Инфильтративный туберкулез с бронхогенной диссеминацией
Болезни органов дыхания в течение последних лет занимают лидирующее место в структуре заболеваемости населения Санкт-Петербурга. Трудности их дифференциальной диагностики до настоящего времени остаются сложной проблемой в пульмонологии, что заставляет постоянно искать эффективные и экономически целесообразные методы распознавания заболеваний на ранних этапах. За последние годы произошли существенные изменения технологического характера в области методов лучевой диагностики. Стало возможным применение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового сканирования для визуализации органов грудной клетки. Вместе с тем флюорография и традиционная рентгенография остаются основными методами выявления легочной патологии и не утратили своего значения при выборе уточняющих технологий и динамической оценке процесса. Необходимость в проверочных флюорографических обследованиях населения возникла в связи с тем, что начальные стадии туберкулеза и некоторых других легочных заболеваний протекают без выраженных клинических проявлений. Ведущим способом выявления этих малосимптомно протекающих заболеваний является флюорография. Активно разрабатываемые сейчас альтернативные методы распознавания заболеваний легких позволяют с различной степенью достоверности выявлять только одно заболевание, но не всю их совокупность.
Туберкулез представляет серьезную проблему для Санкт-Петербурга. Система своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов грудной полости была окончательно сформирована в Санкт-Петербурге в конце 70-х годов. В результате при проверочной флюорографии выявлялось свыше 80% больных туберкулезом и около 40% больных раком легкого. Сокращение объема проверочных ФЛГ привело к тому, что в ряде территорий до 80% больных стали выявлять с запущенными формами туберкулеза с распространенными изменениями в легочной ткани, наличием полостей распада и бактериовыделения.
Основными критериями своевременности выявления туберкулеза легких у взрослых являются с одной стороны относительная свежесть патологических изменений в легких, ограниченность их протяженности без явлений распада легочной ткани и бактериовыделения, с другой стороны, обратимость процесса при его лечении.
Своевременно выявленный туберкулез излечим. При этом даже длительная комбинированная терапия часто оказывается не эффективной у больных с поздно выявленными формами туберкулеза. Поэтому своевременное выявление туберкулеза, которое всегда являлось основной задачей в системе противотуберкулезных мероприятий, сохраняет и сейчас важнейшее значение.
К своевременно выявленным формам туберкулеза относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
К несвоевременно выявленным формам туберкулеза относятся очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада, туберкулема, кавернозный туберкулез легких. Эти формы туберкулеза характеризуются определенной давностью течения, деструкцией легочной ткани, бактериовыделением. Несмотря на трудности в лечении эти формы поддаются излечению, хотя и оставляют после себя остаточные изменения в легочной ткани (рис. 5-12).
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
К запущенным формам туберкулеза относятся хронические процессы, такие, как хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких, туберкулезная эмпиема. Все эти формы туберкулеза возникают задолго до их выявления. Не смотря на применение длительной противотуберкулезной терапии, использование хирургических методов лечения пациенты либо погибают, либо пополняют ряды хронических больных. В отдельных случаях, такие больные излечиваются, однако при этом остаются большие изменения в легких, приводящие к выраженным нарушениям функции внешнего дыхания (рис. 13-18).
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
Рисунок 17
Рисунок 18
При анализе показателей за последние годы среди всех впервые выявленных больных очаговые формы туберкулеза составляют не более 3,5%. Для очагового туберкулеза характерно наличие немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих один-два сегмента.
Наиболее часто встречающимся является инфильтративный туберкулез. Его удельный вес составляет о&##1080;#1072; #1079;#1087;#1086;#1082;#1086;#1086;#1077;td width=#1082; #1085;top#1056;#1085;#1073;1082;оло 68% среди впервые выявленных больных, что свидетельствует о быстром слиянии очагов и образовании инфильтратов на ранних стадиях заболевания. Структура инфильтративного туберкулеза неоднородна: от ограниченных, бессимптомно протекающих инфильтратов до казеозной пневмонии, протекающей с ярко выраженной клиникой. Инфильтративный туберкулез легких имеет разнообразную рентгенологическую картину, которая зависит от длительности течения и распространенности воспалительного процесса.
