Диагностика милиарного туберкулеза у детей
Милиарный туберкулез: как вовремя остановить болезнь
Милиарный туберкулез представляет собой опасную форму туберкулеза, протекающую без ярко выраженной лимфогенной стадии. Туберкулезные бугорки могут образовываться в различных органах. Распространение возбудителя – гематогенное.
Милиарный туберкулез – заболевание с потенциальным летальным исходом, однако при своевременном лечении поддается терапии. Главная опасность данной патологии состоит в том, что милиарный туберкулез сложно диагностировать, клиническая картина этого заболевания обычно размытая.
В МКБ-10 милиарный туберкулез включен под номером А19. Вследствие характерного патогенеза (распространения с кровью и лимфой) милиарный туберкулез считается одной из форм диссеминированного туберкулеза.
Формы милиарного туберкулеза
- Острый милиарный туберкулез:
а) уточненной локализации;
б) неуточненной локализации;
в) множественной локализации.
- Острейший туберкулезный сепсис.
- Милиарный туберкулез неуточненной локализации.
- Обширный острый милиарный туберкулез с локализацией в легких.
- Генерализованный туберкулезный полисерозит.
Наиболее опасной формой милиарного туберкулеза считается острый туберкулезный сепсис. Летальный исход в этом случае возможет через две-три недели после появления первых симптомов.
Кроме того, выделяют хроническую форму милиарного туберкулеза, при которой периоды обострения сменяются ремиссиями.
Патогенез и причины заболевания
Возбудителем милиарного туберкулеза являются бактерии Mycobacterium. В общей сложности насчитывается 74 известных науке вида данных микроорганизмов, однако речь идет преимущественно о человеческом и бычьем видах (оба опасны для человека) – Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis. Микроорганизмы, вызывающие туберкулез, кратко называют аббревиатурой МБТ (микобактерия туберкулеза).
У детей милиарный туберкулез в большинстве случаев является следствием первичного туберкулеза и развивается непосредственно после заражения. У взрослых заболевание может развиться из повторной активации гематогенных отсевов.
Проникновение МБТ в организм обычно происходит воздушно-капельным путем (другие способы заражения возможны, но встречаются реже). В норме дыхательная система имеет защитный механизм, заключающийся в образовании слизи, связывающей микобактерии, и последующем ее выведении. Однако если этот механизм не срабатывает (вследствие воспалительных процессов или воздействия токсичных вещест), бактерии попадают в легкие. Некоторое время МКБ размножаются очень медленно, не вызывая ответной реакции организма. Затем они распространяются по различным тканям и органам вместе с током лимфы и начинают более агрессивное размножение. В пораженных органах образуется множество мелких, размером с зерно проса, туберкулезных бугорков. Очаги со временем могут разрастаться и сливаться.
В случае алиментарного (с пищей), контактного или трансплацентарного заражения легкие могут избежать поражения, однако в таком случае усложняется процесс диагностики, поскольку рентгенография является наиболее простым способом обнаружения милиарного туберкулеза.
Симптомы милиарного туберкулеза
Субъективные симптомы данного заболевания неяркие, без специфических проявлений. Обычно больные жалуются на общее недомогание, слабость, повышение температуры, одышку и кашель. Частым симптомом является также сильное снижение веса без каких-либо видимых причин.
Диагностика милиарного туберкулеза
Выявить болезнь зачастую очень сложно. Из-за сниженной сопротивляемости организма реакция на пробу Манту нередко бывает отрицательной. Рентгенография и лабораторный анализ мокроты тоже не всегда помогают выявить болезнь. В случае подозрения на любую из форм милиарного туберкулеза необходимо тщательное обследование, включающее изучение анамнеза, клинические исследования крови, мочи и мокроты и рентгенографию.
Лечение и прогноз
Прогноз сильно зависит от формы и стадии заболевания. Главный метод лечения – комбинированная антибиотикотерапия (из 4-5 препаратов), которая сопровождается приемом иммуномодулирующих препаратов и специальным режимом (постельным или санаторным, в зависимости от состояния больного). Срок лечения составляет порядка 12 месяцев.
В случае подозрения на тяжелые формы болезни (особенно – на острейший туберкулезный сепсис) целесообразно назначение пробной терапии даже до постановки точного диагноза.
Милиарный туберкулез у детей
Диссеминированные формы туберкулеза характеризуются образованием в легочной ткани и других органах множественных туберкулезных очагов за счет преимущественно гематогенной и лимфогенной диссеминации.
По течению различают три формы диссеминированного туберкулеза:
Остро протекающей формой гематогенно-диссеминированного туберкулеза является милиарный туберкулез . Милиарный туберкулез встречается в детском возрасте. К заболеванию детей милиарным туберкулезом предрасполагают:
• туберкулезный контакт, особенно постоянный, семейный;
• ранний детский возраст;
• тяжелые интеркуррентные заболевания.
Гематогенно-диссеминированные формы у детей связаны с проявлением высокой гиперергии сосудистой системы и наклонности к генерализации, свойственной первичной инфекции. Болеют этой формой дети как привитые, так и не привитые вакциной БЦЖ. Основную роль в ее возникновении играет массивность инфекции, несвоевременность выявления и отсутствие изоляции детей от источников заражения – бациллярных больных. Для генерализации инфекции требуется проникновение туберкулезных микобактерий в кровеносное русло (бактериемия). Источником распространения МБТ у детей и подростков чаще всего являются казеозно-измененные внутригрудные лимфатические узлы, из которых возбудитель через грудной лимфатический проток попадает в яремную вену, правое сердце, а затем – в малый и большой круги кровообращения.
В детском возрасте очень часто играет роль не только гематогенный, но и лимфогенный путь распространения инфекции, поэтому чаще, чем у взрослых, встречаются лимфогематогенные варианты диссеминации.
Диссеминированные формы у детей в настоящее время встречаются относительно редко, наиболее тяжелое течение отмечается у детей в возрасте до 3 лет.
Клиника . Милиарный туберкулез начинается остро – с высокой температуры тела и плохого общего состояния. У ребенка возникают озноб и головная боль. Отмечается затемнение сознания. По клиническому течению милиарный туберкулез разделяют на несколько форм:
Это деление носит условный характер. Поражение мозговых оболочек выделено в самостоятельную форму внелегочного туберкулеза – туберкулезный менингит.
Клиническая картина при милиарном туберкулезе характеризуется лихорадкой неправильного типа, одышкой. Больной бледен, иногда цианотичен. Положение вынужденное, одышка – 50–60 дыханий в минуту, частота пульса – 130–140 в минуту. Кашель характерен небольшой, мокрота почти всегда отсутствует. У детей отмечается периферический полиаденит, прощупываются печень и селезенка. Наблюдаются изменения со стороны ЦНС: еще до появления локального процесса дети становятся раздражительными, возбудимыми, утомленными – страдают сон и аппетит. Характерная особенность клинического течения этой формы – резкое расхождение между богатыми патологоанатомическими и рентгенологическими данными, с одной стороны, и очень скудными физикальными симптомами – с другой. Перкуторно определяется укорочение звука с коробочным оттенком в верхних и средних отделах легких, жестковатое дыхание на отдельных участках, непостоянные сухие и влажные хрипы, преимущественно в паравертебральных пространствах.
Чрезвычайно часто при милиарном туберкулезе у детей наблюдается генерализация процесса, при этом возникают внелегочные локализации, что связано с распространением инфекции по кровяному руслу большого круга кровообращения. Характерно поражение костно-суставной системы, печени, селезенки, почек, глаз и других органов. При этом массивное обсеменение тканей мелкими просовидными однотипными бугорками появляется в различных органах. Наиболее тяжелым исходом генерализованного туберкулеза является туберкулезный менингит.
Рентгенологическая картина . Первым признаком милиарного туберкулеза легких часто бывает обеднение легочного рисунка. Рентгенологически высыпания очагов обычно обнаруживаются через 7–10 дней после начала клинических проявлений болезни. На рентгенограмме определяются многочисленные мелкие однотипные округлые тени размером около 2 мм, т. е. с просяное зерно (милиарные). Очаги симметрично и равномерно располагаются по обоим полям легких, по ходу сосудов и бронхов. Сосудистый рисунок теряется: огромное количество очагов позволяет видеть только крупные кровеносные стволы у корня. У старших детей очаги более очерченные. У маленьких детей тени очагов обычно размыты за счет перифокальной реакции. В раннем возрасте чаще отмечается лимфогематогенный тип диссеминации, характеризующийся не совсем равномерным расположением очагов в легочной ткани. В детском возрасте помимо милиарной диссеминации на рентгенограммах часто обнаруживается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов или первичный туберкулезный комплекс.
