История болезни диссеминированный туберкулез легких в фазе распада
Фамилия, имя, отчество: ххх
Место работы, должность: грузчик на железной дороге
Дата поступления в стационар: 8 апреля 2013 года
Дата курации: 14 мая 2013года
Жалобы на момент курации:
На момент курации больной предъявлял жалобы на умеренно выраженную слабость, на кашель со скудным отхождением мокроты без примеси гноя и крови, на боль в правой половине грудной клетки, возникающей при кашле.
Жалоб со стороны других органов и систем нет.
Анамнез заболевания:
Больным себя считает с 2004 года, когда впервые находился на лечении
в туберкулёзном диспансере по поводу первичного туберкулёза, выявленного при профилактическом осмотре. Подробности и срок лечения больной не помнит. В 2008 году был снят с диспансерного учёта.
В январе 2013 года после перенесённого переохлаждения почувствовал себя плохо, повысилась температура тела до 39-40 С, появился кашель с отхождением слизистой мокроты, слабость, одышка, боли в грудной клетке. Снизился аппетит.
Через 7 дней больной обратился к врачу-терапевту по месту жительства. Получал лечение по поводу бронхита. По результатам флюрографического обследования от 26.02.2013 года был направлен на госпитализацию в ГБУЗ Приморский Краевой Противотуберкулезный Диспансер №1.
По настоящий день находится на стационарном лечении.
За время лечения больной отметил снижение кашля и болей, возникающих при нём в грудной клетке, а так же улучшение общего состояния.
Анамнез жизни:
Больной родился 8 октября 1984 года в с.Софья-Алексеевка Пограничного района Приморского края, где по сей день и проживает. Имеет средне-специальное образование (тракторист). На сегодняшний день официально не работает, в ЦЗН не состоит. Подрабатывает грузчиком на железнодорожной станции. Трудовая деятельность связана с вредными условиями труда (переохлаждение).
Не женат, имеет ребёнка от первого брака (Мальчик, 10 лет).
Травмы, операции, венерические заболевания отрицает. В детстве перенёс бронхит, ОРВИ, ветряную оспу. Болезнь Боткина отрицает.
Курит, стаж 10 лет. Злоупотребление алкоголем не отрицает. Наркотики не принимает.
Страховой анамнез отрицателен. Не судим.
Отрицает контакт с больным туберкулёзом.
Объективный осмотр больного:
Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Высыпаний нет. Тургор кожи сохранён. Подкожно-жировой слой развит нормально. Костно-суставная система без патологии. Оволосение умеренное. Волосы блестящие. Ногти бледно-розового цвета, неломкие.
Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 74 кг, нормостенический тип конституции.
Пальпируются подчелюстные периферические лимфоузлы, безболезненные, подвижные.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.
Пульс 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 130/80 мм.рт.ст.
Границы относительной тупости сердца: правая на 3 си кнаружи от правого края грудины, верхняя – в 3 межреберье, левая – на 2,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная, эластична. Отмечается локальное ослабление голосового дрожания справа в верхней части грудной клетки.
При топографической перкуссии:
Границы правого лёгкого:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Границы левого лёгкого:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.
Ширина перешейков полей Кренинга - 7 см справа и слева.
Аускультативно дыхание ослаблено справа, слышны рассеянные сухие хрипы справа.
Над остальной поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Язык влажный, обложен у корня. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный, мягкий.
Нижний край печени не выступает из под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.
Селезёнка не пальпируется.
При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
Стул регулярный, оформленный.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Восприятие, внимание и память снижены. Не осознаёт всей серьёзности заболевания. Не проявляет заинтересованности в выздоровлении. Интеллект снижен. Видимых нарушений функции черепно-мозговых нервов не обнаружено. Нарушения слуха и зрения нет.
Реполяризация без особенностей.
10. 2 Обзорная рентгенограмма грудной клетки.
В правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный
инфильтрат размером 6*6 с размытыми контурами, соприкасается с корнем,
в верхне-латеральном углу которого имеется участок, подозрительный на
зону распада, неправильной формы, с нечёткими границами. Корень рас-
ширен. Имеются множественные мономорфные очаги в окружающей ткани.
В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные очаги
различных размеров, нечеткие, сливаются. Корень интактный.
