Как лечить рак легкого при туберкулезе
Туберкулез и рак
Клиническими наблюдениями установлено, что рак чаще локализуется в стенке каверны, в зоне фиброзных изменений, заживших очаговых образований. Но рак может развиться и в неизмененной легочной ткани как на стороне локализации туберкулеза, так и в другом легком.
Существует ли патогенетически обусловленная взаимосвязь сочетанного поражения легких?
Еще в середине XIX в. утверждали, что туберкулез и рак легких являются антагонистами. Такой точки зрения придерживался известный австрийский патологоанатом К. Рокитанский. Впоследствии данное положение отвергли, объясняя это ранней смертью больных туберкулезом, а рак, как известно, чаще поражает старшие возрастные группы населения. Другая точка зрения сводилась к тому, что рак и туберкулез легких поражают людей без какой-либо взаимосвязи, просто велика распространенность этих заболеваний.
Современная концепция частого сочетания этих двух заболеваний обосновывается структурно-морфологическими изменениями бронхолегочной системы при туберкулезе, которая заключается в метаплазии цилиндрического эпителия в плоский. Это способствует атипичному росту эпителия бронхов и увеличению концентрации канцерогенных веществ в легких, что и является основой для развития рака. Известно также, что более чем у 80% больных туберкулезом легких наблюдаются неспецифические изменения в бронхах, которые затрудняют бронхиальный эффективный дренаж, приводят к нарушению функции мукоцилиарного аппарата, играющего важную роль в защите бронхолегочной системы от вредных факторов внешней среды. Очевидно, что причинно-следственная связь существует, однако полного разрешения проблемы пока нет.
С практической точки зрения важно, что рак существенно утяжеляет течение туберкулезного процесса, увеличивается частота деструкции легких и бактериовыделения – более 62% (у впервые выявленных больных туберкулезом – 48–49%), а туберкулез легких существенного влияния на клинические проявления рака легких не оказывает. Сочетание этих двух заболеваний может протекать от малосимптомного до выраженных проявлений: упорный сухой кашель, боль в грудной клетке, одышка, температурная реакция, нарастающая слабость, снижение аппетита. Но эти симптомы присущи каждому отдельно взятому заболеванию. При туберкулезе на фоне специфической терапии они уменьшаются или проходят через 2–3 недели, но опухолевая симптоматика остается или состояние значительно ухудшается, выраженность симптомов нарастает: усиливается боль в грудной клетке, кашель становится изнуряющим, нарастает одышка, анорексия, наблюдаются потеря массы тела, адинамия, нередко появляется экссудативный плеврит.
Диагностический алгоритм должен включать:
1) углубленный сбор анамнеза заболеваний:
• возможный контакт с бациллярными больными;
• ранее перенесенный туберкулез любой локализации;
• факторы, способствующие развитию туберкулеза;
• возможный опухолевый процесс в анамнезе;
2) микробиологические и цитологические исследования;
3) тщательное рентгенотомографическое исследование, в том числе компьютерную томографию и МРТ;
4) эндоскопическое обследование с возможной биопсией и бронхоальвеолярным лаважем.
Из всех форм рака мелкоклеточный рак легкого составляет 25–30% и характеризуется ранним метастазированием в печень, почки, кости, ЦНС. Рентгенологически определяется центральное расположение, нередко с поражением лимфатических узлов корня и средостения, часто развивается ателектаз.
Значительные трудности представляет распознавание очагового туберкулеза и рака легких. Литературные источники свидетельствуют, что у 1/3 больных раком обнаруживаются различные формы туберкулеза в силу того, что клинически и рентгенологически они трудноразличимы. Фактор локализации очагов и рака не имеет решающего значения. Туберкулез и рак в верхних долях легких встречаются одинаково часто. Изменение легочного рисунка встречается и при раке за счет гиповентиляции.
Для диагностически неясных больных рекомендуются иммуноферментный (ИФА) и иммунохроматографический (ИХА) анализы. ИФА обладает чувствительностью 79,3% и специфичностью 88,9%; ИХА – 72,4 и 96,3% соответственно. Более высокая специфичность ИХА позволяет уменьшить число лиц с ложноположительными результатами ИФА. В связи с тем что клинико-рентгенологические сведения туберкулеза и рака легких имеют большую схожесть, при отсутствии достоверных данных рекомендуется хирургическое вмешательство.
Лучевая и химиотерапия, как правило, приводят к прогрессированию туберкулеза.
Пробная терапия туберкулеза с целью дифференциальной диагностики не показана, так как за этот период может развиться метастазирование опухоли.
Очень важно для раннего выявления рака и туберкулеза регулярное флюорографическое обследование – 2 раза в год (группа риска). Ежегодная флюорография позволяет выявить рак у 52% заболевших, из них у 42% – на I–II стадиях, у 25,8% – на IV стадии. Двукратная флюорография в год выявляет рак у 59,1% больных, из них на I–II стадиях – у 76,9%, на IV стадии – у 15,4%. К группе риска относятся: вредные условия труда, хронические неспецифические заболевания легких, длительный стаж курения, наследственная отягощенность, возраст старше 50 лет. Эти же факторы способствуют развитию туберкулеза легких.
При сочетании туберкулеза легких и неоперабельного рака показана комплексная противотуберкулезная и симптоматическая терапия.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Вадим, когда и как вы узнали о диагнозе?
Но это уже был рак?
– Да, но до точного диагноза нужно было еще дойти. В общем, через неделю снова началась одышка. Снова больница, снова откачали жидкость, правда еще больше. Жидкость на этот раз отправили на исследования, но никакой онкологии не нашли. Врачи разводили руками, но признавали, что у перикардита должна быть причина, а тут она неизвестна. Лечащий врач, не буду называть фамилий, как-то подошел и откровенно сказал, что не знает от чего меня лечить – по анализам я был практически здоров.
Я начал терять вес, становилось хуже. Родные стали искать других специалистов для более детального обследования. Очень помог профессор Сухарев Виктор Федорович, который лично попросил заведующего провести более широкое обследование и, в первую очередь, сделать КТ (компьютерную томографию – прим.ред.). Судя по анализам, мои лимфоузлы были сильно увеличены. Требовалось продолжать обследование, но я уже понимал, что у меня рак.
Говорят, от подобных мыслей можно с ума сойти. Было страшно?
Тогда же вы завели Instagram?
– Это популярный хештег по теме. Ну и смех над болезнью помогает.
Вы говорите, что чувствовали одиночество. А как же родные и друзья?
– Понимаете, самое странное, что все они были рядом и постоянно пытались как-то поддержать. Это было ужасно. Они говорят со мной, а я чувствую, что они меня жалеют. В глазах – намек, что говорят с ходячим трупом. Это было очень поганое ощущение. Но потом они научились жить со мной рядом, врачи доходчиво все объясняли и стало проще. То есть я не хотел умирать, я хотел жить. И это желание передалось всем вокруг. Люди поняли, что жалеть не нужно.
Вы собирали деньги на лечение через соцсети?
– Да. Мне очень помогли мои друзья-спортсмены. Они организовали ни одну благотворительную тренировку, где брали с людей деньги, предупреждая их, для чего они. Получились не очень большие суммы, но эта помощь было очень и очень кстати.
А на что деньги? В нашей стране рак лечат бесплатно.
– Почти все анализы, включая биопсию, я делал в платных клиниках. Это быстрей, а при такой болезни время бесценно. Плюс время, проведенное в палате, тоже нужно оплачивать. К тому же, часть анализов мы отправляли в Англию, а уж сколько было КТ, МРТ и прочих анализов, я уже и не знаю. К слову, иностранные врачи назначили мне препарат, достать в России который было невозможно. Его рыночная стоимость около 1 млн рублей на месяц. В общем, дорого это все, к сожалению. Мы попытались попасть в международную программу по исследованию, в рамках которой мне этот препарат давали бы бесплатно, но не получилось. Пришлось пойти традиционным для нашей страны путем.
Химиотерапия?