Туберкулиновые пробы при милиарном туберкулезе чаще отрицательные.
При лабораторном обследовании количество лейкоцитов чаще нормальное или незначительно повышенное, отмечаются нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения и моноцитоз, СОЭ увеличена, определяется гипохромная или нормохромная анемия. МБТ в мокроте (промывных водах бронхов) обнаруживаются редко, они могут обнаруживаться в промывных водах желудка и в моче.
Лечение милиарного туберкулеза длительное и комплексное. Терапию начинают с использования 4 противотуберкулезных препаратов в течение первых двух месяцев, затем используют 3 препарата – до 6 мес с переходом на 2 препарата. Общий срок основного курса лечения – не менее 12 мес, диспансерное наблюдение – до 5 лет. При своевременной диагностике и быстро начатой специфической терапии прогноз благоприятный – удается добиться практически полного рассасывания туберкулезных очагов. Неблагоприятный исход возможен в случае генерализации процесса и развития туберкулезного менингита.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
УДК 616-002.5-053.2-07
Г.К. Куралбаева
Национальный центр проблем туберкулеза РК
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Казахстан характеризуется некоторым снижением заболеваемости и смертности за период 2008-2010гг на 29,6% и 16,9% на 100 тыс. населения [1,2]. Вместе с тем продолжает ухудшаться ее клиническая структура, с увеличением частоты выраженных и осложненных форм туберкулеза у детей [3]. С целью анализа клинической структуры туберкулеза у детей и подростков на современном этапе проанализированные данные 325 детей и подростков обратившихся в НЦПТ РК за 2009г (таб.1.). Из них с первичным обращением – 307 лиц.
Таблица 1 — Клиническая структура туберкулеза у детей и подростков
Клинические формы туберкулеза
Из них больных туберкулезом внутригрудных лимфоузлов было -34 (11,0%), первичный туберкулезный комплекс – 42 (12,9%), инфильтративный туберкулез легких – 147 (45,2%), туберкулезный плеврит – 6 (1,8%), в том числе казеома плевры -1, туберкулезный менингоэнцефалит -3 (0,9%), милиарный туберкулез -3 (0,9%), туберкулезный мезаденит -3 (0,9%), фиброзно-кавернозный туберкулез-2 (0,6%). Активный туберкулезный процесс был исключен и установлен вираж туберкулиновых проб -45 (13,8%), гиперергическая реакция- 4 (1,2%). С поствакцинальными осложнениями обратились – 15 (4,6%) лиц. Туберкулезное воспаление исключено и установлены неспецифические заболевания- пневмонии -13 (4,0%), гемангиома — 1(0,3%), перикардит – 1(0,3%), острый лейкоз -1 (0,3%), врожденный порок сердца – 1 (0,3%), киста легкого- 1 (0,3%), неспецифический лимфаденит – 1 (0,3%), врожденные аномалии легких -1 (0,3%), тимомегалия – 1 (0,3%). Для наглядности клиническую структуру туберкулеза у детей и подростков за 2009г. можно представить в виде рисунка №1.
Рисунок 1 — Клиническая структура туберкулеза у детей и подростков (%)
Среди анализируемых лиц было 234 мальчиков (72, 0%) и 91 девочек (28,0%). Из них дети дошкольного возраста от 3 до 6 лет составили 21,8% (71 ребенок), школьного возраста от 7 до 14 лет – 78,1% (254 ребенка). При обследовании больных большое внимание уделялось изучению анамнеза жизни больного и болезни: данным о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, наличию и величине поствакцинальных рубцов, сведениям о давности первичного инфицирования, перенесенным детским инфекциям и другим неспецифическим заболеваниям, а также наличию и характеру сопутствующих заболеваний.
При объективном осмотре больного оценивалось общее состояние, наличие увеличенных периферических лимфатических узлов (количество пальпируемых групп, консистенция, величина, спаянность между собой и с подлежащими тканями), наличие интоксикации (слабость, снижение аппетита, микрополиадения, дисгармоничное физическое развитие, увеличение печени, селезенки). При физикальном исследовании больного отмечался характер перкуторных и аускультативных изменений.
На догоспитальном этапе 22 больным, для установления окончательного диагноза применялись, как обязательные анализ крови и мочи, проба Манту с 2 ТЕ, рентгенологические исследования, анализ мокроты на
микобактерии туберкулеза, так и
дополнительные факультативные методы: бронхоскопия, компьютерная томография, исследование функции почек, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, иммунологический статус, исследование биопсийного материала, выявление вторичной патогенной микрофлоры. Проводился диагностический алгоритм с назначением неспецифических антибактериальных препаратов. У всех больных учитывался характер начала заболевания и результаты ранее примененного (по поступлению в клинику) специфического и неспецифического лечения.
Методы выявления туберкулеза были с существенной разницей в количестве, так при профилактическом осмотре выявлены 211 (87,9%), по обращаемости 29 (12,08%) больных (рисунок 2).
Рисунок 2 — Частота выявления туберкулеза среди детей и подростков из групп риска различными методами (%)
Наибольшее количество больных (87,8%) выявлено при профилактическом осмотре. Но почти половина больных (46,3%) выявлено из групп риска, что указывает на необходимость усиления профилактических мероприятий.
Большинство больных к моменту выявления туберкулеза имело жалобы на длительный кашель более одного месяца (62,5%), повышение температуры тела (12,4%), слабость (45,4%), снижение аппетита (42,3%), похудание (16,7%). Контакт с больными туберкулезом имели 98 из 325 детей (30,1%), в том числе 12 больных (12,2%) были из очага смерти (таблица 2).
Таблица 2 — Контакт с больными туберкулезом
Контакт не установлен
У остальных 157 больных (48,3%) контакт с больными туберкулезом установлен не был. Наиболее часто источником заражения являлись ближайшие родственники больного, включая родителей (63,2%), а также бабушки и дедушки (24,4%). Большинство детей имели длительный контакт (24,3%). По распространенности туберкулезного процесса, обратившиеся больные наиболее часто встречался односторонний процесс — у 158 (65,5%). Двухсторонний процесс выявлен у 83 больных (34,4%).
Симптомы интоксикации определялись у большинства больных — у 175 детей (72,9%). У детей с первичными туберкулезом интоксикация была слабо и умеренно выраженная, т.е. отмечались отдельные симптомы интоксикации в виде бледности кожных покровов, микрополиаденопатией, потливости без изменения лабораторных показателей. Кашель с мокротой и боль в грудной клетке у 14 (5,8%) при отсутствии температурной реакции и иных симптомов. Выраженные симптомы интоксикации с наличием слабости, резким снижением аппетита, дефицитом массы тела, изменениями лабораторных анализов, выявлены у больных со вторичными формами туберкулеза в небольшом количестве — у 49 (20,45%) больных. Такие же закономерности прослеживались в гемограммах: более выраженные изменения определялись у больных со вторичными формами туберкулеза: анемия – 40,9%; лейкоцитоз имел место в 32,2%; ускорение СОЭ – 72,6% ; лимфопения – 23,2% случаях.
Полости распада в легочной ткани у данных пациентов отмечены у 155 (64,5%) детей. Микобактерии туберкулеза определялись у – 159 (66,6%) больных методом бактериоскопии, в 187 (77,9%) случаев методом посева.
Осложненное течение туберкулеза органов дыхания наблюдалось у 13,3% (32) больных в виде туберкулеза бронхов и ателектаза.
Таким образом, заболевание туберкулезом детей и подростков тесного контакта с больными туберкулезом (30,1%) приводит к развитию тяжелых генерализованных процессов. Наибольшее количество больных (87,9%) выявлено при профилактическом осмотре. Но почти половина больных (46,3%) выявлено из групп риска. В структуре клинических форм туберкулеза у больных преобладали инфильтративный туберкулез легких – 147 (45,2%). Необходимо отметить, что наиболее тяжелые формы, такие как милиарный туберкулез и туберкулезный менингит тоже имели место – по 3 (1,3%) случаев. Микобактерии туберкулеза определялись в 66,3% микроскопией и в 77,9% методом посева. Осложненное течение туберкулеза органов дыхания наблюдалось у 13,3% больных в виде туберкулеза бронхов и ателектаза.
- Абилдаев Т.Ш. Результаты и пути дальнейшей реализации национальной программы борьбы с туберкулезом в Казахстане. //Фтизиопульмонология. – 2011.-№2(19).-С.6-9.
- Статистический обзор по туберкулезу в РК.-Алматы.2010.
- Бекембаева Г.С. и др. Заболеваемость и анализ показателей туберкулиновых проб у детей в экологически неблагополучном регионе // Фтизиопульмонология. – 2008.-№2(14).-С.10-15.
Г.К. Қуралбаева
Балалар мен жасөспірім арасындағы туберкулезді анықтау
Түйін: туберкулез науқастарымен тығыз қарым қатынастан (30,1%) дамыған балалар мен жасөспірімдердегі туберкулез ауруы ауыр жайылған үрдістің дамуына алып келеді. Науқастардың жартысынан көбінде туберкулездің клиникалық формаларының ішінен өкпенің инфильтративті туберкулезі -147 (45,2%) анықталды. Ескере кететін жайт, туберкулездің өте ауыр түрлері, соның ішінде милиарлы туберкулез бен туберкулезді менингит — 3 (1,3%) кездесті. Туберкулез микобактериясы микроскопия тәсілімен 66,3%, ал себу әдісімен 77,9% анықталды. Тыны салу ағзаларының туберкулезі 13,3% байқалады, оның ішінде ателектаз және бронх туберкулезі түрінде жиі кездеседі.
G. K. Kuralbayeva
Tuberculosis diagnostics at children and teenagers at a pre-hospital stage
Resume: the disease tuberculosis of children and teenagers of close contact to patients with tuberculosis (30,1 %) leads to development of heavy generalization processes.
The greatest number of patients (87,9 %) is revealed at routine inspection. But nearly a half of patients (46,3 %) it is revealed from groups of risk. In structure of clinical forms of tuberculosis at patients prevailed infiltrative tuberculosis of lungs – 147 (45,2 %). It is necessary to note that the heaviest forms, such as miliary tuberculosis and tubercular meningitis too took place – on 3 (1,3 %) cases. Mikobakteries of tuberculosis were defined in 66,3 % by microscopy and in 77,9 % crops method. The complicated course of tuberculosis of respiratory organs was observed at 13,3 % of patients in the form of tuberculosis of bronchial tubes and atelectasis.
Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".
Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".
ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)
Милиарный туберкулез (острый диссеминированный туберкулез) встречается в основном у детей, в последнее время чаще. В связи с увеличением числа случаев заболевания милиарным туберкулезом в 1994 году он был вновь включен в классификацию туберкулеза.
Диссеминация при милиарном туберкулезе происходит преимущественно гематогенным путем. При этом имеют значение факторы, способствующие развитию диссеминированного туберкулеза (см. предыдущий вопрос).
Характерно массивное обсеменение легких мелкими просовидными однотипными (мономорфными бугорками), располагающимися по ходу сосудов в интерстициальной ткани легкого и перибронхиально. Высыпание бугорков может наблюдаться и в других органах: почках, селезенке, печени.
Клинически выделяют 3 формы мил и арного туберкулеза:
Тифоидная форма милиарного туберкулеза
Характерно острое начало: у больного появляется слабость, адинамия, повышение температуры, озноб, выраженная интоксикация. В клинической картине преобладает тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Быстро развивается помутнение сознания, бред.
Заболевание напоминает брюшной тиф (тем более, что рентгенологически обсеменение легких в первые 7-10 дней не выявляется), часто такие больные попадают в инфекционные больницы.
Отличить тифоидную форму туберкулеза от брюшного тифа позволяет ряд признаков:
Острое начало (тиф начинается постепенно)
Лихорадка с температурной кривой неправильного типа (при тифе температура постоянная, без резких колебаний)
Для туберкулеза характерна тахикардия (при тифе - брадикардия)
В анализе крови нормальное количество лейкоцитов, возможна лимфопения (при тифе - лейкопения, лимфоцитоз)
Реакция Видаля (серологическая реакция для выявления антител к сальмонеллам - возбшштелями тифа) при туберкулезе отрицательна
При общем осмотре выявляется одышка, цианоз. Печень и селезенка увеличены. Со стороны сердца наблюдается расширение границ вправо, приглушение тонов сердца, акцент второго тона на легочной артерии.
Легочная форма милиарного туберкулеза.
При данной форме туберкулеза наиболее ранним симптомом является упорный сухой кашель, а также высокая температура тела (39-40 °С) с выраженными колебаниями в течение дня. Имеется тяжелая одышка, цианоз, дыхание поверхностное, учащенное.
Объективные изменения в легких на начальных этапах отсутствуют, затем появляется нежный шум трения плевры, обусловленный обсеменением плевры. Дыхание частое (до 50-60 в минуту). Так же как и при тифоидной форме выявляется тахикардия (до 130-140 ударов в минуту).
Если раньше менингиальной формой милиарного туберкулеза болели в основном дети, то в настоящее время она чаще встречается у взрослых. На первый план в клинической картине выходят явления интоксикации, проявляющиеся головными болями, тошнотой, рвотой. При выраженной интоксикации возможен отек мозговых оболочек. Позже на мозговых оболочках появляются туберкулезные бугорки, развивается собственно менингит.
В ряде случаев туберкулез может протекать в виде менингоэнцефали-та. В этом случае отмечаются парезы, параличи, гемиплегии. Возможны поражения лицевого, глазодвигательного и других нервов. При распространении процесса на корешки спинномозговых нервов, появляются опоясывающие боли в области грудины и живота, нарушения со стороны органов таза, недержание мочи, запоры и др.
В диагностике милиарного туберкулеза решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина появляется только на 2-3 неделе после начала заболевания (т.е. появления клинических симптомов). На всем протяжении легочных полей обнаруживаются мелкоочаговые (1-2 мм) однотипные высыпания с четкими контурами, легочный рисунок не прослеживается.
При отсутствии деструктивных процессов в легких бацилловыделение отсутствует. Реакция Манту отрицательная. В анализе крови обнаруживаются типичные изменения.
При менингиальной форме большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, при котором выявляются характерные для менингита изменения (см. вопрос № 8).
Прогноз при милиарном туберкулезе зависит от своевременной диагностики и начала терапии. В прошлом заболевание заканчивалось летально, в настоящее время излечение возможно.
Диссеминированный туберкулёз лёгких
Ислледование функций дыхания и кровообращения
Этиология и патогенез.
Диссеминированный туберкулёз лёгких
Диссеминированный туберкулёз лёгких характеризуется наличием множественных туберкулёзных очагов, образующихся в результате рассеивания МБТ в лёгких. Среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких диссеминированный туберкулёз диагностируют у 5 - 9 %, среди состоящих на учёте в противотуберкулёзных диспансерах - у 12-15%. Дети и подростки заболевают диссеминированным туберкулёзом редко. Выявление среди них больных с этой формой туберкулёза указывает на большую распространённость туберкулёзной инфекции среди окружающих их людей. Диссеминированный туберкулёз нередко выявляют у лиц пожилого и старческого возраста, получающих по поводу различных заболеваний иммунодепрессивные препараты. Как причина смерти диссеминированный туберкулёз среди всех форм туберкулёза лёгких составляет 3-10%.
Диссеминированный туберкулёз возникает в результате распространения МБТ в лёгкие гематогенным, лимфогенным, лимфогематогенным и редко лимфобронхогенным путями. Генерализация туберкулёзного процесса возможна при осложнённом течении первичного туберкулёза, когда облигатная бактериемия, характерная для этой формы, проявляется множественной очаговой диссеминацией в лёгких. При активном первичном туберкулёзе источником распространения МБТ (ранняя генерализация) являются казеозно-изменённые внутригрудные лимфатические узлы, топографически и функционально тесно связанные с кровеносной системой. Диссеминированный туберкулёз может развиваться спустя много лет после спонтанного или лекарственного излечения первичного туберкулёза (поздняя генерализация).
Рассеивание МБТ происходит из поражённых лимфатических узлов, очагов Гона, из внелёгочных туберкулёзных очагов. Микобактерии из лимфатического узла проникают в кровь при распространении туберкулёзного воспаления непосредственно на стенку лёгочного сосуда или через грудной лимфатический проток, подключичную вену, правые отделы сердца, лёгочные вены и далее в лёгкие. Из внелёгочного очага МБТ попадают в сосуды лёгкого после предшевствующей бактериемии. При гематогенной диссеминации туберкулёзные очаги выявляются в обоих лёгких симметрично на всём протяжении или в верхних отделах. Из лимфатического узла средостения МБТ могут распространяться в лёгкие по лимфатическим сосудам ретроградно. В этом случае возникает преимущественно односторонний лимфогенный диссеминированный туберкулёз.
Попадания МБТ в кровь и лимфу ещё недостаточно для возникновения диссеминированного туберкулёза - необходимо снижение естественной сопротивляемости организма и противотуберкулёзного иммунитета, а также повышение реактивности лёгочной ткани, сосудов лёгкого к туберкулёзной инфекции. Диссеминированный туберкулёз развивается у детей, не вакцинированных БЦЖ, у лиц с врождённым или приобретённым иммунодефицитом, у больных, длительно принимавших иммунодепрессанты, в период естественной гормональной перестройки организма, при голодании, экзогенной суперинфекции МБТ, инфекционных заболеваниях, при применении физиотерапевтических процедур (кварц, грязи и др.), инсоляций.
Одномоментное поступление большой дозы МБТ в кровь, например, при прорыве казеозного лимфатического узла в кровеносный сосуд, может быть причиной развития генерализованного диссеминированного туберкулёза с поражением лёгких.
Имеется несколько вариантов диссеминированного туберкулёза , отличающихся по клиническим проявлениям. Обычно поражаются только лёгкие, единичные туберкулёзные бугорки в других органах ни клинически, ни с помощью различных методов диагностики при жизни больных обычно не выявляются. Генерализованный гематогенный туберкулёз с экссудативно-казеозными очагами во многих органах встречается редко. Исключительно редко диссеминированный туберкулёз протекает с клинической картиной туберкулёзного сепсиса - на вскрытии у таких больных обнаруживают во многих органах множественные казеоеные очаги с большим количеством МБТ.
При остром дессиминированном туберкулёзе гематогенного генеза в лёгких находят многочисленные мелкие , с просяное зерно (просо - milae) очаги. Такую форму называют милиарным туберкулёзом. Появлению в лёгких бугорков предшевствует гиперергическая реакция капилляров в виде дезорганизации коллагена и фибриноидного некроза стенки, что приводит к повышению проницаемости стенки капилляров. Создаются условия для проникновения микобактерий из крови в лёгкие и развития васкулитов лимфангитов. Вокруг капилляров в альвеолярных перегородках и внутри альвеол появляются просовидные желтовато-серые бугорки. В типичных случаях диаметр бугорков 1-2 мм. При микроскопическом исследовании в центре бугорка обнаруживается казеоз, окружённый эпителиоидными и единичными гигантскими клетками.ю а по периферии - клетками, а по периферии - клетками лимфоидного ряда. Лимфоцитами инфильтрированы и альвеолярные перегородки.
Диссеминация в лёгких может сопровождаться поражением более крупных сосудов - внутридольковых вен и междольковых ветвей лёгочной артерииэ В этих случаях развитие поражения носит подострый характер. В лёгких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления . Очаги при милиарном и крупноочаговом диссеминированном туберкулёзе чаще пролиферативного характера без выраженного перифокального воспаления. Лёгкие поражаются симметрично на всём протяжении, реже - только верхние отделы (характерная особенность гематогенной диссеминации МБТ в лёгкие). Очаги располагаются в кортикальных отделах лёгких, богатых капиллярами и лимфатическими сосудами, в связи с чем возможно воспаление висцерального листка плевры. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы клеточными элементами, отёчны, что приводит к потере эластичности лёгочной ткани и развитию диффузной эмфиземы.
Таким образом, основное место в патологоанатомической картине свежего диссеминированного туберкулёза лёгких занимают специфические гранулёмы, васкулиты и альвеолит. В последующих стадиях процесса в связи с продуктивным характером воспаления начинает преобладать интерстициальный сетчатый склероз. Хронический диссеминированный туберкулёз легких развивается в результате многократной гематогенной или лимфогеиатогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно леченных по поводу свежего диссеминированного туберкулёза. Хронический диссеминированный туберкулёз характеризуется наличием очагов разных величины, формы и морфологической структуры - от свежих с воспалительной реакцией до кальцинированных. У некоторых больных обнаруживаются каверны с тонкой капсулой трёхслойного строения с небольшимим перифокальным воспалением - штампованные каверны. Каверны обычно располагаются симметрично в обоих лёгких. Пестроту морфологических изменений дополняют фиброз межальвеолярных перегородок, периваскулярной и перибронхиальной ткани, эмфизема, рубцы на плевре. В результате гипертензии малого круга кровообращения развивается гипертрофия миокарда правого желудочка. У некоторых больных обнаруживается очаг внелёгочного туберкулёза. Симптоматика. Диссеминированный туберкулёз у 2/3 больных выявляется при обследовании в связи с появлением различных жалоб, у 1/3 - при профилактических флюорографических обследованиях. При всем многообразии клинических проявлений диссеминированного туберкулёза можно выделить несколько клинических вариантов.
Вариант острого инфекционного заболевания: высокая температура тела, резко выраженная слабость, адинамия , головная боль, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель. Возможен и более выраженный токсикоз с нарушением сознания, который дифференцируют с брюшным тифом, острым септическим состоянием или с пневмонией. У таких больных диагностируют распространённый диссеминированный процесс в виде милиарного или крупноочагового туберкулёза лёгких.
Вариант хронического воспалительного или гранулематозного заболевания - наиболее частый при диссеминированном туберкулёзе. Больные обращаются к врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, понижение работоспособности, понижение аппетита и похудание, эпизодические подъёмы температуры тела. Иногда больные обращаются к врачу в связи с лёгочным кровохарканьм или кровотечением. При рентгенологическом обследовании больных выявляется ограниченная милиарная или крупноочаговая диссеминации, прогрессирующий хронический диссеминированный туберкулёз. Диссеминированный туберкулёз лёгких может протекать бессимптомно и тогда заболевание у больного выявляется при профилактическом флюорографическом исследовании.
Первыми клиническими проявлениями диссеминированного туберкулёза могут быть симптомы внелёгочного туберкулёза: изменение голоса и больв горле - при туберкулёзе гортани, боль в суставах и позвоночнике при нагрузке и ходьбе - при туберкулёзе костей и суставов, лейкоцитурия и гематурия - при мочеполовом туберкулёзе. Плеврит может предшевствовать развитию диссеминированного туберкулёза легких или быть его осложнением. Диссеминированный туберкулёз лёгких осложняется туберкулёзным менингитом, который может быть первым проявлением генерализованного туберкулёза. При осмотре и пальпации грудной клетки у больных со свежим диссеминированным туберкулёзом изменений не выявляется. У больных с длительным хроническим течением туберкулёза лёгких вследствие пневмосклероза над- и подключичные отделы грудной клетки западают, а нижние вследствие эмфиземы расширяются.
При перкуссии над лёгкими у больных с милиарной формой определяется тимпанический звук, с крупноочаговой - укороченный звук над местами наибольшего скопления очагов, с хронической - укороченный звук над верхними отделами и тимпанический - над нижними. При аускультации дыхание может быть везикулярным, усиленным, ослабленным везикулярным, жёстким, а при появлении каверн - бронхиальным. У отдельных больных выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, при пневмосклерозе и хроническом бронхите - сухие непостоянные хрипы. При появлении полости распада иногда можно выслушать немногочисленные влажные среднепузырчатые хрипы.
Рентгенологический метод является основным в диагностике диссеминированного туберкулёза лёгких и определении вариантов диссеминации . При острой гематогенной диссеминации рентгенологически через 10-14 дней от начала заболевания в обоих лёгких обнаруживаютя симметрично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные очаги округлой формы с довольно чёткими контурами. Очаги расположены периваскулярно, в виде цепочки. При подострой диссеминации очаги диаметром от 5-6 до 10-15 мм располагаются в лёгких также симметрично, по ходу сосудов. Очаги малой и средней интенсивности, с нечёткими контурами. Возможно слияние таких очагов с образованием фокусов и распада. При хроническом течении выявляются группы сливных очагов, более густо расположенные в верхних отделах лёгких. Из-за большого количества очагов не видны мелкие сосудистые стволы. При хронической гематогенной диссеминации симметричность расположения очагов нарушается. Очаговые тени локализуются в верхних отделах лёгких, они полиморфны: разной величины и интенсивности. Лёгочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднён в нижних (викарная базальная эмфизема). Если появляются полости распада, они располагаются в верхних долях лёгкого. В рентгенологической картине преобладают тяжистость, сетчатость, на фоне которых определяются множественные мелкие очаги. Очаги локализуются преимущественно в прикорневой области лёгкого. При томографическом исследовании можно обнаружить увеличенные, частично кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы.
Читайте также:
