Как лечить туберкулез трахеи и бронхов

3 - 5 июня 2003 года
Москва, Колонный зал Дома союзов

МАТЕРИАЛЫ VII РОССИЙСКОГО СЪЕЗДА ФТИЗИАТРОВ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЕ ЭНДОКАВИТАРНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Ф.Ф.Агаев, Ф.Ф.Агаева, Х.Г.Сафханлы, А.В.Алиев

НИИ легочных заболеваний Минздрава Азербайджанской Республики, г. Баку

Под наблюдением находилось 287 больных деструктивным туберкулезом легких и массивным бактериовыделением, у которых наряду с базисной антибактериальной терапией проводилось эндокавитарное введение ПТП (изониазид, стрептомицин, канамицин, рифампицин, ципофлоксацин, офлоксацин) во время видео-бронхологического исследования. Эндокавитарное введение ПТП проводили с помощью силиконового микроирригатора с наружным диаметром 1,7-1,8 мм под контролем электронно-оптического преобразователя. Инфильтративно-экссудативный туберкулез долевого и/или сегментарного бронха был выявлен у 74,8% больных. Наряду с этим, у 91,1% больных были обнаружены неспецифические эндобронхиты различной степени и протяженности. Эндоскопическое исследование проводили 2 раза в неделю с равными интервалами, в среднем 12-15 процедур на курс. Эндокавитарно вводили ПТП с учетом чувствительности к ним МБТ, не более 2 препаратов одновременно. Среди больных инфильтративный туберкулез легких составил 71,1%, диссеминированный - 28,9%. Бактериологическое исследование мокроты у 46,3% больных выявило наличие ЛУ к 1-2 ПТП. Контрольную группу составили 100 больных с аналогичными процессами, у которых эндокавитарное введение ПТП не проводили.

Эффективность лечения оценивали по срокам абацилирования и закрытия полостей распада. В основной группе абацилирование больных наступало несколько позже (на 2-3 недели), чем в контрольной, причиной чего являлось массивное отторжение казеозно-некротических масс полостей распада после 2-3-ей эндоскопической процедуры. Закрытие полостей распада у больных основной группы отмечено в 94,7% случаев, а в контрольной - в 67,3%. Сроки закрытия полостей распада у больных основной группы были на 1-1,5 мес. короче чем в контрольной.

Вывод. Эндобронхиальное эндокавитарное введение ПТП позволяет существенно повысить эффективность лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких.

This research work was conducted due to NATO Scientific and Environmental Affairs Division`s Collaborative Linkage Grant Program under reference LST.CLG.978584. We thank Life Science & Technology Program Directorate for NATO financial support.

ИЗМЕНЕНИЯ БРОНХОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

О.Е. Алексеев, А.В. Глазунов, П.Ф. Токарев

Областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.С. Похвисневой, г.Воронеж

Единственным методом, позволяющим провести осмотр слизистой бронхов, является бронхоскопия. В действующей в настоящее время клинической классификации туберкулеза трахеобронхиального дерева различают инфильтративную и язвенную формы. В своей практике мы выделяем также катаральную форму, которая диагностируется при слабо выраженных признаках воспаления и характеризуется следующим признаками: слизистая умеренно гиперемирована, мокроты нет или скудное количество, подвижность стенок бронхов не ограничена, контактной ранимости нет, сосудистый рисунок не прослеживается, реже сосуды расширены, складчатость обычная. Выделение данной формы туберкулеза бронхов позволяет поставить диагноз специфического воспаления на начальной фазе, раньше начать местное лечение, добиться полного оздоровления слизистой бронхов без остаточных изменений и осложнений.

За 2001-02 г. нами выполнено всего 4293 бронхоскопий. Из них 1824 (42,48%) человека подверглись обследованию по поводу различных форм туберкулеза легких. При этом у 157 (8,61%) из этого числа выявлено специфическое поражение бронхов: катаральная форма - 60 (38,22%), инфильтративная- 78 (49,68%), язвенная - 19 (12,1%). В сравнении с предыдущими годами в нашем стационаре отмечается небольшое увеличение катаральных изменений, в 2 раза увеличение язвенных и небольшое уменьшение инфильтративных изменений.

