Функция внешнего дыхания и туберкулез

Диагностика функции внешнего дыхания (спирометрия) — метод определения легочных объемов и емкостей при выпол­нении различных дыхательных маневров (измерение ЖЕЛ и ее составляющих, а также ФЖЕЛ и ОФВ

Спирография — метод графической регистрации изменения легочных объемов и емкостей при спокойном дыхании и выполнении различных дыхательных маневров. Спирография позволяет оценить легочные объемы и емкости, показа­тели бронхиальной проходимости, некоторые показатели легочной вентиляции (МОД, МВЛ), потребление организмом кислорода — П0₂.

В нашей поликлинике диагностика функции внешнего дыхания (спирометрия) выполняется на современном программно-аппаратном комплексе. Диагностический прибор, датчик которого снабжен одноразовым сменным мундштуком, в реальном времени измеряет скорость и объем выдыхаемого Вами воздуха. Данные с датчика поступают в компьютер и обрабатываются программой, которая улавливаем малейшие отклонения от нормы. Затем врач функциональной диагностики оценивает исходные данные и продукт компьютерного анализа спирограммы, соотносит их с данными ранее выполненных исследований и индивидуальными особенностями пациента. Результаты исследования отражаются в подробном письменном заключении.

Для более точной диагностики используется тест с бронхолитиком. Измеряются параметры дыхания до и после ингаляции бронхорасширяющего лекарственного средства. Если исходно бронхи были сужены (спазмированы), то при втором измерении, на фоне действия ингаляции, объем и скорость выдыхаемого воздуха значительно возрастут. Разница между первым и вторым исследованием обсчитывается программой, интерпретируется врачом и описывается в заключении.

Подготовка к исследованию функции внешнего дыхания (спирометрия)

• Не курить и не пить кофе за 1 час до исследования.
• Легкий прием пищи за 2-3 часа до исследования.
• Отмена препаратов (по рекомендации врача): b2-агонисты короткого действия (сальбутомол, вентолин, беродуал, беротек, атровент) – за 4-6 часов до иследования; b2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) – за 12 часов; пролонгированные теофиллины – за 23 часа; ингаляционные кортикостероиды (серетид, симбикорт, беклазон) – за 24 часа.
• Принести с собой амбулаторную карту.

Показания к исследованию функции внешнего дыхания (спирометрии):

1. Диагностика бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Опираясь на данные ФВД и лабораторных исследований можно с уверенностью подтвердить или отвергнуть диагноз.

2. Оценка эффективности лечения по изменениям в спирограмме помогает нам подобрать именно то лечение, которое окажет оптимальный эффект.

ФВД определяет, какое количество воздуха входит и выходит из Ваших легких, и насколько хорошо он движется. Тест проверяет насколько хорошо работают Ваши легкие. Он может проводиться для проверки легочных заболеваний, реакции на проводимое лечение или определения того, насколько хорошо работают легкие перед проведением хирургической операции.

Условия и правила проведения спирометрии

1. Исследование желательно проводить в утренние часы (это оптимальный вари­ант), натощак или через 1-1,5 ч после легкого завтрака.
2. Перед проведением теста пациент должен находиться в состоянии покоя в те­чение 15-20 мин. Следует исключить все факторы, вызывающие эмоциональ­ное возбуждение.
3. Следует учитывать время суток и года, так как суточным колебаниям пока­зателей больше подвержены лица, страдающие легочными заболеваниями, по сравнению со здоровыми. В связи с этим повторные исследования нужно про­водить в одно и то же время суток.
4. Пациент не должен курить, по меньшей мере, в течение 1 часа перед исследова­нием. Полезно регистрировать точное время выкуривания последней сигареты и приема лекарственного средства, степень сотрудничества пациента с опера­тором и некоторые нежелательные реакции, например, кашель.
5. Измерить у обследуемого вес и рост без обуви.
6. Пациенту следует обстоятельно разъяснить процедуру проведения исследо­вания. При этом необходимо акцентировать внимание на предотвращении утечки воздуха в окружающую среду мимо загубника и прикладывании мак­симальных инспираторных и экспираторных усилий во время соответствую­щих маневров.
7. Исследование следует проводить пациенту в вертикальном сидячем положе­нии со слегка поднятой головой. Это обусловлено тем, что легочные объемы сильно зависят от положения тела и значительно снижаются в горизонтальном положении по сравнению с положением сидя или стоя. Стул для обследуемого должен быть удобным, без колес.
8. По мере выполнения маневра выдоха до достижения ООЛ нежелательны на­клоны вперед туловища, так как это вызывает компрессию трахеи и способ­ствует попаданию слюны в загубник, нежелательны также наклоны головы, сгибание шеи, так как это изменяет вязкостно-эластические свойства трахеи.
9. Поскольку во время проведения респираторных маневров грудная клетка должна иметь возможность свободно двигаться, то тесная одежда должна быть расстегнута.
10. Зубные протезы, за исключением очень плохо закрепленных, не следует сни­мать перед обследованием, поскольку губы и щеки при этом теряют опору, что создает условия для утечки воздуха мимо загубника. Последний должен захва­тываться зубами и губами. Надо следить, чтобы не было щелей в углах рта.
11. На нос пациента надевают зажим, что необходимо для измерений, выполняе­мых при спокойном дыхании и максимальной вентиляции легких, чтобы избе­жать утечки воздуха через нос. Во время маневра ФЖЕЛ выдыхать (частично) через нос трудно, тем не менее рекомендуется использовать носовой зажим и во время таких маневров, особенно если время форсированного выдоха существенно удлинено.

Очень важно тесное взаимодействие и взаимопонимание между медсестрой, проводя­щей исследование, и пациентом, т.к. плохое или неправильное выполнение маневров приведет к ошибочным результатам и неправильному заключению.

Телефон отделения: 8 (495) 020-65-71

Полный текст:

При клиническом излечении у большинства больных туберкулезом в легких остаются различные по характеру и протяженности остаточные изменения. Высокая заболеваемость туберкулезом способствует увеличению числа лиц с посттуберкулезными изменениями. У части больных туберкулезный процесс или его последствия вызывают стойкие нарушения функции внешнего дыхания (ФВД). В данном обзоре представлены работы, посвященные нарушениям ФВД у пациентов, излеченных от туберкулеза легких. Показано, что необходимость выполнения спирометрии обусловлена высокой частотой нарушений ФВД у больных, излеченных от туберкулеза. Продемонстрирована объективная взаимосвязь между нарушениями респираторной функции легких и развитием туберкулеза органов дыхания, однако механизм возникновения бронхиальной обструкции при туберкулезе остается неясным. Вероятно, эта взаимосвязь не зависит от курения и воздействия дыма от органического топлива. Важность данной проблемы обусловлена высокой заболеваемостью туберкулезом и глобальным увеличением распространенности хронической обструктивной болезни легких.

д. м. н., профессор кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии

тел.: (495) 681-84-22

119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2

д. м. н., ведущий научный сотрудник отделения функциональной диагностики

107564, Москва, Яузская аллея, 2

117593, Москва, Севастопольский проспект, 66

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической физиологии и функциональной диагностики

заведующий отделением функциональной диагностики

тел.: (499) 324-45-83

123371, Москва, Волоколамское шоссе, 91

115409, Москва, ул. Москворечье, 16

2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2012–2013 г. М.: Промобюро; 2014.

3. Перельман М.И. Что понимать под излечением туберкулеза? Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004; (11): 3.

4. Hicks A., Muthukumarasamy S., Maxwell D., Howlett D. Chronic inactive pulmonary tuberculosis and treatment sequelae: chest radiographic features [Perspective]. Int. J. Tuber. Lung Dis. 2014; 18 (2): 128–133. DOI: 10.5588/ijtld.13.0360.

5. Jordan T.S., Spencer E.M., Davies P. Tuberculosis, bronchiectasis and chronic airflow obstruction. Respirology. 2010; 15 (4): 623–628. DOI: 10.1111/j.1440-1843.2010.01749.x.

6. Вильдерман А.М. Хронические неспецифические заболевания легких и туберкулез. Кишинев: Штиинца; 1988.

7. Long R. Pulmonary tuberculosis treated with directly observed therapy: serial changes in lung structure and function. Chest. 1998; 113 (4): 933–943.

8. Radovic M., Ristic L., Stankovic I. et al. Chronic airflow obstruction syndrome due to pulmonary tuberculosis treated with directly observed therapy – a serious changes in lung function. Med. Arch. 2011; 65 (5): 265–269.

9. Степанян И.Э. Нарушение бронхиальной проводимости у больных туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2013; (4): 6–11.

10. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V. et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur. Respir. J. 2005; 26 (5): 948–968. DOI: 10.1183/09031936.05.00035205.

11. Schünemann H.J., Dorn J., Grant B.J. et al. Pulmonary function is a long-term predictor of mortality in the general population: 29-year follow-up of the Buffalo Health Study. Chest. 2000; 118 (3): 656–664.

