Инфильтративный туберкулез легких у ребенка

Туберкулез у детей раннего возраста

Дети раннего возраста – это возрастная группа риска по заболеванию туберкулезом не только в связи с незрелостью иммунной системы, но и с анатомической и функциональной особенностью организма ребенка, характеризующейся несовершенством тканей, органов, эндокринной и других систем организма. Помимо этого, заболевание туберкулезом у детей первых трех лет жизни, особенно первого года, происходит при проживании в очаге семейного, родственного контакта с больным активным туберкулезом (98% больных туберкулезом детей первого года жизни – из семейного контакта, 70% больных туберкулезом детей 1–3 лет – из семейного и родственного контакта).

Несвоевременное выявление туберкулеза у членов семьи, особенно у социально дезадаптированной матери ребенка, отсутствие необходимых профилактических мероприятий приводят, при наличии длительного контакта с больными туберкулезом родителями и родственниками, к развитию выраженных форм первичного туберкулеза, нередко осложненного течения, или генерализованного туберкулеза у ребенка первых месяцев жизни.

Выявление заболевания туберкулезом у ребенка происходит преимущественно по обращаемости (наличие жалоб, частых ОРВИ, пневмонии, отставание в физическом развитии), реже – по контакту (нередко несвоевременно и при наличии признаков заболевания у ребенка) и еще реже – по данным туберкулинодиагностики, преимущественно у детей в возрасте 2–3 лет (у 25–30%). У вакцинированных БЦЖ детей оценка пробы Манту с 2ТЕ осложняется тем, что начало заболевания обычно сопровождается умеренно выраженными реакциями Манту с 2ТЕ (5–10 мм в диаметре), которые трактуются врачами-педиатрами как проявление поствакцинальной аллергии. И только впоследствии, через 1–2 года, когда чувствительность к туберкулину перерастает в гиперергические реакции, ребенок направляется к фтизиатру. Это указывает на то, что нормергические реакции на туберкулин у вакцинированных БЦЖ детей первых 3 лет жизни мало информативны для решения вопроса об инфицировании МБТ. У детей раннего возраста, особенно на первом году жизни, при заболевании туберкулезом имеют место и отрицательные пробы Манту с 2ТЕ (у 3–12% пациентов).

Клинические проявления болезни у ребенка отчетливые: начало заболевания острое или подострое.

Симптомы интоксикации (плохой аппетит, отставание в физическом развитии, температура тела фебрильная или субфебрильная, возбудимость или апатия, реакция периферических лимфоузлов и др.) хорошо выражены и сохраняются длительное время (6–8 мес) даже на фоне специфического лечения. Могут быть параспецифические реакции (кератоконъюнктивит, блефарит, туберкулиды, узловатая эритема).

У детей раннего возраста объем поражения имеет распространенный характер, определяются умеренные аускультативные и перкуторные изменения. Лабораторные исследования выявляют анемию, умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинофилию, лимфопению, сменяющуюся лимфоцитозом, ускорение СОЭ в пределах 25–50 мм/ч. Реакция Манту с 2ТЕ у большинства больных положительная, от нормергических до гиперергических значений.

На рентгенограмме легких при первичном туберкулезном комплексе нередко наблюдается картина лобита, так как легочный аффект имеет большие размеры и большую зону перифокального воспаления. ТВГЛУ у детей раннего возраста характеризуется значительным несимметричным расширением средостения в верхних и нижних отделах, поражением внутригрудных лимфатических узлов, неравномерным даже на фоне специфического лечения.

Следует отметить, что среди больных туберкулезом детей раннего возраста вакцинация БЦЖ в период новорожденности не оказывает существенного влияния на течение туберкулеза. По нашим наблюдениям не было достоверных различий в частоте встречаемости клинических форм первичного туберкулеза у детей раннего возраста, привитых и не привитых вакциной БЦЖ. Милиарный туберкулез и туберкулез центральной нервной системы регистрировались с одинаковой частотой и только у больных из очагов инфекции независимо от наличия или отсутствия вакцинации БЦЖ. Эти данные свидетельствуют о том, что в предупреждении заболевания туберкулезом у детей раннего возраста решающую роль играет не вакцинация БЦЖ, а своевременное выявление туберкулеза у членов семьи, комплексное проведение социальных и санитарных мероприятий.

