Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Новая стратегия заключается в выявлении эпидемиологически наиболее опасных больных, выделяющих с мокротой микобактерии туберкулеза (МБТ), и экономически оправдана. В соответствии с приказом Минздрава РФ № 8 от 19.09.95 г. “О развитии и совершенствовании деятельности лабораторий клинической микробиологии (бактериологии) лечебно-профилактических учреждений” всем пациентам с длительным продуктивным кашлем необходимо исследовать мокроту методом прямой бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю–Нильсену, причем проведение исследования обеспечивают лаборатории поликлиник и общесоматических стационаров [2, 5]. Своевременная изоляция бактериовыделителей, проведение противоэпидемических мероприятий позволяют снизить риск распространения инфекции среди пациентов и персонала медицинских учреждений.

Туберкулинодиагностика сохраняет важное значение для выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков.

Обследование пациента начинается с проведения стандартного комплекса исследований (обязательного диагностического минимума). Он включает изучение анамнеза, жалоб, врачебный осмотр, рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, трехкратное бактериоскопическое исследование мокроты, собранной за сутки, на МБТ с одновременным ее посевом на питательные среды, гемограмму и туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ. При знакомстве с пациентом следует уточнить, не болел ли он туберкулезом ранее, узнать о возможных контактах с больными туберкулезом, наличии туберкулеза у родственников, сопутствующих заболеваниях, повышающих риск развития туберкулеза. Клинический симптомокомплекс, характерный для туберкулеза, представлен синдромом воспалительной интоксикации (повышением температуры тела, ознобом, потливостью, учащенным сердцебиением, слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, похуданием) и бронхолегочными симптомами (кашлем, выделением мокроты, кровохарканьем, болью в груди, одышкой). Выраженность клинических проявлений туберкулеза может варьировать от полного отсутствия до максимальной. Обычно наблюдается соответствие клинической картины распространенности легочного процесса.

Рентгенологическое исследование традиционно занимает важное место в диагностике туберкулеза органов дыхания, его результаты обычно позволяют установить предварительный диагноз. Все многообразие специфических изменений, выявляемых у больных, складывается из элементов, схематично представленных на рис. 1.

Перечисленные элементы могут быть единичными или множественными, заметно варьировать по размерам, морфологии, интенсивности и встречаться в самых разных сочетаниях (например, 1+2, 1+3, 2+4, 4+5+6, 5+7, 6+7 и т.д.). При длительном течении туберкулеза рентгенологическая картина может также дополняться признаками пневмофиброза, эмфиземы, бронхоэктазов. Важным для диагностики является наличие остаточных изменений перенесенного туберкулеза: кальцинированных очагов в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Большую помощь в правильной трактовке заболевания может оказать анализ рентгенофлюорографического архива, поисками которого не нужно пренебрегать.

Клинический анализ крови

Изменения гемограммы обычно отражают наличие активного воспалительного процесса (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ), они также весьма вариабельны и могут отсутствовать у пациентов в начальной фазе ограниченного легочного процесса.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ оценивают через 48–72 ч после внутрикожного введения туберкулина. Они в первую очередь дают информацию об инфицированности обследуемого туберкулезом и состоянии противотуберкулезного иммунитета. Отрицательный и сомнительный результаты пробы (при размере папулы менее 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом, либо о тяжелом подавлении иммунитета у больного с наличием или отсутствием туберкулеза. Туберкулиновая гиперергия (при размере папулы 21 мм и более у взрослых, 17 мм и более у детей, наличии везикулы, некроза, регионарного лимфангита), а также выраженная положительная реакция (при размере папулы более 14 мм) характерны для больных активным туберкулезом [6].

Положительный результат микроскопии мокроты на МБТ свидетельствует о массивном бактериовыделении. Разрешающая способность метода позволяет обнаружить микобактерии при наличии нескольких сот тысяч их в 1 мл исследуемого материала. Бактериовыделители составляют около 1/3 всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания [7].

Пациенты, которым диагноз туберкулеза не удалось подтвердить обнаружением МБТ в мокроте при стандартном исследовании, нуждаются в дополнительном обследовании. Поиск проводят как в направлении бактериологической верификации диагноза, так и морфологического подтверждения туберкулезной природы изменений пораженного органа на основе изучения биопсийного материала. Повторные бактериоскопические и культуральные исследования мокроты, промывных вод, аспирата из бронхов, бронхоальвеолярного смыва, крови, в том числе с использованием системы БАКТЕК, направлены на обнаружение МБТ, L-форм возбудителя; определение лекарственной чувствительности. Присутствие ДНК МБТ можно установить в исследуемом материале с помощью полимеразной цепной реакции, которая в последние годы стала доступной и используется все шире. Метод позволяет обнаруживать возбудитель даже при содержании десятков или сотен микроорганизмов в 1 мл, однако высокая разрешающая способность в ряде случаев может приводить к ложноположительным результатам, что ограничивает достоверность исследования.

Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии/томии, открытой биопсии легкого также является основанием для верификации диагноза туберкулеза.

Уточнение распространенности, морфологических особенностей поражения органов дыхания осуществляется с помощью методов лучевой диагностики: рентгенотомографии, компьютерной томографии, радиоизотопных исследований, сонографии изменений в плевральных полостях и субплеврально расположенных образований в легких.

Установление активности туберкулезного процесса

Установление активности туберкулезного процесса после проведения стандартного обследования может потребоваться у пациентов без бактериовыделения и достоверных признаков активного воспаления:

• с ограниченными впервые выявленными изменениями в легких;

• с остаточными изменениями перенесенного ранее туберкулеза и подозрением на рецидив болезни;

• при хроническом торпидном течении туберкулеза.

Активность воспалительного процесса при туберкулезе можно уточнить на основании оценки изменений протеинограммы (С-реактивного протеина, церулоплазмина, гаптоглобина); уровня противотуберкулезных антител и антигенов МБТ в крови; состояния клеточного иммунитета; углубленной туберкулинодиагностики с постановкой градуированной туберкулиновой пробы и подкожным введением 50–100 ТЕ туберкулина (проба Коха).

Разнообразие возможных клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза органов дыхания часто обусловливает установление неверного первоначального диагноза. Г.Р. Рубинштейн приводил данные 30–50-х годов о 35–45% расхождения первоначального и уточненного диагнозов при туберкулезе [8]. А.Г. Хоменко в 1996 г. указывал на аналогичную частоту ошибочной диагностики туберкулеза [7]. Имеет место как гипер-, так и гиподиагностика.

Необходимость дифференциальной диагностики возникает, когда:

• имеет место атипичное проявление заболевания;

• полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;

• имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы (например, туберкулез+пневмония, туберкулез+рак и др.) ;

• допущена неправильная трактовка результатов обследования;

• отсутствует адекватный ответ на лечение.

Проведение дифференциальной диагностики подразумевает получение дополнительной информации, которая используется не только для подтверждения или исключения туберкулезной этиологии процесса, но и для диагностики альтернативного заболевания.

Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать туберкулез органов дыхания, велик. При формировании дифференциально-диагностического ряда в каждом конкретном случае целесообразно учитывать характер изменений в легких, выявляемых рентгенологически (см. табл. 1).

Проведение всех дополнительных исследований должно быть строго обосновано, при этом не следует откладывать любые инвазивные исследования вплоть до открытой биопсии легких, если их ожидаемая диагностическая ценность велика. Наряду с оценкой бронхолегочной сиптоматики и изменений в легких необходимо обращать внимание на экстрапульмональные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза.

В некоторых случаях, когда после проведения всех доступных дополнительных исследований не удается верифицировать диагноз, назначают терапию ex juvantibus. Иногда потребность в срочном начале лечения до получения результатов обследования бывает обусловлена тяжестью состояния больного. Алгоритм назначения обследования и тест-терапии во многом определяется характеристикой процесса, тем не менее можно говорить о некоторых общих правилах проведения пробного лечения при подозрении на туберкулез [7, 9].

• При неустановленной этиологии инфекционного поражения легких первоначально назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, не оказывающие влияния на МБТ. Если после 1–2 нед лечения сохраняется необходимость противотуберкулезного лечения ex juvantibus, целесообразно применение селективных противотуберкулезных препаратов, исключив аминогликозиды, фторхинолоны и производные рифампицина.

• Пробное противотуберкулезное лечение подразумевает одновременное назначение 2–3 препаратов на 1–2 мес с последующей оценкой динамики процесса. Монотерапия недопустима.

• Пробную терапию нельзя рассматривать как альтернативу дополнительным инвазивным методам диагностики, особенно при малейшем подозрении на новообразование. В крайнем случае дообследование можно проводить одновременно с тест-терапией.

Своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания является важной совместной задачей фтизиатров и врачей многих других специальностей, от успешного выполнения которой во многом зависят здоровье и благополучие нашего общества. В то же время грамотное использование современных диагностических возможностей в условиях всеобщей вполне оправданной фтизиатрической настороженности будет способствовать сокращению случаев гипердиагностики туберкулеза и возможных ятрогенных последствий неоправданной противотуберкулезной терапии.

1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6. 1. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России // Пробл. туб. 1999; 1: 14–6.

2. Капков Л.П. О повышении роли врачей общей практики в выявлении больных туберкулезом // Пробл. туб. 1998; 3: 21–4.

3. Фишер Ю.Я., Моврадин И.М., Терехова Н.Д. Роль общесоматических больниц в пополнении контингентов противотуберкулезных диспансеров // Пробл. туб.1998; 1: 7–10.

4. Шульга И.А., Зносенко В.А., Моврадин И.М. Туберкулез легких по данным общесоматического стационара // Пробл. туб. 1998; 6: 4–7.

5. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулеза органов дыхания // Рус. мед. журн. 1998; 6 (17): 1135–7.

6. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.: Медицина, 1976.

7. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996.

8. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Пособие для врачей. М.: Медгиз, 1954.

9. Ивановский В.Б., Нейштадт А.С. Значение тест-терапии в диагностике и определении активности туберкулеза с учетом различных вариантов исходной рентгенологической картины легких // Пробл. туб. 1998; 2: 51–3.

3 - 5 июня 2003 года
Москва, Колонный зал Дома союзов

МАТЕРИАЛЫ VII РОССИЙСКОГО СЪЕЗДА ФТИЗИАТРОВ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЭНДОБРОНХИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЕРИФИКАЦИИ ЭТИОЛОГИИ БРОНХОАДЕНОПАТИЙ

Г. М. Азина, Л. А. Власова, Р. Ф. Мишанов, К. А. Гошадзе

Нижегородская государственная медицинская академия и областной противотуберкулезный диспансер,

г. Нижний Новгород

В 1999-2002 гг. в клинику туберкулеза поступило 237 больных, 149 женщин и 88 мужчин в возрасте 20-55 лет, для уточнения этиологии увеличенных внутригрудных лимфоузлов. Всем больным выполнялась диагностическая бронхоскопия, визуальный осмотр бронхов дополнялся бронхобиопсиями: прямой биопсией слизистой, трансбронхиальной пункционной биопсией ВГЛУ, щипцовой внутрилегочной и катетер-браш-биопсиями. У всех больных исследовалась цитограмма БАЛЖ.

В результате комплексного обследования диагноз саркоидоза органов дыхания был установлен 216 (91%) больным: 140 - саркоидоз ВГЛУ и легких, 71 - саркоидоз ВГЛУ, 5 - саркоидоз ВГЛУ и периферических лимфоузлов. Еще у 21 (9%) больного патология ВГЛУ вызывалась: у 3 - туберкулезом, 3 - раком легкого, 3 - метастазами рака других органов во ВГЛУ, 2 - неспецифической пневмонией, 2 - вирусной инфекцией, 2 - мезотелиомой, 2 - бронхитом, 1 - силикозом, 1 - лимфомой и у 2 больных изменения в корнях легких были застойного характера.

Цитоморфологическая верификация внутригрудного саркоидоза при исследовании бронхобиопсийного материала осуществлена у 139 из 216 (64,4%) больных саркоидозом, кроме того, данные цитограмм БАЛЖ способствовали уточнению диагноза саркоидоза еще у 77 (35,6%). Визуализация бронхов у всех обследованных выявила эндоскопические признаки саркоидоза, бронхопатии в виде компрессионных стенозов и деформации крупных бронхов в сочетании с сосудистыми эктазиями.

Результативность эндобронхиальных исследований 21 больного с прочими причинами увеличения ВГЛУ была ниже, только у 10 из них бронхобиопсии способствовали верификации диагноза заболевания.

СОЧЕТАНИЕ РАКА И ТУБЕРКУЛЕЗА

А.Ю. Андрианова, А.С. Свистунова, Т.Р. Алексеева, Р.Г. Миядина, Л.И. Мордвинова

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Российский онкологический научный центр

им. Н.Н. Блохина РАМН и противотуберкулезный диспансер №13, г. Москва

Цель исследования: изучить особенности сочетания рака легкого и туберкулеза.

Проведен анализ 34 случаев сочетания рака и туберкулеза у лиц, наблюдавшихся в окружном ПТД. У большинства больных раком имел место активный туберкулез, только в 30% случаев рак развился при излеченном туберкулезе. Преобладали больные старше 60 лет. Морфологическая верификация рака была у 80% больных. У остальных диагноз установлен только по клинико-рентгенологическим данным. Цирротический туберкулез был преобладающей клинической формой. МБТ обнаруживали более, чем у 50% больных. Бронхологическое исследование, произведенное 82% больных, позволило почти у всех верифицировать рак и уточнить характер туберкулеза. Значение КТ как метода, позволяющего дифференцировать туберкулезное воспаление и опухолевой процесс нами окончательно не установлено. Однако, КТ, наряду с бронхоскопией, имела важное значение при определении операбельности больного. Каждый четвертый больной был успешно прооперирован и в последующем наблюдался как фтизиатром, так и онкологом. У 3 умерших больных основной причиной смерти было прогрессирование злокачественного процесса, у одного больного оба заболевания расценены как конкурирующие.

Заключение. С сочетанием рака и туберкулеза фтизиатр постоянно сталкивается в повседневной работе. КТ перспективный метод в диагностике сочетаний рака и Т. и требует дальнейшего изучения.

ЗНАЧЕНИЕ БАЛЖ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ САРКОИДОЗА И ТУБЕРКУЛЕЗА

Г.Л. Бородина, И.Л. Котович, А.Д. Таганович, М.И. Дюсьмикеева

НИИ пульмонологии и фтизиатрии Минздрава Республики Беларусь и Белорусский государственный

медицинский университет, г. Минск

Для оценки значения бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) для дифференциальной диагностики обследованы 78 больных саркоидозом органов дыхания (СОД) и 22 больных туберкулезом. В БАЛЖ определялись основные фосфолипидные фракции легочного сурфактанта, Т-лимф. и их субпопуляции, уровни секреторного IgA (sIgA), фибронектина (ФН), проводился анализ структурно-функциональной гетерогенности альвеолярных макрофагов (АМ) и определение их секреторной активности (ФНО-?, ИЛ-2? и ИЛ-6).

Результаты: Понижение уровней общего липидного фосфора (ОФЛ) до 22 и суммарного фосфатидилхолина до 16 мкМР/л с вероятностью 98% свидетельствуют о туберкулезе. Для саркоидоза характерны более широкие диапазоны концентраций фосфолипидов (ОФЛ-10-65 мкМР/л). Увеличение содержания лимфоцитов в БАЛЖ >20% и резкое увеличение фракции секретирующих АМ (63,8±4,8%) свидетельствует в пользу СОД, а нейтрофилез (8,5±1,6%) и преобладание фагоцитирующей и биосинтезирующей субпопуляций АМ характерны для туберкулеза. При СОД в 2 раза повышается уровень Т-лимф. (51,3±12,7%), CD4 (39,9±8,1%) и понижается уровень sIgA (0,89±0,07 г/л); при туберкулезе доля Т-лимфоцитов не изменяется, а содержание ФН понижается до 64,37±10,7 нг/мл. Уровень секреции АМ цитокинов отражает, прежде всего, активность процесса и дифференциально-диагностического значения не имеет.

Выводы: исследование БАЛЖ имеет немаловажное значение для дифференциальной диагностики туберкулеза и саркоидоза. Внедрение предлагаемых критериев в клиническую практику будет способствовать совершенствованию диагностики этих заболеваний.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ШЕСТОГО СЕГМЕНТА ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТА

А.В. Глазунов, П.Ф. Токарев, О.Е. Алексеев

Областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.С. Похвисневой., г. Воронеж

Заболеваемость туберкулезом и раком легких отличается в разных возрастных группах населения. Чтобы проследить эту зависимость мы провели анализ 160 случаев первичного изолированного поражения шестого сегмента легких у больных, пролеченных в нашей клинике за период с 1995 по 2000 гг. Всем им была выполнена бронхоскопия с забором материала на клинические (86), бактериологические (202) и цитоморфологические (56) исследования. Из общего числа исследований под местной анестезией произведено 141, под наркозом 19. Среди пациентов преобладали мужчины (115 чел. - 72%).

Предварительно были выставлены диагнозы: туберкулез - 85 (53%); злокачественная опухоль-22 (14%); пневмония без деструкции-16 (10%); деструктивная пневмония - 9 (6%); абсцесс легкого - 3 (1.5%), саркоидоз-2 (1%), хронический бронхит-3 (1.5%); эхинококковая киста-1 (0.5%); инородное тело -1 (0.5%); у 19-ти (12%) обследуемых клинический диагноз был неясен. После бронхоскопии и получения результатов бактериологических, клинических и цитоморфологических исследований окончательно диагноз туберкулеза установлен у 69 (43%), а диагноз злокачественной опухоли - у 50 (31%) пациентов.

Вывод. Заболеваемость раком легких неуклонно увеличивается с возрастом и достигает пика в 50-60 лет, после чего медленно снижается. Заболеваемость туберкулезом - наоборот имеет свой максимум в 20-30 лет, постепенно снижаясь до "ноля" к семидесяти годам, при этом, болеют преимущественно мужчины.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

О.Н. Дейкина, В.Ю. Мишин

Московский государственный медико-стоматологический университет

Цель исследования: разработка критериев дифференциальной диагностики туберкулеза легких и внебольничной пневмонии.

Материалы и методы. Обследовано 50 больных инфильтративным туберкулезом легких и 50 - больных внебольничной пневмонией.

Результаты. У больных туберкулезом легких заболевание в 54% случаев носило подострый и в 46% - острый характер. Синдром интоксикации более чем у 2/3 больных был умеренно выраженный, температура тела носила субфебрильный и фибр ильный характер. В анализах крови лейкоцитоз не превышает 10 000, СОЭ в пределах 20-30 мм/час. При физикальном исследовании выявлялась довольно скудная аускультативная картина. Отличительной особенностью туберкулеза легких являлась преимущественная локализация специфических поражений в 1-2 и 6 сегментах легкого, часто с распадом и очагами бронхогенного обсеменения. У больных пневмонией с сегментарным или полисегментарным поражением легких начало заболевания, как правило, было острое с выраженными симптомами интоксикации и выраженными изменениями в крови воспалительного характера. При этом в легких выслушивались выраженные влажные и крепитирующие хрипы. Воспалительные изменения локализовались преимущественно в средней доли, язычковых и базальных сегментах и только в 12% случаев в верхних долях легких. Нахождение кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мокроты по Цилю-Нельсену сразу позволяло решить вопрос об этиологии заболевания. Однако, по нашим данным, только у 10% больных это исследование проводилось.

Заключение. Основными трудностями в дифференциальной диагностики туберкулеза легких и внебольничной пневмонии, является сходность клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза и пневмонии и отсутствие микроскопического исследование мокроты по Цилю-Нельсену.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРШРУТ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

В.Б. Долгополов, О.Г. Ерзиков, О.Б. Журавкова

Областной клинический противотуберкулезный диспансер, г. Оренбург

В стационаре областного клинического противотуберкулезного диспансера в 1999-2000 году было пролечено 69 больных пневмонией, что составило 5,1% от общего числа больных (б-х). Клинический диагноз при поступлении больного правильно поставлен в 37,7% случаев, инфильтративный туберкулез в 44,9% (31 б-ной), дифференциальная диагностика, пневмонии и туберкулеза в 8,7%, рак легкого 5,8%. Бактериальное исследование мокроты на неспецифическую микрофлору проведено у 50 б-х, флора выделена у 19 б-х (38%). Бактериоскопия и посевы мокроты на микобактерии туберкулеза дали отрицательные результаты.

В работе определены особенности клиники, течения, рентгенологическая картина пневмоний у 31 б-го с ошибкой клинического диагноза при поступлении. Возраст большинства больных этой группы старше 50 лет (54,3%), 41-50 лет - 22,8%. Чаще всего имело место острое развитие заболевания - 54,3%, подострое - 37,1%, бессимптомное - 8,6%. Противовоспалительное лечение до госпитализации в диспансер получили 82,8% б-х и в 80% случаев срок лечения составлял 11-30 дней. При отсутствии рентгенологической динамики больные направлялись в тубдиспансер. Если средний срок госпитализации б-х с совпадением клинического диагноза при поступлении и выписке составил 24 дня, то в анализируемой группе 63 дня.

По форме пневмоний преобладали альвеолярные: моно- и бисегментарные - 65,7%, лобарные - 28,6% и очаговые бронхопневмонии - 5,7%. При этом 77% пневмоний локализовались в верхней доле, абсцедирование отмечено в 43%. В анализах крови при поступлении количество лейкоцитов в норме отмечалось у 24 б-х (69%), СОЭ в норме в 14%. В результате лечения полное рассасывание пневмонии достигнуто в 23,5% случаев, исход в локальный пневмосклероз - в 62%., в локальную карнификацию - 15%. Выявленные особенности пневмоний в анализируемой группе больных необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики воспалительного процесса.

ДИАГНОСТИКА БРОНХИОЛОАЛЬВЕОЛЯРНОГО РАКА ВО ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В.Б. Долгополов, О.Б. Журавкова

Областной клинический противотуберкулезный диспансер, г. Оренбург

По материалам наших исследований (1990-2000 гг.) в стационаре ПТД бронхиолоальвеолярный рак (БАР) диагностирован у 22 больных. Больные направлялись на госпитализацию с диагнозом туберкулез легких (35%), дифференциальная диагностика туберкулеза с пневмонией, раком легкого (45%). Мужчин было 6, женщин - 16. Большая группа б-х была в возрасте старше 50 лет - 68% (15 б-х); самые молодые в возрасте 37-40 лет - 3 б-х и одна 22 года. Пять больных перед госпитализацией консультировались в онкодиспансере и рак легкого был исключен. Узловая форма БАР диагностирована в 32%, пневмониеподобная - 27%, диффузно-узловая - 14%, смешанная - 27%. Больные с узловой формой БАР практически жалоб не предъявляли, среди других форм БАР чаще всего имелась слабость- 70%, одышка - 70%, сухой кашель - 50%, боли в груди - 32%, потеря веса - 32%. Типичный кашель с пенистой, светлой мокротой от 300 до 600 мл. отмечен у трех больных.

Первое клинико-рентгенологическое обследование в стационаре при поступлении позволило у 11 б-х (50%) сразу высказаться о раке легкого, в т.ч. у 4 о БАР. У 4 б-х срок диагностики затягивался от 2 до 6 месяцев. Динамика рентгенологической картины была проанализирована у 16 б-х. В двух случаях узловой формы БАР она отсутствовала при сроке наблюдения 1,5-2 года, у 3 б-х отмечалось медленное прогрессирование в течение года (ВУО = 340 дней) и быстрое нарастание отрицательной динамики у 7 б-х. Среди 8 оперированных больных в 3 случаях имело место рентген-морфологическое расхождение. Методом морфологической верификации БАР являлись послеоперационный материал - 9 б-х 41%, открытая биопсия легких - 4 б-х, чрезбронхиальная биопсия - 5, паталогоанатомическое заключение - 2 б-х, торакоскопия с биопсией - 1 и в одном случае цитология смыва при бронхоскопии.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ИГЛОВАЯ БИОПСИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОГРАНИЧЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ

В.Б. Карасев, Р.В. Дергунов

Центральный Военный клинический туберкулезный госпиталь, г. Пушкино, Московская область

Цель работы: продемонстрировать высокую диагностическую эффективность трансторакальной игловой биопсии под контролем КТ при ограниченных поражениях легких.

Материалы и методы. Трансторакальную игловую биопсию под контролем КТ с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов выполнили у 545 больных ограниченными (от 0,8 см в диаметре) образованиями в легких.

Результаты. Выполненные исследования позволили установить периферический рак легких у 125 больных (22,9%), хроническую пневмонию - у 129 (23,7%), доброкачественный характер опухоли - у 86 (15,8%) и туберкулез - у 205 (37,6%). В случаях туберкулезного поражения у 84,5% обследованных диагностирована туберкулема, у остальных 15,5% - инфильтративная форма специфического воспаления. Результат трансторакальной игловой биопсии считали положительным, если гистологически в биоптате обнаруживали туберкулезную гранулему, а цитологически - элементы специфического воспаления. Осложнения после трансторакальных биопсий наблюдали у 29 (14%) больных туберкулезом: у трех (1,5%) - непродолжительное скудное кровохарканье, у 26(12,5%) - ограниченный пневмоторакс. Указанные осложнения дополнительных лечебных мероприятий не потребовали.

Заключение. Трансторакальная игловая биопсия, выполняемая под контролем КТ в условиях туберкулезного стационара с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученных биоптатов является методом выбора при проведении дифференциальной диагностики.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

А.В. Нефедов, Д.В. Золотарев, О.В. Кузьмин

Центральный военный клинический туберкулезный госпиталь, г. Пушкино, Московская область

Цель. Определить диагностическую эффективность трансторакальной пункционной биопсии легких с применением биопсийной системы PRO-MAG 2.2. (2.4) под контролем КТ.

Материалы и методы. Обобщен опыт 237 трансторакальных биопсий у больных с периферическими округлыми образованиями, диссеминированными процессами и синдромом ограниченного затенения в легких, выполненных под контролем КТ и с помощью биопсийной системы PRO-MAG 2.2. (2.4) (США) с последующим морфологическим и ПЦР исследованием.

Содержание. Морфологический диагноз установлен у 98,3% обследованных: у 58,2% - туберкулез легких, у 21,9% - рак легкого, у 12,7% - доброкачественные новообразования, у 3,4% - хроническое неспецифическое воспаление и пневмофиброз, у 2,9% - саркоидоз и у 0,9% - фиброзирующий альвеолит. В 90% случаев с морфологически установленным диагнозом туберкулеза в биоптатах обнаружены МБТ методом ПЦР. Осложнения возникли в 3(1,2%) случаях в виде пневмоторакса, что потребовало дренирования плевральной полости. Осложнения ликвидированы неоперационными методами и не повлияли на течение и исход заболевания. У 4 (1,7%) больных морфологический диагноз установить не удалось. В 2 случаях произведена повторная биопсия, в одном предприняли диагностическую торакотомию.

Заключение. Трансторакальная пункционная биопсия легких под контролем КТ является высокоинформативным методом диагностики, а применение биопсийной системы PRO-MAG 2.2. (2.4) делает данный метод менее безопасным для пациентов.

АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ЭМПИЕМОЙ

М.Ю. Попов, О.Т. Титаренко, М.М. Алтунина

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова и Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России

Читайте также:

• Закон о прививках против туберкулеза
• Красная икра при туберкулезе
• Вакцинация против туберкулеза у животных
• Детям о туберкулезе беседа с показом слайдов
• Где рожать с 3 группой туберкулеза

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.