12. Sin D.D., Wu L., Man S.F. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: a population-based study and a systematic review of the literature. Chest. 2005; 127 (6): 1952–1959.

13. Young R.P., Hopkins R., Eaton T.E. Forced expiratory volume in one second: not just a lung function test but a marker of premature death from all causes. Eur. Respir. J. 2007; 30 (4): 616–622. DOI: 10.1183/09031936.00021707.

14. Mannino D.M., Ford E.S., Redd S.C. Obstructive and restrictive lung disease and functional limitation: data from the Third National Health and Nutrition Examination. J. Intern. Med. 2003; 254 (6): 540–547.

15. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2014; (3): 15–36.

16. Lam K.B., Jiang C.Q., Jordan R.E. et al. Prior TB, smoking, and airflow obstruction: a cross-sectional analysis of the Guangzhou Biobank Cohort Study. Chest. 2010; 137 (3): 593–600. DOI: 10.1378/chest.09-1435.

17. Lamprecht B., McBurnie M.A., Vollmer W.M. et al. COPD in never smokers: results from the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest. 2011; 139 (4): 752–763. DOI: 10.1378/chest.10-1253.

18. Salvi S.S., Barnes P.J. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet. 2009; 374 (9691): 733–743. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61303-9.

19. Allwood B.W., Myer L., Bateman E.D. A systematic review of the association between pulmonary tuberculosis and the development of chronic airflow obstruction in adults. Respiration. 2013; 86 (1); 76–85. DOI: 10.1159/000350917.

20. Caballero A., Torres-Duque C.A., Jaramillo C. et al. Prevalence of COPD in five Colombian cities situated at low, medium, and high altitude (PREPOCOL study). Chest. 2008; 133 (2): 343–349. DOI: 10.1378/chest.07-1361.

21. Chung K.P., Chen J.Y., Lee C.H. et al. Trends and predictors of changes in pulmonary function after treatment for pulmonary tuberculosis. Clinics (Sao Paulo). 2011; 66 (4): 549–556.

22. Ehrlich R.I., White N., Norman R. et al. Predictors of chronic bronchitis in South African adults. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004; 8 (3): 369–376.

23. Lee S.W., Kim Y.S., Kim D.S. et al. The risk of obstructive lung disease by previous pulmonary tuberculosis in a country with intermediate burden of tuberculosis. J. Korean Med. Sci. 2011; 26 (2): 268–273. DOI: 10.3346/jkms.2011.26.2.268.

24. Ralph A.P., Kenangalem E., Waramori G. et al. High morbidity during treatment and residual pulmonary disability in pulmonary tuberculosis: under-recognised phenomena. PLoS One. 2013; 8 (11): e80302. DOI: 10.1371/journal.pone.0080302.

25. Benfield T., Lange P., Vestbo J. COPD stage and risk of hospitalization for infectious disease. Chest. 2008; 134 (1): 46–53. DOI: 10.1378/chest.07-2933.

26. Jick S.S., Lieberman E.S., Rahman M.U., Choi H.K. Glucocorticoid use, other associated factors, and the risk of tuberculosis. Arthritis Rheum. 2006; 55 (1): 19–26. DOI: 10.1002/art.21705.

27. Pettit A.C., Kaltenbach L.A., Maruri F. et al. Chronic lung disease and HIV infection are risk factors for recurrent tuberculosis in a low-incidence setting. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2011; 15 (7): 906–911. DOI: 10.5588/ijtld.10.0448.

28. Inghammar M., Ekbom A., Engström G. et al. COPD and the risk of tuberculosis – a population-based cohort study. PLoS One. 2010; 5 (4): e10138. DOI: 10.1371/journal.pone.0010138.

29. Inghammar M., Löfdahl C.G., Winqvist N. et al. Impaired pulmonary function and the risk of tuberculosis: a population-based cohort study. Eur. Respir. J. 2011; 37 (5): 1285–1287. DOI: 10.1183/09031936.00091110.

30. Hnizdo E., Singh T., Churchyard. Chronic pulmonary function impairment caused by initial and recurrent pulmonary tuberculosis following treatment. Thorax. 2000; 55 (1): 32–55.

31. Андрианова А.Ю., Мишин В.Ю., Тихонов В.А. Изменение функции легких у лиц с остаточными туберкулезными изменениями в легких, состоящих на учете в поликлиниках общей медицинской сети. Туберкулез и болезни легких. 2011; (4): 35–36.

32. Дмитриева К.В., Храпова В.В., Кусикова Л.М. Функциональные исходы туберкулеза органов дыхания у взрослых. Проблемы туберкулеза. 1980; (11): 29–31.

33. Старилова И.П., Дмитриева Л.И., Озерова Л.В. Хронический бронхит у больных, перенесших туберкулез легких. Проблемы туберкулеза. 1986; (11): 29–32.

34. Чушкин М.И. Нарушения функции внешнего дыхания у больных с посттуберкулезными изменениями. Клиническая медицина. 2013; (2): 38–41.

35. Hwang Y.I., Kim J.H., Lee C.Y. et al. The association between airflow obstruction and radiologic change by tuberculosis. J. Thorac. Dis. 2014; 6 (5): 471–476. DOI: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.04.02.

36. Jung J.W., Choi J.C., Shin J.W. et al. Pulmonary Impairment in Tuberculosis Survivors: The Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2008–2012. PLoS One. 2015; 10 (10): e0141230. DOI: 10.1371/journal.pone.0141230.

37. Menezes A.M., Hallal P.C., Perez-Padilla R. et al. Tuberculosis and airflow obstruction: evidence from the PLATINO study in Latin America. Eur. Respir. J. 2007; 30 (6): 1180–1185. DOI: 10.1183/09031936.00083507.

38. Pasipanodya J.G., Miller T.L., Vecino M. et al. Pulmonary impairment after tuberculosis. Chest. 2007; 131 (6): 1817–1824. DOI: 10.1378/chest.06-2949.

39. Plit M.L., Anderson R., Van Rensburg C.E.J. et al. Influence of antimicrobial chemotherapy on spirometric parameters and pro-inflammatory indices in severe pulmonary tuberculosis. Eur. Respir. J. 1998; 12 (2): 351–356. DOI: 10.1183/09031936.98.12020351.

40. Ramos L.M., Sulmonett N., Ferreira C.S. et al. Functional profile of patients with tuberculosis sequelae in a university hospital. J. Bras. Pneumol. 2006; 32 (1): 43–47.

41. Snider G.L., Doctor L., Demas T.A., Shaw A.R. Obstructive airway disease in patients with treated pulmonary tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1971; 103 (5): 625–640. DOI: 10.1164/arrd.1971.103.5.625.

42. Willcox P.A., Ferguson A.D. Chronic obstructive airways disease following treated pulmonary tuberculosis. Respir. Med. 1989; 83 (3): 195–198.

43. Amaral A.F., Coton S., Kato B. et al.Tuberculosis associates with both airflow obstruction and low lung function: BOLD results. Eur. Respir. J. 2015; 46 (4): 1104–1112. DOI: 10.1183/13993003.02325-2014.

44. de Vallière S., Barker R.D. Residual lung damage after completion of treatment for multidrug-resistant tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004; 8 (6): 767–771.

45. Wang M.L., Avashia B.H., Petsonk E.L. Interpreting periodic lung function tests in individuals: the relationship between 1- to 5-year and long-term FEV1 changes. Chest. 2006; 130 (2): 493–499. DOI: 10.1378/chest.130.2.493.

46. Ko Y., Lee Y.M., Lee H.Y. et al. Changes in lung function according to disease extent before and after pulmonary tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2015; 19 (5): 589–595. DOI: 10.5588/ijtld.14.0454.

47. Ross J., Ehrlich R.I., Hnizdo E. et al. Excess lung function decline in gold miners following pulmonary tuberculosis. Thorax. 2010; 65 (11): 1010–1015. DOI: 10.1136/thx.2009.129999.

48. Vargha G. Fifteen year follow-up of lung function in obstructive and non-obstructive pulmonary tuberculosis. Acta Med. Hung. 1983; 40 (4): 271–276.

49. Шарайкина Е.Н., Данилова Л.К., Шульман А.В. и др. Внедрение инициативы GARD в Красноярском крае (предварительные данные). Пульмонология. 2012; (3): 50–54.

50. Шмелева Н.М., Галкин И.В., Сидорова В.П. и др. Возможности совершенствования диагностики и лечения обструктивных болезней органов дыхания в Северном административном округе Москвы. Проблемы туберкулеза. 2008; (7): 18–22.

51. Buist A.S., McBurnie M.A., Vollmer W.M. и др. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet. 2007; 370 (9589): 741–750. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)61377-4.

52. Qaseem A., Wilt T.J., Weinberger S.E. et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann. Intern. Med. 2011; 155 (3): 179–191. DOI: 10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008.

53. Maguire G.P., Anstey N.M., Ardian M. et al. Pulmonary tuberculosis, impaired lung function, disability and quality of life in a high-burden setting. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2009; 13 (12): 1500–1506.

54. Lamprecht B., Soriano J.B., Studnicka M. et al. Determinants of underdiagnosis of COPD in national and international surveys. Chest. 2015; 148 (4): 971–985. DOI: 10.1378/chest.14-2535.

55. Nelson S.B., LaVange L.M., Nie Y. et al. Questionnaires and pocket spirometers provide an alternative approach for COPD screening in the general population. Chest. 2012; 142 (2): 358–366. DOI: 10.1378/chest.11-1474.

56. Шмелев Е.И., Куклина Г.М., Якимова М.А. и др. Туберкулез легких и сопутствующие заболевания респираторной системы. Пульмонология. 2010; (5): 38–40.

Импульсная осциллометрия (ИО) имеет ряд преимуществ (неинвазивная, не требующая специальных дыхательных маневров методика), но принципиальные отличия от известных методов исследования функции внешнего дыхания затрудняют ее внедрение в клиническую практику.
Цель исследования: оценить особенности изменения параметров ИО у пациентов с туберкулезом легких и обструктивным вариантом нарушений вентиляции. Проведено расширенное исследование функции внешнего дыхания у пациентов с туберкулезом легких с применением ИО, спирометрии и бодиплетизмографии. С использованием классического алгоритма интерпретации выделены 2 группы: 218 пациентов с обструктивным вариантом, 90 пациентов без вентиляционных нарушений. У пациентов с обструктивными нарушениями наиболее значимым было отклонение общего дыхательного импеданса, резистанса на частоте 5 Гц, площади реактанса, резонансной частоты. Использование ИО позволило дополнительно выявить нарушения механических свойств у 11% пациентов в группе без вентиляционных нарушений по данным спирометрии и бодиплетизмографии. Корреляционный анализ в группе пациентов с обструкцией показал разной силы связь изменений резистанса и реактанса с характеристиками проходимости дыхательных путей, полученных традиционными методами исследования вентиляционной способности легких и изменения статических легочных объемов, отражающих обструктивную перестройку общей емкости легких. ИО может быть использована в комплексе методов оценки вентиляционных нарушений у больных туберкулезом легких.

Кирюхина Лариса Дмитриевна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующая отделением функциональной диагностики

191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4. Тел./факс: 8 (812) 775-75-55, 8 (812) 579-25-73

Володич Ольга Святославовна - научный сотрудник, врач отделения функциональной диагностики

191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4. Тел./факс: 8 (812) 775-75-55, 8 (812) 579-25-73

Денисова Нина Владимировна - младший научный сотрудник, врач отделения
функциональной диагностики

191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4. Тел./факс: 8 (812) 775-75-55, 8 (812) 579-25-73

Нефедова Наталия Григорьевна - старший научный сотрудник, врач отделения функциональной диагностики

191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4. Тел./факс: 8 (812) 775-75-55, 8 (812) 579-25-73

Ковалева София Анатольевна - аспирантка

191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4. Тел./факс: 8 (812) 775-75-55, 8 (812) 579-25-73

Арчакова Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части

191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4. Тел./факс: 8 (812) 775-75-55, 8 (812) 579-25-73

1. Володич О. С., Кирюхина Л. Д., Гаврилов П. В., Журавлев В. Ю., Арчакова Л. И. Диагностика вентиляционных нарушений у больных туберкулезом легких методом импульсной осциллометрии: клинико-функциональные параллели // Туб. и социально значимые заболевания. ‒ 2017. ‒ № 3. – С. 16-20.

2. Жукова Е. М., Краснов В. А., Вохминова Л. Г. Сопряженность изменения показателей бронхиальной проходимости, вязкостного дыхательного сопротивления с темпами клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса // Туб. и болезни легких. – 2015. – № 5. – С. 74-75.

3. Кирюхина Л. Д., Лаврушин А. А., Аганезова Е. С. Критерии отклонения от нормы некоторых параметров импульсной осциллометрии // Пульмонология. – 2004. – № 5. – С. 41-44.

4. Клемент Р. Ф., Аганезова Е. С., Котегов Ю. М. Критерии отклонения от нормы некоторых параметров кривой форсированного выдоха // Современные проблемы клинической физиологии дыхания. – Л., 1987. – С. 20-27.

5. Шмелев Е. И., Куклина Г. М. Коррекция бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом легких // Медицинский совет. ‒ 2013. ‒ № 3. – С. 20-24.

6. Шпрыков А. С. Клинические особенности туберкулеза легких у курящих больных // Туб. и болезни легких. ‒ 2011. ‒ № 9. ‒ С. 24-28.

7. General considerations for lung function testing. Series ‘‘ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing’’ // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26. – P. 153-161.

9. Oostveen E., MacLeod D., Lorino H. et al. The forced oscillation technique in clinical practice: methodology, recommendations and future developments // Eur. Respir. J. – 2003. – Vol. 22. – P. 1026-1041.

10. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V. et al. Interpretative strategies for lung function tests. Series ‘‘ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing’’// Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26. – P. 948-968.

11. Standardisation of spirometry. Series ‘‘ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing’’ // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26. – P. 319-338.

12. Standardisation of the measurement of lung volumes. Series ‘‘ATS/ERS task force: standardisation of lung function testing’’ // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26. – P. 511-522.

• Обратные ссылки не определены.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Функция внешнего дыхания у больных туберкулезом

Одним из основных патофизиологические процессов, наблюдаемых у больных туберкулезом, является нарушение у них функции дыхания как внешнего (легочного), так и тканевых окислительных процессов. Весьма сложный, даже в здоровом организме физиологический механизм регуляции функции дыхания становится еще более сложным в условиях патологии и, в частности, при заболевании туберкулезом.

Функция дыхания находится в теснейшей связи с функцией кровообращения, состава крови и многими обменными процессами. Современное учение о кортиковисцеральной регуляции вегетативных функций показывает, что, наряду с безусловно-рефлекторной и автоматической (гуморальной) регуляцией, особенно важную роль в регуляции дыхания играет кора, головного мозга.

В рефлекторном механизме регуляции дыхания большую роль играет возбуждение от недостатка кислорода хеморецепторов сосудистых рефлексогенных зон и импульсы, идущие от легочных ветвей блуждающего нерва. Состояние гипоксия и гипоксемии является характерным для туберкулезного больного и вызывает ряд нарушений функций его организма, в основе которых лежат глубокие изменения межуточного обмена.

Факторами, нарушающими внешнее легочное дыхание у больных туберкулезом легких, являются: уменьшение дыхательной поверхности легких, нарушения механики дыхания, затруднения диффузии кислорода и углекислоты в легких, выключение из вентиляции отдельных участков легких при сохранении в них кровообращения и другие изменения в легких, затрудняющие артериализацию крови и выделение углекислоты.

Нужно отметить, однако, что уменьшение дыхательной поверхности легких (до 50%) не оказывает значительного влияния, особенно в покое, на состояние газообмена в силу больших резервных и компенсаторных возможностей внешнего дыхания, среди которых большое значение имеет повышение объема вентиляции легких — гипервентиляция, которая столь часто наблюдается у больных туберкулезом.

Степень нарушения функции дыхания не всегда идет параллельно туберкулезному процессу в легких. Изменения дыхания у больных туберкулезом в значительной мере зависят и от состояния центральной нервной регуляции. Об этом свидетельствуют данные Н. Ф. Эйнис и Э. С. Степанян, указывающие на нормализацию дыхания после воздействия бромом и кофеином в связи с усилением и укреплением процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Методы исследования функции внешнего дыхания и газообмена в большинстве своем представляют простые и вполне доступные для клинической практики методы, которые в то же время помогают дать правильную оценку состояния больного. Каждый из применяемых в клинике показателей функции дыхания, взятый изолированно, имеет относительное значение, и лишь сочетание нескольких показателей дает возможность сделать обоснованное заключение.

Значительное влияние, которое оказывают на дыхание внешняя обстановка, время дня и режим питания, требует проведения всех исследований в условиях основного обмена (утром натощак), что позволяет получить точные данные. Дыхательные пробы (кроме газообменных исследований) можно производить и в другое время с соблюдением при повторных исследованиях тождественных условий. Необходима предварительная тренировка больных в проведении исследований и предварительный отдых в течение 15-30 минут.

Исследования эти лучше проводить в положении больного лежа. Нужно учитывать самочувствие и настроение больного, что может отражаться на полученных данных. Проведение всех исследований в связи с дозированной физической нагрузкой (приседание, ходьба, подъем груза) повышает их ценность, давая возможность выявлять скрытую недостаточность.

Ряд показателей характеризует функцию дыхания:

1. Частота, ритм и глубина дыхания, исследование которых может проводиться без применения инструментальных методов путем наблюдения за больным. Необходимо учитывать возможность психической реакции, изменяющей характер дыхания и проводить наблюдение за дыханием так, чтобы больной не обращал на это внимания. Средняя частота дыхания 16-20 в минуту (с пределами колебаний в норме от 12 до 24 в минуту).

2. Задержка дыхания (дыхательная пауза) представляет собой показатель, применяемый как для характеристики функции дыхания, так, и для характеристики функции кровообращения, а также состояния центральной и вегетативной нервной системы. Продолжительность задержки дыхания отражает индивидуальную способность приспособления организма к гипоксемии. Для здоровых людей продолжительность задержки дыхания в среднем составляет: на глубоком вдохе — для мужчин 40-50 секунд, для женщин — 30-40 секунд; на глубоком выдохе: для мужчин 30-40 секунд, для женщин — 20-30 секунд. У больных туберкулезом наблюдается снижение указанных величин на 25-30%.

Известную трудность представляет клиническая оценка этого явления при туберкулезе. Большим препятствием является зависимость дыхательной паузы не только от состояния дыхательной системы и окислительных процессов в организме в целом, но и от состояния сердечнососудистой системы и ее нервнорецепторного аппарата.

Недостаточно изучена зависимость величины дыхательной паузы при разных формах туберкулеза, влияние распространенности поражения в степени интоксикации. Так, отмечается почти одинаковое уменьшение дыхательной паузы при продуктивно-фиброзных и инфильтративных формах туберкулеза. В то же время при гематогенно-диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах дыхательная пауза укорачивается значительно, однако не у всех больных.

3. Жизненная емкость легких представляет собой простой и ценный показатель для характеристики функции дыхания. Исследование проводится при помощи спирометра или газовых часов. Жизненная емкость составляет 2/з легочного объема, принимающего участие в газообмене. Принято считать, что в среднем жизненная емкость равна 3 500 мл (для мужчин 3 500-4 500 мл, для женщин 2 500-3 500 мл).

Величина жизненной емкости зависит от ряда факторов: веса, роста, возраста, пола, профессии. Высокую корреляцию дает жизненная емкость с ростом, на основании чего предложена формула для расчета должной жизненной емкости (индекс Веста). По этому индексу должная жизненная емкость составляет для мужчин величину роста в сантиметрах, помноженную на 25, а для женщин — на 20.

Антони предложил определять нормальную должную жизненную емкость, исходя из формулы: величина основного обмена, умноженная на коэффициент 2,3 для мужчин и 2,1 для женщин. Значительное уменьшение жизненной емкости более чем на 50% при правильном проведении исследования является серьезным показателем для суждения о недостаточности функции дыхания.

Значительно повышается ценность спирометрии при одновременном исследовании дыхательного, запасного и дополнительного воздуха (дифференциальная спирометрия). Дыхательный воздух — величина легочного объема, используемого при спокойном дыхании. Она составляет в среднем 15% величины жизненной емкости — 400-500 мл с колебаниями в пределах 300-900 мл.

Запасной воздух — объем воздуха максимального выдоха, произведенного на фоне спокойного дыхания. Этот объем в среднем принимается за 1 500 мл, но в положении лежа часто бывает ниже и колеблется в пределах от 400 до 1 500 мл. В зависимости от положения тела он меняется и в положении лежа составляет 20% величины жизненной емкости, а стоя — 30%.

Дополнительный воздух — объем воздуха максимального вдоха, произведенного также на фоне спокойного дыхания. В среднем он составляет 1 500 мл, но часто бывает выше и колеблется в пределах 1 400-2 000 мл. В положении лежа он составляет 65% величины жизненной емкости, стоя — 50%.

Заболевания дыхательной и сердечнососудистой системы, туберкулез и др. в большинстве случаев сопровождаются снижением как жизненной емкости, так и составляющих ее компонентов. Снижения в пределах 15% от должных величин могут рассматриваться как физиологические индивидуальные вариации этих показателей.

Остаточный воздух — объем воздуха в легких после максимального выдоха представляет собой ценный показатель функции дыхания. В среднем его принято считать равным 400-900 мл. Определение остаточного воздуха требует применения газоаналитической методики, которая довольно сложна и дает не совсем точные результаты.

4. Минутный объем дыхания — размер легочной вентиляции в минуту, дает значительные колебания и у здоровых людей (от 3 до 9 л в покое), составляя в среднем 5-7 л. Повышение вентиляции выше 9 л позволяет предполагать нарушение дыхания. Исследование проводится или при помощи газовых часов, через которые больной дышит, или путем собирания выдыхаемого воздуха в резиновый мешок с последующим выпусканием воздуха для определения его количества, через газовые часы.

5. Определение дыхательных резервов — максимального и резервного дыхания — в настоящее время начинает широко входить в практику как метод функционального исследования полноценности аппарата внешнего дыхания. При таком исследовании можно выявить предел дыхания, или максимальную вентиляцию, т.е. наибольшее количество воздуха, которое может быть провентилировало легкими в течение одной минуты.

Большинство авторов считает, что у здорового человека максимальная вентиляция составляет 70-100 л в минуту. Разница между максимальной и минутной вентиляцией составляет резервную вентиляцию (резерв дыхания). Из разнообразных методов определения максимальной вентиляции наиболее распространенным и удобным является максимально частое и глубокое дыхание в течение 15 или 30 секунд (с пересчетом на одну минуту) с собиранием выдыхаемого воздуха в мешок или же выдыхание через газовые часы.

Отношение минутного объема к максимальной вентиляции должно быть не менее 1: 10. Если это отношение снижается или максимальная вентиляция падает ниже 25 л, — это свидетельствует о несомненном нарушении дыхательной функции. Величина максимального объема дыхания у больных туберкулезом составляет от 40 до 80 л в минуту.

6. Исследование газообменной функции легких (поглощение кислорода, выделение углекислоты, другие показатели) требует применения специальной аппаратуры. Величина фактического основного обмена, т.е. минимального энергетического расхода организма в условиях покоя, определяется путем умножения количества кислорода, поглощенного испытуемым при исследовании газообмена кислорода, на количество калорий соответственно дыхательному коэффициенту.

Величина фактического основного обмена сопоставляется с величиной должного основного обмена, который исчисляется по таблицам Гаррис-Бенедикта. При многочисленных исследованиях основного обмена у больных туберкулезом получены весьма разнообразные данные. Величина основного обмена часто бывает нормальной, отмечаются случаи его понижения и даже выраженного повышения, особенно в фазе вспышки туберкулезного процесса. Определения только величины основного обмена недостаточно, поэтому для суждения о газообменной функции нужно исследовать одновременно и другие показатели внешнего дыхания и газообмена.

Эффективность вентиляции определяется количеством кислорода, потребляемого из 1 л воздуха (в среднем оно составляет 35-45 мл и колеблется от 30 до 52 мл). Коэффициент потребления (использования) кислорода вычисляется путем деления количества потребляемого в минуту кислорода в миллилитрах на величину минутного объема дыхания, выраженную в литрах. Чем более неэффективна вентиляция (вследствие поверхностного дыхания или затруднения газообмена в легких), тем более снижается коэффициент потребления кислорода.

Для той же цели Книппинг предложил другой показатель, так называемый дыхательный эквивалент, — отношение величины минутного объема дыхания к количеству потребления кислорода в минуту, помноженного на 10 (в норме – 2,4 с колебаниями от 1,8 до 3,0).

Потребление кислорода зависит от возраста, пола, веса и роста исследуемого. Должную величину потребления кислорода принято поэтому вычислять, исходя из должного для данного лица основного обмена, который определяется по таблице Гаррис-Бенедикта, причем величина последнего делится на коэффициент 7,07. В среднем потребление кислорода в минуту составляет 200-300 мл.

Выделение углекислоты при отсутствии гипервентиляции должно составлять в среднем 85% от должной величины потребления кислорода, поскольку величина дыхательного коэффициента (отношение выделенной углекислоты к потребленному кислороду) при смешанной пище натощак колеблется от 0,85 до 1,0.

Все газообменные показатели при отсутствии патологических явлений могут колебаться в пределах +15%. У больных туберкулезом часто наблюдаются нарушения дыхательной функции, сопровождающиеся снижением газообмена. Однако компенсаторное повышение вентиляции способствует повышению газообмена. Оценка вентиляции и газообмена должна проводиться с учетом обоих этих показателей.

Для суждения о резервных возможностях дыхательной функции большое значение могут иметь исследования газообмена в легких, проведенные в связи с дозированной физической нагрузкой, с учетом восстановительного периода.

Исследования больных туберкулезом показывают, что резервные возможности у них часто понижены, что кислородный долг, возникающий в период физической нагрузки, повышен, а восстановительный период увеличен.