Как лечат зубы у больных туберкулезом

ДЛЯ ВСЕХ

№4, 2003

Лечебно-диагностического центра МВЭС РФ
Л.М. Вялушкина, О.В. Чекунков, Р.В. Стош, А.В. Ильин

Применение имплантатов системы IMPLA.
Р.В. Ушаков

Состояние зубочелюстной системы у молодых военнослужащих.
А.В. Алимский, Г.Л. Могильницкий, В.К. Паремский, С.А. Тимошенко

Стоматологическая заболеваемость среди школьников 12 и 15 лет Республики Хакасия.
Э.М. Кузьмина, С. Чаптыков

Применение герметика силанта "Фис-Сил"
для профилактики кариеса зубов
Т.В. Денисова

Обезболивание физический дискомфорт и психоэмоциональные реакции пациентов стоматолога.
В.В. Бойко

Сравнительное исследование эффективности и безопасности местной анестезии с использованием российских препаратов "Брилокаин" и препаратов "Септанест"
С.А. Рабинович, О.Н. Московец, Е.В. Зорян, Е.Н. Анисимова

Конкурс Бленд-а-мед SpinBrush продолжается!

Делегация СтАР на Конгрессе FDI в Сиднее Чемпионат стоматологического мастерства—2003

Новый стоматологический кабинет в московской школе

14-й Московский международный стоматологический форум

На стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты с ослабленным иммунитетом (страдающие общесоматическими заболеваниями; лица, получающие радио и химиотерапию, находящиеся на учете в наркологическом, онкологическом, противотуберкулезном диспансерах), которые составляют группы повышенного риска, как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому врачу необходимо рассматривать каждого пациента как потенциального носителя инфекции и принимать все меры по предупреждению ее распространения.

При сборе анамнестических данных у больных, обратившихся в стоматологическую поликлинику, надо обращать внимание на наличие заболеваний органов дыхания (ОРЗ, бронхиты, воспаление легких, плеврит), а до начала лечения направить больных на прохождение флюорографии, на обследование и диагностику в противотуберкулезный диспансер.

Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза и оказание им стоматологической помощи следует проводить не ранее, чем через 2-4 месяца от начала специфической химиотерапии (отсутствует бактериовыделение) и по направлению врача-фтизиатра (после снятия симптомов интоксикации и при нормальной температуре тела).
Применение современных методов лечения туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных поражений челюстно-лицевой области.
В связи со сниженной резистентностью организма у больных активной формой туберкулеза легких, которая отражается на увеличении накопления мягкого зубного налета и тяжести воспаления в тканях пародонта, стоматологическое лечение необходимо начинать с хорошей гигиены полости рта, ее санации, противовоспалительной терапии пэродонтита, периодонтита, кариеса и профилактических антибактериальных мероприятий.

Лечение зубов с хорошо проходимыми корневыми каналами при деструктивных формах хронического периодонтита у больных туберкулезом легких следует проводить по показаниям методом активной заверху-шечной терапии с использованием иммуномодулиру-ющих средств (декариса, интерферона с индуктором), остеоиндуктивных и остеокондуктивных препаратов Противопоказания к проведению этого метода:

При эндодонтическом лечении методом интерфе-роноиндуктотерапии в качестве индуктора следует использовать интерферон или же декарис, метилурацид, пентоксил.
Методика лечения деструктивных форм хронического периодонтита иммуностимуляторами состоит из двух этапов: использования растворов иммуномоду-ляторов при медикаментозной обработке корневого канала и использования лечебных паст, содержащих иммуномодулирующие средства для активной завер-хушечной терапии.
Для этих целей рекомендуется 0,05% водный раствор декариса и паста следующего состава (в граммах): декарис - 0,001, окись цинка - 0,1, эвгенол - 0,1.

Рекомендуется также использование интерферона в сочетании с индуктором. Для этого в ампулу с человеческим лейкоцитарным интерфероном добавляют 1-2 мл гемолеза (6% раствор поливинил-пирролидо-на) и этим раствором обрабатывают корневые каналы.

При использовании лечебных паст на основе интерферона и индуктора следует применять следующий состав: ЧЛИ - 0,001, ПВП - 0,01, каротолин - 0,4, оксид цинка — 0,1.
После выведения пасты за верхушечное отверстие следует тщательно освободить от нее корневой канал и плотно обтурировать его гуттаперчевыми штифтами.

Проведенный нами анализ иммунологических показателей у больных туберкулезом легких при наличии очагов хронического воспаления в периодонте (Ове-зов Э.С., 1990.; Максимовский Ю.М., Митрохин А.В., Овезов Э С., 1997) достоверно установил высокий уровень иммуноглобулинов всех классов. Выявлена активизация гуморального звена иммунитета и депрессия Т-клеточного иммунитета, а у больных туберкулезом, не имеющих хронического воспаления в периодонте, статистически подтверждено повышение только иммуноглобулина М, и происходит значительное угнетение факторов неспецифической защиты (фагоцитоза, интерферона).

Нами было установлено, что эндодонтическое лечение периодонтита при туберкулезе и ликвидация одонтогенного очага хронического воспаления оказывает благоприятное влияние на иммунный статус больных. Наиболее эффективно использование лева-мизола и человеческого лейкоцитарного интерферона в сочетании с индуктором - поливинилпирролидоном в комплексе местного лечения хронического периодонтита.

Установлено, что наряду с улучшением иммунологической и аллергологической реактивности больных туберкулезом, применение иммуномодулирующих средств вызывает более эффективную регенерацию периапикальных тканей по сравнению с традиционным пломбированием корневого канала при ДФХП. При использовании декариса повышалась эффективность лечения в 1,9 раза, а при использовании ЧЛИ С ПВП - в 2,2 раза.

Рентгенологические проявления околозубных очагов инфекции у больных туберкулезом в виде крупных (более 0,5 см) и средних (0,2-0,4 см) деструкции костной ткани с нечеткими контурами свидетельствуют о прогрессирующем течении (Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Завражнов С.П , Митрохин А.В. и др., 2003). В этой связи наряду с общей специфической терапией заболевания и применением иммуномодуляторов в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита у больных туберкулезом рекомендуется включать для внутриканальной, заапикальной терапии остеоиндуктивный, остеокондуктивный материал КоллапАн-Р, содержащий рифампицин.

Рифампицин является антибиотиком широкого спектра действия: эффективен в отношении микобак-терий туберкулеза и лепры, действует на грамположительные (особенно стафилококки) и грамотрицательные кокки.

Применение данного препарата с антимикробным пролонгированным действием в эндодонтическом лечении периодонтита, устранение очага инфекции в пе-риапикальной области зуба значительно способствует и общему оздоровлению организма у таких больных.

При ортопедическом лечении больных активной формой туберкулеза легких желательно использовать несъемные конструкции протезов в связи с возможностью накопления микобактерий туберкулеза при съемных протезах, особенно у больных диссеменирован-ным туберкулезом.

Стоматологическая помощь больным туберкулезом оказывается при строгом соблюдении санитарно-про-тивоэпидемического режима с применением средств, активных в отношении микобактерий туберкулеза (обработка инструментов, эндодонтических инструментов, слепков, элементов протеза и т.п. препаратами "Гигасепт", "Лизетол", гипохлорид натрия; обработки рук персонала перед надеванием перчаток кремом "Пливасепт"; обработка помещения 1 раз в неделю и ежедневное облучение ультрафиолетом), после обработки полости рта дезрастворами (полоскание), па-родонтального кармана, десневого желобка (перекись водорода).

Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечебном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противотуберкулезного лечения и ограничении местного процесса в полости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, выскабливают из них грануляции, удаляет секвестры, иссекают свищи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном из йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодон-том обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий больной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет

В качестве мер защиты можно рекомендовать пациентам при плановом посещении врача-стоматолога представление результатов флюорографического осмотра. Поскольку введение этого правила для всех вряд ли возможно в ближайшем будущем, задача медперсонала заключается в том, чтобы предпринять все возможные меры с целью обезопасить себя от инфицирования после контакта с больным туберкулезом.
Основными принципами работы во всех стоматологических учреждениях должны быть чистота, стерильность и дезинфекция.

Общие мероприятия: для уничтожения патогенных микроорганизмов на поверхности предметов проводят дезинфекцию и стерилизацию.
Гигиенические мероприятия должны охватывать все помещения. Самый высокий уровень гигиены должен соблюдаться непосредственно в зоне лечения (1-я зона), в которой находятся инструменты и материал.В эту зону входит столик лечащего врача с инструментами. Все поверхности в 1-й зоне лечения дезинфицируются перед началом рабочего дня и после каждого пациента. Границы зоны лечения образуют 2-ю зону К ней относятся наконечники, воздушные пистолеты, отсасывающие шланги, светильники, плевательницы, краны и раковины. Их также необходимо обрабатывать дезинфицирующими средствами после каждого пациента. Остальная часть кабинета — это 3-я зона. Находящиеся в ней предметы и поверхности (стены, полы, двери, шкафы) не входят в соприкосновение со слизистыми оболочками пациента. Загрязнения в этой зоне устраняются ежедневной уборкой и хорошей вентиляцией.

Стерилизация - самый эффективный из имеющихся способов борьбы с перекрестной инфекцией. И его надо использовать всегда, когда это возможно. Именно поэтому содержание в стерильности рабочего инструмента имеет наиважнейшее значение как гарантия прерывания цикла переноса инфекции.

Рекомендуемый цикл работы со стоматологическими инструментами после их использования состоит из ряда последовательных мероприятий. Нестерильные инструменты замачиваются в специальном дезинфицирующем растворе. Все инструменты и лотки перед стерилизацией должны быть очищены моющим раствором, что делается обычно в раковине или в аппарате для ультразвуковой очистки (таким образом выполняются требования относительно дезинфекции инструментария). После сушки производится стерилизация инструмента как таковая, а именно выдерживание в сухожаровых шкафах, согласно санитарно-эпидемиологическим требованиям.

