Карциноматоз легких и туберкулез
Случай легочной диссеминации с распадом.
Гродненская областная клиническая больница.
Мужчина 58 лет поступил для рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки с диагнозом: округлый туберкулезный инфильтрат с распадом в С6 слева, БК "-". На момент исследования проходил противотуберкулезное лечение. Общее самочувствие удовлетворительное, каких-либо жалоб не предъявляет. По данным лабораторного обследования существенных отклонений также не выявлено. Из анамнеза установлено, что болеет туберкулезом легких более 25 лет, неоднократно лечился, последний раз 4 года назад по поводу очагового туберкулеза в С1, С2 справа. На серии рентгенограмм органов грудной клетки начиная с того времени определяются посттуберкулезные изменения на верхушках и постепенно увеличивающееся, округлое, среднеинтенсивное образование в С6 слева с неправильной формы просветлением в центре.
При РКТ в С6 слева выявляется образование размерами 4,6х3,4 см, неправильноовальной формы, с четким наружным контуром. Расположено субплеврально, но связь с плеврой отсутствует, последняя без реактивных изменений. Связи либо дорожки к корню также нет. В центре образования неправильной формы большая воздушная полость с неровной стенкой. По верхним и средним легочным полям определялось несколько дополнительных очагов от точечных до 3 мм в диаметре (Рис. 1). Указанная картина делала маловероятным диагноз инфильтративного туберкулеза (полное отсутствие признаков инфильтрации) и выводила на первый план синдром периферического очагового образования в левом легком. Дано заключение: туберкулома С6 слева (?); для исключения периферического рака с канцероматозом рекомендуется биопсия образования в С6 слева либо РКТ-контроль через 1-2 месяца. Диагноз туберкуломы не вызывал большого доверия, поскольку последние редко бывают более 3 см в диаметре.
| Рис. 1. На РКТ-грамме органов грудной клетки определяется периферическое полостное образование в С6 слева, а также единичные дополнительные микроочаги в обеих легких. |
Тем не менее, от дальнейшего обследования больной отказался, что легко объяснить его хорошим самочувствием. Для повторной РКТ поступил только через 7 месяцев. За месяц до этого у него развился спонтанный пневмоторакс справа. Больной жаловался на потливость, редкий кашель с легко отделяемой мокротой, одышку при ходьбе. Температуры не было, показатели красной и белой крови в норме: эритроциты 3,9х109/л, Нв 132 г/л, лейкоциты 5,3х109/л, эозинофилы 2%, СОЭ 8-10 мм/ч и лишь в одном анализе крови оказалась повышенной до 21 мм/ч. При ФБС определялись явления хронического бронхита. На обзорной рентгенограмме в С6 слева неправильноокруглое образование с просветлением в центре, по всем легочным полям множество шаровидных очагов в виде тонкостенных полостных образований, пневмоторакс справа (Рис. 2а). Заключение: диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. При РКТ отмечается значительная отрицательная динамика. Образование в С6 слева увеличилось до 6,8х3,8 см. Содержит неправильной формы больших размеров воздушную полость, из-за чего характеризуется как полостное со стенкой неравномерной толщины от 0,3 до 1,3 см. Преимущественно по верхним и средним легочным полям густо расположенные кольцевидные очаги 0,5 - 1,3 см в диаметре, не содержащие обызвествлений либо жидкости. Окружающая легочная ткань не инфильтрирована. Стенки бронхов не утолщены. Увеличенных лимфатических узлов в средостении и костно-деструктивных изменений не выявлено. Правое легкое коллабировано на 1/2 (Рис. 2б). Заключение: гематогенная легочная диссеминация; дифференцировать между паразитарным заболеванием (альвеококкоз), туберкулезным и метастатическим поражением. Рекомендовалось выполнить УЗИ печени, перевод в торакальное отделение для ликвидации пневмоторакса и морфологической верификации диагноза.
| Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (а) Рентгенограмма грудной клетки. Диссеминация в обоих легких. Пневмоторакс справа. |
| Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (б) КТ органов грудной клетки. Увеличение образования в С6 слева, множество полостных шаровидных очагов по всем легочным полям, пневмоторакс справа. Без увеличения лимфатических улов в средостении. |
Дальнейшее обследование не выявило каких-либо изменений в печени, что снимало возможность альвеококкоза легких и сужало дифференциально-диагностический ряд до двух заболеваний. Точку в дальнейшей дифференциации поставила видеоторакоскопия с биопсией одного из субплеврально расположенных очагов, при которой обнаружены клетки плоскоклеточного рака. Таким образом окончательный диагноз выглядел следующим образом: первично-полостная форма периферического рака С6 слева (плоскоклеточный) с первично-полосными гематогенными метастазами в оба легких (карциноматоз легких). Данный случай вызвал значительные дифференнциально-диагностические трудности в клинической и рентгенологической диагностике и ярко демонстрирует как переоценка анамнеза и клинических проявлений мешают правильной диагностике. Длительный туберкулезный стаж, хорошее общее самочувствие больного вплоть до развития спонтанного пневмоторакса, отсутствие анемии, лейкоцитоза ввели в заблуждение клиницистов, делая туберкулез основным диагнозом на первом этапе обследования больного. Ретроспективно становится очевидным, что выявленные еще тогда при рентгеновской компьютерной томографии единичные микроочаги в обеих легких действительно были первыми проявлениями канцероматоза.
