Деструкция ребер при туберкулезе

Обмен опытом

В связи с сохраняющейся напряженной ситуацией по заболеваемости туберкулезом и высокой смертностью от него проблема излечения данной патологии остаётся актуальной. С момента образования каверны в лёгком последняя становится основным источником туберкулёзной инфекции и прогрессирования и ликвидация каверны является главным в излечении туберкулёза, даже при резистентности возбудителя [8]. При этом, существует категория больных, которым резекционные вмешательства невозможно применить из-за распространённости процесса и большого риска неблагоприятных исходов [3, 4]. К специфическим факторам риска относят неблагоприятную фазу процесса перед операцией. Высокая активность туберкулёзного процесса перед операцией в 3-5 раз повышает частоту специфических осложнений и реактиваций туберкулёза по сравнению с аналогичными показателями у оперированных в фазе относительной стабилизации [1, 11]. Авторами отмечается целесообразность повышения хирургической активности в отношении больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, являющихся источником лекарственной устойчивости туберкулёзной инфекции. При анализе данной категории пациентов отмечено негативное отношение к лечению (65,9 %), наличие сопутствующих заболеваний (100 %), распространённый (25,9 %) и осложнённый характер (15,3 %) туберкулёза, отсутствие позитивного эффекта консервативной терапии (65,9 %), бактериовыделение (38,8 %) с высоким уровнем (84,4%) лекарственной устойчивости [13].

В клинике туберкулёза торакопластика применяется в качестве лечебной или корригирующей операции, лечебная торакопластика может быть использована как самостоятельный метод хирургического лечения кавернозного или фиброзно-кавернозного туберкулёза, или туберкулёзной эмпиемы или как метод лечения бронхоплевральных осложнений после резекции. В последних двух случаях торакопластика обычно дополняется миопластическими вмешательствами [2]. В основе различных методов создания искусственного постоянного коллапса лёгкого лежит известное представление о целебном воздействии иммобилизации и покоя на течение туберкулёзного воспалительного процесса в лёгких. Механизм действия искусственного коллапса объясняется уменьшением механического напряжения лёгочной ткани, сдавлением участков деструкции, изменением крово- и лимфообращения в зоне поражения, что способствует более интенсивному течению процессов фиброза и рубцевания очагов распада. [10]. В результате торакопластики уменьшается объём соответствующей половины грудной клетки и снижается эластическое напряжение лёгочной ткани. В коллабированном лёгком уменьшается всасывание токсических продуктов, создаются условия для спадения каверны и развития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механическим эффектом вызывает определённые биологические изменения, которые способствуют репарации при туберкулёзе [9]. Преимуществом коллапсохирургии при распространённых формах, является тот факт, что одновременно с направленным воздействием на основной очаг деструкции при торакопластике создаётся относительно щадящий биомеханический режим в примыкающих и более отдалённых зонах поражения, в то время как при резекции создаются противоположные сдвиги - перерастяжение и гиперфункция. При ограниченных функциональных резервах больного операция торакопластики имеет тактическое преимущество в связи с возможностью её расчленения на ряд сравнительно малотравматичных этапов, не предъявляющих критических требований к компенсаторным механизмам дыхания и кровообращения [10].

Главным травматизирующим моментом коллапсохирургического вмешательства является собственно торакопластика. Удаление рёбер, сопровождающееся нарушением целостности межрёберных сосудов, травмирование межрёберных мышц и надкостницы, иногда вплоть до кускования их, превращение грудной стенки, подчас в аморфный субстрат, затрудняющий возможность коллапса [7]. Флотация грудной стенки и органов средостения, возникающая после классической экстраплевральной торакопластики, вызывает ряд изменений со стороны гемодинамики и лёгочной вентиляции. Присоединение болевого синдрома препятствует откашливанию мокроты и слизи из бронхиального дерева, что нередко является одной из причин возникновения послеоперационных ателектазов [5]. Основными причинами отказа больных и врачей от торакопластики являются её отрицательные косметические последствия в связи с деформацией грудной клетки и нарушением функции внешнего дыхания, наступающих после удаления больших отрезков рёбер [12].

