Дифференциальную диагностику диссеминированных форм туберкулеза и саркоидоза

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мусабекова С.А.

Статья посвящена вопросам судебно-медицинской диагностики саркоидоза легких. Приведены данные свидетельствующие о росте заболеваемости саркоидозом во всем мире и об увеличении встречаемости его в судебно-медицинской практике, а также о возникающей в большинстве случаев необходимости дифференциальной диагностики саркоидоза и туберкулеза легких. Особое внимание уделено особенностям морфологической картины и роли современных методов исследования в постановке точного диагноза .

ӨКПЕ ТУБЕРКУЛЕЗІ МЕН САРКОИДОЗДЫҢ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬДІ ДИАГНОСТИКАСЫНЫҢ СОТ-МЕДИЦИНАЛЫҚ АСПЕКТІСІ

The article is devoted to forensic medical diagnosis of sarcoidosis of the lungs. The data shows an increase in the incidence of sarcoidosis in the world and an increase in its incidence in the forensic practice, as well as appearing in most cases need differential diagnosis of sarcoidosis and pulmonary tuberculosis . Particular attention is paid to the peculiarities of morphological patterns and the role of modern methods of research in the accurate diagnosis .

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ САРКОИДОЗА И ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Кафедра хирургических болезней №2 и патологической анатомии Карагандинский Государственный медицинский университет, г.Караганда

Ключевые слова: туберкулез, саркоидоз, судебно-медицинский диагноз, гранулематозное воспаление

Саркоидоз (синонимы - болезнь Бенье- Бека -Шауманна, хронический эпителиоидно-клеточный ретикулоэндотелиоз, доброкачественный

лимфогранулематоз, болезнь Бека) - наиболее распространенный гранулематоз неустановленной природы, который характеризуется образованием неказеифицирующихся гранулем, активацией в месте гранулематозного воспаления Т-клеток с высвобождением различных цитокинов и хемокинов, включая фактор некроза опухоли - TNF-a, мультисистемным поражением и является системным воспалительным заболеванием [1]. Эпидемиологические исследования, проводимые повсеместно, отмечают увеличение

распространенности и заболеваемости саркоидозом во всех странах мира [1, 2]. Существуют данные, свидетельствующие о ежегодном увеличении заболеваемости саркоидозом, на 1,9% [1, 3]. Случаи саркоидоза имеются почти во всех странах, но наиболее высокие показатели заболеваемости саркоидозом отмечены в Северной Европе, где количество больных колеблется от 12 до 40 на 100000 населения [1, 4]. В мире средний показатель составляет 20 больных саркоидозом на 100 000 населения и варьирует от 10 до 40 в зависимости от региона [2, 3]. По сведениям различных автров, показатель распространенности саркоидоза в России составляет 5-20 случаев на 100 000 населения [1, 5]. Исследования заболеваемости саркоидозом

показали, что саркоидоз встречается у лиц негроидной расы в 10-17 раз чаще, чем у европеоидной расы [2, 3], а случаи саркоидоза среди жителей Новой Зеландии, эскимосов или индейцев встречаются крайне редко [2]. В Казахстане также отмечается увеличение заболеваемости. Саркоидозом заболевают люди разного возраста, но наибольший пик заболеваемости составляют люди в возрасте от 25 до 49 лет (2/3 всех случаев заболевания). Саркоидоз встречается у женщин чаще в 1,5-2 раза, чем у мужчин, причем отмечается чаще у некурящих людей, чем у курильщиков [5].

Впервые саркоидоз под разными названиями был описан в качестве заболевания кожи в конце 19 века англичанином J. Hutchinson, французом Е. Besnier, который считал кожные изменения разновидностью

Причина саркоидоза пока точно не установлена, но имеющиеся различия в его проявлениях позволяют предположить, что в основе заболевания саркоидозом лежит несколько причин, что и предопределяет различные варианты течения болезни. Первоначально наибольшее

распространение получила, высказанная

Шауманном в 1936 году, гипотеза об этиологической роли микобактерий туберкулеза, последователи которой, отмечают не только сходство гистологического строения саркоидной и туберкулезной гранулем, но и сходство клинической, рентгенологической картины саркоидоза и туберкулеза, а также обнаружение микобактерий туберкулеза у некоторых больных саркоидозом людей [1]. Высказаны предположения и о том, что возбудителем саркоидоза могут быть вирусы. Считается, что причиной саркоидоза может быть сочетание генетической предрасположенности с воздействием окружающей среды [5]. Так, например, семейный саркоидоз в Голландии составляет -16,3%,

в Германии 7,5%, а в Финляндии и Японии соответственно 3,6-4,7% и 2,9-4,3% случаев. При этом отмечено преобладание случаев заболевания сестер и братьев, а также матери и ребенка [2]. Феномен семейного саркоидоза способствовал поиску определенных генетических причин, в результате чего были получены четкие данные по лейкоцитарным антигенам главного комплекса гистосовместимости человека (ША). Установлена определенная генетическая связь ША класса I и II с объективной возможностью возникновения, клиникой, эволюцией стадий болезни, исходом и прогнозом заболевания [6]. Однако наибольшее распространение получила гипотеза о полиэтиологичности заболевания предполагающая, что при саркоидозе продуктивное воспаление с гранулематозной реакцией, является защитным ответом организма, который продолжается и после прекращения действия этиологического фактора. Он может являться следствием инфекции или патологической реакции иммунной системы; возможно, играют роль наследственные факторы. Важна роль экологических и профессиональных факторов [1,2,5]. Таким образом, в настоящее время фактор инфекции при саркоидозе рассматривают как триггер: постоянная антигенная стимуляция может вести к нарушению регуляции выработки цитокинов у генетически предрасположенного к такой реакции индивидуума.

распространенный фиброз. В ткани легкого образуются кисты, при этом структура легочной

Клиническая картина саркоидоза очень разнообразна и зависит от места расположения очага, фазы процесса и давности заболевания. В острой фазе клиника определяется общими проявлениями воспалительного процесса, такими как общая слабость, лихорадка, а также симптомами поражения определенных органов и систем. Самое частое при саркоидозе - это поражение внутригрудных лимфатических узлов и легких. Так, органы дыхания поражаются в 88% (без учета поражения верхних дыхательных путей), более чем в 50% - внегрудные лимфатические узлы, кожа в 48%, глаза в 27%, увеличение в размерах печени и селезенки отмечается в 12% и 10% случаев соответственно. При этом следует отметить, что поражения нервной системы (4-9%), околоушных желез (4-6%), сердца (3%), костей (3%), почек (1%) отмечаются относительно редко [1,5]. Диагностика саркоидоза очень трудна, даже при ярко выраженной характерной клинике диагноз саркоидоза устанавливается только на основании выявления определенных морфологических изменений при биопсии органов, а в случае саркоидоза бронхов и легких - бронхоальвеолярных смывов. Только в части случаев характерная клиническая симптоматика позволяет сразу установить правильный диагноз, при этом результаты инструментальных и рентгенологических исследований дополняют его точность и достоверность, а результаты морфологического исследования лишь

подтверждают обоснование диагноза [10]. Диагностика саркоидоза при внутригрудной локализации поражения базируется на результатах комплексного обследования больного, включающего рентгенологические, радионуклидные,

бронхологические и иммунологические методы исследования. При поздней верификации диагноза легочной формы саркоидоза или его неадекватном лечении примерно у 10-15% больных в основном отмечается исход в необратимый фиброз. Прогноз в этих случаях ухудшают развитие дыхательной недостаточности, формирование и декомпенсация легочного сердца, которые чаще всего и становятся причиной летального исхода.

Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза остается сложной задачей. Трудности эти вызваны не только сходством клинико-рентгенологической картины различных в этиологическом отношении заболеваний легких, с

одной стороны, и полиморфизмом клинико-рентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных - с другой, но и увеличением количества сочетанных заболеваний легких, частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого возраста со свойственными им возрастными изменениями в легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз) и нарушением иммунного статуса пожилого организма, а также появлением ряда новых и учащением ранее редких заболеваний [11]. Ошибки в дифференциальной диагностике могут быть связаны как с неверной трактовкой клинико-рентгенологической картины заболевания, так и с отсутствием гистологического

подтверждения диагноза. Так, по данным различных авторов, частота таких диагностических ошибок составляет от 60 до 90% [5]. Все это в последние годы способствует возникновению необходимости рассматривать саркоидоз в ряду дифференциально-диагностических заболеваний при проведении судебно-медицинских экспертиз. В судебно-медицинской практике саркоидоз нередко приходится дифференцировать с хронической, реже -с подострой и острой формами диссеминированного туберкулеза. Чаще всего причиной смерти в этих случаях является легочно-сердечная

недостаточность. Дифференциальная диагностика диссеминированных поражений легких довольно трудна, так как общим итогом этих заболеваний является развитие пневмосклероза, эмфиземы и других изменений в легких. Увеличение лимфатических узлов верхнего средостения, одностороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов или изменения в легких в виде пневмонических полостей, фокусов, плевритов или односторонней диссеминации требуют обязательной морфологической верификации диагноза. При судебно-медицинском вскрытии следует обратить внимание на формирование саркоидной эктазии сосудов, в ряде случаев на слизистой оболочке бронхов обнаруживаются бугорковые высыпания, так называемые саркоидные бляшки. Величина бляшек от 1-2мм до 3-4мм, которые при судебно-гистологическом исследовании определяются как

многочисленные расположенные субэпителиально саркоидные гранулемы. Иногда макроскопически идентифицируются бледные пятна без сосудистого рисунка неправильной формы, так называемые ишемические пятна, характеризующие процесс фиброзирования уже сформировавшихся гранулем, увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Основной задачей судебно-медицинской

диагностики саркоидоза является установление характерного симптомокомплекса, включающего обнаружение макроскопических признаков

заболевания с подтвержденной гистологической верификацией диагноза, основанное на сочетании характерных рентгенологических признаков и клинических проявлений в анамнезе, в том числе результаты туберкулиновых проб и наследственность.

Таким образом, судебно-медицинский диагноз саркоидоза органов дыхания следует выставлять на основании изучения комплексного клинического и рентгенологического обследования, обязательно включающего тщательное изучение особенностей течения заболевания, анамнеза, наличие сопутствующей патологии и внелегочных поражений с гистологическим подтверждением. Оценку выявленных признаков заболевания и выделение самой важной информации с точки зрения ее информативности, достоверности и специфичности проводить объективно с учетом вышеперечисленных особенностей, при этом решающее значение следует уделять признакам, наиболее специфичным для данного заболевания, сочетание которых в симптомокомплексе позволит установить обоснованный диагноз.