11. 2Компьютерная томограмма грудной клетки.
В правом лёгком в прикорневой зоне имеется полость размером
2*2 см с нечёткими внутренними и наружными контурами, четко контрасти-
руется "дорожка" к корню; толщина стенки полости около 4мм. В окружающей
ткани имеются множественные мономорфные очаги.
12. 2 Исследование функции внешнего дыхания.
Вентиляционная способность лёгких в норме.
13. 2 Бронхоскопия.
При эндоскопии: гребень бифуркации по средней линии, эластичный,
подвижный; слизистая розовая; трахеобронхиальный угол свободный.
Слева: умеренно утолщенная слизистая, розовая; просвет бронхов
свободен до субсегментарных.
Справа: просвет бронхов свободен до субсегментарных; слизистая
утолщена, розовая.Утолщения легко ранимы. Расширены устья бронхиальных
Секрет в бронхах слизистый.
Заключение: гипертрофический бронххит.
_ 2ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании 2 жалоб 0: - на повышение температуры тела до 38.2 С
- на незначительную потливость в течении все-
- на умеренно выраженную слабость (больной
- на потерю аппетита и снижение массы тела на
- на сухой кашель с редким выделением слизис-
той мокроты без примеси гноя и слизи
2указания туберкулёзного контакта: 0 у больного имется бытовой
контакт по туберкулёзу на работе
2данных анамнеза 0:
- в 1994 году больной находился на
лечении по поводу первичного туберкулёза
- при обращении в ГТД в течении
3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние резко
- при аускультации вмежлопа-
точной области выслушиваются незначительные мелкопузырчатые влажные
2данных дополнительного исследования: 0 -
в крови: умеренный лейкоцитоз ( 11*10 512 0 г/л), лимфопения (13%),
моноцитоз (8%), ускорение СОЭ (35),повышение фибриногена (4.25 г/л)
- в мокроте БК туберкулеза в большом количестве
- на рентгенограмме и томограмме
в правом лёгком в прикорневой зоне определяется негомогенный инфильт-
рат размером 6*6 с размытыми контурами, с участком распада, тесно
соприкасаемый с корнем, Корень реактивен. Множественные очаги в окру-
В левом лёгком в прикорневой зоне имеются множественные сливающи-
еся очаги различного размера. Корень интактный.
можно сформулировать _ окончательный диагноз .:
основное заболевание- 2Диссеминированный
2туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада. 0 2БК "+".
сопутствующие заболевания - нет
_ 2ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО.
Необходимо соблюдать основные принципы лечения туберкулёза:
1.Раннее применение химиотерапии.
2.Длительность лечения: от 6 месяцев и больше взависимости от
3.Выбор оптимального режима химиотерапии (комбинация препара-
тов, дрза, способ введения, длительность приёма каждого препарата).
4.Преемственность лечения: стационар -- санаторий -- диспансер.
5.Комплексность терапии, включающей базисную химиотерапию, па-
тогенетическую и симптоматическую терапиии.
Режим III, стол N. 11.
1. 2 Этиологическое:
- Проба на стрептомицин: 1.0 в/м
- рифампицин по 0.6 ежедневно
- тубазид 0.6 per os в выходные дни
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра
- стрептомицин 1.0 в/м
- рифампицин 0.6 ежедневно
- тубазид 0.6 per os в выходнве дни
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
- tubasidi 0.6 в/в капельно на 300.0 физ. р-ра ежеднвно, кроме
- супрастин 1т.*2 раза в день
- S. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
- супрастин 1т.*3 раза в день
- пиразинамид 18.12 - 1т., с 19.12 - 0.5 * 3 раза в день
- аэрозоли с АСС и тубазид 0.15 N.15 ежедневно
- этамбутол 0.4 * 3 раза в день ежедневно
- тубазид 0.6 per os ежедневно
- пиразинамид 0.5 * 3 раза в день
- протионамид 0.25 * 3 раза в день
2. 2 Патогенетическое:
- Calcii chloridi 0.25 п/к по схеме
- Acidi nicitinici 1.0 в/м N. 15
- Sol. Thyosulfati natrii 30% - 10.0 в/в струйно N.20
- Sol. Vit. B 46 0 2.0 в/м N.15 чередовать с
Sol. Vit. B 41 0 2.0 в/м N.15
- супрастин 1т. 2 раза в день
- Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
- супрастин 1т. * 3 раза в день
- Sol. calcii chloridi 10% - 10.0 в/в струйно 1 раз в день N.7
- преднизолон 60 мг в/в капельно на физ. р-ре N.2
Учитывая своевременное обращение за медицинской помощью, благопо-
лучный социальный статус и отсутствие у больного сопутствующей патоло-
гии , при условии соблюдения больным профилактических мер и регулярно-
го диспансерного обследования прогноз для полного выздоровления бла-
гоприятный, для жизни - благоприятный, трудовой прогноз -
1. Необходимо обеспечить регулярное диспансерное наблюдение за
2. В течении 2 лет весной и осенью необходимо проводить приём ту-
бозида в течении 2-3 месяцев.
