Химиопрофилактика туберкулеза проводится каким препаратом

Aннотация

С развитием эпидемии ВИЧ-инфекции повышается значение контингентов ВИЧ-инфицированных как группы риска по туберкулезу и необходимость интенсификации в этих группах профилактических мероприятий. Представлен анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-ассоциированному туберкулезу в регионе, которая остается не стабильной, так как пораженность ВИЧ-инфекцией достигла 95,3/100.000 населения. Выявлены особенности распространения и клинического течения ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, заболеваемость этой формой имеет тенденцию к повышению и составляет от 0.97 до 1.7/100.000. Проведен анализ существующих отечественных клинических рекомендаций и рекомендаций экспертов ВОЗ по применению специфической профилактики туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных. Предлагается исключить первичную химиопрофилактику не инфицированных туберкулезом и применять ее как вторичную, с учетом факторов риска, с использованием не менее двух антибактериальных препаратов в режиме тест-терапии.

Основная часть

Цель работы. Анализ эффективности рекомендуемых в настоящее время режимов химиопрофилактики ТБ (ХП) в группе риска населения - ЛЖВ.

Результаты исследования и их обсуждение. В регионе первые двое ЛЖВ были выявлены 22 года тому назад, это были студенты из дальнего зарубежья. В дальнейшем почти 10 лет ситуация по ВИЧ-инфекции оставалась спокойной и единичные случаи ВИЧ-инфекции регистрировались у иностранных граждан из стран Дальнего и Ближнего Зарубежья. И лишь в течение последних 10 лет отмечается увеличение контингентов ЛЖВ и преобладающее большинство из них не местные жители региона. Так, пораженность ВИЧ-инфекцией в регионе увеличилась с 0,8 до 95,3/100.000, и заболеваемость соответственно с 1,7 до 22,9/100.000 населения региона.

За этот же период произошли изменения в структуре группы ЛЖВ, если ранее почти 67% впервые выявленных ЛЖВ составляли внутривенные потребители наркотиков, то теперь основным путем заражения ВИЧ-инфекцией, в отличие от РФ, является половой (до 80%).

Ежегодный прирост случаев ВИЧ-инфекции среди жителей области на протяжении последних лет составляет 15-20%, а из всех ЛЖВ местные жители составляют до 63,6%. 13,4% ЛЖВ были выявлены в местах лишения свободы. Однако, сравнительно с многими другими регион является довольно благополучным - показатель пораженности составил 95,3 на 100 тыс. населения против 541,8, по России [6].

В отличие от ЛЖВ эпидемическая ситуация в регионе по ВИЧ-ТБ нестабильная и опять таки во многом предопределяется миграционными процессами. Так, за период резкого роста заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией заболеваемость ВИЧ/ТБ составила 0.97-0.71-0.98-0.72-1.7/100.000. при этом 1/3 впервые выявленных ЛЖВ прибыли из соседнего государства. Важно отметить также, что в отличие от заболеваемости как ТБ, так и ВИЧ из больных ВИЧ/ТБ 31,5% составляют женщины и такая тенденция довольно стойкая. Более того, до 39,6% ЛЖВ впервые заболевших ВИЧ/ТБ - это больные в возрасте от 30 до 40 лет, в то время как более 45 лет 3,4%.

Ежегодно среди впервые выявленных больных ВИЧ/ТБ не менее в 50% случаев выявляется диссеминированный туберкулез легких. Не снижается частота заболеваний генерализованным ТБ, включая единичные случаи и острейшего сепсиса. В целом же деструктивные формы ВИЧ/ТБ с бактериовыделением выявляются у от 30 до 50 % больных.

Прогностически неблагоприятной следует считать и такую особенность формирования эпидемической ситуации как рост случаев выявления сочетанной патологии практически одновременно. При этом у таких больных диагностируются, как правило, деструктивные процессы, с бактериовыделением и сомнительным прогнозом. В то же время в случаях выявления ТБ у ЛЖВ, наблюдаемых в специализированном центре, у больных имеет место более благоприятное и течение, и прогноз процесса.

Неблагоприятная клиническая структура случаев ВИЧ/ТБ крайне отрицательно влияет на эффективность лечения. Достичь клинического излечения в течение последних пяти лет, в условиях резкого повышения заболеваемости лекарственноустойчивым ТБ, включая случаи с МЛУ И ШЛУ, и использования стандартных режимов этиотропной терапии с применением препаратов резервного ряда, удалось лишь у 45.5% -12.5% - 18.2% - 11.1% - 21% в/в больных. При этом, при достаточно высокой смертности больных ВИЧ-ТБ в 18.2% - 37.5% - 18.2% - 77.7% и 15.8% из умерших неблагоприятный исход наступил в течение первого года после выявления и начала лечения.

Следующее положение касается количества антибактериальных препаратов (АБП) для проведения ХП. Если в Приказе №109 об этом ничего не говорится, то в Национальном руководстве достаточно четко указывается, что первичная ХП проводиться одним АБП, вторичная же – только 2 АБП..

Здесь же определены отдельно и показания к ХП у ЛЖВ. При этом выделяются опять таки определенные критерии (показания) для проведения ХП - размер папулы, появляющейся в ответ на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), характера контакта ЛЖВ с больным ТБ и сроков выживания таких лиц при проведении терапии и без неё, принадлежность пациента к группе повышенного риска (ВИЧ-инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с отсутствием реакции на туберкулин).

Сроки проведения ХП и очерёдность приёма АБП не определены. Наиболее обоснованными считают 6-месячные курсы приёма изониазида ЛЖВ при количестве CD4-лимфоцитов в крови 200 в мм3 и менее.

Уместно подчеркнуть, что последние рекомендации ВОЗ касаются лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, но не ХП. К последней отношение ВОЗ известно – в программах ВОЗ о структурах, политике, целях и задачах борьбы химиопрофилактика, как специфический метод предупреждения туберкулеза, не значится (Программа ВОЗ по туберкулезу, 1996).

Остановимся на рекомендациях по методике проведения ХП ВичИ. Прежде всего регламентируется назначение режима ХП – она проводится врачом-инфекционистом или врачом-фтизиатром по решению Врачебной комиссии (какой?) после получения письменного информированного согласия пациента.

Показаниями для проведения ХП туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией считаются снижение количества CD4+-лимфоцитов до 350 клеток/мкл и менее; положительные внутрикожные пробы с туберкулином, аллергеном туберкулезным рекомбинантным или лабораторные тесты вне зависимости от выраженности иммунодефицита и принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества CD4+лимфоцитов и реакции на иммунологические тесты. К последним отнесены все переболевшие (в том числе и спонтанно излеченные) туберкулезом и лица с предполагаемым контактом с больными туберкулезом. По-существу, имеется ввиду опять таки вторичная ХП, но назначаемая как при наличии факторов риска, так и без них инфицированным туберкулезом.

Что же касается режимов ХП, то выдаются весьма странные, на наш взгляд, рекомендации. Больному ВИЧ-инфекций может быть назначен один из режимов ХП, сопоставимых по эффективности и безопасности:

изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) - 6 месяцев,

изониазид (5 мг/кг) и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифампицин (10 мг/кг) или рифабутин (5 мг/кг) - 3-4 месяца;

изониазид 900 мг и витамин В6 (15-25 мг/сутки) + рифапентин 900 мг (для пациента с массой тела более 50 кг) один раз в неделю в течение трех месяцев.

Здесь возникает сразу несколько вопросов.

1. Если режимы сопоставимы по эффективности, то тогда когда и кому их назначают (а ведь с практической точки зрения различия между ними имеются – и по стоимости, и по переносимости).

2. Чем обусловлены различные дозировки рекомендуемых препаратов, которые в одном случае предопределяются весом пациента, в другом – частотой приема, возраст пациента не принимается во внимание.

3. Почему при противопоказаниях к назначению рифампицина, рифабутина, рифампентина в альтернативных схемах (каких?) рекомендуется назначать все тот же препарат (изониазид), но в заниженных дозах.

5. Когда же высокий уровень заболеваемости и возможный риск контакта с больным туберкулезом в местах лишения свободы является показанием для проведения ХП изониазидом в течение 36 месяцев.

6. Почему при проведении ХП необходимо контролировать функциональное состояние печени (уровень аминотрансфераз, общего билирубина) через 1 месяц после начала ХП и далее 1 раз в 3 месяца при монотерапии изониазидом, и 1 раз в месяц при комбинированной схеме профилактического лечения.