Пример. Больной В., поступил в туберкулезное отделение в возрасте 5 мес. Находился на лечении 11 мес.

Из анамнеза . Ребенок доношенный, вес 3100 г, при рождении привит вакциной БЦЖ, находился на грудном вскармливании, в течение 3 мес переносил ОРВИ неоднократно, в 4 мес жизни поступил в детскую больницу с диагнозом правосторонняя пневмония. Симптомы интоксикации отчетливые. В это время у отца ребенка выявлен инфильтративный туберкулез легких, МБТ+. Положительная динамика в состоянии ребенка отсутствовала, несмотря на интенсивную антибактериальную терапию в течение 3 недель, и он был переведен в туберкулезное отделение с диагнозом первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации.

При поступлении в отделение состояние ребенка средней тяжести: масса тела – 4500 г, фебрильная, затем субфебрильная температура тела, аппетит снижен, вялый, пальпируются периферические лимфатические узлы в 8 группах, эластичные, мелкие. При перкуссии легких в верхних и средних отделах правого легкого притупление перкуторного звука, в этой зоне дыхание ослаблено. Тоны сердца чистые, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 2,5 см.

В клиническом анализе крови: Нв – 108 г/л, Эр – 3,2 ? 1012/л, цв. п. – 0,91; лейкоциты – 9,2 ? 106 г/л, n – 8%, с – 19%, л – 57%, м – 14%, СОЭ – 35 мм/ч. Биохимический анализ крови: СРБ ++, сиаловые кислоты – 220 ед., РНГА – 16++. Посевы промывных вод бронхов на МБТ отр. проба Манту с 2ТЕ папула размером 3 мм. Рентгенотомографическое исследование: расширение средостения в верхних и средних отделах. Справа в верхней доле негомогенное инфильтративное затемнение, примыкающее к корню легкого. Увеличены внутригрудные лимфатические узлы бронхопульмональной группы с обеих сторон, бифуркационной группы, трахеобронхиальной группы – больше справа.

С учетом полученных данных (семейный неразобщенный контакт с рождения, данные клинико-рентгенологических исследований) поставлен диагноз: первичный туберкулезный процесс в фазе инфильтрации, МБТ–.

Получал лечение: изониазид, стрептомицин, пиразикамид. Через 3 мес лечения отменен стрептомицин, назначен рифампицин. Терапия 3 химиопрепаратами на фоне сохраняющихся симптомов интоксикации проводилась в целом 6 мес, затем применяли 2 препарата. Использованы и симптоматическая, патогенетическая терапия. Динамика специфических изменений медленная: через 9 мес комплексного лечения отмечено рассасывание и уплотнение пневмонического фокуса и начало отложения солей кальция в области первичного аффекта, через 10–12 мес лечения выявлены включения кальция в трахеобронхиальной группе лимфатических узлов справа.

Таким образом, данный пример демонстрирует течение первичного туберкулезного комплекса у вакцинированного ребенка раннего возраста, находившегося в семейном бациллярном контакте с рождения. Несвоевременное распознавание очага инфекции и отсутствие необходимых профилактических мероприятий привело к затяжному течению первичного туберкулеза у ребенка первого года жизни. Поскольку несвоевременное выявление туберкулеза в семьях, где ожидается появление ребенка, довольно частое явление, целесообразно в условиях эпидемической напряженности проводить флюорографическое обследование семьи перед рождением ребенка.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

УДК 616.24-002.5:579.252.55

Г.А. Хамзина

к.м.н., Главный врач детского противотуберкулезного санатория №1, Алматы

Туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой, несущей колоссальный экономический и биологический ущерб [WHO,Weekly Epidemiodgical Record, 1995]. Борьба с туберкулезом — это не только медицинская проблема, во многом она определяется социальными условиями жизни общества, семьи. Семья как часть общества не может быть в стороне от этих проблем. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что ответственность за здоровье ребенка несут родители, с другой стороны, наиболее часто источником заражения детей являются члены семьи.

В 1882 г. Роберту Коху удалось обнаружить в туберкулёзных очагах палочку при окраске препарата метиленовым синим и получить чистую культуру возбудителя. Учёными установлено, что микобактерии туберкулёза обладают большой устойчивостью к воздействию любых физических, химических и биологических агентов. Попав в благоприятные для своего развития условия, микобактерии туберкулёза могут долго сохранять жизнеспособность и вирулентность. Они переносят длительное охлаждение и высушивание.

Туберкулёзная инфекция, проникая в организм ребёнка, может поражать все органы и системы организма, не проникает туберкулёзная палочка только в волосы, ногти и зубы. Поэтому встречают различные формы туберкулёза. В детском возрасте преимущественно развиваются первичные формы туберкулёза. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев возникает вторичный туберкулёз. Согласно международной классификации, туберкулёз делят на туберкулёз органов дыхания, туберкулёз нервной системы, туберкулёз других органов и систем и милиарный туберкулёз.

Вследствие изменившейся ситуации по туберкулёзу в Казахстане повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в 2 раза выше, чем детей из здорового окружения. Среди заболевших туберкулёзом детей, контактирующих с больными в семье, отмечают значительное число детей раннего возраста с диссеминированными формами туберкулёза. В структуре впервые заболевших детей преобладает туберкулёз органов дыхания (78%). Основная форма — туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. У детей частота бактериовыделения при патологии органов дыхания составляет 3,0%. У подростков тенденция распространения туберкулёзного процесса приближается к таковой у взрослых, происходит поражение преимущественно лёгочной ткани в виде инфильтративных форм с бактериовыделением в 80% случаев.

Проведение специфической профилактики туберкулёза в течение длительного времени (более 50 лет) обусловило значительные изменения клинического течения туберкулёза у детей и подростков, влияя на патоморфоз заболевания. В условиях систематической противотуберкулёзной вакцинации, повышения общей сопротивляемости организма детей ярче проявляется защитная роль лимфатической системы. Инфекция в ней длительно задерживается; в одних случаях не развиваются локальные формы заболевания, в других — наблюдается различная степень поражения лимфатических узлов, при этом в последние годы всё чаще диагностируют малые формы бронхоаденитов. Несмотря на большие успехи, остаётся ряд нерешённых вопросов в проблеме детского туберкулёза. В частности, ещё значителен процент необратимых остаточных изменений, затрудняющих полное излечение больного.

Туберкулёз в различных возрастных категориях имеет определённые особенности, что способствует формированию остаточных изменений после перенесённого заболевания разной степени выраженности.

У новорождённых и детей раннего возраста туберкулёз протекает менее благоприятно, чем у старших детей и характеризуется наклонностью к генерализации инфекции, её распространению преимущественно лимфогематогенным путём с образованием внелёгочных очагов, к поражению лимфатического аппарата, что подчас определяет тяжесть заболевания. В этом возрасте преобладают такие формы, как первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёзный менингит и милиарный туберкулёз. В дошкольном и школьном возрасте туберкулёз протекает благоприятно, генерализация процесса наблюдается редко, и на первый план, особенно в настоящее время, выступают так называемые мало выраженные формы туберкулёза в виде туберкулёза внутригрудных или периферических лимфатических узлов. В младшем детском возрасте выявляют преимущественно первичные формы туберкулёза. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев обнаруживают вторичный туберкулёз.

Критическим является также подростковый возраст, когда сравнительно часто образуются инфильтративные изменения в лёгких, происходит гематогенная диссеминации инфекции, поражаются серозные оболочки. Преобладающие формы — это инфильтративный и диссеминированный туберкулёз лёгких. У подростков происходит значительная перестройка нейроэндокринного аппарата, что особенно отрицательно сказывается на течении туберкулёза при массивной суперинфекции.

Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста:

незрелость клеточного и гуморального иммунитета;

замедлена и снижена миграция клеток крови к месту воспаления:

незавершённый фагоцитоз (развита фаза поглощения, снижена фаза переваривания);

дефицит основных компонентов комплемента;

верхние дыхательные пути и трахея, короткие и широкие, остальные дыхательные пути узкие и длинные (ухудшена вентиляция лёгких);

относительная сухость слизистой оболочки бронхов вследствие недостаточного количества слизистых желёз, низкая вязкость секрета;

ацинусы бедны эластическими волокнами;

недостаточное количество сурфактанта приводит к лёгкому возникновению ателектазов;

практически не развита межсегментарная плевра, слабо развита междолевая плевра; не все слои плевры сформированы;

плохо развит кашлевой рефлекс;

в лимфатических узлах мало лимфоидной ткани, слабый клапанный аппарат, возможен обратный заброс лимфы;

много анастомозов между лимфатическими узлами средостения:

много анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами;

незрелость центра терморегуляции.

Наиболее частые осложнения: бронхолёгочные поражения, гематогенная диссеминации в лёгкие и мозговые оболочки, распад лёгочной ткани. Поздняя диагностика и прогрессирующее течение приводят к летальному исходу.

Обследование больных туберкулёзом детей

Туберкулёз у детей характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием строго специфичных симптомов, что создаёт значительные трудности в диагностике. Нет ни одного клинического признака, характерного только для туберкулёза. Часто у детей начальные проявления туберкулёзной инфекции выражаются только в изменении поведения, общих симптомах интоксикации. Поэтому основное условие своевременной и правильной диагностики — комплексное обследование.

При сборе анамнеза необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению и развитию болезни. При этом особое внимание врачи-педиатры общей практики должны уделять инфицированным МБТ детям и подросткам с факторами, повышающими риск заболевания туберкулёзом:

часто болеющим ОРЗ (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, РС-инфекция);

детям с хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями различных отделов респираторного тракта (хронический ринофарингит, синусит, хронический тонзиллит, хронические бронхиты и пневмонии);

детям и подросткам, имеющим другие хронические неспецифические заболевания, в том числе сахарный диабет:

детям и подросткам, получающим лечение глюкокортикоидами.

Методы выявления туберкулёза

Массовую туберкулинодиагностику проводят при помощи РМ с 2 туберкулиновыми единицами (РМ с 2 ТЕ) детям и подросткам, вакцинированным против туберкулёза, 1 раз в год, начиная с 1 года; детям и подросткам, не вакцинированным против туберкулёза, — 1 раз в 6 мес, начиная с 6-месячного возраста до получения прививки.

Флюорографию осуществляют подросткам, учащимся (в школах, высших и средних специальных учебных заведениях), работающим, неорганизованным. Обследование проводят по месту работы или учёбы, для работающих на мелких предприятиях и неорганизованным — в поликлиниках и противотуберкулёзных диспансерах.

Вакцинация, направленная на формирование искусственного иммунитета к различным инфекционным заболеваниям, стала самым массовым профилактическим мероприятием медицины XX в. В зависимости от вирулентности микроорганизмов, роли иммунной системы в патогенезе вызываемых ими инфекционных заболеваний и специфичности в одних случаях вакцинация предотвращает возникновение заболевания (оспа, столбняк, полиомиелит), в других преимущественно влияет на его течение. Главный критерий при определении методики массовой иммунизации против какого-либо заболевания — её биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Чем меньше специфическая эффективность вакцины, тем большее значение придают отрицательным последствиям её применения (осложнениям). В результате улучшение эпидемиологической ситуации закономерно приводит к пересмотру тактики вакцинации.

Профилактическое (превентивное) лечение туберкулеза

Превентивное лечение в целях предупреждения туберкулёза назначает фтизиопедиатр. Этот раздел работы должен быть приоритетным в работе фтизиопедиатрической службы. Профилактическое лечение проводят детям и подросткам, впервые инфицированным МБТ (вираж, ранний период латентной туберкулёзной инфекции), а также из групп повышенного риска по заболеванию туберкулёзом.

При установленном вираже ребёнка направляют к фтизиатру, наблюдающему за пациентом в течение 1 года. После раннего периода первичной туберкулёзной инфекции ребёнок остаётся инфицированным МБТ (при отсутствии факторов риска по заболеванию туберкулёзом, при условии проведения своевременной химиопрофилактики) либо развивается локальный туберкулёз в различные сроки после первичного инфицирования (в зависимости от массивности, вирулентности МБТ и состояния макроорганизма).

Также следует учесть, что наиболее высокая заболеваемость туберкулезом регистрируется в группе населения 20-40 лет (детородный возраст). Социальный статус, уровень медицинской грамотности семьи во многом определяют вероятность развития туберкулезной инфекции у детей. Более 60% детей, заболевших туберкулезом, — из семей с различными социальными проблемами (социально дезадаптированные семьи и семьи медико-социального риска).

В профилактической работе приоритетными являются направления как по специфической (иммунизация вакциной БЦЖ и превентивная химиотерапия), так и по неспецифической (санитарно-просветительная работа) профилактике туберкулеза. Это звенья одной цепи, так как профилактическая противотуберкулезная работа проводится со здоровыми детьми и будет эффективна при создании у родителей потребности в ней, иначе неизбежен геометрический рост отказов от нее.

Вакцинация против туберкулеза является обязательной или рекомендуется во многих странах мира. В государствах, где эти прививки не включены в обязательный календарь, их проводят людям, живущим в неблагополучных социально-бытовых условиях, и выходцам из стран, где много случаев заболевания туберкулезом. В то же время история иммунизации вакциной БЦЖ свидетельствует о высокой эффективности этой прививки. Что касается осложнений, то большая их доля легко устранима и обусловлена техническими погрешностями при проведении иммунизации средним медицинским персоналом. Это требует изменений в организации обучения медицинских сестер вакцинации БЦЖ. Обучение должно проводиться на базе медицинских учебных заведений или в специализированных центрах, имеющих лицензию на преподавательскую деятельность. Подготовка преподавателей и программа обучения должны быть единообразны.

Несмотря на имеющиеся приоритеты эпидемического надзора туберкулеза и обязательную вакцинацию БЦЖ всех здоровых новорожденных, сохраняется высокий риск заболевания детей из очагов туберкулезной инфекции, особенно если заболел взрослый из близкого окружения ребенка. Своевременное выявление и полноценное лечение бациллярных больных туберкулезом наиболее эффективно улучшает эпидемическую ситуацию в регионе и тем самым уменьшает инфицированность детского населения и случаев заболевания детей и подростков, поэтому является наиболее оптимальным для современных программ оказания противотуберкулезной помощи детям, наряду с методами профилактики. Для реализации эпидемического фактора риска имеют значение факторы, влияющие на защитные силы организма: социальные — проживание в социально проблемных семьях; медико-биологические — отсутствие иммунизации вакциной БЦЖ у детей и ограниченный срок ее эффективности (в среднем 5 лет после проведенной прививки); наличие хронических и сопутствующих заболеваний.

Особый интерес представляют очаги, где источник инфекции выделяет МБТ, устойчивые одновременно к наиболее активным противотуберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину (множественная лекарственная устойчивость — МЛУ). Следует обратить внимание на то, что очаги смерти и очаги с повторными случаями заболевания в 53, 8 и 38, 5% соответственно являются очагами с МЛУ МБТ у источника инфекции.

Результаты научных исследований свидетельствуют о высокой (60-70%) частоте развития у контактирующих с такими источниками инфекции детей и подростков туберкулеза с МЛУ МБТ. Это, как правило, тяжелые, осложненные процессы с формированием выраженных остаточных изменений.

С нашей точки зрения, важнейшими задачами врача общей лечебной сети является своевременно заподозрить туберкулез у пациентов с острым бронхолегочным заболеванием и сократить до минимума (1-2 недели) диагностический процесс. Для этого врач должен иметь настороженность в отношении туберкулеза, особенно в период неблагополучной эпидемической обстановки, знать клинические проявления туберкулеза, иметь представление о косвенных признаках туберкулеза у детей и подростков, таких как наличие контакта с больным туберкулезом, изменения характера туберкулиновой чувствительности. Важно использовать микробиологические методы диагностики, в первую очередь у больных с затяжными бронхолегочными воспалительными заболеваниями. Каждый случай позднего выявления туберкулеза у детей должен быть предметом разбора не только у фтизиатров, а и в общей лечебной сети.

Особенностью санаториев туберкулезного профиля является длительность пребывания детей (от 3 до 6 и более месяцев). Длительность пребывания, большая доля детей из семей с социальными проблемами определяют необходимость социальной и психологической реабилитации, кроме медицинской, как с точки зрения адаптации к пребыванию в лечебном учреждении, так и с точки зрения социальной реабилитации.

Материально-техническая база санаториев требует дальнейшего совершенствования для обеспечения полной диспансеризации пациентов, санации хронических очагов инфекции и проведения общеукрепляющих мероприятий. Во всех санаториях, с учетом социально зависимого характера заболевания, должна быть обеспечена психологическая помощь. В этой связи нормативно-правовая база должна быть разработана с участием органов образования и науки, фонда социального страхования. В этих документах должны быть отражены все медицинские мероприятия, воспитательная и педагогическая работа, психологическая реабилитация и в соответствии с этим, разработано штатное расписание. В целом, цель системы борьбы с туберкулезом — обеспечение инфекционной безопасности населения. При этом здоровые граждане должны быть надежно защищены от заражения туберкулезом. Первоочередными задачами являются контроль бациллярного ядра (изоляция бактериовыделителей), повышение качества и активности лечения, максимальный охват населения мероприятиями по выявлению туберкулеза, проведение общественных и санитарно-эпидемиологических мероприятий (дезинфекция в очагах туберкулезной инфекции и местах массового скопления людей, контроль состояния здоровья мигрантов). Повысить уровень мотивации населения к проведению противотуберкулезных мероприятий возможно при наличии убедительной доказательной базы их необходимости и эффективного санитарно-гигиенического просвещения.

1 Аксенова, В.А. Туберкулез у детей и подростков: учебное пособие / В.А. Аксенова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 272 с.

2 Барышникова JI.A. Остаточные изменения при туберкулезе органов дыхания у детей и подростков / JI.A. Барышникова, В.А. Аксенова // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003.-С. 154.

4 Король, О.И. Туберкулёз у детей и подростков: Руководство / О.И. Король, М.Э. Лозовская. СПб. : Питер, 2005. — 424 с.

Түйін: балалар мен жасөспірімдерде туберкулездің клиникалық белгілері өзгермелі болып келеді, сондықтан бұл аурудың уақтылы диагностикасын қиындатады. Науқастар туберкулезге тән шағымдармен поликлиникадағы дәрігерге алғаш қаралғанда осы ауруға күдікпен қарауды талап етеді. Дәрігердің туберкулез диагностикасын жүргізуі бұл аурудың тиімді емін және реабилитациясын жүргізуге көмектеседі. Туберкулез ауруына тән морфологиялық реакциялардың көптігі, бұл аурудың бірнеше клиникалық формаларының дамуына әкеледі. Клиникалық симптомдардың басымдылығына тек қана қоздырғыштың сипаттарынан (вирулеттілігі, микроб популяциясының саны) басқа, аурудың ұзақтылығы және макрорганизмнің тұрақтылығы әсер етеді.

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)

Дата публикации: 01.01.2018 2018-01-01

Статья просмотрена: 179 раз

Изучены причины и предрасполагающие факторы, приводящие к генерализации туберкулеза.

Ключевые слова: туберкулёз, туберкулёзный менингит, дети.

Актуальность.

Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире. В 2016 году туберкулезом заболели 10,4 миллиона человек, и 1,7 миллиона человек (в том числе 0,4 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни. Более 95 % случаев смерти от туберкулеза происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. 64 % общего числа случаев приходится на семь стран, среди которых первое место занимает Индия, а за ней следуют Индонезия, Китай, Нигерия, Пакистан, Филиппины и Южная Африка. По оценкам, в 2016 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 250 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом). Туберкулез является одной из ведущих причин смерти людей с ВИЧ: в 2016 году туберкулезом было вызвано 40 % случаев смерти среди ВИЧ-инфицированных людей.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 600 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину — самому эффективному препарату первой линии, — из которых в 490 000 случаях был МЛУ-ТБ.

В глобальных масштабах заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2 % в год. Для достижения целей 2020 г. в рамках Стратегии по ликвидации туберкулеза темпы снижения заболеваемости необходимо ускорить до 4–5 % в год.

По оценкам, за период с 2000 по 2016 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 53 миллионов человеческих жизней.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках недавно принятых Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. [2]

Цель: изучить причины и предрасполагающие факторы, приводящие к генерализации туберкулеза.

Материалы: исследование проведено на базе ГБУЗ Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер. Материалы: форма 003/у. Методы: опрос и осмотр пациента.

Результаты: разобраны два клинических случая генерализованного туберкулеза у детей, находившихся на момент анализа в ГБУЗ …

Случай 1. Пациентка 1 год 4,5 месяца. Заболела остро в возрасте 6 месяцев. Диагноз: генерализованный туберкулёз: туберкулёзный менингоэнцефалит, тяжёлая форма, судорожный синдром. Туберкулёз внутригрудных лимфоузлов в фазе инфильтрации, МБТ (-). Родилась от 6 беременности, 6 родов. При рождении микросоматический тип телосложения, физическое развитие ниже среднего (масса тела относится к 10 процентилю, 5 коридор, а длина к 75 процентилю, 2 коридор). Выявлены стигмы дисэмбриогенеза: врождённое сходящееся косоглазие, ретинопатия недоношенных справа, явление внутричерепной гипертензии. Мать болеет туберкулёзом в течение нескольких лет, лечение не проводилось по вине самой пациентки. Ребёнок вакцинирован в роддоме, так как не было данных, о том, что мать больна, разобщения с матерью не было. В семье 5 детей, инфицированных m.tuberculosis полностью. Разница в возрасте у детей менее трёх лет. В семье брак официально не зарегистрирован, жилищно-бытовые условия неудовлетворительные

При анализе клинического случая были выделены следующие факторы, которые могли привести к туберкулёзному менингиту у пациентки:

1) Девочка заболела в раннем возрасте: Родилась 28.07.2016, заболела 27.01.2017 (в возрасте 6 месяцев).

2) Родилась от 6 беременности, 6 родов. Это является неблагоприятным прогностическим фактором течения болезни, как для матери, так и для ребёнка.

3) При рождении масса тела относится к 10 процентилю, 5 коридор, а по длине к 75 процентилю, 2 коридор. Микросоматический тип телосложения, физическое развитие ниже среднего.

4) Выявлены стигмы дисмэбриогенеза: врождённое сходящееся косоглазие, ретинопатия недоношенных первой степени справа, явление внутричерепной гипертензии.

5) Когда ребёнок был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где был выставлен диагноз: Острый серозный менингит неуточнённый, тяжёлое течение, судорожный синдром. 28.01.2017 Маме было проведено рентгенологическое обследование и был выявлен инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада и обсеменения МБТ (+). По поводу чего она госпитализирована в отделение для взрослых, больных туберкулёзом органов дыхания. Из этого следует, что с момента рождения и ребёнка и в течение 6 месяцев его жизни не произошло разобщения с больной матерью.

6) Ребёнок был вакцинирован в роддоме вакциной БЦЖ, несмотря на противопоказание (больная туберкулезом мать, о котором не было известно, после чего разобщение контакта не было.

7) При сборе анамнеза у матери выявлено, что болеет она туберкулёзом в течение нескольких лет, когда узнала о заболевании на учёт не встала, лечение не начала. Во время беременности по поводу заболевания также не обращалась и не получала лечения.

8) В семье проживают 5 детей, которые также инфицированы m.tuberculosis.Разница в возрасте у детей менее трёх лет. У женщины брак официально не зарегистрирован, жилищно-бытовые условия неудовлетворительные.

Случай 2. Девочка 1 год 8 месяцев. Отмечалась прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. Околоплодные воды зелёные. Вес при рождении 3590 гр. В первые часы жизни состояние с отрицательной динамикой за счёт появления неврологической симптоматики, синдрома гипервозбудимости, монотонного крика, синдрома гиперестезии и судорожного синдрома. Ребёнку был выставлен диагноз: церебро-спинальная гипоксия-ишемия 2 степени. Церебральная депрессия. Асфиксия при рождении. Генерализованные клонические судороги. Спастический левосторонний гемипарез. Правосторонняя спастическая кривошея. Преходящая неонатальная тромбоцитопения.

Отстает в нервно-психическом развитии с рождения. Вакцинопрофилактика не проводилась в связи с наличием противопоказаний (тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой). Контакта с больным туберкулёзом не зафиксировано. Заболела остро в возрасте 1 года 8 месяцев с подъёма температуры до фебрильных цифр, катаральных явлений, рвоты до 5 раз в сутки, находилась на стационарном лечении с диагнозом: верхнедолевая пневмония слева. Состояние без положительной динамики, продолжала лихорадить, рентгенологически без динамики, периодически отмечалась рвота до 4–5 раз в сутки, ухудшился аппетит, стала вялой, периодами беспокойной.

Выводы:

Исследование выявило следующие причины генерализации туберкулеза:

Случай 1: заболевание в раннем возрасте, высокая по счёту беременность и роды, беременности с перерывом менее трёх лет, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, стигмы дисэмбриогенеза, течение туберкулёза на фоне беременности, отсутствие лечения туберкулёза, который протекает на фоне беременности, отсутствие разобщения контакта с матерью, больной туберкулёзом.