Кроме того, необходимо обеспечить стерильное хранение инструментов до момента их использования врачом-стоматологом. Даже такая вроде бы незначительная профилактическая процедура, как полоскание рта пациентом перед началом лечения, уменьшает содержание бактерий в любых аэрозолях, образующихся во время лечения. Так, применение воды снижает количество бактерий на 75%, а бактерицидных жидкостей - до 98%. Все упомянутые меры при их кажущейся простоте и доступности являются высокоэффективными для достижения целей профилактики заболевания медицинского персонала в ходе проведения стоматологических манипуляций. Амбулаторную карту заполняют после окончания лечения, когда руки вымыты.

Индивидуальные мероприятия. Персонал стоматологического отделения должен носить свежевыстиранную спецодежду. Свежий халат предохраняет от передачи микроорганизмов, накопившихся на личной одежде по пути на работу, а также защищает от переноса бактерий домой. Перчатки, маска и защитные очки предохраняют от перекрестной инфекции. Перчатки необходимо надевать во время каждой процедуры, предварительно вымыв руки с дезинфицирующим средством. После процедуры, сняв перчатки, руки следует вымыть повторно.

Для работы с пациентами используют одноразовые перчатки. Для уборки применяют прочные резиновые перчатки, которые можно дезинфицировать и использовать повторно. Защитные очки предохраняю глаза от попадания продуктов распада и брызг. После каждого использования защитные очки дезинфицируют. Маски, закрывающие рот и нос, предохраняют от попадания патогенных микроорганизмов при дыхании. Их необходимо менять через каждые 4 часа работы.

Весь медперсонал должен тщательно соблюдать правила личной гигиены. Нужно воздерживаться от прикосновения к предметам и поверхностям, если это не требуется для данной процедуры. Нельзя касаться руками своего лица, волос, рта. Руки надо тщательно мыть с мылом, содержащим антимикробное средство, перед приемом каждого пациента и после него. Микротравмы кожи рук должны быть обработаны и закрыты.

1. Авдонина Л.И., Гедымина Л.Е., Ерохин В.В. Туберку лезный периодонтит // Проблемы туберкулеза 1993 г. № 4, - с. 4-7.

2. Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Овезов Э.С. Влияние хронического периодонтита на иммунологи ческий статус больных с туберкулезом легких // Здоровье населения и окружающая среда. Материалы межинститутской научной конференции (б января 1997). Москва. С. 80.

3. Максимовский Ю.М., Митронин А.В., Овезов Э.С. Применение иммуномодуляторов при лечении периодонтита у больных туберкулезом легких // Актуальные вопросы охраны здоровья населения крупного города. Материалы межинститутской научной конференции,
посвященной 850-летию г. Москвы: 4.09.1997 г., г. Москва, с. 25—26.

4. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г. Раннее выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания. Методическое пособие. М., 2000 г.

5. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Завражнов С.П., Митрохин А.В. и др. Туберкулез полости рта и костей лицевого черепа // Учебно-методическое пособие для студентов и врачей-стоматологов МГМСУ. - М.: МГМСУ, 2003. - 63 с.

6. Овезов Э.С. Выбор методов лечения деструктивных форм хронического периодонтита у больных туберку лезом легких, в зависимости от иммунологического состояния организма // Дисс. . канд. мед. наук. - Москва. - 1990.

7. РобустоваТ.Г. //Хирургическаястоматология: Учебник. М., // - Медицина, 2003 г.

Широко известно, что при использовании вращающихся инструментов, особенно турбин, существует опасность заражения пациента. Когда головка турбинного наконечника, находящегося во рту пациента или в непосредственной близости от него, останавливается, частицы слюны и крови, содержащие бактерии или вирусы, могут проникнуть в инструмент или его шланг. Все стоматологические установки, производимые компанией Planmeca, с 1993 года выпускаются со встроенной системой защиты от загрязнения турбины.

Различные вращающиеся стоматологические инструменты, например, боры, приводятся в движение турбиной. Обычно в комплект турбинного наконечника входит шланг, внутри которого находится роторная группа. Роторная группа работает под давлением 2—3 бар при скорости вращения 300000—500000 оборотов в минуту. Явление обратного всасывания Работа турбинного наконечника прерывается резким закрытием клапана подачи сжатого воздуха. Роторная группа турбины продолжает вращение, поэтому турбина начинает функционировать как воздушный насос, что создает отрицательное давление, которое и вызывает всасывание из атмосферы загрязненной водно-воздушной смеси. Загрязненную внутреннюю часть турбинного наконечника трудно очистить, поэтому существует риск заражения пациентов при проведении лечения.

Стерилизации наконечников после каждого пациента недостаточно для решения этой проблемы. Наконечник будет обеззаражен, но разъем инструмента и его шланг не могут
быть подвергнуты обычной стерилизации, поэтому и после процедуры стерилизации они будут представлять опасность для пациента. Кроме того, известно, срок службы турбины снижается, если во время автоклавирования в турбинном наконечнике остаются частицы крови и слюны.

Система, предотвращающая загрязнение турбинных наконечников, разработанная компанией Planmeca

Уже в 1993 году, при выпуске в продажу стоматологической установки РМ 2002 Proline EC, каждый турбинный модуль содержал клапан, предотвращающий заражение. Все стоматологические установки, произведенные компанией Planmeca после 1993 года, имеют встроенную защиту против перекрестного заражения, вызванного обратным всасыванием.

В настоящее время некоторые турбинные наконечники укомплектованы предотвращающими всасывание клапанами в головке турбинного наконечника. Система, разработанная компанией Planmeca, гарантирует защиту от заражения, вызванного явлением обратного всасывания при использовании любой модели турбины. Еще одним преимуществом этой системы является то, что стоматолог может продолжать использовать модели наконечников предыдущих поколений.

В современных моделях стоматологических установок Planmeca клапаны, предотвращающие заражение, были заменены системой, управляемой с помощью программного обеспечения. В стоматологических установках серии Planmeca Compact давление воздуха, приводящего в движение турбину, не отключается резко, а снижается постепенно. Программное обеспечение, контролирующее работу установки, продолжит подавать воздух в турбину в соответствии с тщательно рассчитанными параметрами. Это исключает возможность вакуумного эффекта, который может вызвать обратное всасывание.

Planmeca была одной из первых компаний, вплотную занявшихся вопросами внутренней гигиены стоматологических установок. Уже в 1993 году она представила первую систему, предотвращающую загрязнение высокоскоростных устройств, использование которой полностью предотвращает попадание в турбину зараженных частиц, следовательно, срок службы наконечника увеличивается. Метод также устраняет возможность заражения через внутренние шланги других инструментов, использующихся на стоматологической установке.
Материал для публикации предоставлен компанией "Planmeca"

Сложное социально-экономическое положение, сложившееся в стране за последние годы, способствовало увеличению числа больных туберкулезом. Ухудшение условий жизни, миграция населения из регионов, традиционно неблагополучных по туберкулезу, обеспечили ухудшение эпидемиологической ситуации, основным последствием ухудшения которой является увеличение числа детей, впервые инфицированных туберкулезом. Показатель заболеваемости туберкулезом детей в нашей стране имеет тенденцию роста, число впервые инфицированных детей увеличилось более чем в 2 раза и ежегодно составляет более 2 % всего детского населения. Пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 6 лет.

Туберкулез является одним из серьезных заболеваний человека, резко активизировавшимся в последние десятилетия и до настоящего времени остается одной из десяти причин смертности людей. По данным ВОЗ треть населения в мире инфицирована туберкулезом, 75% из которых приходится на наиболее трудоспособную часть населения 15—50 лет (большинство жителей из развивающихся стран). Благодаря проводимой противотуберкулезной работе в нашей стране за последние годы удается снизить рост заболеваемости и смертности населения, но все, же они продолжают оставаться на высоком уровне.

Часто туберкулез сочетается с сопутствующими заболеваниями, в том числе и стоматологической патологией. Доказано, что у больных туберкулезом легких отмечается более тяжелое клиническое течение кариеса, проявляющееся множественным поражением твердых тканей зубов и острым течением. Оказание стоматологической помощи данной категории больных остается актуальным.

В полости рта туберкулез развивается редко, так как слизистая оболочка мало восприимчива к микобактериям туберкулеза. Возбудитель может попадать в слизистую оболочку полости рта как эндогенным (гематогенным, лимфогенным), так и экзогенным путями и, как правило, погибает. Но если поражение все-таки возникает, то клиническая форма заболевания зависит от ряда факторов: от общего течения туберкулезного процесса, иммунологического состояния организма, нервно-эндокринных расстройств, характера питания и др.

Первичный туберкулез слизистой оболочки полости рта (первичный туберкулезный комплекс)

Практически в полости рта взрослых людей первичный туберкулез не развивается; чаще этой формой болеют маленькие дети. Такое поражение слизистой оболочки ротовой полости возможно только при условии ее повреждения.

На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат без острых воспалительных явлений, который через 8—10 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке, деснах, губах, сопровождается увеличением подчелюстных лимфатических узлов. Язвы увеличиваются до 1— 1,5 см в диаметре, дно и края их уплотнены, покрыты грязно-серым налетом. Реакция Манту становится положительной на 2—4-й неделе заболевания.

Вторичный туберкулез слизистой оболочки полости рта

Возникает как следствие туберкулеза легких или кожи. Встречается главным образом в двух формах: в виде туберкулезной волчанки или милиарно-язвенного туберкулеза.

Туберкулезная волчанка — наиболее частое туберкулезное заболевание челюстно-лицевой области, возникающее у людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно поражает преимущественно кожу лица. Нередко с кожи носа процесс переходит на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую оболочку рта, где чаще поражаются верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, а также твердое и мягкое небо. Может быть и ограниченное поражение красной каймы верхней губы, но изолированный волчаночный процесс только на слизистой оболочке встречается реже.

Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными гнойно-кровянистыми корками, после удаления, которых обнажаются язвы. Возникают болезненные трещины на губах. При длительно текущем процессе на месте поражения развиваются гладкие блестящие рубцы: без лечения на рубцах могут высыпать свежие бугорки.