– Нет, сначала таблетки. Четыре месяца я пил препарат, который в нашей стране стоит порядка 300 тысяч рублей на месяц. Очень сильно помогли люди, которые переводили на мою карту деньги. Вы даже представить себе не можете, какие это эмоции. Но самое важное для меня было то, что задача таблеток – привести организм к такому состоянию, при котором можно будет делать операцию. Мне должны были вырезать часть легкого.
Вам вырезали часть легкого? Как вы себя потом чувствовали?
– Мне вырезали легкое полностью, потому что в процессе операции появилась такая необходимость. В больнице после операции я пролежал две недели. Не мог лечь около четырех дней на спину, сон для меня в то время был сказкой. Меня никто не предупредил, что нервные окончания начнут срастаться позже, тогда я понял на сколько у меня низкий болевой порог. Как женщины рожают, я не пойму. Кололи постоянно обезболивающие, но в лучшем случае это спасало на два часа. Температура 38 градусов была нормой. Легче стало только после того, как из того места, где было легкое, снова выкачали жидкость. Дальше было все легче и легче с каждым днем.
Вы выздоровели тогда?
– Нет, я не выздоровел. Моя война продолжается. После удаления легкого началась та самая химиотерапия. Опухоль дала осложнения на мозг, поэтому без такого лечения было уже не обойтись, но, в принципе, я был готов. Ощущения от химиотерапии – тошнота и головокружения. Я думаю, в ломке именно так себя чувствуют наркоманы. Есть ничего не мог, а надо было. Продолжал заниматься спортом: гимнастика и легкие пробежки были необходимы, чтобы восстановиться. Выглядел я, в принципе, нормально.
Скажите, что вам запомнилось за время лечения больше всего?
– Несколько вещей. Во-первых, жутко смотреть на лица испуганных людей, ждущих своих результатов. Во-вторых, я понял, что мир полон прекрасных и добрых личностей. В-третьих, я женился.
А какой прогноз? Вы излечитесь полностью?
– Сейчас я в процессе реабилитации и под наблюдением. Врачи прогнозы не делают. Но я знаю, что в своей войне против рака выживет только один. Надеюсь, это буду я. Потому что рак – дурак.
В возникновении онкологических заболеваний принято обвинять экологию. Однако в своей ежедневной практике специалисты убеждаются в другом. Например, среди больных раком легкого в 90% случаев будут бывшие курильщики. Что нужно знать об этом заболевании, расскажут:
• Алла Сергеевна Доможирова , заместитель главного врача ЧОКЦО и ЯМ по ОМР
• Андрей Лукин , заведующий онкологическим торакальным отделением ЧОКЦО и ЯМ
Статистика
Рак легкого (РЛ) поражает, прежде всего, мужчин. В возрастной категории с 55 лет уровень заболеваемости увеличивается трехкратно по сравнению со средне областным показателем онкозаболеваемости в целом. А в 65-75 лет рак легкого составляет более 700 случаев на 100 тыс. населения, что превышает тот же средне областной показатель в 10-12 раз.
Прогноз
Рак легкого занимает третье-четвертое место по заболеваемости, сопоставим по показателям с раком кишечника, однако на протяжении более десятка лет — лидер среди причин смертности от всех онкологических заболеваний. Ни одна локализация в этом показателе догнать его не может! За последние три года вновь наблюдается тенденция к росту заболеваемости, тогда как еще недавно происходило снижение.
Флюорография один раз в год позволит заподозрить неладное в легком, уверен Андрей Лукин
Как правило, люди приходят к врачу уже с какими-то симптомами — кашель, слабость, отдышка, кровохаркание, а то и не обращаются за медицинской помощью и вовсе. Поэтому 10% данных статистики о заболеваемости РЛ дают патологоанатомические бюро, когда при жизни пациент не ходил к врачу, диагноз ему не был установлен, соответственно и лечение никакое не проводилось.
Факторы риска
Рак легкого в большей степени — проблема социальная. Стресс сам по себе является только фоном, на котором происходит развитие каких-то изменений в организме человека. Кризисные ситуации заставляют людей:
• выбирать другие, более дешевые и менее качественные — продукты, сигареты, алкоголь.
• отказываться от здоровых привычек — спорта, полноценного отдыха и так далее.
• алкоголь — в сочетании с употребление табака повышает риск развития заболеваний легких в 10-15 раз (данные ВОЗ).
• туберкулез — может и маскироваться под рак легкого, и протекать параллельно, и мешать диагностике.
Появление кашля, одышки, беспричинной усталости должно насторожить и привести к врачу
Механизм развития опухоли для всех локализаций одинаковый: в результате совокупности факторов риска возникает дефект в системе иммунитета, который приводит к нарушению репарации (восстановления) тканей и запускает механизм метаплазии (замещение одного типа тканей другим). Так начинается формирование опухоли.
Ранняя диагностика
Для РЛ какого-то специального анализа не существует. Закрытые каркасом грудной клетки легкие также невозможно потрогать или увидеть невооруженным взглядом. Поэтому первым методом диагностики остается лучевой (рентгенологический):
• Флюорография. Несмотря на ограничения, рентгенологический метод работает и в 40% исследований, обнаруживших РЛ, дает I — II стадию. В той популяции населения, которая не выполняет флюорографию, процент ранних стадий падает до 27-30%. Метод имеет свои ограничения (маленький размер снимка), однако доступен и легко тиражируем.
• Альтернатива — низкодозное КТ. Однако для скрининга может быть эффективен только при наличии оборудования, концентрации потока исследований в специализированном центре, сочетающем все необходимые методы исследования и лечения (бронхоскопия и хирургия).
Операция — один из методов лечения рака легкого наряду с лучевой и лекарственной терапией
Совет специалиста — иметь на руках и сохранять не просто описание, но и сами снимки за несколько лет. Это позволяет оценить происходящий в легких процесс в динамике.
Трудности в диагностике
• опухоль расположена далеко от бронха, и с помощью бронхоскопии достать кусочек специфической ткани невозможно,
• локализация опухоли по краям (периферии) легкого
После окончания лечения пациент остается на диспансерном учете, чтобы исключить рецидив заболевания
Симптомы
В легких нет болевых рецепторов. До запущенных стадий рак легкого может протекать бессимптомно и никак себя не проявлять. Опухоль может расти длительное время (годами), достигая размеров 7-10 см (!), переходя в местнораспространенную, генерализованным стадию, когда провести радикальное лечение уже невозможно.
На что нужно обращать внимание
• появление любого длительного кашля — повод пройти обследование,
• у курильщиков: любое изменение в характере кашля (не может откашляться, появление одышки),
• часто повторяющиеся пневмонии — больше двух в течение года (повод пройти углубленное исследование),
• слабость, недомогание, потливость, усталость, повышение температуры тела без особых на то причин.
Лечение
• формы и типа опухоли
• стадии распространенности процесса
• способности организма человека справиться с тем объемом лечения, который можно предложить в его ситуации.
В онкоцентре в полном объеме применяются абсолютно все существующие на сегодня в мировой онкологии для лечения РЛ методы как хирургического, лучевого лечения, так и все виды противоопухолевой лекарственной терапии, включая самые современные таргетные препараты, в том числе для проведения иммунотерапии — после проведения прицельного исследования на чувствительность клеток опухоли к их воздействию. Вопрос о назначении схемы лечения решается на консилиуме.
Важно
РЛ относиться к биологически очень активным опухолям с коварным и непредсказуемым характером, требующим подробного и углубленного исследования пациента от макушки до пяток, чтобы исключить наличие второй опухоли или метастазов. После проведения лечения пациент остается на диспансерном учете пожизненно. Всегда есть риск возникновения рецидива или генерализации процесса.
В каждом пятом, а то и каждом третьем, случае РЛ так или иначе связан с туберкулезом. Бывает, что они обнаруживаются одновременно, или — друг за дружкой.
Периферический рак легкого представляет собой злокачественную опухоль, формирующуюся из альвеол, мелких бронхов (4–6-го порядка) и их ветвей и локализующуюся вдали от корня легкого, на периферии. Опасность патологии состоит в скрытом бессимптомном течении, она дает о себе знать, как правило, на неоперабельной стадии.
Причины периферического рака легкого
Факторы развития патологии делятся на генетические и модифицирующие. О наследственных предпосылках говорят тогда, когда рак легкого уже встречался у его ближайших родственников.
Периферический рак легкого чаще возникает вследствие влияния внешних факторов. Наиболее значимый среди них — аэрогенные канцерогены, прежде всего, содержащиеся в сигаретном дыме.
Среди экзогенных причин находятся:
- вдыхание загрязненного промышленными выбросами, пылью и газами воздуха;
- влияние производственных канцерогенов (асбеста, графитовой и цементной пыли, соединений никеля, мышьяка хрома).
Эндогенными предпосылками для развития периферического рака считаются:
- возраст старше 45 лет;
- болезни легких (туберкулез, пневмония, хронический бронхит, ограниченный пневмосклероз);
- дисплазия эпителия мелких бронхов и альвеолярного эпителия.
Однако около 30% больных РЛ никогда не курили и число таких пациентов в последние годы возрастает. До сих пор не изучены причины, влияющие на возникновение различных подтипов рака легкого, а также наибольшей встречаемости аденокарциномы у некурящих, особенно у женщин.
Цены на платные услуги
| Торакальная хирургия | Цена, руб. |
| Дренирование плевральной полости эндоскопическим методом Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 3 900 |
| Трансторакальная биопсия Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 4 800 |
| Биопсия (игловая) легкого или образований средостения Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 5 500 |
| Открытая биопсия легкого, образований средостения Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 21 230 |
| Эндопротезирование трахеи и бронхов силиконовыми протезами | 41 360 |
| Дренирование абсцесса легкого средней тяжести с последующим лечением | 5 500 |
| Санация плевральной полости лекарственными препаратами при гнойных заболеваниях (1 процедура) | 4 800 |
| Диагностическая торакоскопия | 11 770 |
| Видеоторакоскопическая спланхикоэктомия (с одной стороны) | 24 970 |
| Видеомедиастиноскопия | 22 000 |
| Видеоторакоскопическая биопсия легкого Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 22 000 |
| Видеоторакоскопическая плеврэктомия Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 26 400 |
| Видеоторакоскопическая плеврэктомия с распылением склерозирующих препаратов Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 33 770 |
| Видеоторакоскопическая буллэктомия с использованием одноразовых сшивающих аппаратов | 41 360 |
| Видеоторакоскопическое удаление периферических образований легкого Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 26 400 |
| Видеоторакоскопическое удаление образований средостения Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 32 230 |
| Микроторакотомия с видеоподдержкой и использованием многоразовых сшивающих аппаратов | 22 000 |
| Плеврэктомия Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 22 000 |
| Плеврэктомия с декортикацией легкого Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 32 230 |
| Краевая резекция легкого Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 22 000 |
| Удаление новообразования легкого (атипичная резекция) Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 26 400 |
| Удаление округлых периферических образований легких Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 26 400 |
| Уменьшение объема легкого у больных ХОБЛ, крупнобуллезной или диффузной эмфиземой легких | 65 890 |
| Декортикация легкого | 36 630 |
| Лобэктомия 1 категории | 41 030 |
| Лобэктомия 2 категории | 48 400 |
| Билобэктомия | 48 400 |
| Пневмонэктомия Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 48 400 |
| Пневмонэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 58 630 |
| Пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 58 630 |
| Циркулярная резекция трахеи при новообразованиях и рубцовых стенозах Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 77 660 |
| Резекция грудной клетки | 26 400 |
| Операция при опухолях средостения Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 61 600 |
| Торакопластика | 44 000 |
| Эмболизация бронхиальных артерий при легочных кровотечениях и/или кровохарканьях | 22 000 |
| Лечебно-диагностическая торакоскопия, введение лекарственных препаратов с целью плевродеза | 22 000 |
| Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия | 23 430 |
| Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия, введение лекарственных препаратов с целью плевродеза | 26 400 |
| Дренирование плевральной полости и плевродез | 17 600 |
| Видеоторакоскопия, дренирование плевральной полости и плевродез | 26 400 |
| Видеоторакоскопия, биопсия плевры, дренирование плевральной полости и плевродез Гистологическое исследование оплачивается дополнительно | 27 830 |