7. Кто является региональным координатором по проблемам сочетанной туберкулез/ВИЧ инфекции, на которого возлагается ответственность за организацию ХП ТБ пациентам с ВИЧ-инфекцией.

Вызывает недоумение утверждения, что основным критерием эффективности ХП является отсутствие случаев развития активного туберкулёза у лиц, получивших ХП, в течение 2-х последующих лет, что далеко не соответствует истине.

Очевидна целесообразность рекомендации о проведении ХП через 1 год в зависимости от состояния иммунитета (количества CD4+лимфоцитов у пациента не превышает 350 клеток в мкл), но здесь опять таки следует детализировать режим ХП. Наиболее обоснованными представляются показания к интегрированной ХП+АРВТ.

Таким образом, в разработанной Инструкции по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией рекомендуется проведение вторичной ХП, преимущественно в группах риска и несколькими режимами. При этом факторы риска, кроме содержания CD4+лимфоцитов, по приоритетности четко не определены. В то же время, многочисленными исследованиями до настоящего времени доказано, что и вторичная ХП наиболее эффективна, когда она проводится строго по показаниям – выявление фактора риска и назначение не менее двух и более АБП, что тоже является своеобразной тест-терапией.

Принимая во внимание такое дифференцированное воздействие ХП, вряд ли безоговорочными выглядят рекомендации о ее проведении одним из препаратов группы ГИНК в течение двух - трех месяцев. Ведь для развития реактивации решающее значение имеет не столько выраженность остаточных изменений, сколько степень снижения иммунологической резистентности под влиянием различных факторов риска, включая суперинфекцию, и функциональное состояние микобактерий в остаточных изменениях. При подозрении на вторичный туберкулез с учетом приведенных показателей профилактическое лечение одним препаратом будет запоздалым и этиологически неполноценным. Здесь необходимо назначение не менее двух антибактериальных препаратов, наиболее целесообразен их прием интермиттирующим методом, а в случае выявления рецидива - начинать основной курс лечения. Наконец, химиопрофилактика в этих случаях является, по существу, пробной терапией [1, 2]. Что такие варианты не исключены, свидетельствуют не только приведенные здесь, но данные и других авторов о качестве предупреждения реактивации туберкулеза среди носителей остаточных изменений

Не вызывает сомнений, что при наличии стольких факторов риска, обусловивших снижение иммунологической специфической резистентности, только благодаря целенаправленному совместному наблюдению специалистов удалось если и не предупредить развитие рецидива и реактивации, то хотя бы выявить их относительно своевременно.

Конечно, обосновывая необходимость применения режимов химиопрофилактики с преимущественным использованием двух препаратов, не следует забывать при этом о ее возможных осложнениях. В целом частота побочных реакций, среди которых преобладали токсико-аллергические, была почти одинаковой при различных режимах и не превышала более 3,2% в отдельных группах, подвергнутых ХП. Количество побочных реакций резко уменьшилось при интермиттирующем приеме антибактериальных препаратов и, что особенно важно, при их правильном, показанном назначении с учетом сопутствующих заболеваний, которые выступали в этих случаях как факторы риска.

Противоречивость и отсутствие доказательств преимущества использования того или иного режима ХП привело к тому, что этот метод профилактики ВИЧ/ТБ применяют крайне редко [2, 14]. Так, даже в таких крупных контингентах ЛЖВ, как в мегаполисе, количество получавших ХП не превысило10 % [8]. Об этом же сообщается и в последних опубликованных данных ВОЗ [7].

В регионе мероприятия по предупреждению распространения ТБ среди ЛЖВ проводятся в комплексе с другими, направленными на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции и регламентируется правовыми документами. Они является составной частью третичной профилактики, включающей информационно-профилактическую работу среди ЛЖВ, направленную на обучение их жить в обществе, не распространяя заболевание, обеспечить их специфическим лечением и реабилитацией. В течение года ХП проводится не более 10% ЛВЖ, в том числе не более чем 60% впервые выявленных. Совершенно очевидно, что ХП назначается преимущественно двумя препаратами при выявлении факторов риска. Такая тактика позволяет не просто предупредить, но и своевременно выявлять заболевание ТБ, о чем убедительно свидетельствуют эффективность подобной тактики в условиях пенитенциарной системы [1, 3].

Заключение

С учетом необходимости профилактики туберкулеза у Вич-инфицированных, наиболее обосновано проведение им вторичной химиопрофилактики не менее двумя антибактериальными препаратами при наличии факторов риска, приоритетно - данных о содержании CD4+лимфоцитов, устойчивости МБТ у предполагаемых контактов и стадии Вич-инфекции. Необходимы дальнейшие проспективные исследования для обоснования наиболее рациональных режимов химиопрофилактики туберкулеза у людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, с учетом терри­ториальных особенностей страны. Министерствам и департаментам здравоохранения субъектов РФ целесообразно издать внутренние нормативные документы по организации и проведению ХП туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ-инфекцией с указанием ответственных лиц, в составе представителей головных противотуберкулезных учреждений регионов и Центров по профилактике и борьбе со СПИД.

Список литературы

Научные результаты биомедицинских исследований включен в научную базу РИНЦ (лицензионный договор № XML-262/2019 от 2 апреля 2019г).

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России продолжает усугубляться. Число выявленных за 2000 год инфицированных ВИЧ увеличилось в 300 раз по отношению к 1995 году.

Основной причиной резкого роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией начиная с 1996 года явилось быстрое распространение вируса при внутривенном введении наркотиков. До 1995 года такой путь роста инфекции в России не регистрировался.

На конец 2000 года в России в центрах по профилактике и борьбы со СПИДом на учёте состоял 78 571 больной; среди последних туберкулёз в форме вторичного заболевания зарегистрирован у 753 человек, что составляет почти 1%.

Лица, одновременно инфицированные ВИЧ и туберкулёзом, подвержены высокому риску заболевания, так как ежегодная вероятность возникновения туберкулёза равна 5-10%, в то время как у остального контингента она не превышает 10% в течение всей жизни.

Анализируя возрастную характеристику больных инфицированных ВИЧ и туберкулёзом, становится ясно, что в 90% случаев заболевают мужчины и около 10% — женщины. Обращает на себя внимание высокий удельный вес молодёжи, заболевшей двойной инфекцией в возрасте от 21 до 30 лет — 50%, для которых характерны высокая инфицированность туберкулёзом, с одной стороны, и активное сексуальное поведение — с другой. Следственно, эти лица являются наиболее высокой группой риска по выявлению двойной инфекции.

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных делится на три этапа.

Первичная профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных направлена на предупреждение заболевания туберкулёзом среди лиц, больных ВИЧ-инфекцией, но ещё не имеющих туберкулёза.

В связи с этим необходимы следующие действия.

1. Полноценная информация о туберкулёзе и мерах его профилактики, как больных ВИЧ-инфекцией, так и их родственников и лиц, ухаживающих за такими больными, путём:
   • организации консультаций больных ВИЧ-инфекцией по вопросам туберкулёза при центрах СПИДа, в наркологических диспансерах, ИТУ и т.д.;
   • демонстрацией наглядных пособий (видеофильмов, клипов, санитарных бюллетеней).
2. Химиопрофилактика заболевания туберкулёзом у больных ВИЧ-инфекцией с учётом стадий ВИЧ-инфекции и снижения чувствительности к туберкулёзу.
3. Обучение медицинского персонала, работающего с ВИЧ-инфицированными, основным аспектам фтизиатрической помощи.
4. Организация и контроль проведения противоэпидемиологических мероприятий в отношении туберкулёзной инфекции при госпитализации больных ВИЧ-инфекцией, при амбулаторном наблюдении в ИТУ и т.д.

Специфическая вакцинопрофилактика ВИЧ-инфицированным не проводится.

Второй этап для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующим образом:

1. Всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом.
2. Сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создаётся R-архив).
3. При постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят тест на тубинфицированность, а затем, в период динамического наблюдения, пробу Манту выполняют 2 раза в год с регистрацией её результата в карте диспансерного наблюдения. У лиц, выделяющих мокроту, проводят её исследование на МБТ.
4. 4. Больным ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергической пробы, виража или нарастании реакции на туберкулин фтизиатром проводится химиопрофилактика или лечение туберкулёза.

Третий этап предусматривает предупреждение прогрессирования или осложнений заболевания после того, как болезнь проявилась, и должен включать:

1. Организацию контролируемого лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.
2. Создание системы психологической и социальной адаптации больных.
3. Стационарное лечение больных туберкулёзом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции осуществляется специалистом по ВИЧ-инфекции в боксах инфекционной больницы или центра СПИД, так как, кроме туберкулёза у этих больных требуется лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний, но при консультативной помощи фтизиатра.

Проблема сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции тесно переплетается с проблемой лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулёзным препаратам. При полирезистентности преобладает устойчивость к изониазиду, рифампицину и этамбутолу. Обычно возникновение полирезистентности отражает неаккуратность лечения и нерегулярность приёма препаратов данным контингентом больных. [11]. В значительном проценте случаев полирезистентность является результатом внутрибольничной инфекции, когда больные, госпитализированные по поводу симптомов иммунодефицита, заражаются уже устойчивыми формами возбудителя от других больных СПИДом, ранее лечившихся по поводу туберкулёза. [11, 10]. Данный путь распространения инфекции прослежен во многих госпиталях и подтвержден методами молекулярной эпидемиологии. [1, 8].

Патогенез туберкулёза у ВИЧ-инфицированных остается не вполне ясным. Методы молекулярной эпидемиологии, получившие распространение в последние годы, убеждают в том, что большинство случаев туберкулёза у ВИЧ-инфицированных представляют собой либо впервые развившиеся поражения, либо результат экзогенной инфекции. [5]. Генетическая идентичность штаммов микобактерий, вызвавших внутригоспитальные вспышки туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, была подтверждена в 53-60% случаев. [1, 3, 11].

Взаимоотношения между туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией представляются весьма сложными и недостаточно изученными. Значительное подтверждение и снижение количества CD4-лимфоцитов у больных сочетанной инфекцией сопровождается ослаблением активности альвеолярных макрофагов, усилением размножения в легких МБТ, что способствует диссеминации туберкулёза. [7]. Наряду с этим МБТ и их продукты активируют размножение ВИЧ. Это, в свою очередь, предрасполагает к пробуждению латентной ВИЧ-инфекции. [3, 11].

ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулёза, но и оказывает резко выраженное отрицательное влияние на его симптоматику и течение. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета. Туберкулёз относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающим ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных и у больных СПИДом в значительной степени зависят от степени угнетения иммунитета. При этом количество CD4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентности макроорганизма. [9]. В норме число таких клеток варьирует от 500-2000×10 9 л –1 . По мере снижения их количества в крови до 200×10 9 л –1 наряду с легочными формами поражения всё чаще начинают обнаруживаться внелегочные локализации туберкулёза. Милиарный туберкулёз и менингит преимущественно развиваются при количестве CD4 около 100×10 9 л –1 и ниже. [10].

Туберкулёзные изменения по данным рентгенографии грудной клетки у ВИЧ-положительных больных отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы лёгких, не столь часто формируются полости распада и ателектазы. Нередко у ВИЧ-инфицированных больных вместо милиарных высыпаний на R-граммах лёгких обнаруживались диффузные инфильтративные затемнения. Нарушения питания, весьма характерных для больных СПИДом, ещё более изменяют клинико-рентгенологические проявления туберкулёза, а также способствуют развитию кандидоза, дерматитов и нейрофизиологических отклонений у больных с сочетанной инфекцией.

Распространенность поражений, наклонность к диссеминации с множественными внелегочными локализациями, рассматриваются как главные отличительные особенности туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных. Их обнаружение должно вызвать подозрение на иммуннонекомпетентность даже при отрицательных реакциях на ВИЧ-инфекцию. Развитие менингита весьма характерно для ВИЧ-положительных больных. Показательно, что экссудативный плеврит у ВИЧ-инфицированных больных развивается чаще, чем у ВИЧ-отрицательных.

Не только ВИЧ-инфекция оказывает неблагоприятное влияние на течение туберкулёза, но и сам туберкулёз способствует прогрессированию латентной ВИЧ-инфекции и развитию СПИДа.

Пока ещё немногочисленные исследования по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулёза у ВИЧ инфицированных больных подтвердили столь высокую её эффективность, как и у ВИЧ отрицательных пациентов. [2]. Сохраняющиеся более высокими показатели летальных исходов у больных СПИДом отнюдь не всегда связаны с безуспешностью противотуберкулёзной терапии, а объясняются развитием другой оппортунистической инфекции. Высокая эффективность противотуберкулёзной терапии в определенной степени связана с одинаковой фармакокинетикой изониазида, рифампицина и пиразинамида, отмеченной как у ВИЧ-инфицированных, так и у ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом. [4, 8].

У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты. [10]. Изониазид и рифампицин оказывают на них более выраженное гепато- и гематоксическое действия. Однако исключение рифампицина заметно снижает эффективность лечения туберкулёза. Рифабутин переносится больными с сочетанной инфекцией значительно лучше рифампицина.

Стойкость достигнутых результатов противотуберкулёзной терапии ещё не уточнена. Большинство авторов указывают на более высокую частоту рецидивов и обострений туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, что непосредственно связано со степенью подавления клеточного иммунитета. [6].

Дозировка — 150 мг 4 раза в день (суточная доза — 0,6 г). Стоимость три-терапии составляет 10 тысяч долларов.

Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества CD4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций. Однако в результате этих сдвигов нередко отмечается и парадоксальные реакции в виде обострения туберкулёзного процесса на фоне проводимого лечения.

Традиционная терапия туберкулёза у больных в термальной стадии оказывается неэффективной, так как больные умирают от других инфекций и осложнений СПИДа (пневмоцистные пневмонии). На первом этапе лечения ВИЧ+туберкулёза чаще применяют комбинацию: канамицин + протионамид + таривид или протионамид + таривид + мак-саквин.

На втором этапе назначают 2 АБП — протионамид + пиразинамид + этамбутол до 18 месяцев. В настоящее время назначение антиретровирусных средств считается необходимым элементом лечения туберкулёза у больных СПИДом.

1. Двойная инфекция ВИЧ+туберкулёз чаще всего встречается среди молодых мужчин в возрасте 20-30 лет, сопровождается наркоманией и большими распространенными процессами.
2. Больные сочетанной инфекцией ВИЧ+туберкулёз являются группой риска по формированию мультирезистентного туберкулёза, у них отмечается плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов, вследствие чего их лечение необходимо проводить в стационарных условиях.
3. Сопутствующие заболевания в виде кандидоза и гепатита являются серьёзным препятствием для проведения противотуберкулёзного лечения в полном объёме, характерном для интенсивной фазы.
4. Плевриты туберкулёзной этиологии у таких больных отличаются злокачественным течением с повторным накоплением экссудата после пункции.
5. Необходимо проводить лечение ретровирусной инфекции совместно с туберкулёзной инфекцией.

1. Белозеров Е.С., Клебанов Я.А., Сапарбеков М.К. // СПИД, Алма-Аты, 1995.
2. Греймер М.С., Рахманова А.Г., Чайка Н.А. и др. // Туберкулёз и СПИД, СПб, 1991.
3. Карачунский М.А. // Туберкулёз при ВИЧ-инфекции — Проблемы туберкулёза, 2000., №1, с. 47-49.
4. Казанцева А.П., Матковский B.C. // Туберкулёз у ВИЧ инфицированных — Справочник по инфекционным болезням, М, 1985 г., с. 264.
5. Кравченко А.В. и др. // Терапевтический архив, 1997, Т. 68, №4, с. 69-71.
6. Наркевич М.И., Фролова О.П., Кочетков Н.М. // ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1998, т.2, №2, с. 76-79.
7. Потемина Л.П., Рахманова А.Г. // Проблемы инфекционных патологий в районах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, сб. тез., 1998, с. 23-24.
8. Приймак А.А., Рахманова А.Г. и др. // Журнал микробиологии, 1999, №1 с. 67-69.
9. Семенцов И.Я. // Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных больных — Проблемы туберкулёза, 2000, №2, с. 48-49.
10. Фролова О.П. и др. // Эпидситуация среди больных ВИЧ инфекцией в России и система мер его профилактики — Проблемы туберкулёза, 2001, №5, с. 31-33.
11. Хауадамова Г.Т., Аруинова Б.К. и др. // Особенности течения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных — Проблемы туберкулёза, 2001, №5, с. 34-35.
12. Хоменко А.Г. // Туберкулёз, М, 1996.

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.

Как следует из заявлений Дмитрия Медведева и Вероники Скворцовой, чтобы остановить быстрое распространение в нашей стране ВИЧ-инфекции, на борьбу с ней уже с 2016 г. выделяются огромные дополнительные средства. В том числе это относится и к лечению ВИЧ-инфицированных больных, страдающих туберкулезом, доля которых среди больных СПИДом стремительно растет и приближается к 50%. Но не случится ли так, что многие миллионы рублей, которые запланировано потратить на химиопрофилактику туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов, будут потрачены впустую?

— Я бы уточнила: туберкулез на поздних стадиях ВИЧ-инфекции несомненно является исключительно опасным при несвоевременном выявлении, неинформированности больных ВИЧ-инфекцией о показаниях к незамедлительному обращению за медицинской помощью в этот период болезни и нарушении противоэпидемических требований при оказании медицинской помощи этим больным. Демонстрируют сложность ситуации статистические данные. Показатель заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в России за 16 лет увеличился в 53 раза, с 0,2 на 100 тысяч населения в 1999 году до 9,8 в 2014 году; а показатель распространенности активного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, — с 0,4 до 26. Иначе говоря, в 73 раза! Туберкулез все чаще становится непосредственной причиной смерти в условиях глубокого иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. В 2008 году на долю туберкулеза приходилось 76% всех случаев смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а в 2014 — уже 87%.

ВОЗ определяет борьбу с туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией одним из приоритетных направлений в здравоохранении, при этом отмечает, что крайне важен охват эпидемиологическим надзором больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, причем особенно социально неблагополучных больных. В настоящее время в нашей стране разрабатывается стратегия борьбы с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Эта работа очень актуальна и требует оптимизации.

— А в чем вы видите причины роста в нашей стране заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией?

— Основной причиной роста заболеваемости является прогрессирование иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией, уже инфицированных микобактериями туберкулеза. Но кроме этой причины есть обстоятельства, на которые мы вполне можем повлиять. Изучив подходы к организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в регионах, мы нашли недостатки в противоэпидемической и профилактической работе, которые можно устранить. Примеры. В 2014 году 8% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имели в семье ВИЧ-больных, однако мы не нашли в информационных материалах, предоставляемых таким пациентам, сведений о мерах профилактики туберкулеза в семье. В России растет заболеваемость туберкулезом среди детей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. В прошлом году туберкулезом заболели 143 ребенка, из них почти половина имела ранние стадии ВИЧ-инфекции, то есть туберкулез у них развился не в связи с иммунодефицитом, а вследствие контакта детей с больными туберкулезом. В этих условиях очень важно усилить контроль выполнения противоэпидемических требований, изолировать детей из очагов инфекции, а также активизировать работу по профилактике туберкулеза, включая химиопрофилактику. Последнюю важно проводить только под контролем медицинских или социальных работников.

— Из ваших слов я понял, что играющая ключевую роль для решения обсуждаемой нами проблемы профилактика и химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией сейчас проводится неправильно?

— Поясните, пожалуйста, подробнее эти положения.

— Охватить 50% больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза согласно индикаторам, определенным Минздравом России, проблематично. Как известно, среди выявленных в стране лабораторным методом больных ВИЧ-инфекцией 30% не встают на диспансерный учет в региональные центры СПИД (ЦСПИД) или учреждения, выполняющие их функции на муниципальном уровне, а более 12% больных, встав на учет, диспансеризацию не проходят. Среди впервые выявленных их доля составляет около 10%. Таким образом, уже около половины больных ВИЧ-инфекцией являются недоступными для химиопрофилактики туберкулеза.

— А разве нельзя проводить эти мероприятия принудительно?

— Федеральный закон от 30.03.1995 года № 38 разрешает приглашение больных ВИЧ-инфекцией в медицинские учреждения только на добровольной основе. Без согласия больного информацию о его заболевании ВИЧ-инфекцией нельзя сообщать даже его родственникам и близким.

— Ольга Петровна, а чем должна отличаться химиопрофилактика у социально трудных больных?

— Прежде всего тем, что им нельзя выдавать на руки противотуберкулезные препараты для бесконтрольного их приема. Ведь помимо того, что более половины больных ВИЧ-инфекцией, относящихся к группе риска заболевания туберкулезом, лица социально неадаптированные, употребляющие наркотики, у 9% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции зарегистрирована энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией. Именно поэтому коллеги обеспокоены указаниями широкого охвата больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза. Чтобы добиться регламентированного 50%-ного охвата пациентов химиопрофилактикой, придется выдавать противотуберкулезные препараты для самостоятельного приема, в том числе и явно недисциплинированным больным, которые не будут их принимать регулярно. А препараты им выдавать будут, поскольку уже сейчас в регионах планируются закупки этих препаратов на 50% больных ВИЧ-инфекцией.

Кроме того, для многих больных, которые все-таки будут принимать регламентированные препараты регулярно, их применение окажется бесполезным, так как почти у половины заболевающих туберкулезом выявляется первичная лекарственная устойчивость, и именно к тем средствам, которые и планируется выдавать для химиопрофилактики, то есть к изониазиду и рифампицину. Первичную лекарственную устойчивость к этим основным противотуберкулезным препаратам в среднем по стране уже имеют более 42% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В пенитенциарных же учреждениях эта доля составляет 55%, а по отдельным регионам — достигает 70%. К тому же, если более глубоко рассматривать рекомендуемые в проекте инструкции и схемы применения препаратов для химиопрофилактики туберкулеза, то они построены без учета основных принципов их назначения. Рифампицин вообще нельзя назначать одновременно с ингибиторами протеазы, которые входят в основную схему антиретровирусной терапии, как раз той, которую назначают при снижении иммунитета, именно в период, когда и бывает показана химиопрофилактика туберкулеза. Кроме того, изониазид предлагается давать в малых дозировках или один раз в неделю, хотя в инструкции к использованию этого лекарства такое не допускается.

— При сочетании у больного ВИЧ-инфекции и туберкулеза обе болезни лечит один и тот же врач?

— Антиретровирусную терапию назначает инфекционист, а противотуберкулезную — фтизиатр, прошедшие подготовку по этой тематике. Химиопрофилактику туберкулеза должен назначать только врач-фтизиатр. Главным при организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией является разделение эпидемически опасных потоков больных. То есть больные ВИЧ-инфекцией, имеющие иммунодефицит, и больные туберкулезом, выделяющие в окружающею среду возбудителей, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, не должны контактировать при получении лечебной помощи. Прием противотуберкулезных препаратов должен проходить под контролем медицинского персонала или социальных работников.

— А как при выполнении химиопрофилактики правильно организовать маршрутизацию больных ВИЧ-инфекцией, чтобы снизить вероятность их заражения туберкулезом?

— Очень плохо то, что для химиопрофилактики туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией нередко, несмотря на иммунодефицит, направляют в противотуберкулезные учреждения, то есть в очаги туберкулезной инфекции. Анализ организации диагностики туберкулеза также показывает, что нередко при осуществлении таких мероприятий создаются условия для его распространения среди больных ВИЧ-инфекцией. В частности, для исключения туберкулеза пациентов с тяжелым иммунодефицитом нередко госпитализируют в диагностические отделения противотуберкулезных отделений, где часть больных имеет еще не диагностированный туберкулез и бактериовыделение. Нередко всех больных ВИЧ-инфекцией для диагностики и лечения туберкулеза госпитализируют в одно отделение, в то время как лиц без ВИЧ-инфекции — раздельно в зависимости от бактериовыделения и показаний для госпитализации. Такой порядок, несомненно, усугубляет эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией. Учитывая особую эпидемиологическую опасность контакта для лиц с тяжелым иммунодефицитом с больными туберкулезом, необходимо обеспечить порядок организации и оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, сводящий к минимуму такую возможность.

Лечебную помощь больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, следует оказывать в отделениях, формируемых с учетом наличия у пациентов бактериовыделения и лекарственной устойчивости. Для их лечения в противотуберкулезном стационаре должны быть выделены ставки врача-фтизиатра и врача-инфекциониста. На эти должности врачей рекомендуется назначать только после соответствующего усовершенствования по вопросам лечебно-диагностической помощи больным ВИЧ-инфекцией. Завершение лечения туберкулеза на амбулаторном этапе при стойком отсутствии бактериовыделения у больных ВИЧ-инфекцией должны проводить врачи-фтизиатры только на базе учреждений, оказывающих специализированную помощь больным ВИЧ-инфекцией.