Характерными для туберкулезной волчанки являются симптомы яблочного желе и проба с зондом. Симптом яблочного желе: при надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное желе.

Туберкулезный бугорок (люпома) — специфический первичный элемент повреждения диаметром 1—3 мм желто-красного цвета. Бугорки располагаются группами, отчего слизистая полости рта становится негладкой. По периферии очага бугорки растут, а в центре разрушаются, приводя к образованию неглубоких язв с мягкими малоболезненными отечными краями. Весь очаг поражения имеет вид поверхностной язвы, покрытой ярко-красными или желто-красными папилломатозными разрастаниями, напоминающими малину. Костная ткань межзубных перегородок постепенно разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают.

Дифференциальную диагностику проводят с сифилитическим процессом III стадии, опухолью, красной волчанкой.

Милиарно-язвенный туберкулез развивается на слизистой оболочке рта в результате внедрения бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких, при тяжелом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена.

Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку в местах травм, где развиваются типичные туберкулезные бугорки, после распада, которых в центре очага образуется язва. Поэтому язвы локализуются чаще всего в местах наибольших травм: слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, спинка и боковые поверхности языка, мягкое небо.

Внешний вид больных наводит на мысль о тяжелом общем заболевании (исхудание, одышка, температура, потливость). К сожалению, больные, страдающие даже тяжелыми формами туберкулеза легких, иногда не знают о своем заболевании. Только возникновение язв в полости рта приводит их к специалисту. В подобных случаях врач-стоматолог должен предположить специфичность поражения (поставить предварительный диагноз) и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру в специализированное противотуберкулезное учреждение.

У всех больных туберкулезом независимо от формы заболевания полость рта, как правило, не санированная, отсутствует должный гигиенический уход. Развитие патологического процесса обусловлено снижением местного иммунитета слизистой оболочки рта под действием процессов, происходящих в организме.

Больные туберкулезом подвержены интенсивному развитию кариеса зубов и хронических воспалительных заболеваний пародонта. У них часто выявляется хроническая одонтогенная инфекция (85,5 %). Отмечаются гиперестезия твердых тканей зубов, парестезия слизистой оболочки полости рта и глоссалгия, извращение вкуса.

Лечение у врача-стоматолога направлено на обучение гигиеническому уходу за полостью рта, устранение травмирующих факторов, лечение зубов и пародонта. Применяются антисептическая обработка язв и всей полости рта против вторичной инфекции, обезболивающие аппликации и ротовые ванночки, мазевые повязки, противотуберкулезные препараты.

Применяемые при стоматологическом лечении аэрозоли, часто являются ключом к передаче туберкулеза, и человек может легко заразиться легочным туберкулезом при данном пути передачи инфекции. Предотвращение передачи туберкулеза включает меры по предотвращению вдыхания ингаляций зараженного воздушно-капельного материала, обычно зараженных капель, выдыхаемых или появляющихся при кашле больного (инфицированного).

Медицинские работники, в том числе стоматологи, все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. На стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты, которые составляют группы повышенного риска, как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому стоматологу необходимо считать каждого пациента как потенциального носителя инфекции.

В качестве мер защиты можно рекомендовать пациентам при плановом посещении врача-стоматолога представление результатов флюорографического осмотра. Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза и оказание им стоматологической помощи следует проводить не ранее чем через 2—4 месяца от начала специфической химиотерапии (отсутствует бактериовыделение) и по направлению врача-фтизиатра (после снятия симптомов интоксикации и при нормальной температуре тела).

В современных условиях очень важна организация квалифицированной стоматологической помощи социально значимым группам населения, к которым относятся больные туберкулезом легких. Применение современных методов лечения туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных поражений челюстно-лицевой области.

Как защититься от заражения туберкулезом?

Чтобы защититься от заражения и развития заболевания нужно избегать всего, что может ослабить защитные силы организма:

• не курить и не позволять курить другим в Вашем окружении;
• не употреблять наркотики;
• не злоупотреблять алкоголем.

Для повышения защитных сил организма необходимо беречь и укреплять здоровье:

• соблюдать режим труда и отдыха;
• контролировать соблюдение режима дня детьми;
• полноценно питаться;
• больше находиться на свежем воздухе;
• чаще проветривать помещение, в котором находитесь (офис, класс, квартира);
• систематически проводить влажную уборку помещений;
• пользоваться индивидуальной посудой и средствами гигиены;
• соблюдать правила личной гигиены (мытье рук после возвращения с улицы, из туалета и перед едой);
• контролировать соблюдение детьми правил гигиены;
• по возможности держаться дальше (на расстоянии не менее 2 метров) от кашляющих людей;
• регулярно повышать уровень своей физической культуры и заниматься спортом.

1. Максимовский Ю. М. Меры противоинфекционной защиты врача-стоматолога в комплексном лечении больных туберкулезом [Текст] / Ю. М. Максимовский, А. В. Митронин, Ю. Г. Григорь // Стоматология для всех. — 2003, № 4. — С. 36—38.
2. Митронин А.В. Распространенность и особенности развития кариеса зубов у больных туберкулезом легких [Текст] / А. В. Митронин, В. Ю. Мишин, Ю. М. Максимовский, Ю. А. Бойкова // DENTAL FORUM. — 2007, № 4. — С. 36 —38.

Камю, Ахматова, Чехов, Белинский, Кафка - эти имена объединяет не только вечная слава. Всю жизнь каждого из этих деятелей искусства сопровождала страшная болезнь - туберкулез. К концу XX века в России сформировалось четкое представление о туберкулезе, как болезни социальной, "постыдной". Чтобы развеять мифы об этом заболевании, корреспондент "МП" встретилась с директором Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы, главным внештатным специалистом фтизиатром Департамента здравоохранения города Москвы, доктором медицинских наук, профессором кафедры фтизиатрии РМАПО Еленой Михайловной Богородской.

- Елена Михайловна, расскажите, что нужно знать о туберкулезе?

- Прежде всего необходимо знать, что такая болезнь есть. Туберкулез передается воздушно-капельным путем от человека к человеку. Заболевает туберкулезом только тот, кто инфицирован микобактерией туберкулеза. Но сам факт заражения микобактерией туберкулеза не означает, что человек заболеет туберкулезом. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) туберкулезом заболевает всего лишь около 10 процентов инфицированных лиц на протяжении всей жизни. Клинические симптомы болезни - длительный кашель, потеря веса, повышенная температура тела, слабость, ночная потливость, кровохарканье - появляются не сразу, а только если болезнь уже запущена. Важно понимать, что без должного лечения пациент становится бактериовыделителем - то есть может заражать окружающих микобактерией туберкулеза.

- Считается, что треть населения Земли заражены микобактерией туберкулеза. Кто заболевает, из, так сказать, носителей?

- К сожалению, туберкулез поражает тех пациентов, у которых есть какой-либо иммунодефицит. То есть болеют люди, чей организм не может дать адекватную ответную реакцию на туберкулез из-за их неправильного образа жизни, сопутствующих заболеваний, либо в результате внешних факторов, например, стрессов, недоедания, или ситуаций, связанных со сменой места жительства.

- О чем важно помнить, чтобы туберкулезом не заболеть?

- Главное - здоровый образ жизни. Солнце, воздух и вода - всегда были приятелями здорового образа жизни. Люди должны хорошо питаться, правильно и сбалансированно, заниматься физическими упражнениями. Нужно стараться поддерживать хорошее настроение. Потому что упаднический настрой, уныние способствуют прогрессированию заболевания. Психологи, кстати, рассматривают туберкулез как психосоматическое заболевание.

- Вспоминается выражение: счастливые люди туберкулезом не болеют.

- Это так, но случается всякое. В медицине нет однозначных догм - мы можем лишь говорить о вероятности, например, в 90 процентов, что этот человек конкретной болезнью не заболеет.

- Какие способы выявления туберкулеза существуют на сегодня?

- Ввиду того, что это заболевание долгое время может не давать никаких клинических проявлений, были разработаны методы скринингового(профилактического) обследования населения - ежегодное или же один раз в два года проведение флюорографического обследования легких для взрослых. Для детей уже на протяжении почти ста лет существует метод выявления заболевания с помощью туберкулина, известная проба Манту. Проба долгое время не только помогала врачам фтизиопедиатрам выявлять туберкулез у детей, но и отбирать детей для профилактических мероприятий, в частности для ревакцинации. Сейчас у нас в арсенале появился еще один метод иммунологической диагностики туберкулеза - постановка пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

- Но это не вакцины и не прививки. Это способы, которые позволяют выявить носителей микобактерии.

- Конечно. У родителей в сознании происходит некий диссонанс, когда их детей вызывают на пробу Манту в прививочный кабинет. Зачастую молодые мамы вместе с отказом от вакцинации пишут отказы от пробы Манту, что совершенно неправильно. Проба абсолютно нетоксичная, совершенно безвредная, проверенная десятилетиями, иммунный ответ развивается на локальном кожном участке, размер которого и определит присутствие микобактерии.

- Это всем знакомое: "не мыться три дня".

- Это - миф. В фейсбуке я видела смешную картинку, где написано "боритесь с системой - мочите Манту". Со всей ответственностью заявляю: Манту можно мочить! Главное ее не тереть и не чесать.

- Для многих людей открытие, что туберкулез может поражать все, кроме волос и ногтей.

- Некоторые добавляют "и зубов".

- Как передается внелегочный, можно сказать, экзотический туберкулез и как его выявляют?

- Главный путь передачи туберкулеза - воздушно-капельный. Если в дальнейшем при прогрессировании заболевания происходит рассеивание микобактерий через кровь по организму и в каком-то органе имеется "слабое место", то может быть отсев микобактерий, например, в почки, глаза, суставы.

- Мы знаем о случаях, когда клинических симптомов заболевания легких не было годами. Скажите, внелегочный туберкулез может протекать так же бессимптомно?

