Индуративная эритема при туберкулезе

Заболевание начинается обычно в детском и юношеском возрасте, нередко у взрослых, и отличается крайне длительным течением при очень медленном росте очагов поражения.

Люпоидный туберкулез кожи (туберкулезная обыкновенная волчанка). В толще кожи образуются своеобразные бугорки (люпомы) величиной от булавочной головки до чечевицы, то более или менее возвышающиеся над уровнем кожи, то совершенно плоские, имеющие вид небольшого пятнышка. Бугорки имеют полупрозрачный вид, буровато-розовый цвет и мягкую консистенцию. При надавливании стеклом на месте бугорков остается желто-бурое пятнышко (симптом яблочного желе), а при надавливании тупым зондом образуется ямка или они легко протыкаются, что сопровождается кровотечением (симптом зонда). Тесно сгруппированные в начале болезни, в дальнейшем они сливаются в сплошной инфильтрат, медленно увеличивающийся вследствие периферического роста и высыпания новых бугорков по периферии.

По истечении многих месяцев от начала заболевания в центре очагов волчанки постепенно появляются признаки разрешения. Бугорки сглаживаются и исчезают, замещаясь нежным атрофическим рубцом белого цвета, собирающимся в складки наподобие папиросной бумаги. Особенность волчанки – возможность образования в рубцах новых волчаночных бугорков.

Локализация волчанки разнообразна. Наиболее часто она поражает кожу лица, особенно нос и щеки, кожу ушных раковин и шеи. Нередко очаги волчанки возникают на коже ягодиц, верхних и нижних конечностей (кисти, стопы).

При поражении кожи носа, особенно при одновременном поражении слизистой оболочки, волчаночный процесс в дальнейшем может разрушить хрящи крыльев носа и носовой перегородки, вследствие чего нос укорачивается и заостряется, принимая вид птичьего клюва. В запущенных случаях волчанка лица может привести к вывороту век, сужению ротового отверстия и в значительной степени обезобразить больного. При локализации на ушных мочках она нередко принимает опухолевидную форму.

Если поражена кожа пальцев, то процесс может распространиться на подлежащие ткани, надкостницу и кость и вызвать разрушение последних. При локализации на стопах у больного может возникнуть слоновость, чему нередко способствует осложнение основного заболевания вспышками рожистого воспаления.

Помимо кожи волчанка может поражать изолированно слизистые оболочки полостей носа и рта. Поражение слизистой оболочки носа выражается в образовании мягкого бугристого инфильтрата синюшного цвета, легко кровоточащего и распадающегося с образованием язвы. При локализации процесса на слизистой оболочке перегородки носа разрушается хрящевая ее часть с образованием отверстия, перфорации. Следует иметь в виду, что поражение слизистой оболочки носа нередко бывает первичным, а затем поражается волчанкой кожа лица.

В полости рта первичный процесс чаще всего локализуется на слизистой оболочке десен и твердого неба. Вначале появляются высыпания мелких, с просяное зерно бугорков синюшного цвета. Тесно группируясь, они придают пораженному участку своеобразный зернистый вид. В дальнейшем, вследствие постоянного травмирования, образуются изъязвления. Язва имеет неправильные, фестончатые очертания, зернистое дно, покрытое желтоватым налетом, легко кровоточит. Вокруг язвы отмечаются отдельные бугорки. При поражении десен возможны рассасывания костной ткани альвеол, обнажение, расшатывание и выпадение зубов.

Общее состояние больных волчанкой обычно удовлетворительное. Поражение легких наблюдается у 25% больных и имеет доброкачественное течение.

Лечение больных проводится в специализированных диспансерах и клиниках.

Диссеминированные туберкулезные поражения кожи возникают в результате гематогенного рассеивания микобактерий туберкулеза, из какого-либо обострившегося очага туберкулезной инфекции, при наличии у больного аллергической реактивности высокой степени и относительного иммунитета.

Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в очагах поражения кожи редко и в незначительном количестве. Поэтому диссеминированные формы кожного туберкулеза протекают сравнительно доброкачественно и имеют склонность к самопроизвольному разрешению.

Иидуративная эритема наблюдается исключительно у женщин 16–40 лет и локализуется преимущественно на голенях, как правило, симметрично. В подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы образуются плотные узлы величиной от крупной горошины до лесного ореха. Кожа над ними, вначале имеющая нормальный цвет, по мере увеличения узлов приобретает красную или синюшную окраску. Пальпация (исследование пальцами) узлов малоболезненна. Просуществовав несколько недель или месяцев, узлы постепенно разрешаются, на их месте остается пигментация, а иногда легкая атрофия кожи. В некоторых случаях отдельные рубцы размягчаются и изъязвляются. Образовавшиеся язвы имеют круглые очертания, слегка подрытые края и желтовато-красное дно. Характерно, что узлы распадаются не полностью, вследствие чего вокруг и в основании язвы прощупывается плотный инфильтрат. Язвенная форма отличается вялым течением. Язвы заживают медленно, с образованием поверхностного атрофического рубца. Количество узлов бывает различным – от 3–4 до 10 и более. Располагаются узлы обычно рассеянно, изредка шнурообразно или группами. Заболевание склонно к рецидивам, которые возникают осенью и зимой. Частое охлаждение нижних конечностей, а также работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, предрасполагают к заболеванию.

У больных индуративной эритемой нередко отмечается сочетание заболевания с туберкулезным поражением лимфатических узлов. Реже наблюдается сочетание с активным, но доброкачественно протекающим туберкулезом легких. Реакция Пирке в большинстве случаев положительная.

Лечение. Приступая к лечению, следует помнить, что поражение кожи – лишь одно из проявлений общей туберкулезной инфекции и первоочередное значение имеет общая противотуберкулезная терапия. Она должна быть направлена на ликвидацию в организме туберкулезной инфекции, на устранение патогенетических факторов, способствующих развитию той или иной формы кожного поражения, и на улучшение состояния организма.

Лечение должно проводиться в специализированных туберкулезных диспансерах и клиниках.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности и диагностика различных форм туберкулеза кожи

На правах рукописи

ЧУЖОВ Александр Львович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Николаевич Беллендир

доктор медицинских наук, профессор Елена Роальдовна Аравийская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николай Андреевич Браженко

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Данилов

Автореферат разослан cr>ffioioooo

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом кожи в Ленинграде/Санкт-Петербурге за 1971-2008 гг. (на 100000 населения)

Такое изменение произошло на фоне аналогичной для всего внелегочного туберкулеза тенденции, заболеваемость которым за этот же период сократилась в 8,3 раза - с 11,6 на 100000 населения в 1971г. до 1,4 в 2008г. (р

Рис. 4. Наиболее значимые клинические, натопило логические симптомы и признаки различных форм туберкулеза кожи: туберкулезная волчанка (черный), индуративная эритема (темно-еерьш), папудо некрот и четкий туберкулез (светло-серый), мял нар пая лнссеминнрованная волчанка лица (белый)

Индуративной эритемой болели почти исключительно жен шины (97,7% против 60% при туберкулезной волчанке, р 0,05

Синий 93,2±22,6 93 63,2±10,9 62 р>0,05

Как следует из таблицы 3, уровни яркости компонентов при туберкулезной волчанке и индуративной эритеме отличались только по красному цветовому каналу (120,5±18,1 и 206,0±15,4 соответственно, р Чужов, Александр Львович :: 2009 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология туберкулеза кожи.

1.2. Клинико-морфологические особенности и диагностика туберкулеза кожи \

1.3. Методы диагностики туберкулеза кожи

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

3.1. Эпидемиология туберкулеза кожи за последние 3 7 лет

3.2. Структура заболеваемости туберкулезом кожи

3.3. Географическое распространение туберкулеза кожи

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

4.1. Клинико-морфологические особенности туберкулезной волчанки

4.2. Клинико-морфологические особенности индуративной эритемы

4.3. Клинико-морфологические особенности папулонекротического туберкулеза

4.4. Клинико-морфологические особенности милиарной диссеминированной волчанки лица