3. Необходимо исключить контакт с бактериовыделителями.
4. Необходимо избегать провоцирующих факторов: переохлаждения,
простудных заболеваний, стрессов, избавиться от привычки к курению.
5. Необходимо сбалансировать диету с употреблением высококалорий-
ных продуктов и нормализовать режим сна и бодрствования. Возможно за-
нятие спортом под контролем врача.
Больной x ,46 лет поступил в ГТД 23.09.97г.
по обращению с жалобами на повышение температуры, потливость в течении
дня,умеренно выраженную слабость ( продолжал работать), потурю аппети-
та, снижение массы тела , сухой кашель с однократным выделением сли-
зистой мокроты. Из анамнеза: в 1994г. больной находился на лечении по
поводу первичного туберкулёза, в настоящее время -- III А группа.Име-
ется бытовой туберкулёзный контакт. Объективно: в межлопаточной облас-
ти выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.В крови: умеренный лей-
коцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ -35мм/ч, фибриноген - 4.25 г/л. В
мокроте - ВК "+". Rg: с двух сторон в прикорневой зоне имеются мно-
жественные мономорфные очаги с тенденцией к слиянию, справа имеется
фокус негомогеннгой инфильтрации размером 6*6 см с участком распада
размером 2*2 см с нечёткими границами, правый корень реактивен.
Больному проведён курс базисной химиотерапии в течении 4 месяцев
в сочетании с патогенетической терапией. В динамике: кровь - норма, ВК
"-", Rg - тенденция к рассасыванию очагов с единичными участками фиб-
роза, корни в пределах нормы.
Больному рекомендовано продолжить курс лечения в ГТД с целью пол-
ного выздоровления и профилактики рецидивов. С мерами профилактики
больной ознакомлен. Учитывая своевременное обращение, болагополучный
социальный статус, отсутствие сопутствующей патологии и положительную
динамику, прогноз для полного выздоровления благоприятный.
_ 2ДНЕВНИК КУРАЦИИ.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура
тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные.
Слизистые розовые, влажные, чистые.
Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения,
обычной формы, ритмичный. Тоны сердца ясные.
Дыхание везикулярное, в межлопаточной области выслушиваются влаж-
ные мелкопузырчатые хрипы.
Живот мягкий, безболезненный.
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, температура
тела нормальная. Жалоб нет.
Кожные покровы чистые, слизистые розовые, влажные. Пульс обычных
характекристик, 70 уд/мин. АД - 130/80 мм рт ст.Тоны сердца ясные.
Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
История болезни: Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе распада, БК(-)
Домашний адрес: БОМЖ
Место работы: не работает
Профессия: автоводитель
Семейное положение: семьи нет
Жалобы на день курации:
На день курации предъявляет жалобы на выраженную одышку при физической нагрузке. Одышка возникает при ходьбе на 500 и более метров , при быстрой ходьбе одышка заставляет больного останавливаться. Так же одышка возникает при подъёме на второй этаж. На одышку в покое больной жалоб не предъявляет.
Так же больной предъявляет жалобы на кашель с выделением небольшого количества ( примерно 50мл в сутки ) мокроты серовато - беловатого цвета, умеренной вязкости , без запаха, однородной консистенции. Кашель не имеет тенденции усиливаться в какое либо время суток, по ночам не возникает, чаще всего его возникновение связано с глубоким дыханием, иногда он возникает без видимых причин.
Так же больной предъявляет жалобы на возникающую время от времени боль в левой половине грудной клетки в области 2-3 межреберья по срединно-ключичной и передне-подмышечной линиям, умеренной интенсивности, колющего и ноющего характера, усиливающуюся при вдохе, возникающую при кашле, либо без видимых причин. Боль проходит постепенно, без мероприятий по её купированию. На высоте боли больной вынужден дышать поверхностно, что бы уменьшить интенсивность боли, так как при глубоком дыхании она усиливается.
Так же больной предъявляет жалобы на слабость, вялость в вечернее время суток, значительное снижение работоспособности ( из за выраженной одышки при физической нагрузке и слабости ).
Кроме этого жалуется на часто возникающие в последнее время боли в области эпигастрия ноющего характера, связанные с приёмом пищи, купирующиеся спазмолитическими препаратами.
Anamnesis vitae:
Родился в 1951 году в г.Иркутск. Материально-бытовые условия детства считает удовлетворительными. Болезнями детского возраста не страдал. В армии служил в танковых войсках в 1969-71 годах. После службы в армии длительное время работал автоводителем на Горьковском автозаводе. Из профессиональных вредностей в тот период отмечает постоянное нахождение на ветре, морозе, необходимость часто лежать на сырой земле, перегрузку на поясничный отдел позвоночника, повышенную запылённость и шум на рабочем месте. С 1996 года до настоящего времени постоянного места работы не имеет, живёт случайными заработками. Постоянного места жительства в настоящее время так же не имеет, материально - бытовые условия оценивает как крайне неудовлетворительные.
Эпидемиологический анамнез: с 1978 по 1984 год пребывал в исправительно-трудовом учреждении, где прослеживается чёткий контакт больного с туберкулёзной инфекцией - в ИТУ было много больных туберкулёзом из которых был создан специальный туберкулёзный отряд, однако, сам он туберкулёзом тогда не болел.
Из вредных привычек - курение в умеренных количествах и приём спиртных напитков, так же в умеренных количествах.
Из перенесённых заболеваний: сифилис, по поводу которого лечился в 1998 году в ОКВД стационарно, а затем амбулаторно в течение 1 месяца.
Перенесённые травмы: перелом двух ребер слева в 1995 году.
Наследственность не отягощена, аллергологический анамнез не отягощён.
Status praesens:
Сознание ясное, положение активное, в контакт вступает легко, активно предъявляет жалобы, к своему состоянию относится критически. При осмотре: слабого телосложения, нормостенической конституции, пониженного питания. Вес - 55 килограммов, рост - 171 см ( дефицит массы тела порядка 15 килограммов ). При осмотре кожных покровов - без видимой патологии, смуглого цвета, высыпания отсутствуют. На наружной поверхности верхней трети левого плеча находится один характерный рубец БЦЖ размером 6 мм. Видимые слизистые при осмотре - без патологии. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена, пропорциональна. Пальпируются задние шейные лимфатические узлы слева и подмышечные лимфоузлы с обеих сторон - размеров 4-6 мм, безболезненные, подвижные, эластической консистенции. Мышечная масса снижена, мышечная сила сохранена, при исследовании мышечной системы - без патологии. При исследовании костной системы и суставов - гиперкифоз в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника.
При исследовании дыхательной системы:
При осмотре грудной клетки: выражены надключичные ямки, левое плечо опущено немного ниже правого, грудная клетка в нижних отделах умеренно расширена, межреберные промежутки умеренно выражены, правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Окружность грудной клетки - 98 см на выдохе, 104 см на вдохе.
При пальпации - грудная клетка сниженной эластичности, резистентна в передне - заднем и боковых направлениях, межреберные промежутки резистентны, локальная болезненность не определяется. Голосовое дрожание проводится на грудную стенку умеренно и симметрично над симметричными участками грудной клетки, в нижних отделах хуже, чем в верхних.
При перкуссии: Над верхушками лёгких спереди ясный легочный звук, над нижними отделами лёгких - коробочный перкуторный звук, наиболее выраженный в нижне - боковых отделах грудной клетки. При перкуссии по надлопаточным и верхним межлопаточным точкам - укорочение перкуторного звука, симметричное с обеих сторон. Верхняя граница лёгких спереди - по 3,5 см с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Нижняя граница лёгких:
топографическая линия правое легкое левое легкое
L. parasternalis 4м/р -
L. mediaclavicularis 5м/р -
L. axilaris anterior 6м/р 6 м/р
L. axilaris media 7 м/р 7 м/р
L. axilaris posterior 8 м/р 8 м/р
L. scapularis 9 м/ р 9 м/р
L. paravertebralis 10 м/р 10 м/р
Подвижность нижнего края лёгких: 4 см с обеих сторон.
При аускультации: Относительная продолжительность фаз вдоха и выдоха не изменена. Над верхними отделами лёгких спереди ( надключичная точка, первое и второе межреберья ) дыхание бронхо - везикулярное, над верхними отделами лёгких в надлопаточной и верхней межлопаточной точках дыхание бронхиальное. Над прочими отделами лёгких дыхание ослабленное везикулярное. Побочные дыхательные шумы не прослушиваются, частота дыхательных движений - 22 в минуту. При глубоком дыхании возникает кратковременный приступ кашля с отделением небольшого количества мокроты.
При исследовании сердечно сосудистой системы:
Деформации сердечной области нет, верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, при пальпации верхушечный толчок слабый, уменьшен по площади. Границы относительной сердечной тупости справа - по правому краю грудины, слева - в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, сверху - по верхнему краю третьего ребра. Поперечник сердца - 11,5 см. При аускультации - сердечные тоны ясные, ритмичные, 78 в минуту. Систолических и диастолических шумов нет. Прослушивается небольшой акцент второго тона над аортой. При исследовании сосудов - сосудистая стенка эластична, без патологических изменений. Пульс 78 в минуту, хорошего наполнения, ритмичный, правильной формы. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
При исследовании системы пищеварения: Брюшная стенка без патологии, грыжевых выпячиваний нет, живот мягкий, нормальной конфигурации. При пальпации выявляется локальная болезненность в эпигастральной области по срединной линии соответственно проекции привратника. Симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный. При исследовании прочих отделов пищеварительной системы - без признаков патологии.
При исследовании мочевыделительной системы: симптом поколачивания отрицательный, при пальпации почек болезненность отсутствует, мочеточниковые точки безболезненны.
При исследовании неврологического и психического статуса - без патологии.
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 19.03.99г.:
Эритроцитов: 4,12*1012/литр
Гемоглобин: 130 г/литр
Цветной показатель: 0,95
Общее количество лейкоцитов: 7,3*109/литр
Эозинофилов-1
Палочкоядерных-7
Сегментоядерных-62
Лимфоцитов-23
Моноцитов-7
Общий анализ крови от 12.05.99г.:
Эритроцитов: 4.09*1012/литр
Гемоглобин: 134 г/литр
Цветной показатель: 0,98
Общее количество лейкоцитов: 4,4*109/литр
Эозинофилов-1
Палочкоядерных-6
Сегментоядерных-67
Лимфоцитов-23
Моноцитов-3
СОЭ - 50мм/час
Биохимический анализ крови от 19.03.99г.:
Глюкоза: 5,4 ммоль/литр
Общий белок - 85,5г/литр
Альбумины-40г/литр
Альфа-1 глобулины - 12г/литр
Альфа-2 глобулины-16 г/литр
Бетта- глобулины-8 г/литр
Гамма-глобулины-24 г/литр
АСТ - 0,38
АЛТ - 0,51
Общий билирубин - 11,6 мкмоль/литр
Биохимический анализ крови от 12.05.99г.:
Билирубин - 12,5 мкмоль/литр
АСТ - 0.32 мкмоль/час*литр
Алт - 0,45 мкмоль/час*литр
Общий анализ мочи от 12.05.99г.:
Цвет соломенно-жёлтый, прозрачна, реакция щелочная, удельный вес - 1014, белок и сахар отсутствуют, лейкоцитов и цилиндров нет.
Анализ мочи на содержание противотуберкулёзных препаратов:
тубазид - 0,6 г/литр
коэффициент инактивации - 0,98
тип инактивации - медленный инактиватор.
Флюоресцентная микроскопия мокроты на БК:
12.05.99г.: отрицательно
19.04.99.: отрицательно
23.03.99г.: отрицательно
УЗИ органов брюшной полости от 25.05.99г.: без патологии.
По данным спирометрического исследования - снижение жизненной ёмкости лёгких до 82% от должной величины.
Рентгенологическое исследование:
Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в передней прямой проекции от 23.05.99г.:
На всём протяжении лёгочных полей с преимущественной локализацией в верхних долях лёгких наблюдаются диссеминированные очаговые тени с ясными контурами, различных размеров и формы, имеющие тенденцию к слиянию. Структура теней негомогенна за счёт множественных очагов просветления. Корни лёгких структурны. Легочной рисунок усилен в верхних отделах лёгких, ослаблен в реберно - диафрагмальных синусах. В верхне - наружных отделах левого лёгкого наблюдается участок уплотнения плевры с нечёткими контурами. Правое и левое легочные поля - симметричны, тень средостения - без изменений.
Заключение: диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе распада, компенсаторная эмфизема нижних отделов лёгких.
Диагноз:
Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе распада, БК ( - ), дыхательная недостаточность первой степени; хронический гастрит, поясничный остеохондроз.
Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз:
Диагноз дессиминированного туберкулёза лёгких ставится на основе:
Наличия характерных для туберкулёзной интоксикации жалоб - длительно существующей слабости , вялости, эпизодического повышения температуры тела, снижения работоспособности и ухудшения состояния больного вв второй половине дня.
Наличия в анамнезе длительного контакта с туберкулёзной инфекцией - в течении 6 лет в местах лишения свободы.
Наличия характерного анамнеза заболевания - длительного течения, постепенного начала, улучшения после проводимого специфического лечения.
Наличия в анамнезе жизни факторов, способствующих возникновению туберкулёза - тяжёлых условий труда, неустроенности быта, тюремного заключения.
Наличия при физикальном исследовании изменений , характерных для диссеминированного туберкулёза: снижения эластичности грудной клетки, притупления перкуторного звука над верхними отделами лёгких сзади, коробочный перкуторный звук над нижними отделами лёгких вследствие викарной эмфиземы.
Наличия по данным лабораторных исследований характерных для туберкулёза изменений - умеренного лейкоцитоза при поступлении, относительного нейтрофилёза с простым сдвигом влево, относительной лимфопении, ускорения СОЭ до 50 мм/час.
Наличия всего одного рубца БЦЖ, что говорит о недостаточности поствакцинального имунитета.
Наличия при рентгенологическом исследовании характерных диссеминированных очагов негомогенной структуры за счёт участков повышения прозрачности с преимущественной локализацией в верхних долях, что говорит о туберкулёзном процессе в стадии распада.
Данные результаты позволяют дифференцировать диссеминированный туберкулёз лёгких от прочих заболеваний дыхательной системы: хронического бронхита, рака лёгких, а так же дифференцировать данную фориу от других форм : миллиарного туберкулёза, очагового туберкулёза, инфильтративного туберкулёза, в чём существенно помогают данные рентгенологического исследования органов грудной полости.
Изониазид по 10 мг на 1 килограмм веса - 0,6 гр в сутки.
Rp.: Tab. Isoniazidi 0,6
D.t.d. N. 50
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день
после еды.
Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0
D.t.d. N.30
S.Содержимое флакона развести в 4 мл
стерильного изотонического раствора, вводить
внутримышечно 1 раз в сутки.
Этамбутол по 25 мг на килограмм веса - 1,2 гр/сутки
Rp.: Tab. Ethambutoli 0,4 N100
D.S.Принимать по 3 таблетки после завтрака.
Rp.: Tab. Pirazinamidi 0,75
D.t.d. N.50
S.Принимать по 1 таблетке после завтрака и ужина.
Патогенетическое и симптоматическое:
витамины:
Rp.: Pyridoxini hydrochloridi 0,01
D.t.d. N. 20 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке в сутки после еды.
Rp.: Thiamini chloridi 0,01
D.t.d. N. 30 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D.t.d. N.10 in amp.
S.Вводить внутримышечно по 1 разу в сутки.
Дневник:
20.05.99г.:
Больной предъявляет жалобы на слабость, особенно выраженную накануне вечером, одышку при физической нагрузке, частый кашель с выделением небольшого количества мокроты, эпизодические колющие боли в левой половине грудной клетки, возникающие несколько раз в сутки.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. При исследовании органов дыхания - снижена эластичность грудной клетки, при перкуссии - притупление перкуторного звука над верхними отделами лёгких сзади, коробочный звук над нижними отделами лёгких. При аускультации - дыхание над верхушками лёгких бронхо-везикулярное, над нижними отделами - ослабленное везикулярное. ЧДД - 22 в минуту, Ад - 120/80 мм.рт.ст., пульс - 84 в минуту.
21.05.99г.:
Больной предъявляет жалобы на слабость, особенно выраженную накануне вечером, одышку при физической нагрузке, частый кашель с выделением небольшого количества мокроты, эпизодические колющие боли в левой половине грудной клетки, возникающие несколько раз в сутки, на боли в эпигастральной области умеренной интенсивности, тянущего характера.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. При исследовании органов дыхания - снижена эластичность грудной клетки, при перкуссии - притупление перкуторного звука над верхними отделами лёгких сзади, коробочный звук над нижними отделами лёгких. При аускультации - дыхание над верхушками лёгких бронхо-везикулярное, над нижними отделами - ослабленное везикулярное. При исследовании органов пищеварения - локальная болезненность при поверхностной пальпации в эпигастрии по проекции привратника, без иррадиации. ЧДД - 24 в минуту, АД - 120/80 мм.рт.ст., пульс - 82 в минуту.
Этапный эпикриз:
Больной Абрамов Виктор Васильевич, поступил в стационар ОПТД 13.03.99г. с диагнозом диссеминированного туберкулёза лёгких в фазе распада, с наличием бацилловыделения. При поступлении предъявлял жалобы на слабость , вялость, резкое снижение работоспособности, выраженную одышку, кашель с отделением умеренного колическтва мокроты слизистого характера, боли в левой половине грудной клетки и под правой лопаткой. При физикальном исследованнии в день поступления были выявлены: одышка, повышение резистентности грудной клетки, над верхними отделами легких сзади - притупление перкуторного звука, над нижними отделами лёгких - коробочный перкуторный звук. При аускультации было выявлено бронхо - везикулярное дыхание над верхними долями обеих лёгких и ослабленное везикулярное дыхание над нижне-боковыми отделами лёгких. При исследовании остальных органов и систем патологических изменений не выявлялось. При поступлении больному были проведены: общий анализ крови, общий анализ мочи, флюоресцентная микроскопия мокроты на БК, рентгенологическое исследование органов грудной полости, RW, биохимический анализ крови. По этим данным было выявлено наличие в организме воспалительного процесса в экссудативно-пролиферативной фазе, отсутствие бацилловыделениия и характерные для туберкулёза рентгенологические изменения в лёгких, что подтвердило диагноз диссеминированного туберкулёза. По поводу данного заболевания проводилось лечение: специфическая противотуберкулёзеая терапия: изониазид, этамбутол, стрептомицин, симптоматическая и патогенетическая терапия - супрастин, витамины С и В6, супрастин. В настоящее время сохраняются все жалобы, которые предъявлял больной при поступлении в стационар. Слабость, вялость и прочие проявления интоксикации уменьшились, но сохраняются. Кашель , одышка, боли - практически без динамики. Масса тела больного на день поступления составляла 55 килограммов, в настоящее время она так же составляет 55 килограммов, имеет место дефицит массы порядка 15 килограммов. По данным физикального исследования в настоящее время динамики по сравнению с поступлением больного в стационар так же не отмечается. По данным лабораторного исследования: бактериовыделения не отмечается, в организме присутствует воспалительный процесс в экссудативно-пролиферативной стадии, рентгенологически сохраняются проявления дессиминированного туберкулёза лёгких в стадии распада, возникновение новых очагов не отмечается.
С учётом данных результатов необходимо продолжить этиотропное лечение несколькими противотуберкулёзными препаратами, назначить имуномодулирующие средства, при отсутствии динамики в дальнейшем и прогрессировании дыхательной недостаточности и пневмосклероза - назначить стероидные гормоны. Хирургическое лечение для данного больного не представляется возможным из за распространённости процесса. Прогноз для жизни - сомнительный, прогноз для выздоровления и трудоспособности - неблагоприятный.
Читайте также:
