Катаральный эндобронхит при туберкулезе

Автореферат диссертации по медицине на тему Диффузный бронхит у больных деструктивным туберкулезом легких

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОИ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.233-002+616.24-002.5

УШАКОВА Марина Борисовна

ДИФФУЗНЫЙ БРОНХИТ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.43 - Пульмонология 14.00.27 - Фтизиатрия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г.М.Кагаловский, кандидат медицинских наук, доцент А.Г.Сметанин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Дуков доктор медицинских наук, профессор В.А. Краснов

Ведущее учреждение - Сибирский медицинский университет.

Защита диссертации состоится

0Ш4ЛаМ 1997 г. в_час. на заседании

Специализированного Совета Д 084.25.02 при

Алтайском государственном медицинском университете (656099 Барнаул, пр.Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета ( 656017 г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144).

Автореферат разослан ¿/¿^¿^"^1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор Ю. А.

Вопросы биоценозов респираторного тракта у больных туберкулезом легких остаются предметом оживленной дискуссии на протяжении длительного времени. Эта проблема становится актуальной в настоящее время тем более, что в последение десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости неспецифическими заболеваниями легких (Чучалин А.Г.,1996, Дуков Л.Г., 1996, Трубников Г.В., 1994, ШойхетЯ.Н., 1995), а в последние 5 лет - и туберкулезом (Хоменко А.Г., 1996, Урсов И.Г. 1995, Стрелис А.К., 1980), обусловленный загрязнением окружающей среды промышленными выбросами, более широким распространением табакокурения среди молодежи и женщин, расширением коммуникационных связей, приводящих к большему распространению вирусных заболеваний, дефектами в питании широких слоев населения, ведущих к снижению резистентности организма к инфекциям. Издержки социально-экономических преобразований, проводимых в России, также сказались на снижении активности борьбы с туберкулезом и повышении заболеваемости патологией органов дыхания.

Заболеваемость неспецифическими болезнями органов дыхания в несколько раз выше у лиц с остаточными туберкулезными изменениями , чем у остального населения. Частота этого сочетания колеблется от 2,2% до 11,6% (Погожев М.Ю., 1989). А у больных активным туберкулезом частота неспецифической патологии бронхов достигает 63,7% (Краснов В.А. и со-авт., 1993). С другой стороны, заболеваемость туберкулезом среди лиц, страдающих НЗЛ в 10-20 раз выше в сравнении с общей заболеваемостью населения, дифференциальной диагностике этих двух нозологий.

Нередкое сочетание НЗЛ и туберкулеза легких создает трудности в дифференциальной диагностике этих двух нозологий. Одной из наиболее часто встречающихся неспецифических патологий бронхиального дерева, сопровождающих деструктивный туберкулез легких, является неспецифический эндобронхит. Несмотря на то, что ведущими патоморфологами (Струков А.И., 1976, Непомнящих Г.И., 1977, Ерохин В.В., 1987, 1995, ЗемсковаЗ.С. и соавт., 1984, 1996,) однозначно решен вопрос о специфической туберкулезнойпри роде поражений бронхов не только дренирующих каверну, но и в отдаленных бронхиальных сегментах, и, более того, в бронхах контралатерально-го легкого, ни в одной из работ диффузный бронхит не рассматривается как одно из возможных проявлений основного туберкулезного процесса. Хотя большинство авторов оценивает данную патологию как самостоятельную нозологическую единицу - бронхит, который может как предшествовать туберкулезу, так и формироваться на фоне активного или затихшего туберкулеза органов дыхания, еще до конца не выяснен вопрос о их патогенетической взаимосвязи. Известно, что неспецифическая флора не является одной из главных причин неспецифических бронхитов (Чучалин А.Г. 1995), однако у большинства больных деструктивным туберкулезом легких (до 56,7% по данным МиГзоп М.А., 1981, Кагаловского и соавт, 1984, Селиной Л.Г. и соавт, 1992, Голищевой О.В. и соавт., 1994) обнаруживается неспецифическая микрофлора, поэтому мы уделили достаточное внимание комплексному микробиологическому и эндоскопическому исследованию.

Уточнить нозологическую принадлежность диффузных бронхитов при деструктивном туберкулезе легких.

1. Установить частоту и эндоскопическую форму бронхитов у больных деструктивным туберкулезом легких.

2. Произвести качественную и количественную оценку выделенной неспецифической флоры из мокроты, бронхиальных смывов, селективных смывов из полостей деструкции и операционного (резекционного) материала.

3. Выработать критерии для дифференциации изменений бронхов у больных деструктивным туберкулезом легких с учетом количественного бактериологического анализа и эндоскопической картины.

4. Установить возможность сосуществования микобактерий туберкулеза и неспецифической флоры в едином патоморфологическом субстрате - туберкулезной каверне и туберкуломе.

Впервые показано, что у больных деструктивным туберкулезом легких эндоскопически определяемое поражение бронхов в виде диффузного бронхита может иметь специфический туберкулезный генез и представляет собой туберкулезную бронхопатию. Туберкулезная бронхопатия устанавливается на основании эндоскопических признаков (диффузного бронхита), бактериологических (МБТ+ или МБТ-) и отсутствия условно-патогенной (УПФ) в диагностически значимом титре. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

У больных деструктивным туберкулезом легких эндоскопически обнаруженные воспалительные изменения необходимо трактовать как неотъемлемый атрибут специфического туберкулезного процесса туберкулезную бронхопатию, в связи с чем неспецифическая антибиотико-

терапия этим больным не показана. Для ускорения инволюции указанных изменений целесообразно дополнять противотуберкулезную терапию ингаляционным введением туберкулостатиков.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Выработанные критерии для установления диагнозов "туберкулезная бронхопатия" и "неспецифический бронхит" у больных деструктивным туберкулезом легких внедрены в практику Алтайского краевого противотуберкулезного диспансера, а так же используются в преподавании на кафедре туберкулеза Алтайского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндоскопически выявляемые изменения в бронхах у больных деструктивным туберкулезом легких в виде диффузного бронхита по своему характеру могут являться туберкулезными; предложено определить их термином "туберкулезная бронхопатия".

2. Туберкулезная бронхопатия устанавливается при обнаружении диффузного бронхита, наличии или отсутствии микобактерий туберкулеза и отсутствии условно-патогенной флоры в диагностическом титре.

3. Условно-патогенрая флора, выделяемая из мокроты, смывов и. БАЛЖ больных деструктивным туберкулезом легких, является кон-таминирующей и, в части случаев, внутрибольничной.

4. Не устанавливается сосуществования микобактерий туберкулеза и неспецифической флоры в едином патоморфологическои субстрате -туберкулезной каверне и туберкуломе.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации были представлены к обсуждению на IV, V и VI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1994, 1995, Новосибирск, 1996), на XII съезде врачей-фтизиатров (Саратов, 1994), на итоговой научной конференции Алтайского государственного медицинского университета 17/Х-1996 г.

По теме дисертации опубликовано 5 работ, из них 3- в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, материал и методы, собственные исследования, их обсуждение; выводов, практических рекомендаций и библиографии, содержащей 245 источников (из них 209 работ отечественных и 36 зарубежных источников).

Объем диссертации - 151 страница машинописного текста. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 2 рисунками, 5 диаграммами и 7 фотоотпечатками.

Работа проведена на клинической базе кафедры туберкулеза АГМУ -стационаре Краевого противоту- беркулезного диспансера в 1990 - 1996 гг. Под наблюдением находилось 100 больных деструктивными формами ту-

беркулеза легких. В зависимости от клинических проявлений, наличия или отсутствия эндоскопических изменений в бронхиальном дереве и присутствия неспецифической флоры больные разделены на 3 группы сравнения:

1-я группа - без признаков сопутствующего неспецифического процесса в дыхательных путях (9больных);

2-я группа - с эндоскопической и / или микробиологической картиной неспецифического бронхита, но без клинических симптомов бронхолегочной патологии, характерных для нозологических форм НЗЛ (71 больной);

3-я группа - с сопутствующим неспецифическим бронхитом, установленным на основе об щепринятых критериев этого заболевания (20 человек).

Во всех группах основную массу составили мужчины - 74 человека. Большинство больных имели трудоспособный возраст - 21

- 50 лет (87,0%). Все 100 наблюдаемых больных страдали деструктивными формами туберкулеза легких: инфилыративной в фазе распада - 38,0%, подострой диссеминированной в фазе распада -4,0%, фиброзно-кавернозной - 30,0% и туберкуломой в фазе распада

- 27. В 68,0% случаев установлены распрострвненные деструктивные формы туберкулеза. 66,0% больных поступили в стационар в период до0,5 года от начала клинических проявлений заболевания. У этих больных, как правило, преобладали распространенные деструктивные формы туберкулеза (инфильтративный и подострый диссеминированный с распадом и бактериовыделением).

Не отмечено различий между группами по показателям дыхательной недостаточности и ее типу. Отсутствовала разница в частоте курения по группам и по типам дыхательной недостаточности

между курящими и некурящими больными. Характерным для всех групп было преобладание рестриктивного типа дыхательной недостаточности, что позволяет утверждать, что изменения бронхиального дерева в патогенезе ДН значения не имеют.

Таким образом, группы сопоставимы по основным показателям, что позволило провести обоснованную статистическую обработку и сравнение полученных результатов.

Помимо общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, включающих опрос, осмотр, физикальные данные, клинический анализ крови, мочи и т.д., был применен комплекс инструментальных и специальных методик (Табл. 1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ДИНАМИКА БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

При поступлении в стационар МБТ в мокроте обнаружены у 53 больных. В процессе противотуберкулезной терапии абациллировано 30 больных. У 6 больных, не выделявших МБТ при поступлении, впоследствии микобактерии обнаружены в материале, олученном специальными методиками, а именно: у 3-х больных при катетеризации каверн, также у 3-х - из операционного (резекционного) материала (содержимого туберкулком и стенок каверн).

Неспецифическая флора у всех больных при поступлении и в процессе химиотерапии была представлена условно-патогенными вариантами.

Структура методик, примененных при обследовании больных (п=100)

Методика исследования Количество

1. поиск МБТ методом флотации 100

2. поиск МБТ методом люминесцентной микроскопии 100

3. поиск МБТ бактериологически (посев материала

на плотные питательные среды) 100

5. смывы с бронхов, проведенные при эндоскопи-

ческом исследовании 100

б. селективный бронхоальвеолярный лаваж и смы-

вы из полостей деструкции 26

7. микробиологическое исследование операционно- 34

8. качественное определение неспецифической 100

9. количественное определение неспецифической

10. определение ДНК МБТ методом полимеразной

Поэтому, вопросы диагностики такого общего для многих форм ХНЗЛ и опухолей легких патологического компонента, как эндобронхит, являются весьма актуальными в клинике внутренних болезней и онкологии (2, 4, 8, 16).

Перспективным направлением в пульмонологии являются иммунохимические исследования антигенных компонентов тканей и биологических жидкостей, в том числе энзимов, онкофетальных антигенов и острофазовых белков (3, 7, 12, 16, 17). С этой точки зрения, в дополнение к существующим методам, мы применили способ иммунохимической оценки ферментативной активности и антигенного спектра бронхиального секрета с целью определения степени выраженности эндобронхита в сопоставлении с клинико-эндоскопическими и лабораторными данными.

Материал и методики исследования

В качестве материала для исследования использовались образцы мокроты и бронхоальвеолярных аспиратов 268 больных с бронхолёгочной патологией (пневмония, ХНЗЛ, абсцесс, туберкулёз, опухоли лёгких, эмпиема плевры) в динамике заболевания. Данные о характере легочной патологии основывались на окончательном диагнозе, установленном в соответствующих специализированных отделениях (пульмонологическом, торакальном I АМОКБ и ООД, противотуберкулезном диспансере г. Астрахани).