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

5.1. Клинико-морфологическая диагностика туберкулезной волчанки 9 \

5.2. Клинико-морфологическая диагностика индуративной эритемы

5.3. Клинико-морфологическая диагностика папулонекротического туберкулеза

5.4. Клинико-морфологическая диагностика милиарной диссеминированной волчанки лица

5.5. Новые методы диагностики туберкулеза кожи

5.5.1. Эпилюминесцентная дерматоскопия

5.5.2. Колориметрический анализ

5.5.3. Иммуногистохимическое исследование

5.5.4. УЗИ мягких тканей цо ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120 ВЫВОДЫ 1зо ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 131 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ противотуберкулезная вакцина Кальметта-Герена внутригрудные лимфатические узлы внелегочный туберкулез гиперчувствительность замедленного типа гигантская многоядерная клетка гранулематозный туберкулез кожи иммуноферментный анализ индуративная эритема кожно-венерологический диспансер кислотоустойчивые бактерии лимфогистиоцитарный инфильтрат микобактерии туберкулеза милиарная диссеминированная волчанка лица микрореакция научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии нетуберкулезные микобактерии областной противотуберкулезный диспансер папулонекротический туберкулез

Пушкинский противотуберкулезный диспансер противотуберкулезный диспансер противотуберкулезные препараты полимеразная цепная реакция туберкулезная волчанка туберкулиновые единицы туберкулез кожи ультразвуковое исследование ультрафиолетовое облучение центральная нервная система

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Чужов, Александр Львович, автореферат

Туберкулез кожи относится к немногочисленной группе кожных заболеваний, этиологию которых можно считать установленной. Однако это отнюдь не решает всех проблем и загадок, связанных с этой патологией, что касается, прежде всего, эпидемиологии туберкулеза кожи, его диагностики, изучения патогенеза и классификации как наиболее актуальных.

Данные о распространенности туберкулеза кожи крайне скудны и нередко противоречивы. По официальной статистике в настоящее время ежегодно выявляется в среднем 0;43 больных туберкулезом кожи на 100 ООО населения (в зонах курации СПб НИИФ от 0 до 0,6), что составляет 4,1% всего внелегочного туберкулеза, т.е. в 4—5 раз меньше доли каждой из его основных локализаций. По частоте встречаемости туберкулез кожи стоит на 5 месте после туберкулеза легких, лимфатических узлов, мочеполовой и пищеварительной систем (Akhdari N. et al., 2006; Hay R.J., 2008). Если обратиться к зарубежным данным, то случаи туберкулеза кожи составляют 1,5% от общего числа больных внелегочным туберкулезом (Sethuraman G. et al., 2008).

Выявляемая заболеваемость сравнима с таковой при наиболее редких локализациях, однако есть существенные основания полагать, что регистрируется не более Уз-'Л de facto существующих больных (Тихомирова Н.В., 1995; Васильев A.B., 1997; Довжанский С.И., 2000; Беллендир Э.Н., 2001; Fanlo Р. et al., 2007; Sethuraman G. et al., 2008; Terranova M. et al., 2008).

Поскольку речь идет о манифестированных формах поражения, диагностируемых ad oculus, то проблема недостаточной регистрации туберкулеза кожи, в конечном счете, сводится к недооценке значимости туберкулезной этиологии при разнообразных кожных поражениях, ошибочно принимаемых за неспецифические (Morand J.J. et al., 2006). К факторам объективного порядка следует отнести проблему выявления МБТ в кожных очагах. Важнейшим же субъективным фактором является утрата настороженности со стороны специалистов общей лечебной сети (Довжанский С.И., 2000; Иванько С.А., 2007; Барухина Л.В. и соавт., 2009; Handog Е.В. et al., 2008). Аналогичные проблемы характерны и для иных внелегочных локализаций, таких как почечный и лимфоабдоминальный туберкулез (Gracey D.R., 1998; Fanlo P. et al., 2007).

Косвенным свидетельством неблагополучия в области выявления туберкулеза служат существенные различия данных по заболеваемости туберкулезом кожи по 35 регионам РФ, равной 0,09% по отношению ко всем впервые выявленным случаям туберкулеза (Иванько С.А., 2007) и в Санкт-Петербурге, не превышающей, по данным Городского ГГГД, 0,02%. Ввиду малой вероятности иных объяснений данного факта, следует признать, что именно несовершенство системы выявления больных туберкулезом кожи, если не ее фактическое отсутствие, ответственно за столь различающиеся показатели.

Все сказанное делает рассмотрение частоты различных форм туберкулеза кожи и вопросов дифференциальной диагностики с другими дерматозами особенно актуальным (Шаповал М.И.,1980). По мнению ряда авторов, можно ожидать увеличения числа больных туберкулезом кожи в связи с ростом распространенности иммунодефицитных состояний, в том числе при ВИЧ-инфекции (Данилов С.И., Нечаев В.В., 2001; Иванько С.А. и соавт., 2007; Colston М., 1997; Pandhi D. et al., 2001; Lanjewar D.N. et al., 2002; Motta A. et al., 2003; Bielicka-Jedrzejczak A. et al., 2004; Fernandes C. et al., 2004).

В конце XX века в России наблюдалось ухудшение качества диагностики и эффективности лечения туберкулеза. В условиях роста заболеваемости туберкулезом в мире, резкого снижения уровня жизни большинства жителей России, а также резкого ослабления эпидемиологического контроля, отсутствия или неэффективности профилактических мероприятий (Тихомирова Н.В., 1995; Хоменко А.Г.,

1996, Левашев Ю.Н. и соавт., 2002; Olson D.P. et al., 2007; Daxecker M., 2008). Вопрос о раннем выявлении заболевания становится особенно актуальным (Хоменко А.Г., 1996; Yasmeen N., Kanjee А., 2005; Sehgal V.N. et al., 2007).

Столь же актуальной представляется и классификация туберкулеза кожи, удобная в применении, всеобъемлющая и естественная. Такая классификация, находя точки соприкосновения с классификацией туберкулеза кожи, предложенной О.Н. Подвысоцкой (1931; 1936), должна иметь в своем основании патогенетический принцип, в чем нельзя не убедиться в связи с исследованиями Э.Н. Беллендира (1979). Цель исследования.

Совершенствование диагностики туберкулеза кожи с учетом его клинико-морфологического многообразия на основе применения новых технологий.

1. Провести анализ заболеваемости, распространенности и структуры туберкулеза кожи среди взрослого населения в Санкт-Петербурге в период с 1971 по 2008гг.

2. Выявить клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи.

3. Оценить эффективность, клинико-морфологической диагностики для различных форм туберкулеза кожи.

4. Определить показания для применения эпилюминесцентной дерматоскопии, колориметрического анализа, ультразвукового исследования и иммуногистохимического выявления МБТ как новых методов диагностики туберкулеза кожи.

Установлены особенности динамики заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи в Санкт-Петербурге за последние 37 лет. В структуре туберкулеза кожи выявлено преобладание туберкулидов, ведущим из которых является индуративная эритема. Представлены клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи (туберкулезной волчанки, индуративной эритемы, папулонекротического туберкулеза и милиарной диссеминированной волчанки лица). Получены новые, более точные количественные (колориметрические и морфометрические) характеристики кожных поражений. Впервые показана высокая информативность иммуногистохимических методов для обнаружения возбудителя в коже при индуративной эритеме. Разработан алгоритм диагностики индуративной эритемы. Практическая значимость.

Изучены значимые для диагностики туберкулеза кожи клинико-морфологические особенности различных его форм. Определена информативность традиционных и новых методов в диагностике этих заболеваний с учетом их разнообразия. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики наиболее актуальной и сложной в верификации формы туберкулеза кожи - индуративной эритемы Базена. Положения, выносимые на защиту:

1. Для заболеваемости и распространенности туберкулеза1 кожи среди взрослого населения Санкт-Петербурга за последние 37 лет характерна общая направленность к снижению эпидемиологических показателей с существенным отличием от уровня заболеваемости и распространенности всеми локализациями туберкулеза. В структуре заболеваемости преобладает индуративная эритема (59%).

2. Туберкулезная волчанка — единственная форма туберкулеза, кожи, имеющая ярко выраженную специфику клинической и патогистологической картины. При других формах (туберкулиды) специфичность выражена значительно меньше. Это создает сложности при их клинико-морфологической диагностике.

3. Патогистологическое исследование наиболее информативно при туберкулезной волчанке. При индуративной эритеме оно позволяет установить диагноз только у 61,8% больных, и, главным образом, при давности процесса свыше 5 лет. В остальных случаях сохраняет свою значимость диагностика ехушапйЪт.

4. Комплексное клиническое и патогистологическое обследование с использованием эпилюминесцентной дерматоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) и иммуногистохимического исследования позволяет повысить эффективность диагностики индуративной эритемы. Предложенный алгоритм позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику индуративной эритемы.

Реализация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 6 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобразования и науки России.

Структура1 работы. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 154 источника (78 отечественных и 76 зарубежных авторов): Работа иллюстрирована 23 таблицами, 59 рисунками, 2 клиническими наблюдениями.

Туберкулез кожи является хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым микобактериями туберкулеза.

Возбудитель . Микобактерии туберкулеза — палочки 2,5 мкм в длину — являются кислотоустойчивыми. Они не образуют спор, для них характерен полиморфизм, через каждые 20 часов их число увеличивается.

Среди возбудителей туберкулеза кожи известно 3 вида микобактерий:

– Micobacteriuм tuberculosis hominis (человеческий) — 94–95 %;

– Micobacteriuм tuberculosis bovis (бычий) — 4–5 %;

– Micobacteriuм tuberculosis avis (птичий) — менее 1 %.

Патогенез . Микобактерии туберкулеза попадают в кожу или первично, т. е. экзогенно, или вторично, т. е. эндогенно: гематогенно, лимфогенно или per continuitatem — из первичных или вторичных очагов, при легочном или внелегочном туберкулезе.

Кожа является далеко не идеальной тканью человеческого организма для развития микобактерий туберкулеза. Во-первых, температура поверхности кожи на несколько градусов ниже, чем в легких; во-вторых, содержание кислорода существенно ниже, а СО 2 — выше, чем в ткани легкого; и, наконец, ткань легкого почти на 95 % состоит из воды, а содержание воды в коже не более 76 %.

Поэтому туберкулез кожи и слизистых оболочек, в отличие от туберкулеза легких, почек, других внутренних органов, костей и суставов, встречается намного реже. В настоящее время 1 случай туберкулеза кожи в Беларуси приходится почти на 1000 случаев туберкулеза легких. Среди провоцирующих факторов называют острые инфекции, травмы, эндокринные расстройства, особенно сахарный диабет, гиповитаминозы, неполноценное питание, другие состояния, приводящие к снижению неспецифической резистентности организма. Существенную роль в патогенезе туберкулеза кожи играют массивность инфицирования, вирулентность микобактерий, состояние иммунитета. Туберкулезное воспаление рассматривается как классический пример воспаления на иммунной основе. Ведущую роль при туберкулезе кожи отводят Т-клеточному иммунитету, а значение гуморального звена иммунитета, равно как и роль аутоиммунных реакций, остается дискутабельной.

При первом внедрении микобактерий в кожу развивается первичный аффект, а затем в процесс вовлекаются лимфатические узлы, т. к. формируется первичный туберкулезный комплекс. Входными воротами в этом случае являются травмы и дефекты кожи, особенно при ее гнойничковых заболеваниях. Уже через 3–4 недели после заражения на месте внедрения микобактерий формируется вначале крупная папула красно-бурого цвета, а затем поверхностная болезненная язва диаметром до 1–2 см с зернистым

дном с гнойным отделяемым, мягкими и подрытыми краями. У отдельных больных язва носит шанкриформный характер с уплотнением краев. В течение второго месяца возникают лимфангит и регионарный лимфаденит. Лимфоузлы, вначале подвижные и изолированные, вскоре спаиваются между собой и кожей, нередко вскрываются с образованием язв, напоминая склофулодерму. Язва рубцуется в течение нескольких месяцев, одновременно процесс репарации приводит к петрификации лимфатических узлов. Туберкулиновые пробы при первичном туберкулезе кожи чаще отрицательные.

Классификация туберкулеза кожи . В течение многих лет мы пользу-

емся классификацией, согласно которой все формы кожного туберкулеза делятся на локализованные и диссеминированные.

К локализованным формам относятся: туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез кожи, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек.

Среди диссеминированных форм туберкулеза кожи называют папулонекротический туберкулез, индуративный туберкулез кожи, лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных, миллиарная диссеминированная волчанка лица.

Туберкулезная волчанка (люпозный туберкулез кожи, или обыкновенная волчанка). Если в послевоенные годы она поражала в основном детей, то в настоящее время встречается преимущественно у взрослых, чаще у женщин, страдающих туберкулезом легких или лимфатических узлов.

Туберкулезная волчанка может протекать по одному из следующих клинических вариантов:

– язвенная, или мутилирующая;

– бородавчатая, или папилломатозная;

– псориазиформная туберкулезная волчанка с обилием сероватобелых чешуек на поверхности.

Известны случаи изолированного поражения слизистой рта и носовой перегородки с перфорацией последней.

Течение вульгарной волчанки многолетнее, ухудшение — зимой. Возможны осложнения, рожистое воспаление и люпус-карцинома (плоскоклеточный рак с быстрым метастазированием).

Патоморфология . В основе бугорков — инфекционная гранулема с преобладанием эпителиоидных клеток с казеозным некрозом в центре, вокруг которого обилие лимфоцитов и гигантских клеток Лангханса. Обнаруживаются туберкулезные палочки.

Дифференциальная диагностика проводится с серпигинирующим,

или ползущим, бугорковым сифилидом, сгруппированным бугорковым сифилидом, туберкулоидной лепрой, хромомикозом, кожным лейшманиозом, туберкулоидной формой.

В пользу бугоркового сифилида будет говорить бледно-красный цвет

Для очагов туберкулоидной лепры характерны отрицательные волчаночные симптомы, ранняя потеря температурной и болевой поверхностной чувствительности, потоотделения в очаге.

При туберкулоидной форме кожного лейшманиоза бугорки болезненные при пальпации, оставляют втянутые рубчики.

Очаги хромомикоза чаще локализуются на туловище и конечностях, волчаночные симптомы — отрицательные, в биопсированных кусочках кожи из очага обнаруживаются черные овальные или сферические тельца возбудителя.

Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма. Различают первичную скрофулодерму, развивающуюся вследствие гематогенного распространения микобактерий из первичного очага при резком снижении иммунитета, и более часто регистрируемую вторичную скрофулодерму, возникающую вследствие лимфогенного распространения возбудителя из пораженных туберкулезом лимфатических узлов.

Первичная скрофулодерма характеризуется появлением в подкожной клетчатке (преимущественно в области конечностей) небольших подвижных и безболезненных узлов, которые в дальнейшем увеличиваются в размерах и вскрываются с образованием вяло гранулирующих язв. Язвы заживают медленно с образованием мостиковидных рубцов с неровной поверхностью.

Излюбленной локализацией вторичной скрофулодермы является шея, область грудины, ключиц. Первичный элемент — узел в подкожной клетчатке, кожа над которым постоянно краснеет. После распада узлов образуются глубокие язвы с мягкими подрытыми краями, а дно покрыто желтоватыми казеозными массами, после отторжения которых образуются втянутые мостикообразные рубцы.

Гистологически в глубоких слоях дермы определяется клеточный инфильтрат в виде узла, который состоит из массы эпителиоидных клеток, образующих бугорок, окруженный лимфоидными элементами, в центре — творожистый некроз. Микобактерии обнаруживаются по периферии казеозного участка.

Дифференциальная диагностика скрофулодермы проводится:

– с сифилитической гуммой (отличия: другая локализация, наличие некротического стержня в язве, звездчатый рубец по заживлению, положительные трепонемные серореакции);

– актиномикозом (отличия: инфильтрат деревянистой плотности, жидкое гнойное и гнойно-кровянистое отделяемое с наличием друз желтого цвета);

– инфильтративно-абсцедирующей пиодермией (отличия: локализация в области подмышечных и паховобедренных складок, на ягодицах; плотные инфильтраты, множественные сообщающиеся свищи с яркой гиперемией вокруг).

Бородавчатый туберкулез кожи — это суперинфекция, при которой микобактерии попадают в кожу уже инфицированных людей, или аутоинокуляция, хотя не исключается и гематогенный путь попадания. Основной контингент — хирурги, патологоанатомы, ветеринарные врачи, мясники. Основной возбудитель — M. tuberculosis bovis (бычий тип).

Первичный элемент — папула. Локализация — открытые участки тела, преимущественно тыл кистей. Очаги поражения различной формы и размеров, с четкими границами, коричневато-красного цвета, с папилломатозной, шероховатой поверхностью. Можно выделить 3 зоны очага: в центре — бородавчатые разрастания высотой до 1 см, затем зона корок, трещин с синюшно-красноватым валиком по периферии, самая крайняя зона — синеватый венчик в виде каймы на границе со здоровой кожей. Очаг обычно одиночный.

Гистология . Наблюдается гиперкератоз, папилломатоз, сочетание воспалительной и гранулематозной реакций в дерме, микобактерии обнаруживаются с трудом. Типичные бугорки в биоптате выявляются не всегда, особенно в застарелых элементах сыпи.

Дифференциальная диагностика бородавчатого туберкулеза проводится:

– с язвенно-вегетирующей пиодермией (отличия: островоспалительная реакция вокруг язв, чаще поражены нижние конечности, неприятно пахнущее серозно-гнойное отделяемое, склонность к развитию новых язвенных дефектов);

– хромомикозом (отличие: очаги на туловище и конечностях, обнаружение возбудителя при микологическом исследовании или биопсии);

– бородавчатым красным лишаем (отличия: преимущественная локализация очагов на голенях, отсутствие трех зон в очаге поражения, отсутствие рубцевания, интенсивный зуд, разная гистологическая картина).

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Встречается редко. Является результатом массивной аутоинокуляции при экссудативном туберкулезе легких или желудочно-кишечного тракта, реже мочеполовых органов. Болезнь манифестирует появлением милиарных узелков розового или желтоватого цвета на слизистых оболочках полости рта или половых органов, вокруг естественных отверстий, которые сравнительно быстро распадаются с образованием небольших болезненных язв с фестончатыми очертаниями, подрытыми краями и неровным зернистым дном (некротические бугорки серовато-желтого цвета — зерна Треля). Язвочки могут сливаться в долго существующие обширные язвенные поверхности. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны.

Гистология . В глубоких слоях дермы наблюдаются туберкулоидные гранулемы, в более поверхностных — воспалительная реакция вокруг изъязвления; легко обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Туберкулиновые реакции чаще отрицательные, но могут быть и гиперэргическими.

Папуло-некротический туберкулез кожи — это фактически аллерги-

ческий васкулит вследствие сенсибилизации микобактериями туберкулеза. Проявляется симметрично расположенными на коже лица, разгибательных поверхностей конечностей, локтей, колен, ягодиц папулами округлых очертаний размером 2–6 мм, синюшно-красного цвета, в центре которых развивается псевдопустула с некрозом. Небольшая язвочка покрыта плотноприлегающей корочкой, вокруг — возвышающийся ободок. На месте язвочки остаются штампованные рубчики. Болезнь длится месяцы и годы, ухудшение — зимой. Туберкулиновые пробы положительные. Поверхностная пустулезная форма папулонекротического туберкулеза называется Acnitis, напоминает вульгарные угри и встречается у детей школьного возраста. У подростков и юношей описана глубокая пустулезная разновидность папулонекротического туберкулеза, называемая Folliclis. Папулонекротический туберкулез обычно сочетается с туберкуле-

зом лимфатических узлов, туберкулезом легких, костей.

Гистология . В дерме — неспецифические воспалительные изменения, затем выявляется центральный некроз, вокруг него — неспецифический, гранулематозный инфильтрат. В эпидермисе — акантоз, паракератоз. Микобактерии обнаруживаются с трудом.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с папуло-некротическим васкулитом (отличия: острое течение, отрицательные туберкулиновые реакции, процесс разрешается за 2–3 недели);

– лимфатоидным папулезом (отличия: появляются синюшно-розо- вые папулы, бляшки, цикл развития — 4–6 недель, болезнь длится годами. Гистологически — картина истинной лимфомы).

Индуративная эритема Базена (индуративный туберкулез кожи) — это васкулит глубоких сосудов дермы туберкулезной этиологии. Чаще болеют женщины среднего возраста. Преимущественная локализация — голени. Первичный элемент — узел в сетчатом слое дермы и подкожной жировой клетчатки. Узлы немногочисленные, симметрично расположенные, размером 2–5 см в диаметре, плотноэластической консистенции. Кожа над ними постепенно краснеет (красно-синюшный цвет), холодная на ощупь. У каждого 4–5-го больного узлы изъязвляются (язвенная форма Гетчинсона). Края язв крутые или подрытые, уплотнены. После заживления остается гладкий, втянутый рубец.

Гистология . Воспалительный инфильтрат характеризуется гранулематозной и лимфоцитарно-плазмоклеточной реакцией, наблюдается набухание и пролиферация эндотелия кровеносных сосудов, тромбоз и облитерация их просвета. В дальнейшем формируется специфическая гранулематозная реакция.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с узловатой эритемой, хронической формой (отличия: более яркий цвет узлов, болезненность, узлы не изъязвляются, локализация — нередко боковые поверхности голеней);

– саркоидозом крупноузловатым (отличия: один или несколько полушаровидных узлов до 3 см в диаметре, плотноватой консистенции, си- нюшно-розового или красно-коричневого цвета, с гладкой поверхностью, при диаскопии видны желто-бурые пылинки. Узлы регрессируют с центра, оставляя временную гиперпигментацию).

Лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных. В настоящее вре-

мя эта форма туберкулеза встречается крайне редко и чаще среди ослабленных детей и подростков с активным туберкулезом внутренних органов.

На коже груди, боковых поверхностей туловища появляются симметрично расположенные лихеноидные, фолликулярные или плоские папулы

и бугорки желтовато-красноватого или коричневатого цвета, которые могут группироваться, образуя кольцевидные очаги. Высыпания оставля-

ют поверхностные рубчики. Течение заболевания хроническое, приступообразное.

Туберкулиновые пробы положительные.

Гистология . Выявляются эпителоидно-клеточные гранулемы, расположенные перифолликулярно, при наличии небольшого количества лимфоцитов, гигантских клеток.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с красным плоским лишаем (полигональные блестящие зудящие папулы с центральным вдавлением, с преимущественным расположением на внутренней поверхности верхних конечностей, на голенях и туловище,

с положительным феноменом Кебнера, частым поражением слизистых оболочек и ногтей; отсутствие данных о наличии туберкулеза внутренних органов);

– блестящим лишаем (отличия: множественные изолированные плоские папулы диаметром 1–2 мм с блестящей нешелушащейся поверхностью, бледно-розового цвета или нормальной окраски; туберкулиновые реакции отрицательные).

Милиарная диссеминированная волчанка лица. По мнению одних ученых, это редкая форма туберкулеза кожи, является папулезным вариантом локализованного папулонекротического туберкулеза, по мнению других — это люпоидная форма розацеа.

Гистология . Обнаруживается инфильтрат бугоркового строения с развитием очагового некроза, окруженного большим количеством эпителиоидных клеток, встречаются гигантские клетки, большое количество палочек туберкулеза.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с розацеа (отличия: на отечной и гиперемированной коже лица имеется большое количество угревых, папуло-пустулезных элементов, телеангиэктазий, отсутствуют указания на наличие туберкулеза внутренних органов);

– мелкоузелковым саркоидозом (отличия: множественные, резко отграниченные, симметрично расположенные, плотные бугорки и папулы величиной до горошины, с гладкой поверхностью, цвет которых меняется от бледно-розового до фиолетового и бурого. Феномен пылинок положительный. Реакции на туберкулин, как правило, отрицательные).

Диагностика туберкулеза кожи . При установлении диагноза следует учитывать данные анамнеза, клинические, микробиологические и гистоло-