Несмотря на повсеместное внедрение в клиническую практику современных методов исследования диагностика саркоидоза органов дыхания представляет определенные трудности не только для врачей, но и для судебно-медицинских экспертов, но современные успехи иммунологии и молекулярной биологии, позволяют расширить осознание патогенеза саркоидоза, что позволит усовершенствовать его судебно-медицинскую диагностику.

Визель А.А., Потанин, В.П., Визель И.Ю., Потанин А.В. Саркоидоз и сходные с ним гранулематозы, саркоидные реакции //Саркоидоз. - М.: Атмосфера, 2010. - С. 322-348.

Wells A.U., Hiram N. Interstitial lung disease guideline: the British and the Irish Thoracic Society Thoracic Society of Australia and New Zealand Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and Disease Guideline Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards // Thorax. - 2008. - 63. - Р.52-58.

Tahir M., Sharma S.K., Ashraf S., Mishra H.K. Angiotensin converting enzyme genotype affects development and course of sarcoidosis in Asian Indians // Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. - 2007. - 24(2). - Р.106-112.

Svendsen C.B., Milman N., Nielsen H.W., Krogfelt K.A., Larsen K.R. A prospective study evaluating the presence of Rickettsia in Danish patients with sarcoidosis // Scand J Infect Dis. - 2009. - 41(10). - Р.745-752. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика саркоидоза // Саркоидоз. - М.: Атмосфера, 2010. - С.312-321. Morais A., Alves H., Lima B., Delgado L., Gonsalves R., Tafulo S. HLA class I and II and TNF-alpha gene polymorphisms in sarcoidosis patients//Rev Port Pneumol. - 2008. - 14(6). - Р. 727-746.

Лепёха Л.Н., Евгущенко Г.В., Бурцева С.А. Комплексная морфологическая диагностика туберкулеза и саркоидоза легких // Военно-медицинский журнал. - 2012. - №3. - С.24-28.

Lepekha L. N., Berezovsky Yu. S., Burtseva S. A., Erokhina M. V., Karpina N. L., Demyanenko N. G. Differential diagnosis of disseminated pulmonary tuberculosis and necrotizing sarcoid granulomatosis according to morphological evidence // Tuberculosis and Lung Diseases. - 2013. - 91(2). - Р.36-40.

Двораковская И.В., Майская М.Ю., Насыров Р.А., Баранова О.П., Ариэль Б.М. Морфологическое исследование в дифференциальной диагностике туберкулеза и саркоидоза // Архив патологии. - 2014. - №1. - С.27-31.

10 Value of neutrophil/lymphocyte ratio in the differential diagnosis of sarcoidosis and tuberculosis // Article (PDF Available) in Annals of Thoracic Medicine. - 2014. - 9(4). - Р. 232-235.

11 Амирханова Д.Т., Суббота Ю.В. Трудности в постановке диагноза саркоидоза // Медицина и экология. - 2015. -№2. - С.102-106.

Медицина гылымдарыныц кандидаты, Караганды Мемлекеттк медицинауниверситеттщ патологиялык анатомия жэне №2хирургиялык аурулар кафедрасынъщ доценту Караганды к,

0КПЕ ТУБЕРКУЛЕЗ1 МЕН САРКОИДОЗДЫН, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬД1 ДИАГНОСТИКАСЫНЫН,

Тушн: Макала екпе саркоидозынын, сот-медициналык; диагностикасынын, сурактарына арналган. Элем бойынша саркоидоз ауруынын, есуi жэне онын, сот - медициналы; тэжiрбиеде кездесу жишгшщ артуы, сонымен катар кеп жагдайда екпе туберкулезi мен саркоидоздын, дифференциальдi диагностикасы жайында мэлiметтер бершген. На;ты диагнозды коюдагы заманауи зерттеу эд^тердщ релi мен морфологиялы; бейнесшщ ерекшелжтерше ерекше кендл белшген.

ТYЙiндi сездер: туберкулез, саркоидоз, диагноз, гранулемалы кабыну

candidate of medical sciences, associate professor of surgical diseases №2 and pathological anatomy department Karaganda State Medical University, Karaganda city

FORENSIC MEDICAL ASPECTS DIFFERENTIAL DIAGNOSIS SARCOIDOSIS AND PULMONARY TUBERCULOSIS

Resume: The article is devoted to forensic medical diagnosis of sarcoidosis of the lungs. The data shows an increase in the incidence of sarcoidosis in the world and an increase in its incidence in the forensic practice, as well as appearing in most cases need differential diagnosis of sarcoidosis and pulmonary tuberculosis. Particular attention is paid to the peculiarities of morphological patterns and the role of modern methods of research in the accurate diagnosis. Keywords: tuberculosis, sarcoidosis, diagnosis, inflammation, granulomatous

Abstract

Description

Изобретение относится к медицине, а именно фтизиопульмонологии, и может быть использовано в диагностике диссеминированного туберкулеза легких у больных с выраженным угнетением специфического клеточного иммунитета.

Дифференциальная диагностика заболеваний легких, рентгенологически проявляющихся картиной диффузного очагово-диссеминированного поражения, представляет значительные трудности [1]. Несмотря на сходство рентгенологических изменений, эта группа больных представлена пациентами с различными заболеваниями. Значительный процент составляют диссеминированные формы туберкулеза. Вторым по значимости заболеванием с диссеминированным поражением легких, диагноз которого следует установить или исключить, является саркоидоз легких. Далее следует группа больных с карциноматозом, бронхиолоальвеолярным раком [2, 3].

При обследовании каждого выявленного больного с диффузным поражением легких следует в первую очередь подтвердить или исключить туберкулез. Однако дифференциальная диагностика этих болезней разработана значительно меньше, чем округлых и полостных образований, и представляет значительные трудности. У 34% больных, направленных в клинику фтизиатрии с диагнозом диссеминированного туберкулеза легких, по клинико-рентгенологическому материалу не представляется возможным установить точный диагноз [4]. Природу заболевания часто возможно выяснить лишь с помощью цитологического и гистологического исследования биопсийного материала, дополнительных инструментальных методов, тест-терапии. Без применения дополнительных методов исследования диагностика диссеминированного туберкулеза и сходных с ним других заболеваний легких невозможна [3].

Дополнительными критериями дифференциальной диагностики диссеминированных форм туберкулеза и сходных с ним заболеваний органов дыхания могут служить разнонаправленные изменения некоторых иммунологических показателей (активности естественных киллеров, фагоцитоза нейтрофилов, интенсивности синтеза противотуберкулезных антител) [5].

Существенное дифференциально-диагностическое значение в клинике туберкулеза легких имеет комплекс других иммунологических показателей [6 (прототип)] . Наиболее выраженная бласттрансформация лимфоцитов под влиянием специфического стимулятора туберкулина (ППД) отмечается при туберкулезе. При саркоидозе наблюдаются наиболее выраженная степень подавления бласттрансформации на фитогемагглютинин (ФГА), отсутствие торможения миграции на ППД, повышение всех групп иммуноглобулинов при достоверном различии с другими заболеваниями по IgM и IgG. При саркоидозе, в отличие от туберкулеза, отмечается наиболее частое выявление циркулирующих иммунных комплексов с более высокими цифрами.

Однако в указанных работах не проводилась оценка диагностической значимости показателей пролиферативной активности лимфоцитов (по данным реакции бласттрансформации лимфоцитов, РБТЛ) у больных с выраженной клеточной анергией. В то же время сходство ряда иммунологических параметров - низкий уровень РБТЛ на ППД и ФГА, повышенный уровень противотуберкулезных антител (ПТАТ) - у значительной части больных с обширными диссеминированными процессами в легких различной этиологии существенно снижает возможности иммунодиагностики и требует продолжения работ в этом направлении.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности диагностики диссеминированных форм туберкулеза легких у больных, характеризующихся полным отсутствием или низкими показателями специфического клеточного ответа (РБТЛ на ППД≤3,0%). Решение задачи достигается путем определения в этой группе больных динамики содержания бластных клеток в ответ на стимуляцию лимфоцитов ППД и ФГА на 6-й день после подкожного введения 20 ТЕ.

После провокации у большинства пациентов диссеминированным туберкулезом легких с исходно низкими параметрами специфического клеточного и гуморального иммунитета наблюдалось отчетливое возрастание пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на стимуляцию ППД и ФГА.

Среди лиц с диссеминированными процессами в легких нетуберкулезной этиологии (саркоидоз и карциноматоз), но с изменениями в иммунном статусе, сходными с таковыми у больных туберкулезом, в подавляющем большинстве случаев пролиферативный ответ лимфоцитов на ППД не менялся, а на ФГА или снижался, или оставался без изменений. Лишь у единичных больных эти пробы оказывались положительными.

За положительную реакцию у больных с исходно низкими значениями РБТЛ на ППД (≤3,0%) принято:
1. Повышение пролиферативного ответа Т-лимфоцитов в ответ на ППД на 1,5% и более.

а) У всех больных, независимо от наличия или отсутствия ПТАТ, положительные результаты отмечены в 62,5% случаев при диссеминированном туберкулезе, в 12,5% - при саркоидозе и ни у одного больного карциноматозом.

б) При отсутствии ПТАТ положительные результаты отмечены в 85,7% случаев при туберкулезе, 16,7% - при саркоидозе и ни в одном случае при карциноматозе.

в) При наличии ПТАТ положительные результаты отмечены в 37,5% случаев при туберкулезе и ни в одном случае при саркоидозе и карциноматозе.

2. Повышение пролиферативного ответа Т-лимфоцитов в ответ на ФГА на 4,0% и более независимо от исходных значений РБТЛ на ФГА и уровня ПТАТ. Такой положительный результат отмечен у 47,4% больных туберкулезом, 5,6% - саркоидозом и ни в одном случае при карциноматозе.

3. Одновременное повышение пролиферативной активности Т-лимфоцитов в ответ на ППД на 1,5% и на ФГА - на 4,0%. Положительные результаты выявлены у 46,7% больных диссеминированным туберкулезом легких и ни в одном случае среди лиц с саркоидозом и карциноматозом.

Таким образом, указанные изменения являются характерными для туберкулезной природы заболевания.

Способ осуществляется следующим образом.

Постановка реакции бласттрансформации лимфоцитов - РБТЛ на ППД и ФГА.

До и после подкожного введения туберкулина в количестве 20 ТЕ у больного берут в стерильную пробирку с гепарином 5-7 мл крови из вены, выдерживают ее 30 мин в термостате и отделяют плазму от эритроцитарного осадка.

Для определения уровня бласттрансформации разливают в пенициллиновые флакончики по 0,2 мл культивируемой смеси (20% собственной плазмы, 80% питательной среды 199) с концентрацией лейкоцитов 0,5-1,5 млн/мл. В "опытные" образцы вносят ППД Линниковой в конечной дозе 26 мкг/мл и ФГА фирмы Difco Lab (США) в конечной концентрации 5 мкг/мл. Затем флаконы с подготовленными культурами инкубируют при 37 o С в течение 96 ч. По окончании инкубации взвесь центрифугируют 10 мин при частоте 1000 об/мин и из клеточного осадка готовят мазки, фиксируют их в метиловом спирте 5 мин и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Учет проводится под микроскопом МБИ-6. Процент бластоподобных форм вычисляют по отношению к общему количеству подсчитанных клеток (из расчета на 500 клеток).

Диагностическим критерием является увеличение показателей РБТЛ на ППД после провокации на 1,5% и более и РБТЛ на ФГА на 4,0% и более.

Клинические наблюдения
1. Больной М., 41 года, поступил в отделение дифференциальной диагностики туберкулеза легких 17.06.98, история болезни 273. Эпиданамнез благополучный. Не проходил флюорографического обследования 6 лет. При профилактическом обследовании в мае 1998 г. на фоне полного клинического благополучия выявлена двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия с множественными мономорфными четко очерченными очагами в обоих легких размерами до 0,5 см. Клинические, биохимические исследования крови отклонений от нормы не выявили. Проба Манту с 2 ТЕ - папула 5 мм. Серологические реакции с ППД (РПК, РПГ) отрицательные. РБТЛ на ГШД 2,0%. Проводилась дифференциальная диагностика между саркоидозом, туберкулезом и карциноматозом легких. При двукратной постановке РБТЛ на ППД после пробы Коха с 20 ТЕ отмечено ее нарастание до 5,0% (+3,0%), что более характерно для туберкулеза. С целью гистологической верификации диагноза была предпринята открытая биопсия легкого, по результатам которой подтвержден туберкулезный характер диссеминации. Дальнейшая противотуберкулезная химиотерапия привела к положительной рентгенологической динамике.

2. Больная А., 23 лет, поступила в отделение дифференциальной диагностики 14.04.97 (история болезни 108). Туберкулезом не болела, контакты не известны. С 13 лет страдает системной красной волчанкой, в связи с чем на протяжении 10 лет лечилась глюкокортикостероидами, последние годы постоянно. Двусторонняя легочная диссеминация с подозрением на умеренную гиперплазию внутригрудных лимфоузлов выявлена 19.02.97 при профилактической флюорографии на фоне редкого сухого покашливания в течение 3 месяцев. В отделении проводилась дифференциальная диагностика между диссеминированным туберкулезом легких в фазе инфильтрации и саркоидозом. Клинические и биохимические анализы крови мало поддавались интерпретации из-за сопутствующего системного заболевания. Проба Манту с 2 ТЕ - папула 13 мм. Серологические реакции с ППД: РНГА, РПК, РПГ отрицательные, ИФА положительная (0,376). РБТЛ на ППД 0,5% (снижена), РБТЛ на ФГА 24,0%. После пробы Коха с 20 ТЕ произошло нарастание РБТЛ на ППД до 4,0% (+3,5%) и РБТЛ на ФГА до 43,0% (+19,0%), характерное для туберкулеза. Через месяц специфическая природа заболевания подтверждена ростом культуры М. tuberculosis в посевах промывных вод бронхов.

3. Больная М., 55 лет, поступила в отделение дифференциальной диагностики 05.10.98 (история болезни 369). Туберкулезом не болела, контакты не известны. Предыдущая рентгенография легких 05.12.96 - без патологии. Ухудшение самочувствия с января 1998 г., когда после ОРЗ-подобного состояния, сопровождавшегося сильным кашлем с мокротой, остались слабость, потливость, одышка. При обращении в поликлинику на флюорограмме от 16.04.98 выявлена двусторонняя легочная диссеминация. Более пяти месяцев находилась в тубстационаре с диагнозом "диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ (-)", получая лечение четырьмя противотуберкулезными препаратами с курсом преднизолона. На фоне терапии отмечена отрицательная рентгенологическая динамика. В отделении проводилась дифференциальная диагностика между диссеминированным туберкулезом легких в фазе инфильтрации, саркоидозом ll стадии, карциноматозом. Проба Манту с 2 ТЕ отрицательная. Серологические реакции (РПК, РПГ, ИФА) отрицательные. РБТЛ на ППД 2,2%, РБТЛ на ФГА 55,0%. После туберкулинопровокационной пробы Коха с 20 ТЕ произошло снижение показателей клеточных реакций: РБТЛ на ППД 1,4%, РБТЛ на ФГА 38,0%, что указывало на нетуберкулезную этиологию заболевания. При чрезбронхиальной биопсии легкого получена картина саркоидоза, и под воздействием адекватного курса глюкокортикоидов у больной отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика.

Источники информации
1. Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А. Торакоскопия в диагностике диссеминированных поражений легких // Пробл. туб. - 1986. - 7. - С.29-32.

2. Гамперис Ю.Л., Гайдамонене Д.Т., Бразаускене Ю.М. О дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза с другими заболеваниями легких // Пробл. туб. - 1985. - 6. - С.18-19.

3. Хоменко А.Г., Озерова Л.В. Диагностика туберкулеза и других заболеваний со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями // Пробл. туб. - 1985. - 1. - С.25-29.

4. Джунусбеков А.Д., Исмаилов Ш.Ш., Иманбаев Ж.А. и др. Дифференциальная диагностика при диссеминированных поражениях легких // Пробл. туб. - 1992. - 5-6. - С.32-33.

5. Костина З.И., Походзей И.В., Степанова Э.А. и др. Клинико-иммунологические аспекты диссеминированных процессов в легких // Пробл. туб. - 1991. - 4. - С.28-32.

6. Адамович В.П., Борисов С.Е. Дифференциальная диагностика диссеминированных легочных процессов // Дифференциальная диагностика туберкулеза легких: Сб. науч. тр. Моск. НИИ туберкулеза. - М., 1985. - Т.103. - С.4-17 (прототип).

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ЦНИИ туберкулеза РАМН

Д иссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) – гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Сегодня можно назвать около 200 заболеваний, подходящих под рубрику ДЗЛ. Каково же место ДЗЛ среди всех болезней легких?

Диссеминированные заболевания легких - гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации.

Терминология и классификация

Главная общая черта этих болезней – альвеолит, причем в большинстве случаев иммунной природы. Основные отличительные признаки – степень и уровень вовлечения в патологический процесс основных структур легкого, а также выраженность и характер прогрессирования дыхательной недостаточности. Так, при саркоидозе, экзогенном аллергическом альвеолите (ЭАА), альвеолярном протеинозе поражаются в первую очередь строма легкого и дольковые структуры. При туберкулезе легких и пневмокониозах – дольковые структуры; при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и ревматических болезнях – внутридольковые структуры.

Все ДЗЛ по этиологическому признаку можно разделить на заболевания с известной этиологией, неустановленной природы и вторичные (при системных заболеваниях).

Наиболее распространенные ДЗЛ известной этиологии:

• Диссеминированный туберкулез легких

• ДЗЛ при ВИЧ–инфицировании

• Экзогенные аллергические альвеолиты

Среди инфекционных ДЗЛ первое место по значимости принадлежит туберкулезу. Не всегда легко отличить его от других форм ДЗЛ, особенно у пожилых ослабленных больных. Легочные микозы чаще всего бывают вторичными, и их появлению обычно предшествует формирование иммунодефицита. В диагностике паразитарного поражения легких важное значение имеет тщательно собранный эпидемиологический анамнез. Для респираторного дистресс–синдрома характерно наличие септицемии, тяжелой травмы или интоксикации. Для больных СПИД характерен распространенный инфекционный процесс, вызываемый атипичными микроорганизмами – пневмоцистами, легионеллами, микобактериями, и пр.

В диагностике неинфекционных ДЗЛ важен профанамнез, знание факторов экологической агрессии, а также сведения об употреблении лекарств (амиодарон, нитрофураны, метотрексат, циклофосфамид, блеомицин, препараты золота нередко являются причиной ДЗЛ). В неосложненных случаях диагностика заболеваний этой группы не представляет больших затруднений.

Около половины всех ДЗЛ относятся к категории заболеваний с неустановленной этиологией. Наиболее распространенные ДЗЛ неустановленной природы:

• идиопатический фиброзирующий альвеолит

• идиопатический легочный гемосидероз

• некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg–Strauss

Каждое из этих заболеваний имеет свои наиболее характерные клинические признаки, позволяющие приблизиться к диагнозу. Так, ИФА обычно начинается с тяжелой прогрессирующей одышки, приносящей максимальные неудобства больному. При саркоидозе диагностика легочного поражения нередко является случайной находкой при рентгенологическом исследовании грудной клетки. У больных гистиоцитозом X умеренная одышка сочетается с рецидивирующими пневмотораксами. Альвеолярный протеиноз характеризуется накоплением в альвеолах белковолипидного вещества, что и определяет клиническую картину. Для легочного гемосидероза характерно кровохарканье. У больных некротизирующими васкулитами кровохаркание обычно сочетается с лихорадкой и присоединением вторичной инфекции. Для синдрома Гудпасчера основными признаками являются кровохарканье в сочетании с признаками гломерулонефрита.

Благодаря морфофункциональным особенностям легких, патологические состояния практически любой локализации находят свое отражение в респираторной системе, выраженность и обратимость которого зависит от особенностей основного патологического процесса. Ниже приведены заболевания, при которых нередко развивается ДЗЛ, с прогрессированием и формированием диффузного легочного фиброза с дыхательной недостаточностью и другими признаками ДЗЛ.

Системные заболевания, при которых возникают ДЗЛ:

• Ревматические болезни – ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена

• Болезни печени – хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз

• Болезни крови – аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хронический лимфолейкоз, эссенциальная криоглобулинемия

• Болезни кишечника – болезнь Уиппла, язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Вебера–Кристиана.

• Хронические болезни сердца – с левожелудочковой недостаточностью, с шунтированием слева направо

• Хроническая почечная недостаточность

Дифференциальная диагностика ДЗЛ

Итак, основными компонентами дифференциальной диагностики ДЗЛ являются изучение анамнеза, оценка клинической симптоматики, рентгенологическое, функциональное и лабораторное исследование и, наконец, биопсийное исследование. Каждый из этих основных компонентов вносит свой вклад в диагностический процесс, при этом не следует игнорировать или гипертрофировать значимость каждого из них.

Ниже приведен перечень основных вопросов, изучение которых имеет диагностическое значение:

• Факторы экологической агрессии

• Употребление лекарств в связи с сопутствующими болезнями

• Оценка последовательности, скорости появления и развития симптомов

• Установление времени начала болезни – архивные рентгенограммы

• Ответ на начальную терапию ДЗЛ.

Изучение влияния факторов экологической агрессии позволяет облегчить диагностику пневмокониозов, экзогенных аллергических альвеолитов и радиационных поражений легких. Особое внимание следует уделять фактору курения. Более 90% больных гистиоцитозом Х (Лангергансо–клеточным гистиоцитозом) – курильщики. С другой стороны, курение, как главный этиологический фактор хронического обструктивного бронхита, может изменять классическую симптоматику ДЗЛ при сочетании двух болезней.

Оценка последовательности, скорости появления и развития признаков заболевания может иметь решающее значение в диагностике. Так, первым признаком ИФА чаще всего является быстро нарастающая одышка без признаков обструкции. У больных саркоидозом – напротив, одышка развивается в поздних стадиях болезни. У больных экзогенным альвеолитом одышка носит смешанный характер (сочетание обструкции с рестрикцией) и нередко зависит от контакта с этиологическим фактором (легкое фермера, птицевода и пр.). Важным в диагностике является анализ архивных рентгенограмм, позволяющий объективно установить истинное начало заболевания и определить характер его прогрессирования, а также проведение клинико–рентгенологических параллелей.

Поскольку подавляющее большинство больных еще до верификации диагноза подвергаются медикаментозной терапии, важным является оценка ответа на антибактериальные средства и кортикостероиды. Очень демонстративным в этом отношении является экзогенный аллергический альвеолит, особенно его пневмоническая форма. Назначение таким больным антибиотиков обычно не дает выраженного лечебного эффекта, а некоторое смягчение симптоматики, связанное с прекращением контакта с бытовыми или профессиональными аллергенами в связи с госпитализацией, расценивается врачом, как недостаточная эффективность антибиотиков. Происходит наращивание интенсивности антибактериальной терапии, что непременно должно усугубить состояние больного. Подобные ситуации наблюдаются и при ошибочном назначении глюкокортикостероидов в виде монотерапии больным диссеминированным туберкулезом, который был принят за саркоидоз легких. Напротив, эффективность глюкокортикоидов обычно предполагает иммунопатологический патогенез заболевания.

Набор основных клинических симптомов ДЗЛ весьма ограничен: одышка, кашель, кровохаркание, поражение плевры и внелегочные симптомы. В связи с этим диагностическое значение имеют не только наличие или отсутствие признака, но и его выраженность, изменчивость, а также сочетание с другими, в том числе и внелегочными симптомами.

Одышка – главный симптом ДЗЛ. При ИФА появляется рано (нередко еще до возникновения рентгенологических признаков болезни), носит инспираторный характер и неуклонно прогрессирует. У больных саркоидозом одышка – поздний признак. Нередко у больных саркоидозом наблюдается несоответствие выраженности рентгенологической диссеминации полному отсутствию одышки. У больных ЭАА одышка обычно носит смешанный характер, возникает в связи с причинным фактором (аллергеном) и протекает волнообразно.

Кашель наблюдается при многих ДЗЛ. Однако изолированное поражение альвеол не сопровождается кашлем из–за отсутствия в них соответствующих нервных окончаний, и поэтому кашель в большинстве случаев является признаком раздражения воздухоносных путей. При ЭАА и саркоидозе кашель – проявление бронхоцентрического процесса. При ИФА кашель – поздний признак, он может быть результатом инфицирования (бактерии, грибы, вирусы), либо формирования тракционных бронхоэктазов.

Кровохарканье – признак деструкции легочной ткани. Наиболее характерно кровохарканье для туберкулеза легких, гранулематоза Вегенера, синдрома Гудпасчера, легочного гемосидероза, фиброзирующих альвеолитов при ревматических болезнях. При ИФА – поздний признак, проявляющийся в 13% случаев.

Плевральный выпот наиболее часто наблюдается при ревматических болезнях, лекарственном поражении легких, асбестозе, лейомиоматозе. Пневмоторакс характерен для гистиоцитоза X и лейомиоматоза.

Обзорная рентгенограмма – основная методика при подозрении на заболевание органов дыхания – дает до 50% ошибок при ДЗЛ. Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения – главная рентгенологическая методика при ДЗЛ, которая позволяет оценить не только распространенность процесса, но и проследить за его динамикой. В зависимости от диагностических возможностей КТ все ДЗЛ делятся на 3 категории (табл. 1). Приведенные данные характеризуют разрешающие возможности КТ и подчеркивают значимость интегрального подхода в диагностике ДЗЛ с привлечением клинических, морфологических и других данных.

Функциональное исследование легких вносит свой вклад в диагностический процесс в основном путем оценки стадии болезни и характера ее прогрессирования.

Основные функциональные признаки ДЗЛ:

• Уменьшение статических легочных объемов

• Снижение растяжимости легких

• Увеличение частоты дыхания

• Нарушение вентиляционно–перфузионных отношений

• Снижение диффузионной способности легких

• Гипоксемия, нарастающая при физической нагрузке.

Иммунологические методы диагностики ДЗЛ способствуют установлению этиологии при определении циркулирующих антигенов или антител к ним, позволяют качественно и количественно характеризовать иммунодефицит. Наконец, они полезны для выявления активности иммунопатологического процесса путем определения маркеров активации на иммунокомпетентных клетках, а также для определения циркулирующих иммуноглобулинов и иммунных комплексов.

Микробиологические методы способствуют установлению этиологического диагноза инфекционных ДЗЛ путем культуральных исследований и в полимеразно–цепной реакции. Помимо этого возможна оценка микробной колонизации респираторной системы и определение характера вторичной флоры в стадии сотового легкого.

Бронхологические методы позволяют провести осмотр бронхиального дерева, произвести лаваж с подсчетом клеточных элементов, а также различные виды биопсий, в том числе и трансбронхиальную биопсию легких. Исследование клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого дает возможность оценить активность альвеолита при относительно свежем патологическом процессе без грубых фиброзных изменений, искажающих результаты исследования. То же относится к трансбронхиальной биопсии, которая наиболее информативна при отсутствии выраженного фиброза.

Исследования биопсийного материала

Ранняя и точная диагностика большинства ДЗЛ невозможна без исследования биопсийного материала. Из 4 наиболее распространенных методов получения биопсийного материала (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная, видеоторакоскопическая и открытая биопсия легкого) выбор метода биопсии должен быть мультидисциплинарным: с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога и торакального хирурга для того, чтобы при минимальной травматизации больного получить максимальную информацию о процессе в легких. На этом этапе диагностики возникает много вопросов деонтологического характера, касающихся оправданности применения инвазивного метода исследования. В этом случае всегда надо сравнивать размер ущерба, наносимого больному методом исследования, и ущерба, вследствие неточности диагностики и ошибок в лечении.

Показаниями к инвазивным методам исследования являются:

• невозможность установления диагноза без инвазивных методов,

• необходимость выбора терапии,

• отсутствие признаков сотового легкого – конечной фазы большинства ДЗЛ.

Так, в США диагностическим стандартом для больных ДЗЛ является клиновидная резекция легких. Выбор оптимальных размеров биоптатов и числа долей легких, подлежащих биопсии, проводится при участии пульмонолога, рентгенолога, патолога и хирурга.

Таким образом, дифференциальная диагностика ДЗЛ является ответственным этапом работы пульмонолога, от эффективности которой зависит жизнь больного.

При проведении диагностики ДЗЛ целесообразно придерживаться следующих принципов:

Ранняя диагностика повышает эффективность лечения и предохраняет от большого числа ятрогенных болезней.

Диагностика ДЗЛ должна проводиться до получения доказательства принадлежности болезни к определенной нозологической форме.

Диагностика ДЗЛ должна проводиться в специализированных центрах, располагающих соответствующими техническими возможностями.

Мультидисциплинарный подход к верификации диагноза ДЗЛ с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога, торакального хирурга – оптимальный способ повысить эффективность инвазивных методов диагностики.

Диагностический алгоритм при работе с больными ДЗЛ должен состоять из 3 обязательных компонентов:

1. Тщательное исследование анамнеза и клинической симптоматики заболевания.

2. Проведение КТ.

3. Исследование биопсийного материала.

Все остальные методы исследования вносят свой определенный вклад в диагностический процесс и должны использоваться в качестве дополнительных для более детальной, индивидуальной характеристики каждого больного.

Литература:
Рекомендуемая литература

1. М.М. Илькович. Интерстициальные болезни легких. В кн. Заболевания органов дыхания. С.–Петербург,1998, с.109–318.

2. Interstitial lung diseases. Ed. D.Oliveri, R.M.du Bois. Eur.Resp.Monograph., vol.5, Mon.14, august 2000.

3. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International Consensus Statement.// Am J Respir Crit Care Med, 2000; 161: 646–64.

Читайте также:

Туберкулезные диспансеры в татарстане
Московский областной туберкулезный диспансер сукманиха
Закон республики бурятия о защите населения от туберкулеза в
Можно ли заразится туберкулезом при вскрытии
Как лечить туберкулез керосином

Дифференциальную диагностику диссеминированных форм туберкулеза и саркоидоза

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мусабекова С.А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мусабекова С.А.

ӨКПЕ ТУБЕРКУЛЕЗІ МЕН САРКОИДОЗДЫҢ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬДІ ДИАГНОСТИКАСЫНЫҢ СОТ-МЕДИЦИНАЛЫҚ АСПЕКТІСІ

Links

Abstract

Description