При очагово-фокусном поражении на обзорной рентгенограмме определяются крупные фокусы инфильтрации и очаги меньших размеров в пределах анатомической зоны. Главное свидетельство туберкулезного воспаления проявляется в неравномерности распределения отдельных, более мелких очагов инфильтрации, появлении так называемых воспалительных лимфангитов в виде новообразованного сетчатого рисунка по ходу лимфатических сосудов Контуры фокусов и очагов могут быть различными – как четкими, так и размытыми. Четкость контуров может быть обусловлена как междолевой плеврой, так и четкой границей между инфильтрацией и нормальной легочной паренхимой, однако это не противоречит острому воспалению. Известно, что граница казеозного некроза и неизмененной легочной паренхимы при туберкулезном воспалении может быть хорошо обозначена. Регионарные внутригрудные лимфатические узлы при данной форме туберкулеза обычно не увеличены.
При туберкулезном перисциссурите воспалительная инфильтрация отграничена междолевой плеврой, поэтому ее граница имеет четкий контур. Для данного варианта туберкулеза характерно образование деструкций и каверн.
Туберкулезный лобит характеризуется практически тотальным поражением доли легкого. В данном случае зона казеозного некроза будет более обширной по сравнению с рассмотренными выше вариантами. Кроме того обсеменение в виде очаговой инфильтрации других отделов легких встречается намного чаще.
Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.
Второе место в клинической структуре туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных занимают диссеминированные формы туберкулеза. В зависимости от путей распространения микобактерий туберкулеза выделяют гематогенные, лимфогенные и бронхогенные диссеминации. Каждая из этих форм имеет свои рентгенологические особенности и их правильная диагностика имеет крайне важное значение для клиники – определения врачебной тактики в лечении и прогноза.
При гематогенных формах туберкулеза органов дыхания, к которым относятся милиарный, острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких, определяется двухсторонняя диссеминация на протяжении всех легочных полей и наиболее вероятны полиорганные поражения: туберкулез глаз, почек, печени, селезенки и др.
Для лимфогенной диссеминации туберкулеза органов дыхания характерно интерстициальное диффузное двустороннее поражение, вовлечение поверхностной и периферической лимфатической сети, продуктивная воспалительная реакция без тенденции к консолидации и формированию каверн, отсутствие или скудное бактериовыделение. При этом следует учитывать то, что несмотря на достаточно быстрое на фоне лечения рассасывание легочного компонента, корневой компонент сохраняется значительно дольше и требует тщательной рентгенологической оценки. При данной форме диссеминации оперативное лечение не целесообразно, так как часто дает рецидивы.
Бронхогенная диссеминация характеризуется наличием инфильтративных фокусов с одной или обеих сторон и позволяет обнаружить распад даже при скудных его рентгенологических проявлениях, а также указывает на возможное поражение бронха. Часто диссеминация носит смешанный характер.
Одним из существенных проявлений туберкулеза органов дыхания является возрастающий удельный туберкулеза легких у взрослых, сопровождающегося увеличением внутригрудных лимфатических узлов.
При сочетании с увеличением ВГЛУ инфильтративный туберкулез легких в 3 раза чаще имеет двустороннее расположение процесса, а также в 2 раза чаще нижнедолевую локализацию.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у взрослых как самостоятельное заболевание, чаще имеет одностороннюю локализацию, однако встречается и двустороннее поражение ВГЛУ, что вызывает дополнительные диагностические трудности.
Плевральный выпот является частым патологическим синдромом в клинике внутренних болезней. Он нередко сопровождает другие формы туберкулеза органов дыхания. Как самостоятельное проявление специфического процесса туберкулезный плеврит составляет около 5,7% среди всех впервые выявленных форм туберкулеза органов дыхания. Характерными признаками туберкулезной этиологии плеврита является наиболее частое поражение только одной плевральной полости, тенденция к осумкованию жидкости уже на ранних этапах наблюдения, наличие остаточных изменений, каковыми являются массивные плевральные наслоения, обызвествления по плевре, спайки.
Одной из распространенных форм среди больных туберкулезом является фиброзно-кавернозный туберкулез легких, характеризующийся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткаl#1087;#1077;#1074;#1085;#1082;#1088;#1080;#1073;#1077;#1072;#1077;#1089;#1092;#1101;#1076;#1077;#1076;#1072;#1103;#1080;.5;и. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких при прогрессирующем течении заболевания, характеризуется сменой обострений и ремиссий. В периоды обострений могут появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого.
Цирротический туберкулез легких развивается вследствие перенесенного инфильтративного, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза. Наиболее частыми локализациями являются верхние доли или 6 сегмент. Поскольку деструкция легочной ткани имела существенное значение в формировании цирроза, то при исследовании отмечается уменьшение объема пораженной зоны с изменением архитектоники ее строения. Бронхи сближены, легочный рисунок редуцирован. На этом фоне определяются очаговые уплотнения, могут сохраняться каверны. Для дифференциальной диагностики имеет значение наличие признаков активности специфического процесса – выявление деструкции и бактериовыделения.
Сегментарный или зональный цирроз это посттуберкулезные изменения после клинического излечения туберкулеза при утрате проявлений специфического активности воспаления. Поэтому при лучевом и эндоскопическом исследованиях указанные выше признаки активного туберкулеза отсутствуют. Однако может присутствовать стеноз бронха той или иной степени и характерно значительное уменьшение объема легочной паренхимы.
В заключение хочется еще раз отметить, что только своевременное прохождение флюорографического обследования позволяет на ранних этапах распознать многие заболевания органов грудной полости, в том числе туберкулез, что дает возможность проводить лечение в более короткие сроки и с лучшими результатами.
Рисунок 4 Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.
относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).05
Для очагового туберкулеза чаще характерна #нормальная## температура тела:
Для фиброзно-кавернозного туберкулеза не характерно:-: наличие единичной тонкостенной правильной формы полости распада
Для цирротического туберкулеза не характерно наличие:-: каверн
Для эффективного лечения туберкулеза у больных сахарным диабетом наиболее важно:-: нормализация углеводного обмена
Для эффективного лечения больных туберкулезом с ЯБЖ и ЯБ ДПК проводится терапия:-: противоязвенная и противотуберкулезная
Жалобы при сухом плеврите:-: Боль в грудной клетке при дыхании, лихорадка, одышка
Инфильтративный туберкулез легких у взрослых (облаковидный инфильтрат, пери-сциссурит, лобит) чаще выявляется методом:-: профилактическим осмотром (флюорография)
Исходом кавернозного туберкулеза легких не является:-: фиброзно-очаговый туберкулез
К вторичным формам туберкулеза не относится:-: туберкулезная интоксикация
К вторичным формам туберкулеза относится:-: инфильтративный туберкулез легких
К запущенным формам туберкулеза легких не относится: -: диссеминированный туберкулез в фазе распада, МБТ-
К критериям оценки эпидемиологической опасности очага туберкулезной инфекции не относится:-: проживание в очаге больных стенокардией
К методам санитарной проф.не относится—санитарное просвещение
К осложнениям сахарного диабета у больных туберкулезом не относится:-: дистрофические изменения сердца и печени
К первичным формам туберкулеза не относится:-: инфильтративный туберкулез легких
К повышению внутрилегочного давления не приводит:-: пневмосклероз
К признакам туберкулезной интоксикации не относится:-: синдром патологии корня легкого
К профилактическим методами выявления подозрительных на заболевание туберкулезом лиц не относится:-: туберкулинодиагностика
К путям поражения плевры не относится:-: бронхогенный
К путям поражения плевры не относятся:-: бронхогенный
К формам периферического рака легких не относится:-: атипичная
К хроническим формам туберкулеза легких не относится: -: инфильтративная
Кавернозный туберкулез легких характеризуется клиническими симптомами: -: мало выраженными
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием:-: сформированной тонкостенной каверны
Клиническим симптомом милиарного туберкулеза не является:-: кровохарканье
Клиническое течение казеозной пневмонии - #острое прогрессирующее##.
Контур тени при ателектазе верхней доли правого легкого:-: четкий, ровный, вогнутый по ходу междолевой борозды
Контур тени при доброкачественной опухоли легких:-: четкий, ровный
Корень легкого при циррозе верхней доли легкого:-: смещен кверху
Критерием прекращения терапевтических торакоцентезов является-: прекращение накопления экссудата
Критерием прекращения терапевтических торакоцентезов является-: прекращение накопления экссудата
Критерием эффективности лечения спонтанного пневмоторакса является:-: полное расправление лёгкого
Линия Дамуазо при экссудативном плеврите определяется:-: перкуторно
Локализация очагов в прикорневых зонах типична для диссеминации:-: лимфогенной
Лучистые контуры округлого образования мелких размеров характерны для:-: периферического рака легкого
Механизм развития легочного кровотечения у больных туберкулезом не связан с:-: повышением давления в большом круге кровообращения
Микобактерии в мокроте не определяются у больных туберкулезом:-: милиарным
Микобактерии туберкулеза при исследовании мокроты не выявляются при туберкулезе:-: милиарном
Морфологическим типом туберкулемы (по Авербаху) не является:-: пневмониогенная
На рентгенограмме органов грудной клетки в боковой проекции затемнение в виде двояковыпуклой линзы характерно для:-: междолевого плеврита
Над каверной крупных размеров при аускультации выслушивается ##амфорическое# дыхание.
Наиболее вероятными источниками диссеминации при гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких являются:-: внутригрудные лимфатические узлы
Наиболее информативным методом рентгенодиагностики при округлом образовании в легком является:-: компьютерная томография
Наиболее часто выявляемая клиническая форма туберкулеза легких у больных ЯБЖ и 12-перстной кишки (ЯБ ДПК):-: фиброзно-кавернозная
Наиболее частой причиной транссудации является:-: застойная сердечная недостаточность
Наличие очагов различной интенсивности характерно для туберкулеза:-: хронического диссеминированного
Нахождение атипичных клеток в мокроте характерно для:-: распадающейся раковой опухоли
Обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте характерно для:-: туберкулемы в фазе распада
Осложнением инфильтративного туберкулеза легких не является:-: амилоидоз внутренних органов
Осложнением милиарного туберкулеза легких является:-: острая сердечно-сосудистая недостаточность
Основной морфологической структурой саркоидоза является:-: гранулема
Основной причиной появления холодного абсцесса является:-: нарушение техники введения вакцины
Основным признаком, отличающим каверну от полости распада, является наличие слоя:-: соединительной ткани
Случай легочной диссеминации с распадом.
Гродненская областная клиническая больница.
Мужчина 58 лет поступил для рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки с диагнозом: округлый туберкулезный инфильтрат с распадом в С6 слева, БК "-". На момент исследования проходил противотуберкулезное лечение. Общее самочувствие удовлетворительное, каких-либо жалоб не предъявляет. По данным лабораторного обследования существенных отклонений также не выявлено. Из анамнеза установлено, что болеет туберкулезом легких более 25 лет, неоднократно лечился, последний раз 4 года назад по поводу очагового туберкулеза в С1, С2 справа. На серии рентгенограмм органов грудной клетки начиная с того времени определяются посттуберкулезные изменения на верхушках и постепенно увеличивающееся, округлое, среднеинтенсивное образование в С6 слева с неправильной формы просветлением в центре.
При РКТ в С6 слева выявляется образование размерами 4,6х3,4 см, неправильноовальной формы, с четким наружным контуром. Расположено субплеврально, но связь с плеврой отсутствует, последняя без реактивных изменений. Связи либо дорожки к корню также нет. В центре образования неправильной формы большая воздушная полость с неровной стенкой. По верхним и средним легочным полям определялось несколько дополнительных очагов от точечных до 3 мм в диаметре (Рис. 1). Указанная картина делала маловероятным диагноз инфильтративного туберкулеза (полное отсутствие признаков инфильтрации) и выводила на первый план синдром периферического очагового образования в левом легком. Дано заключение: туберкулома С6 слева (?); для исключения периферического рака с канцероматозом рекомендуется биопсия образования в С6 слева либо РКТ-контроль через 1-2 месяца. Диагноз туберкуломы не вызывал большого доверия, поскольку последние редко бывают более 3 см в диаметре.
| Рис. 1. На РКТ-грамме органов грудной клетки определяется периферическое полостное образование в С6 слева, а также единичные дополнительные микроочаги в обеих легких. |
Тем не менее, от дальнейшего обследования больной отказался, что легко объяснить его хорошим самочувствием. Для повторной РКТ поступил только через 7 месяцев. За месяц до этого у него развился спонтанный пневмоторакс справа. Больной жаловался на потливость, редкий кашель с легко отделяемой мокротой, одышку при ходьбе. Температуры не было, показатели красной и белой крови в норме: эритроциты 3,9х109/л, Нв 132 г/л, лейкоциты 5,3х109/л, эозинофилы 2%, СОЭ 8-10 мм/ч и лишь в одном анализе крови оказалась повышенной до 21 мм/ч. При ФБС определялись явления хронического бронхита. На обзорной рентгенограмме в С6 слева неправильноокруглое образование с просветлением в центре, по всем легочным полям множество шаровидных очагов в виде тонкостенных полостных образований, пневмоторакс справа (Рис. 2а). Заключение: диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. При РКТ отмечается значительная отрицательная динамика. Образование в С6 слева увеличилось до 6,8х3,8 см. Содержит неправильной формы больших размеров воздушную полость, из-за чего характеризуется как полостное со стенкой неравномерной толщины от 0,3 до 1,3 см. Преимущественно по верхним и средним легочным полям густо расположенные кольцевидные очаги 0,5 - 1,3 см в диаметре, не содержащие обызвествлений либо жидкости. Окружающая легочная ткань не инфильтрирована. Стенки бронхов не утолщены. Увеличенных лимфатических узлов в средостении и костно-деструктивных изменений не выявлено. Правое легкое коллабировано на 1/2 (Рис. 2б). Заключение: гематогенная легочная диссеминация; дифференцировать между паразитарным заболеванием (альвеококкоз), туберкулезным и метастатическим поражением. Рекомендовалось выполнить УЗИ печени, перевод в торакальное отделение для ликвидации пневмоторакса и морфологической верификации диагноза.
| Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (а) Рентгенограмма грудной клетки. Диссеминация в обоих легких. Пневмоторакс справа. |
| Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (б) КТ органов грудной клетки. Увеличение образования в С6 слева, множество полостных шаровидных очагов по всем легочным полям, пневмоторакс справа. Без увеличения лимфатических улов в средостении. |
Дальнейшее обследование не выявило каких-либо изменений в печени, что снимало возможность альвеококкоза легких и сужало дифференциально-диагностический ряд до двух заболеваний. Точку в дальнейшей дифференциации поставила видеоторакоскопия с биопсией одного из субплеврально расположенных очагов, при которой обнаружены клетки плоскоклеточного рака. Таким образом окончательный диагноз выглядел следующим образом: первично-полостная форма периферического рака С6 слева (плоскоклеточный) с первично-полосными гематогенными метастазами в оба легких (карциноматоз легких). Данный случай вызвал значительные дифференнциально-диагностические трудности в клинической и рентгенологической диагностике и ярко демонстрирует как переоценка анамнеза и клинических проявлений мешают правильной диагностике. Длительный туберкулезный стаж, хорошее общее самочувствие больного вплоть до развития спонтанного пневмоторакса, отсутствие анемии, лейкоцитоза ввели в заблуждение клиницистов, делая туберкулез основным диагнозом на первом этапе обследования больного. Ретроспективно становится очевидным, что выявленные еще тогда при рентгеновской компьютерной томографии единичные микроочаги в обеих легких действительно были первыми проявлениями канцероматоза.
На втором этапе диагноз туберкулеза вызывал уже значительно меньше доверия хотя бы потому, что при наличии множества полостных (распавшихся) образований в легких ни в одном анализе мокроты не получены бактерии туберкулеза. В то же время против распадающегося рака также было отсутствие в мокроте атипичных клеток, воспалительных явлений и увеличения лимфатических узлов в средостении. Опять же ретроспективно это можно отнести на счет подавленности иммунитета многолетним противотуберкулезным лечением (еще один пример тандема туберкулез - рак).
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинические проявления и особенности течения аденогенного туберкулеза легких нижнедолевой локализации
На правах рукописи
Чистякова Наталья Ивановна
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АДЕНОГЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ НИЖНЕДОЛЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Ерохин В. В.)
Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Валентин Иванович Чуканов
Доктор медицинских наук, профессор Анна Семеновна Свистунова Доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Михайлович Коломиец
Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет
Защита состоится 13 апреля 2004 года в 13.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 001.052.01. при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН.
Адрес: 107564 г.Москва, Яузская аллея, д.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.
Автореферат разослан " " 2004 года.
Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,
Актуальность проблемы. В настоящее время в связи с ростом остропрогрессирующих форм туберкулеза вновь стали появляться отдельные работы о лимфо-бронхогенном генезе туберкулезной инфекции, характеризующейся тяжелым течением (Гамашакина Г.Н.,2000).
Ярким проявлением патоморфоза туберкулеза является аденогенный туберкулез с его особенностями.;
Под аденогенным туберкулезом понимают туберкулезный процесс, развившийся в результате лимфо-бронхогенной диссеминации из внутригрудных лимфатических узлов (Л.В.Озерова, 1974; М.С.Беленький и соавт.,1984; Р.Г.Буйко и соавт. 1997; Н.КБорисова и соавт.2001; ИА. Шульга, 2002).
Более полно отражает своеобразие патогенеза и наиболее частые локализации патологического процесса при этой форме туберкулеза термин "аденогенный бронхо-легочный туберкулез" (И.А. Шульга, 1977).
Это своеобразие связано с возникшим оживлением туберкулезной инфекции в лимфатических узлах грудной полости. Дальнейшее развитие процесса при этом характеризуется распространением туберкулезного поражения с лимфатического узла на окружающие ткани, в частности, на легкие и бронхи (М.А.Чистович,1993; Т.И. Казак и А.В. Клейн , 1997).
Своеобразие клинического течения аденогенного туберкулеза, особенно нижнедолевой локализации, часто приводит к диагностическим ошибкам, и больные с этой формой заболевания долго находятся на излечении в терапевтических стационарах, прежде чем будет установлен диагноз туберкулеза.
Трудности диагностики обусловлены у большинства больных олигосимптоматикой, генерализованным характером поражения и усугубляются наличием осложнений в виде ателектазов и циррозов, а также
рубцов и стенозов бронхов.
РОС'НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Пстербгрг.Л!/ оа ъоцш^Уг
Выявление патологии внутригрудных лимфатических узлов у больных среднего и пожилого возраста, даже при отсутствии изменений в легких также вызывает значительные диагностические затруднения и не случайно туберкулез внутригрудных лимфатических узлов принимается за саркоидоз, лимфогранулематоз и другие аденопатии.
Вместе с тем многие вопросы аденогенного туберкулеза в современных условиях недостаточно освещены.
Так, остается открытым вопрос, у каких больных чаще всего инфекция 6 месяцев, уЗ (5,8%) — более 6 месяцев и у 19 (36,5%) каверны сохранились.
50 больным (32- из основной группы и 18 - из группы сравнения) была« применена коллапсотерапия. При этом у больных с нижнедолевыми процессами применялся; пневмоперитонеум, а больным с локализацией процесса в верхних долях легких - искусственный пневмоторакс.
Закрытие каверн в основной группе с применением пневмоперитонеума достигнуто у 30 (93,8%) больных, из них в 81,4% случаев - в срок 1-3 месяца. При использовании пневмоперитонеума каверны сохранились лишь у 2 из 32 больных.
Закрытие каверн в зависимости от применения пневмопеоитонеума" 90
807060504030 20 10-1 0
□ применение пнемоперитонеума I
1 вмиивм V 1 1 1 1 КИВИ | | ¡¡В
в без применения пневмоперитонеума
Было проведено сравнение уровня гаптоглобина в процессе лечения в = зависимости от типа гаптоглобина. При типе гаптоглобина 2-2 среднее значение составило у больных 1 группы при поступлении - 2,15; у больных: 2 группы- 3,34. Среднее значение типа 2-1 значительно ниже и составляло 1,89 у больных 1 группы и 2,81 у больных 2 группы.
У 52 (78,8%) больных отмечены повышенные показатели гаптоглобина, что указывало на активность процесса. У больных группы сравнения отмечается повышение среднего значения уровня гаптоглобина (3,13) в сравнении с больными основной группы (1,93). После лечения у всех больных наблюдалось снижение среднего значения показателя, причем у 35 больных они полностью нормализовались.
В процессе химиотерапии у 28 (66,7%) больных аденогенным туберкулезом и у 17 (56,7%) больных группы сравнения отмечено уменьшение степени накопления цитрата 67 Оа.
При контрольном бронхологическом обследовании среди 27 больных основной группы со специфическими изменениями в бронхах 20
прогрессирование туберкулезного процесса отмечено у 2 больных. У остальных выраженная положительная динамиках рубцеванием и стенозированием бронха.
В целом, результаты проведенной работы показали, что аденогенный туберкулез нижнедолевой локализации по клиническим проявлениям мало з отличается от туберкулеза верхнедолевой локализации. Результаты диагностики стандартными методами позволяют вовремя заподозрить и поставить правильный диагноз для? начала своевременного лечениям туберкулеза.
1. Аденогенный туберкулез характеризуется локализацией процесса во внутригрудных лимфатических узлах и лимфогеннымА обсеменением; чаще всего в нижние и средние отделы легких.
2. Признаками аденогенногогенеза легочного процесса: могут служить увеличение внутригрудных лимфатических узлов, обызвествление лимфатических узлов, реакция плевры, гиповентиляционные нарушения легочной ткани, которые отмеченьну 66,7% больных аденогенным: туберкулезом и лишь у 13,4% больных с локализацией туберкулезного процесса в верхних отделах.
3. Среди больных аденогенным туберкулезом легких нижнедолевой локализации специфическое поражение бронхов встречается в 50,0% случаев. Из них инфильтративные изменения и лимфобронхиальные свищи встречались по 29,6% случаев, остаточные изменения определялись в 40,7% случаях..
У больных с локализацией процесса в верхних отделах специфические изменения в бронхах отмечены только в 8,7%, что достоверно реже (Р Чистякова, Наталья Ивановна :: 2004 :: Москва
Глава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследований.
Глава 3. Особенности течения аденогенного туберкулеза у взрослых.
Глава 4. Эффективность лечения аденогенного туберкулеза.
Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Чистякова, Наталья Ивановна, автореферат
Распространение туберкулеза легких из внутригрудных казеозно-измененных лимфатических узлов описаны многими авторами (Хмельницкий Б.М., Иванова М.Г., Равич-Щербо В.А. и другие), однако эти работы относятся к периоду распространения туберкулеза в ближайшие годы после ВОВ.
В настоящее время в связи с эпидемией туберкулеза во всем мире и ростом остропрогрессирующих форм стали появляться отдельные статьи о лимфо-бронхогенном генезе туберкулезной инфекции, характеризующейся тяжелым течением (Тамашакина Г.Н., 2000).
Ярким проявлением патоморфоза туберкулеза является аденогенный туберкулез с его особенностями.
Под аденогенным туберкулезом понимают туберкулезный процесс, развившийся в результате лимфо-бронхогенной диссеминации из внутригрудных лимфатических узлов (Озерова JI.B., 1974; Беленький М.С. и соавт.,1984; Буйко Р.Г. и соавт.,1997; Борисова Н.К. и соавт.,2001; Шульга И.А., 2002).
Это своеобразие связано с возникшим оживлением туберкулезной инфекции в лимфатических узлах грудной полости. Дальнейшее развитие процесса при этом характеризуется распространением туберкулезного поражения с лимфатического узла на окружающие ткани, в частности, на легкие и бронхи (Чистович М.А.,1973; Казак Т.И. и соавт., 1997).
В результате деминерализации происходит обострение процесса с последующей лимфо-бронхогенной диссеминацией, причем туберкулезный процесс чаше всего локализуется в нижних и средних отделах легких. Такая локализация туберкулезного процесса создает определенные трудности в его диагностике среди больных, поступающих в терапевтические стационары с подозрением на пневмонию. И только после неэффективного лечения препаратами широкого спектра действия или обнаружения в мокроте микобактерий туберкулеза устанавливается правильный диагноз (Нестратова A.M. и др., 1996).
Вместе с тем, многие вопросы аденогенного туберкулеза в современных условиях недостаточно освещены.
Так остается открытым вопрос, у каких больных чаще всего инфекция распространяется по лимфогенному пути из лимфатических узлов средостения, связано ли это с массивным инфицированием, социально-экономическими условиями, недостаточной профилактикой и лечением первичного туберкулеза. Мало данных об особенностях клинического течения аденогенного туберкулеза, о его рентгенологических вариантах, о состоянии бронхов, о состоянии иммунной системы. Не освещены вопросы лечебной тактики в зависимости от массивности бактериальной популяции и наличия лекарственно-устойчивых МВТ. Решение этих вопросов, ставших актуальной проблемой фтизиатрии, послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования заключается в изучении клинических проявлений и особенностей течения аденогенного туберкулеза нижнедолевой локализации у взрослых в современных эпидемических условиях.
1. Охарактеризовать клинические проявления аденогенного туберкулеза нижнедолевой локализации.
2. Изучить возможные пути раннего распознавания аденогенных процессов туберкулезной этиологии.
3. Оценить эффективность комплексного лечения больных аденогенным туберкулезом.
1. Впервые изучены клинические проявления и особенности течения впервые выявленного и рецидивного аденогенного туберкулеза легких нижнедолевой локализации в современных эпидемических условиях с учетом клинических, микробиологических, рентгенологических, иммунологических характеристик процесса.
2.Показано, что аденогенный туберкулез характеризуется, как правило, нижнедолевой локализацией специфических изменений в легких, поражением бронхов, своеобразием клинических проявлений болезни.
3.Установлена важная диагностическая роль сцинтиграфии с использованием цитрата 67 Ga для определения выраженной активности процесса во внутригрудных лимфатических узлах и обоснования аденогенного генеза специфических изменений в легких.
Практическая значимость работы
1 .Разработан алгоритм диагностики аденогенного туберкулеза на этапе первичного обращения больного в ЛУ ОМС;
2.Дополнительное использование пневмоперитонеума позволяет повысить эффективность лечения больных аденогенным туберкулезом.
Положения, выносимые на защиту
1. Аденогенный туберкулез возникает в результате обострения специфического процесса во внутригрудных лимфатических узлах и распространяется лимфо-бронхогенным путем, преимущественно в нижние и средние отделы легких.
2. У подавляющего большинства (72,8%) больных аденогенный туберкулез проявляется острой клинической картиной по типу пневмонии и больные, как правило, выявляются в терапевтических стационарах в результате отсутствия эффекта от применения препаратов широкого спектра действия или обнаружения в мокроте микобактерий туберкулеза.
3. Диагностика аденогенного туберкулеза осуществляется на основе изучения рентгенологических данных (нижнедолевая локализация процесса в легких, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, их частичное обызвествление, реакция плевры), а также на результатах бронхологического обследования (свежие воспалительные изменения в бронхах, лимфобронхиальные свищи, остаточные изменения) и данных сцинтиграфического исследования с цитратом 67 Ga (накопление радиофармпрепарата во внутригрудных лимфатических узлах). Косвенным признаком аденогенного туберкулеза может служить гиперергическая реакция кожи на туберкулин.
Внедрение в практику
По материалам исследования опубликовано 4 статьи. Принято в печать 2 статьи.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 240 источников, в
Читайте также:
