 20.01.2016г.

Анамнез жизни: 2-й ребенок в семье. Привит по календарю. На диспансерном учете у специалистов не состоит. Питание полноценное. В 3-комнатной квартире проживают 7 человек. Аллергологический анамнез:спокоен.

Общее состояние при поступлении: Состояние средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. Самочувствие нарушено. Сознание ясное. Телосложение астеническое. Питания пониженного. Тургор мягких тканей снижен. Кожа бледно-розовая, на коже лица очаг поражения расположен носовой, подносовой, верхнегубной областях и щечной области слева, очаг гиперемирован, так же имеются обширная язвенная поверхность, язвочки до 0,4 мм с неровным дном покрытых гнойными корочками, края язв приподняты в виде валика. В носовой области участки минус ткань, в щечной области участки плюс ткань.

Видимые слизистые чистые, физиологической окраски, суховаты. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, паховые, подмышечные до 1 размера, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные, неспаянные. Носовое дыхание свободное. Зев спокоен. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, 1 раза в день.

Рентгенография легких: Легочные поля чистые, корни структурны. Купол диафрагмы ровный. Синусы плевры свободные. Границы сердца в норме. Заключение: данных за активный туберкулез в легких нет.

Противотуберкулезное лечение: Интенсивная фаза по 4 категории с 24.07.2015г. по 19.01.2016г.- Левофлоксацин -0,125 Капреомицин -0.4 Pro — 0.25 Циклосерин -0,75 Пиразинамид -0.5 Этамбутол -1,2 Pas-1,0 Поддерживающая фаза с 20.01.2016г. по 24.01.2016г. Левофлоксацин -0,125 Pro — 0.25 Циклосерин -0,75 Этамбутол -1,2 Pas-1,0

Патогенетическое исимптоматическое лечение: витамины В1, В6, гепадиф, дезинтоксикационная терапия.

Результаты иобсуждения: После результата гистологического исследования в НЦПТ РК от 01.07.2015г. № 1821(26.06.2015г.– открытая биопсия кожи лица) был установлен следующий клинический диагноз: Туберкулез кожи. Язвенно-некротическая форма. Активная стадия. МБТ- Тип Д (Рецидив МБТ-). 4 категория из туб. контакта с МЛУ ТБ.

Клинический случай №2

Рис.2. Подросток К.Туберкулез кожи. Папуло-некротическая форма

Жалобы при поступлении на высыпания на коже спины.

Анамнез заболевания: Пациентка выявлена при обращении. Туберкулезный контакт не установлен. БЦЖ рубчики 5 и 6 мм. Проба Манту с 2 ТЕ от 22.06.2015г. — 14 мм. Впервые высыпания в виде узелков без зуда на коже спины появились в 2014 г. К врачу не обращалась, занимались самолечением. В июне 2015 г. обратились к дерматологу, который направил пациентку к фтизиатру. В амбулаторных условиях пациентке 29.06.2015г. проведена биопсия кожи и подкожной клетчатки. Проведено гистологическое исследование в ОПТД г. Караганды — Заключение №1384–85 от 07.07.2015г.: В присланном материале ткань кожа, под эпидермисом участки лимфоидной инфильтрации с примесью эпителиоидных клеток и клетками Пирогова-Лангханса. Специфическое воспаление кожи туберкулезной этиологии, экссудативная тканевая реакция. 27.07.2015г. стеклопрепараты были переданы вг. Алматы вНЦПТ РК для подтверждения гистологического заключения. Выдано было заключение — туберкулез кожи и подкожной ткани. Девочка направлена на стационарное лечение в детско-подростковое отделение Областного противотуберкулезного диспансера г. Караганды, где находилась на лечении с 17.07.2015г. ЦВКК от 18.07.2015г. выставлен клинический диагноз — Туберкулез кожи. Папуло-некротическая форма. Активная стадия. МБТ- I категория. Новый случай 1А группа Д-учета. Получала препараты первого ряда: интенсивная фаза с 18.07.2015г. по 15.09.2015г. 60 доз — изониазид 0,3, рифампицин 0,6, пиразинамид 2,0, этамбутол 1,2. Поддерживающая фаза закончена 20.04.2016г. получала изониазид 0,3 и рафампицин 0,6.

Анамнез жизни: 2 ребенок в семье.Росла и развивалась соответственно возрасту. На Д-учете не состоит. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Родители и старший брат ежегодно проходят флюорографию. Аллергологический анамнез: со слов мамы без особенностей.

Общее состояние при поступлении: средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации. Сон спокоен, аппетит снижен. На коже спины и частично на груди распространенные высыпания в виде узелков синюшно-красного цвета, местами сливающиеся в сплошные очаги с изъязвлениями, рубцовыми изменениями. Зуд умеренный. Видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы: подмышечные до 1–2 размера, плотно- эластичной консистенции, безболезненные, подвижные. Носовое дыхание свободное. Перкуторно-легочный тон. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.

Рентгенография легких: Легочные поля чистые, корни структурны. Купол диафрагмы ровный. Синусы плевры свободные. Границы сердца в норме. Заключение: данных за активный туберкулез в легких нет.

Противотуберкулезное лечение: Получала препараты первого ряда: интенсивная фаза с 18.07.2015г. по 15.09.2015г. 60 доз — изониазид 0,3, рифампицин 0,6, пиразинамид 2,0, этамбутол 1,2.

Поддерживающая фаза с 16.09.2015г. по 20.04.2016г., получала изониазид 0,3 и рафампицин 0,6(получила 153 дозы). Патогенетическое исимптоматическое лечение: Витамины В1 и В6, дезинтоксикационная терапия, ферменты.

Результаты иобсуждения: После результата гистологического исследования в НЦПТ РК № 1384–85 от 07.07.2015г. был установлен следующий клинический диагноз: Туберкулез кожи. Папуло-некротическая форма. Стадия рассасывания. МБТ- I категория. Новый случай. 1А группа Д-учета.

Оба пациента были выписаны в удовлетворительном состоянии. С положительной клинической динамикой, под наблюдение участкового фтизиатра.

Выводы:

1. Туберкулез кожи редкая форма заболевания, является одним из проявлений туберкулезной инфекции и нередко сопутствует туберкулезу легких, лимфатических узлов и других органов, что послужило для обсуждения данных клинических случаев.
2. Причиной позднего выявления туберкулеза кожи является трудность диагностики, нужна настороженность для врачей общей лечебной сети, чтобы вовремя диагностировать данное заболевание.
3. Диагноз подтверждается гистологическими и бактериологическими исследованиями биоптата из пораженного участка кожи.
4. Тщательное исследование эпидемического анамнеза, инфицированности, вакцинации детей БЦЖ, проведение рентгенологического обследования детям и подросткам, поможет снизить позднюю диагностику внелегочного туберкулеза кожи.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Цель. Изучить случаи прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом легких в г. Красноярске.
Материалы и методы. Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ 53 историй болезней женщин с активными формами туберкулеза легких за период 2006–2011 гг.
Результаты и их обсуждение. В г. Красноярске прерывание беременности у женщин с туберкулезным процессом легких осуществляется в городской больнице № 4 и Краевом противотуберкулезном диспансере № 1, где имеются как гинекологическая, так и реанимационная службы. За 5 лет выполнено 53 прерывания беременности. На сроке до 12 нед. – 50 прерываний, на поздних сроках (после 12 нед.) беременность прервана у 3 женщин. По медицинским показаниям прерывание произведено в 44 случаях. Все женщины имели активную форму туберкулезного процесса легких с бактериовыделением. В 9 случаях выполнен артифициальный аборт.
По клиническим формам туберкулезного процесса легких женщины распределились следующим образом:
• инфильтративная – 25;
• диссеминированная – 11;
• туберкулема – 9;
• фиброзно-кавернозная – 6;
• казеозная пневмония – 2.
Активными бактериовыделителями (МБТ +) были 44 женщины.
Беременные женщины с туберкулезным процессом легких, которым проводилось прерывание беременности, были в возрасте от 16 до 41 года.
Основная часть женщин (37) были жительницами села, а 16 женщин – г. Красноярска. Роды в анамнезе были у 45 женщин, у 8 данная беременность была первой, прерывание беременности в анамнезе по медицинским показаниям имелось у одной женщины. При поступлении в стационар дыхательная недостаточность установлена у 8 женщин, в т.ч. у 7 беременных диагностировалась ДН 1–2 степени тяжести и в одном случае – ДН 2–3 степени тяжести.
Прерывание беременности осуществлялось путем операции малого кесарева сечения и медицинского аборта на сроке до 12 нед. Малое кесарево сечение выполнено на сроке 23–24 нед. у 3 женщин. Медицинский аборт на сроке до 12 нед. беременности был произведен у 50 женщин.
Для пациенток с активным туберкулезным процессом легких прерывание беременности производится по причине назначения химиотерапии комбинацией противотуберкулезных препаратов, обладающих эмбриотоксическим и тератогенным эффектами, нарастания дыхательной недостаточности, легочной гипертензии – это еще и состояние, сопряженное с риском для жизни самой женщины. Примером служит следующий клинический случай.

Пациентка Б., 29 лет, инвалид II группы, жительница Енисейского района Красноярского края. Из анамнеза известно, что туберкулезом легких болеет с 2006 г., с мая по август 2006 г. находилась на стационарном лечении по поводу диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации и распада в ККПТД № 1. МБТ (+), противотуберкулезные препараты перестала принимать в связи с первой предстоящей беременностью (роды 11.04.2007 г.). С февраля по июль 2007 г. повторно находилась на стационарном лечении в ККПТД № 1 в связи с инфильтративным туберкулезом S1+2 левого легкого в фазе распада. МБТ (+). МЛУ. После выписки из стационара находилась на амбулаторном лечении, препараты принимала постоянно. Ухудшение состояния наступило в конце декабря 2008 г. на фоне повторной беременности.
Данная беременность вторая, желанная. В связи с ухудшение состояния была направлена на госпитализацию в ККПТД № 1 для прерывания беременности.
Диагноз при поступлении.
Основной: Инфильтративный туберкулез левого легкого, в фазе обсеменения и распада (рис. 1, 2 ). МБТ (+). МЛУ. Беременность 9–10 нед.
Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии субкомпенсации, ДН – II ст., СН I–IIА ст. Интоксикационный синдром. Вторичная железодефицитная анемия. Кахексия III ст.
04.02.2009 г. было произведено abrasio cavi uteri. Несмотря на проводимую интенсивную терапию схемой, состоящей из 5 противотуберкулезных препаратов, состояние больной оставалось тяжелым, через 2 мес. наступила смерть женщины в результате прогрессирования основного заболевания с нарастающей клиникой интоксикационного синдрома и легочно-сердечной недостаточности.
Патолого-анатомический диагноз (протокол патолого-анатомического вскрытия № 127 от 16.04.2009 г.)
Основной: Диссеминированный туберкулез легких – по всем бронхолегочным сегментам обоих легких множественные ацинозные, ацинозно-нодозные очаги продуктивно-некротического и преимущественно некротического типа с распадом легочной ткани и формированием острых каверн в области верхних долей по типу казеозной пневмонии. Туберкулезный лимфаденит бифуркационных лимфатических узлов.
Фон: Хронический катарально-гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Осложнение: Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации (толщина стенки правого желудочка – 0,8 мм, толщина левого желудочка – 1,2 см, периметр трехстворчатого клапана – 19,5 мм, мускатная печень, цианотическая индурация селезенки и почек, гидроторакс справа и слева по 200,0 мл). Двусторонняя полисегментарная фиброзно-гнойная пневмония. Отек легких. Отек и набухание вещества головного мозга. Дистрофические и некробиотические изменения внутренних органов. Кахексия.
Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии обострения. Хронический двусторонний сальпингоофорит в стадии обострения, состояние после abrasio cavi uteri от 04.02.2009 г.

Таким образом, беременные женщины с туберкулезным процессом легких относятся к группе высокого риска перинатальной и материнской смертности и требуют индивидуального подхода, правильной тактики ведения беременности, заключающейся в совместном наблюдении акушера-гинеколога и фтизиатра, с адекватной и своевременной коррекцией возможных осложнений.

Литература
1. Гошовская А.В. Современные подходы к лечению беременных, больных туберкулезом
(обзор лит.) // Буковинский мед. вестн. 2009. № 1. С. 114–116.
2. Зайков С.В. Беременность и туберкулез // Мед. аспекты здоровья женщины. 2010. № 3. С. 5–11.
3. Инфекции в акушерстве и гинекологии / под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. 464 с.