Опыт работы в бронхологическом кабинете позволяет нам предложить для обсуждения следующую классификацию специфических изменений в бронхах: 1 - катаральная форма; 2 - инфильтративный туберкулез бронхов: а) со стенозом 1, 2, 3 ст, б) с изъязвлением, в) аденогенный туберкулез без свищей; 3 - свищевая форма: а) со свищами при первичном и постпервичном процессах, б) пострезекционный бронхиальный свищ, в) остаточные изменения после лимфобронхиальных свищей; 4 - рубцовая форма туберкулеза бронхов: а) без стеноза просвета бронхов, б) со стенозом 1, 2, 3 ст., в) полное заращение бронха с эпителизацией культи.

НЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ

О. Н. Ананко, А. В. Левин

Алтайский государственный медицинский университет и краевой противотуберкулезный диспансер, г. Барнаул.

Главным фактором, затрудняющим излечение эмпиемы плевры, является наличие бронхиального свища препятствующего эффективной санации и созданию разряжения для облитерации гнойной полости. Если для закрытия свищей крупного диаметра (главного или долевого бронха) необходима пластическая операция, то наличие свищей меньшего диаметра (сегментарных, субсегментарных) позволяет сформулировать следующую проблему: предварительное закрытие бронхиального свища при эмпиемах и пострезекционных остаточных полостях, могущие упразднить необходимость последующего хирургического вмешательства для ликвидации полости эмпиемы.

Разработан способ трансбронхиальной диатермокоагуляции, показаниями для которой мы считаем свищевые бронхи малого диаметра при эмпиемах (включая пострезекционные) и остаточных полостях.

Первым условием успешности метода является визуализация свищевого бронха (при испытанной временем окклюзии бронха отсутствие информации о точной локализации свища заставило повышать уровень окклюзии, депневматизируя обширные участки легочной ткани).

Принципом новой методики является визуализация свищевого бронха во время бронхоскопии введением в плевральную полость перекиси водорода в смеси с красителем (1 мл 1% спиртового раствора бриллиантовой зелени на 10 мл 3% раствора перекиси водорода). При этом окрашенная пена под давлением проникает в свищевой бронх, который становится видимым через бронхоскоп. Затем через рабочий канал фибробронхоскопа проводится зонд, являющийся активным электродом аппарата для диатермокоагуляции, пассивный электрод которого фиксируется на ноге пациента. Зонд проводится до заклинивания в свищевом бронхе с последующей диатермокоагуляцией его под визуальным контролем. Процедура может выполняться повторно.

Применением описанной методики у 52 больных удалось ликвидировать осложнения без операции у 79,6%, в то время, как в контроле (24 больных) эффект достигнут у 25,0%. Средний срок стационарного лечения составил в основной группе 77,6 койко-дня, в контрольной группе - 136,3 койко-дней.

Наша методика позволила ликвидировать осложнения в 3,2 раза эффективнее и сокращает сроки стационарного лечения в 1,8 раза.

КАВЕРНОСКОПИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

М.А. Багиров, В.Г. Добкин, Д.Р. Файзулин, В.Н. Наумов.

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, г. Москва

В настоящем сообщении анализируются некоторые аспекты каверноскопического применения высокоэнергетического АИГ-неодимового лазера с длиной волны 1,06 мкм. мощностью до 20 Вт.

Под нашим наблюдением находилось 182 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в фазе инфильтрации с ЛУ МБТ.

Основную группу (ОГ) составили 93 больных, в лечении которых химиотерапия сочеталась с каверноскопией и эндокавитарной лазерной обработкой. Контрольную группу (КГ) составили 89 больных, которые получали только ПТП. Всем больным до и после каверноскопической лазерной обработки проводили бактериологическое, иммунологическое и комплексное рентгенологическое исследование.

Бактериологическое исследование больных показало, что после первого сеанса эндокавитарной лазерной обработки у 67.3%, после второго сеанса еще у 18,4% больных отмечено прекращение бактериовыделения. В КГ лишь у 13,7% больных отмечено прекращение бактериовыделения. При контрольном рентгенологическом исследовании через 2 мес. от начала лечения выраженное обратное развитие процесса установлено у 72,6% больных ОГ и у 9,6% больных КГ. При этом 89 (95,7%) больных из ОГ были оперированы, а у 4 (4,3%) после курса комплексного лечения отмечено закрытие полости распада.

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения в группах наблюдения показало, что применение каверноскопической лазерной обработки в комплексном лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза с лекарственной устойчивостью не только сокращает сроки предоперационной подготовки, но и позволяет уменьшить объем операции, а также способствует снижению числа послеоперационных осложнений.

СОСТОЯНИЕ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ "ПЫЛЕОПАСНЫХ" ПРОИЗВОДСТВ

Л. В. Бурухина, М. С. Ждакаев

Пермская государственная медицинская академия и ОКД "Фтизиопульмонология"", г. Пермь

Цель исследования: изучить состояние трахеобронхиального дерева (ТБД) у больных туберкулезом легких с пылеопасным стажем работы в анамнезе и разработка мероприятий по коррекции выявленных изменений.

Материалы и методы. Состояние ТБД изучалось у 124 пациентов, из них 53 работали в условиях кварцсодержащей промышленной пыли - основная группа (ОГ), 71 больной без пылеопасного стажа работы в анамнезе составили контрольную группу (КГ). Использовали общепринятые методы исследования, а также фибробронхоскопия (ФБС) с исследованием клеточного состава эндопульмональной цитограммы бронхоальвеолярных смывов (ЭПЦГ БАС), изучением малонового диальдегида (МДА), спирометрию, ЭКГ, рентгенотомографии. С целью коррекции выявленных нарушений наряду с традиционной химиотерапией применялось воздействие низко интенсивным инфракрасным лазерным излучением в сочетании с постоянным магнитным полем (МЛТ) и с корректорами легочного сурфактанта - амброксолом, аэрозолями бронхолитиков.

Как проявляется неосложненный локальный туберкулез бронхов? С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез бронхов? Какими методами диагностики можно выявить неосложненный туберкулез бронхов?

На примере туберкулеза бронхов можно наглядно представить, к каким последствиям может привести неполное и одностороннее представление о патогенезе патологического процесса в легких при туберкулезе. В самом деле, туберкулез бронхов большинство фтизиатров до сих пор относят к осложнениям туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или легких [11, 12].

Между тем бронхиальное дерево, широко сообщаясь с внешней средой и участвуя наряду с другими органами внешней экскреции в элиминации из организма чужеродных частиц, подвергается большому риску бактериального заражения как извне — аэрогенным путем, так и изнутри — лимфогематогенным. При этом мигрирующая в макроорганизме инфекция может быть в латентном состоянии и не проявляться локальными изменениями. На факт аэрогенного заражения стенки мелких бронхов туберкулезом с последующим развитием легочных очагов первичного аффекта, а также очагового и инфильтративного туберкулеза легких еще в 1904 году обратил внимание А. И. Абрикосов [1]. В 1955 году П. Гали с сотрудниками установили, что частой причиной формирования туберкулемы легкого становится казеозный панбронхит мелкого хрящевого бронха [13]. Позже А. Хузли [17] и М. В. Шестерина [12] убедительно доказали лимфогематогенный путь возникновения туберкулеза стенки более крупных ветвлений бронхиального дерева. В дальнейшем появилось немало исследований, касающихся различных клинико-морфологических вариантов туберкулеза бронхов, которые были не осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов, а ведущей и нередко единственной локализацией туберкулеза органов дыхания [5, 6, 7, 8, 14, 15, 18, 19, 20].

Между тем из-за господствующего представления о том, что туберкулез бронхов является осложнением других форм туберкулеза органов дыхания, локальные его проявления, как правило, своевременно не диагностируются, а осложненные формы заболевания часто принимаются за неспецифическую легочную патологию или трактуются как другие формы туберкулеза органов дыхания.

В то же время туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса встречается во фтизиатрической практике нередко. Так, среди вновь поступивших за последние два года в терапевтические отделения клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС 829 больных с различными формами туберкулеза органов дыхания у 130, то есть в 15,8% случаев, туберкулез бронхов был признан основным проявлением туберкулеза органов дыхания.

Рисунок 1. Рентгенограмма легких больной С. 30 лет. Патологические изменения не выявляются. Жалобы на сильный кашель со скудной мокротой. В мокроте МБТ+. Бронхоскопия — язвенный туберкулез слизистой правого главного бронха. Браш-биопсия — МБТ+, клетки туберкулезной гранулемы

В зависимости от того, поражена туберкулезом стенка сегментарного-субсегментарного бронха или крупного его ветвления (долевого, промежуточного, главного), клиническое течение заболевания будет неодинаковым. Но и в том и в другом случае крайне редко (по нашим данным, менее чем в 1% случаев) удается выявить туберкулез слизистой субсегментарных и более крупных бронхов в ранней и неосложненной фазе течения заболевания. Причина в том, что симптоматика его ничем не отличается от признаков затяжного или рецидивирующего бронхита и характеризуется кашлем со скудной мокротой, более выраженным при поражении стенки главного и долевого бронха, в комочках мокроты не постоянно, а лишь периодически, нередко только методом посева удается обнаружить микобактерии туберкулеза (МБТ). Рентгенологическое обследование органов грудной клетки патологии не выявляет. Вот почему ранняя диагностика неосложненного течения туберкулеза бронхов требует тщательного и многократного исследования мокроты на МБТ методом не только бактериоскопии, но и посева у всех больных с затяжным, рецидивирующим и хроническим бронхитом.

Рисунок 2. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 5 см). В корне правого легкого увеличенные лимфатические узлы не определяются. Аденогенный генез туберкулеза бронхов исключен

Проведенная после обнаружения в мокроте МБТ фибробронхоскопия позволяет установить локализацию процесса и его форму: локальный катаральный эндобронхит, инфильтративный, язвенный, а иногда и рубцовый туберкулез слизистой бронха (рис. 1 и 2).

Осложненные формы туберкулеза бронхов, по нашим данным, почти в 3/4 случаев протекали с поражением субсегментарных и сегментарных бронхов.

Бронхография выявляла у этих больных ампутацию и деформацию бронхов в зоне патологии, а также наличие небольших мешотчатых и цилиндрических бронхоэктазий, причем у части из них туберкулез возникал на фоне дезонтогении воздухоносных путей в виде локальной бронхомегалии, а также врожденных бронхоэктазов различной протяженности [5].

Много реже, по нашим данным в 28,1% случаев, туберкулезный процесс в стенке субсегментарных бронхов характеризовался преимущественно продуктивной воспалительной реакцией, и заболевание вследствие этого протекало со скудной клинической симптоматикой. Поражение чаще было односторонним, в пределах двух-трех сегментов легкого. В клинической картине преобладало малосимптомное течение, бактериовыделение с мокротой наблюдалось не всегда и определялось только методом посева. Морфологически процесс характеризовался воспалительной инфильтрацией всех слоев стенки бронхов с задержкой в их просвете гнойного содержимого.

Рисунок 5. Бронхограмма левого легкого в боковой проекции того же больного. Просветы бронхов левого легкого неравномерной ширины. Бронхи пирамиды с цилиндрическими и мешотчатыми бронхоэктазами

Рисунок 6. Рентгенограмма правого легкого больной К. 27 лет. В нижнем отделе правого легкого усилен бронхососудистый рисунок. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Жалобы на кашель со скудной мокротой. МБТ+. Бронхоскопия — инфильтративный туберкулез субсегментарных бронхов системы Б1 справа

Рисунок 7. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 6 см). Стенки субсегментарных бронхов Б6 и Б10 уплотнены и инфильтрированы, просвет их не определяется

При рентгенологическом исследовании легких на ограниченном участке определялось затемнение тяжистого характера, располагающееся по ходу бронхососудистого рисунка (рис. 6, 7). Среди наблюдавшихся нами больных этой группы у половины заболевание было выявлено при флюорографическом обследовании населения, у остальных — в связи с появлением кашля с мокротой и нерезко выраженных признаков интоксикации; у большинства (25 из 27) в мокроте, причем только методом посева, было обнаружено скудное бактериовыделение. Следует отметить, что более выраженная клиническая симптоматика имела место у тех больных описываемой группы, у которых наряду с туберкулезом стенки субсегментарного была поражена и слизистая сегментарного бронха. При рентгенологическом исследовании легких затемнения тяжистого и очагового характера располагались по ходу ветвления бронхов разных сегментов легкого, но преобладало поражение 1 — 2 и 6 — 10 сегментов. При этом у двух третей больных затемнения тяжистого характера в дистальных отделах завершались крупноочаговыми и фокусными затемнениями типа мелких туберкулом. Все больные, у которых туберкулез субсегментарных бронхов протекал с формированием мелких, чаще множественных туберкулом, подверглись оперативному лечению. Данные рентгено-морфологических сопоставлений показали, что эти крупноочаговые и фокусного характера тени явились отображением либо заполненных бронхоэктазов, либо очагов казеозного некроза, в центре которых гистологические срезы позволяли выявить остатки стенки бронха. Все больные этой группы направлялись в клинику с диагнозом очагового туберкулеза легких или туберкуломы легкого. При фибробронхоскопии только у двух третей больных удалось осмотреть стенку субсегментарных бронхов и обнаружить на слизистой локальные туберкулезные изменения. У остальных диагноз заболевания устанавливался на основании клинико-рентгенологических данных и результатов бактериологического исследования мокроты. Отличить этот вариант туберкулеза бронхов от очагового туберкулеза и туберкуломы легкого помогал основной скиалогический признак — тени тяжистого характера, располагавшиеся на ограниченных участках по ходу ветвления сегментарных бронхов, которые ни по своей локализации, ни по связи их с очаговыми и фокусными тенями в легких не могли быть отображением дренажного перибронхиального лимфангита.

Еще реже, всего у 12,5% наших больных, туберкулез субсегментарных бронхов, протекавший с продуктивной воспалительной реакцией, имел более ограниченную протяженность и характеризовался формированием ретенционных бронхиальных кист легкого. Механизм их образования, патоморфология процесса, рентгеносемиотика, а также вопросы дифференциальной диагностики с туберкуломой легкого и другой патологией были подробно изучены еще в 50-60-х годах в работах как отечественных, так и зарубежных авторов и представлены в многочисленных публикациях, в том числе и в современных руководствах по рентгенодиагностике легочных болезней [2, 3, 4, 7, 10, 13, 18]. Врачи фтизиатры и рентгенологи противотуберкулезных учреждений знакомы с этой патологией и все больные с ретенционными бронхиальными кистами туберкулезной этиологии направлялись в клинику либо с уже установленным диагнозом, либо для дифференциации с туберкуломой легкого, а также периферическим раком легкого и проведения хирургической операции.

Рисунок 8. Томограмма правого легкого больного Д. 46 лет (срез 9 см). В глубине 9-го сегмента фокусная тень в виде трилистника, располагающаяся по ходу ветвления субсегментарных бронхов, в центральной его части виден кальцинат. Изменения в легком выявлены при флюорографии. Диагноз ретенционной туберкулезной бронхиальной кисты легкого подтвержден операцией

За последние 20 лет в хирургическом отделении клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС было прооперировано 146 больных с ретенционными бронхиальными кистами легкого. У 70 из них до операции возникли затруднения в дифференцировании их с туберкуломой или раком легкого. В 30 случаях речь шла о множественных затемнениях фокусного характера, некоторые из них представляли собой ретенционные кисты, а еще часть — туберкуломы легких. В остальных 40 случаях отличить по рентгенологической картине ретенционную кисту от туберкуломы легкого и переферического рака легкого также не представлялось возможным. И только локализация фокусного характера тени ближе к корню легкого и тяжистого характера изменения по периферии давали основание предположить наличие этой патологии. У 76 прооперированных до вмешательства рентгеносемиотика легочных изменений была характерной для заполненной ретенционной кисты легкого: тень в виде реторты, грозди винограда, двух-трехлистника, расположенная по ходу ветвления сегментарных и субсегментарных бронхов (рис. 8).

И наконец, в 12,5% случаев туберкулез субсегментарных бронхов на нашем материале характеризовался двусторонним поражением многих ветвлений. Все больные этой группы поступили в клинику с симптомами интоксикации, кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой, как правило, методом бактериоскопии удавалось обнаружить микобактерии туберкулеза.

При аускультации легких только у некоторых больных прослушивались непостоянные рассеянные сухие хрипы.

Рисунок 9. Рентгенограмма легких больного Л. 38 лет. Диссеминированное поражение легких с очаговыми образованиями и инфильтрацией интерстиция, видны тени расширенных субсегментарных бронхов. Страдает туберкулезом (очаговым, а затем диссеминированным) 12 лет. При бронхоскопии — диффузный гнойный бронхит преимущественно слизистой субсегментарных и сегментарных бронхов, в материале браш-биопсии МБТ+ и клетки туберкулезной гранулемы

При рентгенотомографии в отличие от гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких двусторонний туберкулез субсегментарных бронхов характеризовался асимметричностью легочного поражения с большим участием нижних отделов легких и резким полиморфизмом изменений. Здесь наряду с очаговыми тенями средних и крупных размеров присутствовали и уплотненные стенки бронхов, и перибронхиальная их инфильтрация при полном отсутствии деструктивных изменений (рис. 9).

Эндоскопия во всех случаях выявляла локальное специфическое поражение слизистой субсегментарных и (или) сегментарных бронхов, причем процесс чаще был односторонним и не всегда соответствовал той стороне, где рентгенограмма выявляла более выраженные изменения в легких.

В 26,3% случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекал с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха. Как правило, туберкулез крупных бронхов выявлялся в осложненной фазе его течения — либо с воспалительно-ателектатическим процессом в легком, либо с формированием пневмоцирроза. При этом нередко воспалительно-ателектатический процесс врачами диспансеров принимается за параконкрозную пневмонию или инфильтративный туберкулез, а возникший пневмоцирроз — за их осложнение. Подтвердить туберкулезную, а не опухолевую природу процесса позволяло обнаружение МБТ в мокроте, а также данные эндоскопии и биопсии.

Рисунок 10. Рентгенограмма легких больного П. 67 лет. В нижнем отделе правого легкого гомогенный участок затемнения. Изменения в легких обнаружены при профосмотре. Много лет страдает хроническим бронхитом

Исключить аденогенное происхождение туберкулеза крупных бронхов у наших больных помогало отсутствие клинико-рентгенологических признаков туморозного или инфильтративного бронхоаденита бронхопульмональной группы лимфатических узлов. Как было доказано на примере прооперированных больных, в 26 случаях при осложненном течении туберкулеза крупных бронхов, несмотря на наличие гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденной рентгено-томографическим исследованием, включая компьютерную томографию, гистологическое и бактериологическое исследование лимфоидной ткани выявило наличие туберкулезных бугорков (местами со слиянием) лишь у четырех больных. Причем специфические изменения были столь незначительными, что вряд ли могли явиться источником тяжелого поражения бронхиального дерева, а скорее представляли собой очаги-отсевы. У шести больных с гиперплазией лимфатических узлов гистологически выявлялись кальцинаты без признаков реактивации туберкулеза.

Последнее давало основание предположить, что туберкулезу крупных бронхов в большинстве случаев предшествовал не распознанный своевременно специфический процесс слизистой сегментарных и субсегментарных бронхов.

Отличить воспалительно-ателектатические изменения в легком от инфильтративного туберкулеза помогала рентгенологическая картина в виде объемного уменьшения легкого или его доли, однородный характер затемнения и отсутствие распада, от рака — данные бронхоскопии, свидетельствовавшие о тяжелом специфическом поражении бронхиальной стенки со стенозом просвета бронха, причем у многих с признаками как свежих, так и старых изменений в ней. Но в отдельных случаях только операционная биопсия позволила дифференцировать туберкулез от рака бронха (рис. 10, 11).

Трахея и бронхи поражаются туберкулезом вторично. Первичный очаг имеется во внутригрудных лимфатических узлах или в легком. У детей более частый первый путь, когда происходит прорыв туберкулезной железы в бронх; у взрослых туберкулезом бронхов осложняется открытый легочный процесс. Заражение происходит через мокроту. Помимо указанных путей инфекция может распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам. Чаще встречается поражение трахеи или бронхов при инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких и реже при диссеминированном.

В зависимости от характера процесса А. Н. Вознесенский делит туберкулезные поражения трахеи и бронхов на продуктивные и экссудативные, а по форме — на инфильтративные и язвенные.

При инфильтративных формах в трахее или бронхах макроскопически находят гиперемию и отек слизистой оболочки, ограниченные утолщения на их стенках. Гипертрофических форм при туберкулезе трахеи почти не бывает. Поэтому туберкулому трахеи обнаруживают исключительно редко.

В трахее встречаются множественные мелкие язвы с бледной слизистой оболочкой по периферии и глубокие язвы с резко инфилътрованным и гиперемированным основанием. Форма их неправильная, дно покрыто гноем или казеозным распадом. Иногда имеется характерное для туберкулеза нависание краев язв и грануляции.

На первом месте по частоте поражения стоит нижняя треть трахеи, область бифуркации, затем следуют главные и зональные бронхи. Туберкулез бронхов обычно локализуется на той стороне, где имеются каверны. Соответствие между тяжестью легочного и бронхиального процесса наблюдается не всегда. Встречается язвенный туберкулез бронхов и при сравнительно небольших поражениях легких. При заживлении язв могут возникать стенозы.

Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Возраст больных цветущий — от 20 до 40 лет.

Симптоматика туберкулеза трахеи и бронхов яркая. Главным симптомом является кашель. Он бывает судорожным, мучительным и по тяжести не соответствует легочному процессу. Кашель с одышкой дает основание для ошибочного диагностирования бронхиальной астмы у таких больных. Следующим важным симптомом являются упорные загрудинные боли или чувство жжения и зуда. Большое значение имеют стойкие, парастернальные хрипы, прослушиваемые на ограниченных участках; они обычно грубые, громкие.

Больные выкашливают вязкую слизистую мокроту. Резкие колебания количества мокроты в течение суток указывают на частичную закупорку бронха.

Заподозрить туберкулез трахеи и бронхов заставляют громкое свистящее дыхание, необъяснимое другими причинами, повышение температуры, тахикардия, наличие палочек Коха в мокроте при отсутствии видимых очагов в легких или при эффективной коллапсотерапии. К объективным признакам относятся также нерасправляющееся легкое после наложения искусственного пневмоторакса, перемежающийся ателектаз всего легкого или доли его вследствие бронхостеноза. Временный бронхостеноз может быть вызван воспалительным отеком, набуханием слизистой оболочки, закупоркой суженного просвета бронха пробками из вязкой мокроты и слущенного эпителия. При стойком стенозе, развившемся вследствие разрастания грануляционной или фиброзной ткани в стенке бронха, ателектаз остается необратимым.

Для диагноза важны не отдельные симптомы, а сумма признаков. Они выявляются путем перкуссии и аускультации, рентгенологического и лабораторного исследования. Иногда изменения стенок трахеи и бронхов могут быть хорошо видны на жестких рентгенограммах или на томограммах; нередко их удается различить на бронхограммах. Главную же роль в выявлении туберкулезного поражения трахеобронхиального дерева играет зрительная диагностика.

При трахеобронхоскопии обычно отмечается утолщение на более или менее ограниченном участке трахеи или главных бронхов, чаще на задней или задне-боковой стенке. Инфильтрированные участки выступают в просвет дыхательной трубки, суживая его. На стенках трахеи и бронхов бывают видны отдельные эрозии или язвы, края которых через отечную слизистую оболочку переходят в нормальную ткань. Цвет слизистой оболочки пораженного участка обычно ярко-красный, иногда огненно-красный. При наличии грануляций на ярко-красном основании хорошо заметны серовато-белые выступы. Язвы бывают покрыты неснимающимся грязно-серым налетом. Они легко кровоточат при дотрагивании тампоном или смотровой трубкой. Прикосновение к болезненному участку вызывает приступ судорожного кашля. Просвет бронха заполнен большим количеством вязкого, трудноудаляемого секрета. Иногда мокрота выступает из суженного бронха при кашле толчками в виде тянущейся нити. Не исключается полная обтурация бронха казеозными массами.

Если к сказанному добавить, что трахеобронхоскопия делает возможным взятие с подозрительных участков мокроты, а также пробных кусочков для исследования, то роль этого метода зрительной диагностики станет совершенно ясной. Противопоказанием для трахеобронхоскопии у туберкулезных больных являются: общее тяжелое состояние, склонность к легочным кровотечениям, гортанный туберкулез (П. И. Бонгард).

Для диагностики туберкулеза используется метод промывания трахеи и бронхов физиологическим раствором с последующим анализом промывной жидкости на туберкулезные палочки. М. С. Розенблат, Е. Р. Кричевская и Б. Ф. Брук несколько видоизменили предложенный Я. С. Зобиным метод и вливают 20—40 мл физиологического раствора с помощью металлического гортанного катетера.

Основными средствами для лечения туберкулеза трахеи и бронхов, как и туберкулеза других органов, являются стрептомицин, ПАСК, фтивазид. Особенно эффективно парентеральное применение стрептомицина. К методам общего воздействия относится также санаторно-курортное, климатическое лечение. Из методов локальной терапии применяются скусывание грануляций, диатермокоагуляция через бронхоскоп. Диатермокоагуляция при язвенных процессах дает хорошие результаты, а опасность развития рубцового стеноза после нее невелика.