На втором этапе диагноз туберкулеза вызывал уже значительно меньше доверия хотя бы потому, что при наличии множества полостных (распавшихся) образований в легких ни в одном анализе мокроты не получены бактерии туберкулеза. В то же время против распадающегося рака также было отсутствие в мокроте атипичных клеток, воспалительных явлений и увеличения лимфатических узлов в средостении. Опять же ретроспективно это можно отнести на счет подавленности иммунитета многолетним противотуберкулезным лечением (еще один пример тандема туберкулез - рак).
Полный текст:
1. Борисов, С.Е. Скрининг и мониторинг туберкулезной инфекции у ревматологических больных, получающих генно-инженерные биологические препараты / С.Е.Борисов, Г.В.Лукина, Л.В.Слогоцкая и соавт. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 6.- с. 42-50.
4. Литвинов, В.И. Латентная туберкулезная инфекция - миф или реальность? / В.И.Литвинов // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 6. - с. 3-9.
5. Насонов, Е.Л. Инфекционные осложнения терапии блокаторами фактора некроза опухоли: предупрежден - значит вооружен / Е.Л.Насонов, Р.С.Козлов, С.Б.Якушин // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2006. - т. 8. - № 4. - с. 38-48.
12. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника. Колопроктология. - 2013. - № 3 (45) (приложение).
13. Противотуберкулезная работа в городе Москве. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, 2015 г. / под ред. Е.М.Богородской, В.И.Литвинова, Е.М.Белиловского. - М.: МНПЦБТ, 2016. - 244 с.
14. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению болезни Крона у взрослых (проект). Рос. журнал гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2012. - № 6. - с. 66-82.
16. British Thoracic Society recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium tuberculosis infection and disease in patients due to start anti-TNF-a treatment / British. Thoracic. Society Standards of Care Committee // Thorax. - 2005. -v. 60. - р. 800-805.
17. Burisch, J. Inflamatory bowel disease epidemiology. / J.Burisch, P.Munkholm //Curr. Opin. Gastroenterol. - 2013. - № 29 (4). - p. 357-362.
18. Çekiç, C. Latent tuberculosis screening tests and active tuberculosis infection rates in Turkish inflammatory bowel disease patients under antitumor necrosis factor therapy / C.Çekiç, F.Aslan, S.Vatansever et al. //Ann. Gastroenterol. - 2015 Apr-Jun. - № 28 (2). - р. 241-246.
19. Global tuberculosis report 2016. - Geneva: World Health Organization. - 2016. [http://www.who.int/ tb/publications/global_report/en/]
20. Jauregui-Amezaga, A. Risk of developing tuberculosis under anti-TNF treatment despite latent infection screening / A.Jauregui-Amezaga, F.Turon, I.Ordâs et al. // J. Crohns Colitis. - 2013 Apr 1. -№ 7 (3). - р. 208-12.
21. Joven, B. Does anti-tumour necrosis factor a treatment modify the tuberculin PPD response? / B.Joven, R.Almodovar, M.Galindo // Ann.Rheum. Dis. - 2006. - v. 65. - р. 699.
22. Kappelman, M.D. The prevalence and geografic distribution of Chrohn’s disease and ulcelarative colitis in the United States. / M.D.Kappelman, S.L.Rifas-Shiman, K.Kleinman et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - № 5. - р. 1424-1429.
23. Marchal, J. Environment and epidemiology of inflammatory bowel disease // in Inflammatory bowel disease. Ed. Satsangi J., Sutherland L. / J.Marchal, R.Hilsden // Churchill-Livingstone. - 2003. - P. 17-28.
24. Ponder, A. A clinical review of recent findings in the epidemiology of inflammatory bowel disease. // Ponder A., Long M.D. / A.Ponder, M.D.Long // Clin. Epidemiol. - 2013. - № 5. - р. 237-247.
25. Singh, J. Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview / J.Singh, G.Wells, R. Christensen et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2011. - Issue 2. - CD008794.
26. Solovic, I. The risk of tuberculosis related to tumor necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement / I.Solovic, M.Sester, J.Gomez-Reino et al. // Eur. Respir. J. - 2010. - v. 36 (5). -p. 1185-1206.
27. Stange, E.F. European evidence based consensus on the diagnostic and management of Crohn’s disease: definitions and diagnostic / E.F.Stange, S.P.L.Travis, S.Vermeire et al. // Gut. - 2006. - v. 55. (Suppl. 1). -р. 1-15.
28. Stange, E.F. European evidence based consensus on the diagnostic and management of ulcerative colitis: definitions and diagnostic / E.F.Stange, S.P.L.Travis, S.Vermeire et al. // J. Crohns Colitis. - 2008 Mar. -№ 2 (1). - р. 1-23.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Читайте также:
