Дети умершие от туберкулеза

№ 181 - 182
6 - 19 декабря 2004

Электронная версия бюллетеня Население и общество
Центр демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН

Примерно миллион человек ежегодно умирает в мире от малярии, 1,6 миллиона человек - от туберкулеза

Оценки числа случаев острой малярии очень разнятся и достигают 500 миллионов. Но не менее миллиона человек ежегодно умирает от малярии и еще 2 миллиона смертных случаев отчасти обусловлены малярией.

Около 90% смертей от малярии происходит в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, где 90% умерших от малярии составляют дети младших возрастных групп. В 2002 году там от малярии умерло более 900 тысяч детей в возрасте до 5 лет. Коэффициент смертности от малярии в этой возрастной группе составил в 2000 году 791 на 100 тысяч человек. В других регионах мира смертность детей от малярии в десятки и сотни раз ниже. В Северной Африке она составляет 47 умерших на 100 тысяч детей в возрасте 0-4 лет, в Западной Азии - 26, в Восточной Азии и развитых странах - 0, в остальных регионах - 1-2 умерших от малярии на 100 тысяч детей в возрасте 0-4 лет.

Эффективным средством предотвращения заражения малярией являются сетки, обработанные инсектицидом. Однако в 1999-2003 годах лишь 15% детей в возрасте до 5 лет в африканских странах спали под сетками и только 2% - под специально обработанными сетками. Только 38% заболевших детей лечились надлежащими средствами.

Туберкулез ежегодно носит примерно 1,6 миллиона человеческих жизней. Примерно полмиллиона ВИЧ-инфицированных заражается и туберкулезом. 2 миллиарда человек, или каждый третий, является латентным переносчиком инфекции, но болезнь развивается лишь у 10% из них. Каждый год регистрируется около 8 миллионов заболевших туберкулезом. Заразиться этим инфекционным заболеванием, так же как, впрочем, другими, в большей степени рискуют бедные: недостаток средств для лечения не позволяет остановить распространение болезни, а плохое питание снижает иммунитет к заболеванию. Большинство смертный случаев, связанных с туберкулезом, приходится на людей наиболее продуктивного возраста - от 15 до 54 лет. Поэтому выявление и лечение туберкулеза является важным направлением борьбы с бедностью и неравенством.

Наибольшую тревогу вызывает положение в Юго-Восточной Азии, где ежегодно выявляется около 3 миллионов заболевших, а заболеваемость в 2002 году составила 432 на 100 тысяч населения (рис. 4). Еще хуже ситуация в странах Африки, лежащих к Югу от Сахары, в которых заболеваемость в последние годы не сокращается, как в Юго-Восточной Азии, а возрастает, приближаясь к 500 заболевших на 100 тысяч человек населения. В странах Восточной Европы заболеваемость и смертность от туберкулеза стала возрастать (рис. 5) после 40 лет неуклонного снижения.

Заболеваемость туберкулезом в 2001 году составляла в целом по развивающимся странам 144 вновь зарегистрированных случаев заболевания (исключая ВИЧ-инфицированных) на 100 тысяч человек, в странах Европы и Азии с переходной экономикой - 66, в развитых странах - 23.

Рисунок 4. Заболеваемость туберкулезом (исключая ВИЧ инфицированных), случаев на 100 тысяч человек

Коэффициент смертности от туберкулеза составил в том же году 6 смертей на 100 тысяч человек в развитых регионах, 16 - в странах с переходной экономикой, 31 - в развивающихся странах.

Рисунок 5. Смертность от туберкулеза (исключая ВИЧ инфицированных), смертей на 100 тысяч человек

Хотя данные по миру в целом не дают исчерпывающей информации для оценки тенденций, можно предположить, что рост заболеваемости и смертности от туберкулеза в большинстве развивающихся стран обусловлен экономическим спадом, распространением ВИЧ и СПИДа, появлением возбудителя туберкулеза, устойчивого ко многим лекарственным препаратам, и разрушением системы общественного здравоохранения.

Выработана эффективная международная стратегия контроля и борьбы с туберкулезом, включающая в себя пять направлений:

• государственная поддержка постоянного контроля за распространением туберкулеза;
  
• выявление случаев заболеваемости посредством лабораторных исследований мокроты людей с симптомами туберкулеза;
  
• постоянное и бесперебойное обеспечение высокоэффективными противотуберкулезными препаратами;
  
• лечение заболевших под квалифицированным присмотром врачей в течение 6-8 месяцев (включая непосредственное наблюдение принимающих лекарственные препараты по крайней мере в первые два месяца);
  
• налаживание системы отчетности, позволяющей отслеживать успешность лечения и выполнения программы борьбы с туберкулезом в целом.

Реализация подобных программ в 155 странах показала, что они позволяют достичь высоких результатов в излечении туберкулеза, близких к установленным ВОЗ в качестве целевых 85%. В целом по миру доля вылеченных в рамках таких программ больных туберкулезом, выявленных в 2000 году, составила 82%. Успехи же в выявлении новых случаев заболевания пока более, чем скромные. Была поставлена цель - выявлять до 70% вновь заболевших в рамках этих программ, однако в 2001 году эта доля едва достигала 33%. Причины этого не вполне ясны. Возможно это связано с тем, что заболевшие не получают медицинской помощи, ставятся ошибочные диагнозы и т.д. Но все же реализация программ выявления туберкулеза дает дополнительно по 137 тысяч положительных тестов ежегодно, начиная с 1994 года, что немаловажно для борьбы с распространением этого социально опасного заболевания, его лечения и профилактики.

Хроники эпидемии на 28 марта

По состоянию на 28 марта пандемия охватила 205 стран и территорий мира, число диагностированных на коронавирусную инфекцию достигло 670 тыс.чел. (неделю назад – 307 тыс.чел.). В последние три дня число заболевших увеличивалось в среднем на 72 тыс.чел. в день по сравнению с 32 тыс.чел. 21 марта и 9 тыс.чел. 15 марта.

Число умерших в мире на 28 марта превысило 30 тыс.чел. по сравнению с 13 тыс.чел. 21 марта и 5,8 тыс.чел. 14 марта. В последние три дня число умерших в мире увеличивалось на 3,5 тыс.чел. в день по сравнению с 1,6 тыс.чел. в день неделю назад и 700 чел. в день две недели назад.

Лидером по числу заболевших стали США – свыше 125 тыс.чел. заболевших.
Наибольшее число погибших в Италии – свыше 10 тыс.чел.

Таблица 1. Ситуация в мире и его регионах

Летальность от коронавирусной инфекции (число умерших в процентах от числа диагностированных) в мире выросла до 4,6% (по сравнению с 4,3% неделю назад, 3,8% две недели назад и уровнем 3,4%, названным ВОЗ 3 марта). Летальность от коронавирусной инфекции в мире почти в 50 раз превышает летальность от обычного гриппа (около 0,1%). Летальность в Европе превышает 6%.

Смертность от коронавирусной инфекции (на 1 млн жителей) в мире превысила 3,3 чел., в Европе – достигла 40 чел., что почти в 20 раз выше, чем в Китае, и в 12 раз выше, чем в среднем в мире.

Заболеваемость коронавирусной инфекцией в Китае практически перестала увеличиваться. Зато в Европе эпидемия набирает масштабы. За один день 28 марта в Европе умерли 2758 чел. по сравнению с 1378 чел. неделю назад и 501 чел. две недели назад. Сейчас в Европе от коронавирусной инфекции в день умирает людей примерно в тысячу раз больше, чем в Китае (3 чел.).

Таблица 2. Показатели по дням

Самая тяжелая ситуация по-прежнему наблюдается в Сан-Марино, Италии, Испании. За один день 28 марта в Испании умерли 878 чел., в Италии – 889 чел.

Таблица 3. Ситуация по странам

Фактическая летальность от коронавирусной инфекции составляет: в Испании 8,0%, в Сан-Марино – 9,8%, в Италии – 10,8%, в т.ч. в Ломбардии – 15,1%.
Смертность от коронавирусной инфекции (на 1 млн жителей) увеличилась: в Европе – до 40 чел., в Испании – до 124 чел., в Италии – до 166 чел., в т.ч. в Ломбардии – до 591 чел., в Сан-Марино – до 648 чел.

Среднедневная смертность от коронавирусной инфекции
Скептические наблюдатели по-прежнему выражают сомнения относительно масштабов разворачивающейся эпидемии, предлагая сравнивать данные о дневной смертности от коронавирусной инфекции с показателями дневной смертности по известным болезням или же по отдельным странам и регионам. Последуем этому совету.

Сравнение с туберкулезом
Буквально несколько дней назад один из читателей этого блога утверждал, что данные о дневной заболеваемости и смертности от коронавируса несопоставимы с соответствующими показателями по туберкулезу.

По данным ВОЗ в 2018 г. туберкулезом в мире заразилось 2 млн.чел., в том же году от туберкулеза скончалось 1,2 млн.чел. В расчете на день эти цифры составляют 5497 и 3288 чел. соответственно.

В последние три дня (26, 27 и 28 марта) коронавирусной инфекцией в мире заразилось 217 тыс.чел., или в среднем 72,3 тыс.чел. в день, что в 13 раз больше, чем среднедневное число заболевших туберкулезом в 2018 г. В последние три дня от коронавируса умирали в среднем в день 3560 чел. в день, что на 8% больше среднедневного числа умиравших от туберкулеза в 2018 г.

Таблица 4. Туберкулез и коронавирус: дневная заболеваемость и смертность, чел. в день

Туберкулез, 2018	Коронавирус, 26-28 марта 2020
Заболеваемость	5479	72345
Смертность	3288	3560

Строго говоря, эти данные не совсем сопоставимы, поскольку для туберкулеза используются среднедневные данные из расчета в целом за 2018 год, а для коронавируса – фактические данные только за три дня марта 2020 года. В то же время пандемия коронавируса только начинается, и какими будут ее фактические результаты по итогам за весь 2020 год сегодня предсказать невозможно.

Испания
В видео ниже Оксана Фомина, работающая доктором в испанском Тенерифе, сообщает официальные данные Минздрава Испании – средневная смертность в стране составляет в целом за год 1150 человек, в том числе зимой – 1170-1180 чел., летом – 1105 чел.
По официальным данным в 2018 году в Испании умерло 427721 человек, или 1172 чел. в день.

По словам О.Фоминой, от гриппа в среднем в день в Испании умирает 5 человек, а от коронавируса в последние дни в Испании умирало 700-800 чел. в день.
По официальным данным от коронавируса в Испании в последние три дня погибало в среднем по 793 чел., в т.ч. 26 марта – 931 чел., 27 марта – 569 чел., 28 марта – 793 чел. Таким образом, общая дневная смертность во время эпидемии коронавируса по сравнению с доэпидемическим временем выросла примерно на 70%.

Италия
Об отклонении среднедневной смертности от базового тренда, определенного по предыдущим годам, свидетельствуют графики из очередного доклада Минздрава Италии за 11-ю неделю года – с 8 по 14 марта.

Следует иметь в виду, что графики заканчиваются данными на 14 марта, т.е. двухнедельной давности. В течение этой 11-й недели от коронавируса погиб 1071 чел., что отражено на графиках резкими скачками кривых вверх. В последующие недели, еще не отраженные на графиках, число смертей от коронавируса в Италии по сравнению с неделей 8-14 марта выросло: в 12-ю неделю – более чем втрое (3384 чел.), в 13-ю (последнюю) – почти впятеро (5198 чел.). Отражение этого роста на графиках мы увидим в ближайшее время.

Таблица 5. Число смертей от коронавирусной инфекции в Италии по неделям

Ломбардия
В Ломбардии, итальянской провинции с населением в 10 млн.чел., в 2019 году умерло всего 106 тыс.чел. Это означает, что в ней в прошлом году умирало в среднем по 289 человек в день.

За неделю с 21 по 28 марта 2020 года во всей Ломбардии от коронавируса погибало в среднем по 420 чел. в день, в том числе 27 марта – 541 чел., 28 марта – 542 чел. Это почти вдвое больше, чем общая дневная смертность в доэпидемический период.

Прогноз
При сохранении нынешних трендов число заболевших в мире превысит 1 миллион человек не позже 2 апреля.
Число погибших от коронавирусной инфекции в мире превысит 100 тысяч человек к 7-8 апреля.

Но наряду с ВИЧ туберкулез является одной из основных причин смерти в мире

В докладе говорится, что для уменьшения общего бремени туберкулеза необходимо ликвидировать пробелы в профилактике и лечении, заполнить нехватку финансирования и разработать новые диагностические средства, лекарственные препараты и вакцины.

Основные положительные сдвиги произошли после 2000 года — года, когда были установлены Цели тысячелетия в области развития (ЦТР). В целом, по данным доклада (20-го в серии ежегодных докладов, выпускаемых ВОЗ), за последние 15 лет благодаря эффективным диагностическим и лечебным средствам было спасено 43 миллиона человеческих жизней.

Эти успехи включают достижение ЦТР, призывавшей остановить рост заболеваемости туберкулезом и обратить эту тенденцию вспять к 2015 году. Эта цель была достигнута в глобальных масштабах и в 16 из 22 стран с тяжелым бременем болезни, на которые, в общей сложности, приходится 80% случаев заболевания.

Во всем мире заболеваемость туберкулезом снижалась после 2000 года на 1,5% в год, а в целом снизилась на 18%.

В 2014 году от туберкулеза умерло 890 000 мужчин, 480 000 женщин и 140 000 детей. Наряду с ВИЧ эта болезнь является одной из основных причин смерти в мире. Из 1,5 миллиона человек, умерших от туберкулеза в 2014 году, 400 000 были ВИЧ-позитивными. Смертность от ВИЧ в 2014 году оценивалась в 1,3 миллиона случаев, включая 400 000 случаев смерти от туберкулеза среди ВИЧ-позитивных людей.

В докладе этого года отмечается, что в мире произошло больше новых случаев туберкулеза (9,6 миллиона), чем в предыдущие годы. Однако эти цифры отражают скорее улучшенные национальные данные и углубленные исследования, а не какой-либо рост распространения болезни. Более половины случаев заболевания туберкулезом в мире (54%) произошли в Индии, Индонезии, Китае, Нигерии и Пакистане. По оценкам, 3,3% новых случаев — это случаи туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), уровень которого за последние годы не изменился.

Необходимы действия для улучшения диагностики и лечения

В докладе подчеркивается необходимость ликвидации пробелов в области диагностики и лечения, заполнения нехватки финансирования и разработки новых диагностических средств, лекарственных препаратов и вакцин.

Пробелы в области выявления случаев заболевания весьма значительны. Из 9,6 миллиона человек, заболевших туберкулезом в 2014 году, 6 миллионов человек (62,5%) были зарегистрированы национальными органами. Это означает, что в мире более одной трети (37,5%) случаев заболевания остаются не диагностированными или не регистрируются национальными органами. Нет информации о предоставляемой помощи таким людям.

Наиболее значительные пробелы в области диагностики и лечения отмечаются среди людей с МЛУ-ТБ, который продолжает оставаться важной проблемой в области общественного здравоохранения. Из 480 000 случаев заболевания, которые, по оценкам, произошли в 2014 году, только около одной четверти (123 000) были выявлены и зарегистрированы национальным органам. Тремя странами с наибольшим числом случаев заболевания являются Индия, Китай и Российская Федерация.

Показатели начатого лечения среди людей, у которых диагностирован МЛУ-ТБ, значительно возросли, и почти во всех случаях, выявленных в 2014 году, лечение было начато. 43 страны сообщили о показателях эффективного лечения пациентов с МЛУ-ТБ, превышающих 75%. Тем не менее, согласно данным, в глобальных масштабах средний показатель эффективного лечения составляет лишь 50% для получающих лечение пациентов с МЛУ-ТБ.

Ситуация в области лечения улучшается — в 2014 году 77% пациентов с выявленной коинфекцией ВИЧ/ТБ получали антиретровирусные препараты.

В 2014 году число людей с ВИЧ, получавших профилактическую терапию туберкулеза, составило около 1 миллиона человек — это почти на 60% больше, чем в 2013 году. Более половины (59%) из этих людей проживали в Южной Африке.

Дефицит финансирования не позволяет ускорить прогресс

С 2016 года глобальной целью станет не борьба с туберкулезом, а ликвидация глобальной эпидемии. Стратегия ликвидации, принятая всеми государствами-членами ВОЗ, послужит для стран программой, нацеленной на снижение в странах заболеваемости на 80% и смертности на 90%, а также на ликвидацию катастрофических расходов, которые несут семьи больных, к 2030 году.

Основные факты

• Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
• В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
• Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
• По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
• В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
• По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
• Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

• стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
• тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
• защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
• адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.