- Действительно, специфических симптомов туберкулеза нет. Они все похожи на симптомы, встречающиеся при других болезнях. Если у человека имеется длительное воспалительное заболевание, врачи затрудняются с постановлением диагноза или говорят, что заболевание течет нетипично, то в этом случае стоит пройти обследование на туберкулез.

- Какая ситуация по туберкулезу сейчас сложилась в Москве?

В Москве сейчас показатель заболеваемости ниже эпидемического порога. Если сравнивать субъекты РФ, то мы находимся на третьем ранговом месте с начала - показатели смертности от туберкулеза ниже Москвы только в Белгородской области и республике Карачаево-Черкессия. Показатель смертности у нас в 3,4 раза ниже, чем в России. По показателю заболеваемости туберкулезом столица стоит на первом ранговом месте. То есть москвичи заболевают туберкулезом реже, чем в других регионах. Наши показатели по заболеваемости туберкулезом в два раза ниже, чем в целом по России. За последние два года у нас число заболевших уменьшилось на 1361 человек, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью стало меньше на 146 человек и на 96 - больных ВИЧ и туберкулезом.

- Как ни странно, ведь это мегаполис..

- Вы правы, в столицах европейских государств ситуация обратная: показатели по стране как правило в два раза ниже, чем по столице. А у нас наоборот - в два раза ниже, чем в стране. Но, если честно, эпидемии в Москве не было никогда. Был подъем заболеваемости в стране и в столице в начале 1990-х, пиковые показатели были достигнуты на рубеже веков, а с середины нулевых годов сначала начали снижаться показатели смертности, а затем и заболеваемости в целом по стране.

На сегодня успех относительного эпидемического благополучия в городе при высоких миграционных процессах обусловлен централизацией учреждений, сохранением за ними статуса казенных и созданием вертикали управления всеми противотуберкулезными мероприятиями. Ключевое значение имеет постоянная поддержка Департамента здравоохранения города Москвы, Правительства Москвы, межведомственное взаимодействие в противотуберкулезной работе и др. В 2012 году были объединены все противотуберкулезные диспансеры и присоединены к Центру борьбы с туберкулезом. Мы каждую неделю проводим обязательный медицинский совет для фтизиатров всего города, где фактически отрабатываем все тактические действия, непрерывно работает центральная врачебная комиссия, которая подтверждает диагноз у каждого больного туберкулезом. Для этого были привлечены лучшие профессоры. Возглавил комиссию профессор С. Е. Борисов, который известен в России как большой клиницист, к его мнению прислушиваются все.

- Таким образом, вы знаете о каждом случае заболевания в Москве?

- Мы не просто знаем, у нас есть обратная связь - при выявлении туберкулезного больного филиал сразу начинает работать в очаге инфекции, чтобы предупредить возможные последующие случаи заболевания.

- Тем не менее, насколько мне известно, в Москве порядка 30 человек уклоняются от лечения.

- Лечение туберкулеза достаточно длительное, и не каждый человек готов с этим справиться. Часть пациентов может получать амбулаторное лечение, но для этого нужно каждый день приходить в диспансер за таблетками, в условиях дневного стационара также нужно ежедневно приходить к врачу. Но вы представляете, два года приходить за таблетками - это может выдержать только человек с высоким уровнем культуры, который понимает необходимость и значимость этих мероприятий.

- Есть ли рычаги на законодательном уровне для привлечения людей к ответственности, ведь они небезопасны для общества?

- У нас есть 77 федеральный закон "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ", в нем есть 10 статья, которая приписывает обязательное лечение больных туберкулезом и обязательное обследование при подозрении на туберкулез. Закон вынуждает нас обращаться в прокуратуру, чтобы через суд обязать пациентов лечиться, если пациенты с бактериовыделением злостно отказываются от лечения. Но наше законодательство, к сожалению, в этом плане еще несовершенно. Суд может присудить им обязательное лечение, и полиция доставляет пациентов в стационар, но поскольку противотуберкулезные учреждения - это учреждения открытого типа, они не режимные, мы не имеем полномочий удерживать людей в стационаре против их желания. Люди приходят к нам добровольно, и уходят тоже добровольно.

- На ваш взгляд это недоработка законодательства?

- Я, как врач фтизиатр, как гражданин считаю, что любые меры принуждения неэффективны. Врач не является полицейским, у него другие функции. Если мы будем принуждать больных туберкулезом лечиться, то можем настроить против себя массу людей. Население будет отказываться проходить флюорографию, ставить пробу Манту. В результате чего ситуация по туберкулезу выйдет из-под контроля и может возникнуть подъем заболеваемости и смертности. Принуждение в отношении лечения туберкулеза, с моей точки зрения, недопустимо. У нас на весь многомиллионный город только несколько человек отказываются от лечения, но это не значит, что мы им не оказываем помощь. Пациент может сегодня отказываться от лечения, а завтра мы его уже госпитализируем. Со всеми пациентами работают врачи, медсестры, психологи, которые способствуют повышению мотивации наших больных к лечению, и мы создаем пациентам комфортные условия пребывания в наших учреждениях.

- Интересную инициативу предложили в Воронеже - был выделен транспорт для медсестер, которые вместе с набором продуктов питания доставляют "сложным" пациентам медикаменты и проверяют, чтобы таблетки были выпиты. Как вы относитесь к подобным инициативам?

- Такая инициатива хороша для субъекта РФ с низкой плотностью населения, для сельской местности. В условиях мегаполиса с высокой плотностью населения лечение на дому мы не можем себе позволить, потому что это очаг инфекции, который нам не нужен. Мы стараемся всех своих пациентов с бактериовыделением госпитализировать.

- Поговорим о лечении. Какие методы лечения туберкулеза существуют в России и за рубежом?

- В нашей стране лечение туберкулеза обходится бесплатно для всех и финансируется из средств бюджетов субъектов РФ и средств федерального бюджета. Методы в России и за рубежом примерно одинаковые. Основа лечения - назначение больным противотуберкулезных препаратов на длительный срок - от шести месяцев и более. Существует коллапсотерапия и хирургические методы лечения, которые мы, кстати, применяем гораздо чаще, чем в других регионах, за счет сильной команды торакальных хирургов. Применяем патогенетическую терапию, санаторно-курортное лечение.

- Это человеческий фактор - не везде есть специалисты. А чем Москва отличается от других регионов в плане доступности медикаментов? Неужели во всех субъектах одни и те же возможности и спектр лекарств?

- Действительно, Департамент здравоохранения и Правительство города Москвы противотуберкулезную службу хорошо финансируют. Дефицита лекарств нет. Москва в этом плане отличается тем, что у нас есть и обязательные лекарства, без которых в принципе нельзя вылечить больного, и те лекарства, которые рекомендуют наши фтизиатрические сообщества, ВОЗ.

- Скажите, чем опасна лекарственная устойчивость?

- Любой микроорганизм начинает бороться со средствами, которыми пытаются его убить. Устойчивость формируется, когда в организме человека снижается концентрация противотуберкулезных препаратов. Это может быть связано с недостаточной дозировкой лекарств, с перерывами в лечении, частично может быть связано с производством некачественных препаратов, с особенностями пищеварительной системы пациентов и др., но это уже вопрос риторический. Например, у нас есть один препарат - стрептомицин, к которому почти стопроцентная устойчивость в Москве, поэтому мы его не закупаем. Сама лекарственная устойчивость опасна тем, что при ее появлении на микобактерию невозможно воздействовать с помощью обычных недорогих лекарств. Поэтому приходится применять более дорогие и не всегда более эффективные противотуберкулезные лекарственные препараты второго и третьего ряда. То есть стоимость и продолжительность лечения многократно увеличивается. Если у человека с лекарственно-чувствительным туберкулезом продолжительность лечения в среднем составляет 9 месяцев, то при лекарственно-устойчивом - достигает двух и более лет.

- Развейте, пожалуйста, мифы о нетрадиционных способах лечения туберкулеза, в частности, медведках, которые активно продаются в интернете.

- Медведка - это насекомое, являющееся вредителем для картофеля. Живет под землей. Благодаря интернету приобрела славу народного средства от туберкулеза. Когда я работала в другой медицинской организации, отдельные наши пациенты принимали медведки. Естественно, врачам об этом они не сообщали, врачи узнавали обо всем только тогда, когда развивались побочные эффекты. Но об отрицательном действии какого-нибудь народного средства в интернете почему-то не пишут. Русский народ верит в чудо. Кажется, что есть средство, способное излечить от всего и сразу. Запомните: таких чудесных средств, способных сразу излечить туберкулез, на свете нет. И медведки к чудесным средствам не относятся. Туберкулез можно вылечить, только если вовремя обратиться к врачу-фтизиатру, который назначит правильное лечение противотуберкулезными лекарственными препаратами.

- Туберкулез - это болезнь социальная?

- Когда эпидситуация благоприятная, туберкулез локализуется преимущественно в социально-уязвимых слоях (лица БОМЖ, наркозависимые, злоупотребляющие алкоголем, неработающие, мигранты) и в группах медицинского риска (например, страдающие сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированные, лица с иммуносупрессией и др.). Если эпидситуация не очень благоприятна, могут заболеть совершенно разные слои населения. Болеть может кто угодно - и врач, и ученый, и актер, и политик. И связано это лишь с тем, что передается туберкулез воздушно-капельным путем. Микобактерия туберкулеза существует много веков и будет существовать еще столько же. Туберкулез победить нельзя, его можно только контролировать с помощью хорошо отлаженной системы противотуберкулезных мероприятий. Например такой, какая сейчас существует в столице.

- Большое спасибо за интервью! Что бы вы хотели пожелать читателям?

Ведите здоровый образ жизни, проходите ежегодные профилактические обследования на туберкулез (взрослые - флюорографию, дети - пробу Манту). При появлении первых подозрительных на туберкулез симптомов как можно раньше обращайтесь к фтизиатру. Чем раньше выявлен туберкулез, тем больше вероятность его излечения. И если кто-то переболел туберкулезом, поэтому поводу ни в коем случае нельзя переживать - вы прошли через испытания и победили. Будьте здоровы!