Для разжижения и разрушения мукополисахаридных компонентов в мокроту добавляли раствор лидазы из расчета 6 ЕД на 1 мл мокроты и азид натрия в качестве консерванта. Смесь инкубировали при 37 о С в течение 4-6 часов, центрифугировали при 8000 об./мин. - 20 минут. Остаток отбрасывали, а к надосадочной жидкости добавляли 40% р-р полиэтиленгликоля (М.в.-3000) в соотношении 1:1 и вновь центрифугировали при 8000 об./мин., после чего надосадок отбрасывали. Осадок растворяли в веронал-мединаловом буфере. Полученная белковая фракция мокроты использовалась для последующего иммунодиффузионного анализа в научно-исследовательской работе для изучения антигенного спектра.

Для рутинной лабораторной практики с целью определения степени выраженности эндобронхита мы использовали упрощенный вариант этой методики без концентрации мокроты полиэтиленгликолем. Следует отметить, что лидаза, разрушая мукополисахаридный компонент мокроты, не влияет на состав ее белков. Не рекомендуем для этой цели использовать мукосольвин (ацетилцистеин), который блокирует реакцию эстеразы в пробах.

Методами иммунодиффузии (1, 14, 18), энзимодиффузии и иммуноэлектрофореза (11, 14) в агаре, в бронхиальном секрете определяли альбумин (А), лактоферрин (ЛФ), ферритин (Ф), С-реактивный протеин (СРП), продукты деградации фибриногена (ПДФ), сывороточные α, β, γ-глобулины, неспецифическую тканевую эстеразу (НТЭ), суммарную и плацентарную щелочную фосфатазу (СЩФ и ПЩФ). Для идентификации указанных антигенов применяли кроличьи моноспецифические и поливалентные антисыворотки к сывороточным белкам человека, полученные в нашей лаборатории и коммерческие. Для выявления активности суммарной щелочной фосфатазы и неспецифической тканевой эстеразы в преципитатах агаровые пластинки подвергали гистохимической окраске с соответствующими реактивами по Суринову Б.П. и соавт. (11) и Нахласу с соавт. (6). Термостабильные изоформы гидролаз выявляли после прогревания исследуемых образцов при 60 о С в течение 15 минут.

Результаты и обсуждение.

А. Иммунохимическая оценка бронхиальной слизи.

В зависимости от нозологических форм легочной патологии и наличия эндобронхита в составе бронхиального секрета обнаруживаются как тканевые (ЩФ, НТЭ, ЛФ, Ф), так и сывороточные белки (альбумин, глобулины, СРП, ПДФ).

При пневмонии обнаружено, что положительные результаты на ЩФ и эстеразу в мокроте встречаются в 54,5% и 81,2% случаев, при острых абсцессах - в 50% и 56,5% и активном туберкулёзе в 45,5% и 80% случаев, соответственно. При этом в мокроте отмечается относительно высокое содержание (до титров 1/128-1/256) ЛФ, ПДФ и альбумина (до 0,6 г%). Число сывороточных белков в зоне a₁-a₂-b₁ и g-глобулинов, образующих при иммуноэлектрофорезе линии преципитации с соответствующей кроличьей антисывороткой, колеблется от 3-4 до 8-11 (табл. 1). Частота обнаружения в бронхиальном секрете ферритина и СРП при пневмонии, острых абсцессах и активном туберкулёзе лёгких различна. Так, ферритин при пневмонии не выявлен, тогда как при острых абсцессах лёгких он встречается в 13,3%, а СРП - в 50% случаев (табл.1), что ассоциируется с деструкцией лёгочной ткани.

Таблица 1. Уровни гидролаз и острофазовых белков в мокроте при воспалительных заболеваниях и раке бронхо-лёгочной системы (n-общее число проб; %-количество положительных проб)

Бронхологические исследования занимают одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органов дыхания, во многих случаях они имеют решающее значение как при установлении диагноза, так и определении протяженности патологического процесса.

Показания к диагностической бронхофиброскопии. Показания к бронхоскопии целесообразно формулировать, исходя из клинических и рентгенологических симптомов, указывающих на вероятность поражения бронхов, но не позволяющих установить диагноз без бронхологического исследования.

I. Показания к бронхоскопии, базирующиеся на клинических симптомах:

Во всех случаях, когда врач вынужден констатировать затяжной хронический воспалительный процесс в легких. В этой ситуации он всегда вторичный, а заболевание, вызвавшее воспаление, локализуется, как правило, в бронхах.

Немотивированный кашель (длительный кашель как единственный симптом болезни).

Неадекватный симптоматический кашель (сильный длительный кашель, который нельзя объяснить характером диагностированного патологического процесса).

Одышка, не адекватная объему поражения.

Кровохарканье и легочное кровотечение.

Резкие изменения количества мокроты за короткий промежуток времени (возможно препятствие в бронхах).

Бациллярность и олигобациллярность при отсутствии явно выраженного туберкулезного поражения легких (возможен туберкулез бронхов, бронхонодулярные свищи).

Необходимость бактериологического, цитогистологического исследования патологического материала из бронхов.

II. Показания, базирующиеся на рентгенологических симптомах:

Наличие признаков нарушения бронхиальной проходимости: уменьшение легкого или его части в объеме; наличие гиповентиляции; ателектазы; вздутие легкого или его частей.

Затяжная и хроническая пневмония (затяжное или хроническое воспаление чаще всего возникает на фоне другого заболевания).

Наличие теней невыясненной этиологии в прикорневых, средних отделах, а также в корне легкого и в средостении.

Быстрое изменение размеров внутрилегочной полости (при кавернозном туберкулезе или абсцессах).

Диссеминированные заболевания легких.

Плеврит неясной этиологии.

III. Бронхоскопия необходима во всех случаях перед хирургическим лечением.

Показания к лечебной бронхоскопии

Необходимость устранения обструкции бронхов слизью, гноем, кровью, инородными телами.

Остановка легочного кровотечения тампонадой долевого бронха.

Лечение гнойных бронхитов.

Удаление гноя из внутрилегочных полостей.

Лечение бронхоплевральных и бронхонодулярных свищей.

Лечение поствоспалительных стенозов трахеи бронхов.

При острой и прогрессирующей хронической дыхательной недостаточности на почве обструкции бронхов возникает необходимость в срочной бронхоскопии:

Массивное легочное кровотечение.

Крупное инородное тело, баллотирующее в трахее или бронхах.

Послеоперационный ателектаз и гиповентиляция легких.

Аспирация желудочного содержимого.

Астматический статус с обтурацией бронхов вязкой слизью.

Травма грудной клетки с повреждением трахеи и бронхов.

Термохимические повреждения дыхательных путей.

Цель экстренной бронхоскопии - срочная диагностика и устранение основной причины обструкции бронхов, улучшение легочного газообмена.

Эндоскопическая диагностика бронхита.

1. Катаральный эндобронхит. Определяется гиперемия слизистой оболочки, небольшая отечность, повышение кровоточивости.

2. Атрофический эндобронхит. Неравномерная гиперемия, истончение слизистой оболочки, выражен хрящевой рисунок, заострены межбронхиальные шпоры.

3. Гипертрофический эндобронхит. Отмечается утолщение слизистой оболочки, бронхиальные хрящи плохо дифференцируются, межбронхиальные шпоры расширены, просветы бронхов равномерно сужены.

4. Гнойный эндобронхит. Выраженная гиперемия, отечность, обильная гнойная секреция, возможны изъязвления слизистой оболочки.

Эндобронхит может быть диффузным и ограниченным, одно- и двусторонним, нис- и восходящим.

Выделяют также 3 формы бронхита в зависимости от распространенности.

1. Диффузный эндобронхит. В воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка всех видимых бронхов.

2. Диффузный частичный эндобронхит. Поражены воспалительным процессом все бронхи, расположенные ниже верхнедолевых.

3. Ограниченный (локальный) эндобронхит. Воспалительный процесс очерчен четко видимыми границами, поражена одна ветвь.

При каждой форме возможны 3 степени интенсивности воспаления слизистой оболочки:

I степень характеризуется небольшим отеком, нечеткостью сосудистого рисунка, сглаженностью хрящевого рельефа, умеренной секрецией;

II степень - выраженный отек, слизистая оболочка ярко-красного цвета, сужение просвета видимых бронхов, сосудистый рисунок не виден, хрящевой рельеф трудно различим, гиперсекреция слизисто-гнойного характера, умеренная контактная кровоточивость;

III степень - слизистая оболочка бронхов багрово-синюшного цвета, утолщена, с резко выраженным отеком, сосудистый рисунок не виден, межкольцевые промежутки сглажены. Устья долевых и особенно сегментарных бронхов резко сужены; тубус бронхоскопа не проходит дальше устьев долевых бронхов. Шпоры расширены, малоподвижны; выраженная контактная кровоточивость слизистой. Секрет гнойный, вязкий, в большом количестве, что требует постоянной аспирации.

При трахеобронхомегалии, муковисцидозе, гипоплазии, бронхоэктатической болезни и хроническом бронхите выражена дистония в трахее и главных бронхах. Дистония - это синдром потери тонуса мембранозной части трахеи и главных бронхов. Характеризуется пароксизмами мучительного кашля, затрудненным отхождением мокроты. Приступы могут сопровождаться рвотой, кровохарканьем, потерей сознания. Причиной их является уплощение просвета трахеи, активное или пассивное сужение просвета бронхов типа коллапса.

Выделяют три степени дистонии:

I - сужение трахеи и крупных бронхов не более чем на 1/2 просвета;

II - сужение до 2/3 просвета;

III - сужение более чем на 2/3 или полное закрытие просвета.

Бронхоскопическая симптоматика туберкулеза бронхов.

Туберкулезное поражение бронхов чаще рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как осложнение туберкулеза легких или туберкулезного бронхоаденита. Обычно туберкулезное поражение бронхов отмечается у больных деструктивным туберкулезом легких, при этом каверна имеет ведущее значение как источник бацилловыделения и как основная причина развития дренажного специфического бронхита.

Локализация процесса: трахея (верхний, средний, нижний отделы); бронхи (главные, промежуточный справа, долевые, сегментарные, субсегментарные).

Характер воспалительного процесса:

продуктивный - 95% (инфильтраты плотноватой консистенции, ограниченные; возвышаются над слизистой оболочкой; бледно-розовые или бледные, не кровоточат; язвы поверхностные);

экссудативный - 5% (инфильтраты мягкие, рыхлые, распространенные, кровоточат при контакте с инструментами, ярко-красного цвета; отек слизистой; язвы глубокие, покрытые серым налетом).

Форма воспалительного процесса: инфильтративная, язвенная.

Фаза воспалительного процесса: инфильтрация, обсеменение, рубцевание, рассасывание.

Осложнения: стенозы (I степень - сужение менее 1/3 диаметра бронха; II - на 2/3 диаметра бронха; III - щелевидный просвет бронха); дискинезия; бронхонодулярные свищи. Язвенная форма поражения встречается редко. Экссудативное воспаление также нехарактерно. Чаще всего выявляется продуктивный процесс.

Бронхоскопическая симптоматика при раке легкого.

Многообразные бронхоскопические симптомы рака легкого подразделяют на прямые и косвенные. Характер прямых существенно зависит от типа роста опухоли. Различают экзофитный, инфильтрирующий и перибронхиальный рост. Экзофитно растущие в просвет бронха новообразования чаще располагаются на широком основании, обычно четко очерчены и отграничены от окружающих тканей. Форма опухоли бывает полипо-, грибовидной, бугристой, неправильной. Цвет от белого до насыщенно красного.

При инфильтрирующем росте выявляется пристеночный инфильтрат, ограниченный или диффузный. На стенке пораженного бронха определяется как бы утолщение с гладкой или шероховатой поверхностью, часто покрытое пленкой или гнойным налетом. Цвет бледный, темно-красный, синюшный и других оттенков. Стенки бронха ригидны, хрящевой рисунок сглажен или не определяется. Бронх часто сужен, иногда довольно значительно, шпоры и устья бронхов в зоне поражения неподвижны. Передаточная пульсация отсутствует. Слизистая оболочка гиперемирована, на ее поверхности могут быть изъязвления, покрытые гнойным налетом и некротическими пленками.

Перибронхиально растущие опухоли редко приводят к изменениям слизистой оболочки, но можно выявить уменьшение просвета бронха за счет сдавления его растущим образованием или выпячивание стенки бронха.

Обнаружение какого-либо из этих признаков служит императивным показанием к биопсии и гистологическому исследованию.

Во фтизиатрической бронхологии большое внимание уделяется учащению неспецифических воспалительных изменений в дыхательных путях, поскольку неспецифический бронхит оказывает отрицательное влияние на течение основного легочного процесса и результаты его лечения. Особое значение в разработке проблемы неспецифического бронхита у больных туберкулезом принадлежит морфологическим методам исследования. В доантибактериальный период патоморфологи изучали изменения бронхиальных путей ври туберкулезе на секционном материале и главным образом при прогрессирующих формах заболевания. В этих условиях доминировали тяжелые специфические процессы в виде туберкулов, язв, свищей, казеозных бронхитов, туберкулезных бронхоэктазов. Морфологические проявления неспецифического бронхита в стенке бронха отступали при этом на второй план. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия не только резко изменило клинико-морфологические проявления туберкулеза, но и привело к значительному сокращению числа летальных исходов, обусловленных туберкулезом. Вместе с тем основным и принципиально новым объектом патоморфологическо-го исследования в условиях прогрессивных методов клинического обследования больного и изменившихся форм терапии становятся биоптаты и оперативно удаленные органы и ткани. Характеристика поражения бронхов на основании изучения резецированных легких при неспецифических поражениях туберкулезного и нетуберкулезного генеза представлена в литературе достаточно полно.

Большой клинический интерес представляют безопасные для больного методы эксцизионной, пупкционной, брашбиопсии и лаважа (рис. 52). Этим путем уточняются диагноз заболевания (см. рис. 52, а) и степень активности патологического процесса, прослеживается его динамика, а следовательно, становятся возможными контроль и коррекция терапевтического воздействия путем повторных исследований. Биопсия может проводиться и непосредственно в лечебных целях, например, при удалении грануляционных разрастаний слизистой оболочки бронха (см. рис. 52,б), суживающих его просвет, и др.

Многолетний опыт работы позволяет утверждать, что материал биопсии бронха дает достаточно полное представление о структурно-функциональных особенностях его слизистой оболочки (эпителии, базальной мембране), об изменениях слизистых желез и их протоков, включая особенности секреции, о клеточном составе и распределении воспалительного инфильтрата, эластично-мышечных образованиях и интрамуральной нервной системы.

Нами было изучено 379 эксцизионных биоптатов от 273 больных с различными формами легочного туберкулеза. Морфологические проявления неспецифического эндобронхита (рис. 53) отмечены в 84% наблюдений. При этом в эпителиальном покрове слизистой оболочки бронха нередко выявлялись различия в состоянии и числе бокаловидных клеток. Отмечались дистрофические изменения и гибель клеток цилиндрического железистого эпителия, появление участков метаплазии с переходом в многослойный плоский эпителий, что не сопровождалось клеточным атиппзмом (см. рис. 53, а). В отдельных наблюдениях на фоне метаплазии отмечались некоторые признаки клеточного атипизма. В этих случаях для исключения опухолевого роста была необходима повторная биопсия. Метапластические изменения слизистой оболочки бронхов могут сочетаться с микотическими поражениями, чаще всего обусловленными грибами-кератофобами. Назальная мембрана, как правило, была утолщена, что, по данным Glynn (1960) и Michaels (1960), характерно для хронического бронхита. Возможно, что обилие вторичной бактериальной флоры при неспецифических поражениях бронхов связано с извращением функций базальной мембраны, имеющей отношение к поступлению в бронхиальный секрет иммуноглобулинов. Увеличение численности бокаловидных клеток и накопление в них ШИК-положительного материала относятся к первым проявлениям гиперсекреции. К ней присоединяются дискриния, гиперплазия слизистых желез, дивертикулоподобное расширение их выводных протоков. При затяжном течении процесса и нарастании склеротических изменений появляется атрофия железистых комплексов, отмечавшаяся А. Г. Яхницей (1958) и Kourilsky и соавт. (1960). Гиперсекреция и гиперплазия слизистых желез расцениваются как ведущие морфологические признаки хронического бронхита, требующие терапевтического воздействия. Varga и Horanyi (1968) доказывают, что гиперплазия слизистых желез бронха может относиться к аномалиям развития. Использование индекса Рейда (отношение толщины комплексов слизистых желез к общей толщине слизистой оболочки бронхов; в норме этот показатель не превышает 0,3) позволяет судить о степени гипертрофии слизистой оболочки и отчасти о сопряженных обструктивных изменениях легочной паренхимы. В мышечных пучках часто отмечалась гипертрофия, сменявшаяся атрофией по мере развития фиброзных изменений.

В интрамуралыюй нервной системе бронхов отмечены дистрофические изменения. Между степенью поражения нервного аппарата и тяжестью бронхолегочных изменений существуют тесные корреляции.

Почти постоянно в бронхиальной стенке наблюдались клеточные инфильтраты различной интенсивности, качественной характеристики и локализации. Лимфомакрофагальные клеточные инфильтраты принято считать выражением клеточных реакций иммунитета.

Данные, полученные нами совместно с М. В. Шестериной в результате клинико-морфологических сопоставлений, явились основой следующей классификации неспецифических воспалительных процессов в бронхах у больных с разными формами туберкулеза легких.

Катаральный бронхит (эндобронхит), острый и хронический. Бронхоскопически — диффузная гиперемия слизистой оболочки со стертым рисунком хрящевых колец, с различным количеством слизи на поверхности. Основными признаками в натоморфологической картине являются полнокровие, гиперсекреция и воспалительная инфильтрация с преобладанием грапулоцитов или лимфоцитов в зависимости от клинической фазы заболевания.

Гипертрофический бронхит (эндобронхит), продуктивный, инфильтративный, гранулирующий, полипозный. Бронхоскопически — слизистая оболочка бронхов утолщена, местами образуются грубые складки, воспалительные явления значительно выражены; возможно развитие грануляций и полипов; в просвете бронхов — слизисто-гнойный секрет. Морфологически отмечаются гиперсекреция, метаплазия бронхиального эпителия, грануляции и полипы, нередко с изъязвлением, склеротические изменения различной степени (см. рис. 53, б, в).

Атрофический бронхит (эндобронхит). Бронхоскопически — стихание воспалительных изменений, атрофия слизистой оболочки. Морфологически преобладают склеротические изменения, гиперсекреция и атрофические процессы поверхностных слоев слизистой оболочки (см. рис. 53, г), встречаются микроскопические полипы с фиброзной стромой.

С. Г. Киреевой (1978) изучены морфологические проявления иммунологических реакций в стенке бронха и показана связь последних со степенью активности легочного туберкулеза. Так, прогрессирование туберкулеза, особенно фиброзно-кавернозного, сопровождается прежде всего усилением клеточной лимфомакро-фагальной инфильтрации, включая появление бластных клеток. Клетки инфильтрата обнаруживают способность к траисэпителиальной миграции в просвет бронха. Использование непрямого метода Кунса с БЦЖ-аитигеном и специфической иммунной сывороткой в этих условиях выявляет свечение цитоплазмы лимфомак-рофагальных клеток, документируя их иммунологическую специфичность. Одновременно с интенсификацией клеточных реакций наблюдается гипертрофия бронхиальных желез с увеличением диаметра слизистых (уровень секреции иммуноглобулинов) и белковых секреторных (секреция лизоцима и пр.) отделов.

Фаза потери активности легочного процесса характеризуется снижением клеточностн инфильтрата и его плазматизацией, что свидетельствует об усилении антителонродуцирования. Непрямой метод Кунса обнаруживает в цитоплазме плазмоцитов, по ходу базальной мембраны и в межклеточных пространствах слизистых ацинусов IgA, предположительно синтезируемый по типу экскреторного из иммуноглобулина плазмы.

При стабилизации заболевания в фазе уплотнения прослеженные показатели (уровень клеточности, состояние бронхиальных желез) нормализуются. Представленные данные позволяют расценивать неспецифический бронхит при туберкулезе как выражение реакций иммунитета.