В настоящее время в торакальной хирургии, фтизиохирургии в частности, в качестве коллапсохирургических операций наиболее часто применяются: экстраплевральная верхне-задняя торакопластика по Л.К. Богушу (1979), заключающаяся в удалении I, II, III ребер и поднадкостничной резекции задне-боковых отрезков IV, V, VI, VII ребер, и 5-реберная остеопластическая торакопластика, предложенная Новосибирским НИИ туберкулеза (Боровинский А.И., 1984), заключающаяся в поднадкостничной резекции задних отрезков верхних четырёх или пяти рёбер с низведением их и фиксацией к нерезецированному ребру (при пересечении I-II ребер у грудины из дополнительного парастернального доступа). А.Ф. Кравченко разработал оригинальную методику торакопластики с фиксацией коллабированого лёгкого, после выполненного экстраплеврального пневмолиза, при помощи сетки, предварительно изготовленной по типу "гамака". При этом верхние четыре ребра так же удаляются.

Недостатком первого вида операции является выраженный косметический дефект, заключающийся в деформации плечевого пояса и грудной клетки, и очень высокая травматичность. Второй вид операций так же создает косметический дефект (сохраняется углубление над- и подключичной ямки на стороне операции), оказывающий на больного негативное психологическое влияние, при этом отмечается значительная травматизация, связанная с перемещением ребер. Третий вид операции позволяет снизить травматичность операции вследствие удаления рёбер, но изготовление и фиксация сетки связаны с определёнными трудностями

С целью более щадящего и косметически выгодного оперативного пособия, нами разработана операция, не создающая косметического дефекта и соответствующая всем необходимым требованиям для коллапсохирургического вмешательства (патент Р.Ф. № 2470604).

Предлагаемое хирургическое вмешательство заключается в следующем: из паравертебрального доступа (линейный разрез до 10 см) обнажается реберный каркас от II до V ребер, пересекаются у позвоночника и поднадкостнично резецируются III и IV ребра от позвоночника до средней подмышечной линии. Далее выполняется экстраплевральный пневмолиз купола до корня легкого, с наложением гофрирующих швов, уменьшающих объем плевральной полости, и плевропневмопексией к заднему отрезку VI ребра. Таким образом создается экстраплевральная полость объемом до 300-400 см 3 . Из дополнительного доступа, по краю широчайшей мышцы спины, линейным разрезом до 10 см, выделяется определенной массы, соответствующей объему сформированной экстраплевральной полости торакодорзальный мышечный лоскут на сосудистой ножке с вершиной в подмышечной впадине. В проксимальном отделе подмышечной впадины формируется тоннель под большой круглой мышцей, далее торакодорзальный мышечный лоскут перемещается через сформированный тоннель и межреберный дефект, полностью заполняя ранее сформированную экстраплевральную полость. Для фиксации лоскута накладывается 1-2 наводящих шва в дорзальном углу межреберного окна. Экстраплевральная полость дренируется резиновой трубкой.

Предлагаемый метод костно-мышечного хирургического вмешательства при деструктивных формах туберкулеза легких имеет следующие преимущества перед традиционными способами:

1) менее выраженная операционная травма;

2) полное заполнение жизнеспособным торакодорзальным мышечным лоскутом любого объема экстраплевральной полости, сформированной после пневмолиза, вследствие чего предотвращается рецидивирование специфического процесса в легком;

3) отсутствие послеоперационного косметического дефекта (уродующей деформации грудной клетки), значительно повышает качество жизни и способствует оптимальной социальной адаптации больных туберкулезом легких после хирургического лечения.

Вышеописанная методика оперативного лечения применяется в хирургическом торакальном отделении КГБУЗ "Противотуберкулезный диспансер" с февраля 2010 года. Предлагаемое оперативное пособие применено у 22 больных деструктивным туберкулезом легких. Послеоперационные осложнения отмечены у 2 (9 %) пациентов в виде небольшой подкожной серомы на месте выделения торакодорзального лоскута. Осложнения носили временный характер, ликвидированы пункционно.

Результаты операции оценивались через 4 месяца. В 21 (95,5 %) случае достигнуто абациллирование и полное закрытие полостей распада легочной ткани с формированием пневмосклероза, в одном случае отмечен частичный положительный эффект: абациллирование, полости распада уменьшились, но сохранились, в связи с чем, вторым этапом выполнена резекция верхней доли правого легкого. Во всех случаях достигнут положительный косметический эффект (симметричная грудная клетка), устрашающий пациентов и их окружение.

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Владельцы патента RU 2413464:

Изобретение относится к медицине, фтизиатрии и может быть использовано для лучевой диагностики туберкулеза грудины и ребер у детей. Способ включает проведение стандартной компьютерной томографии органов грудной клетки. При выявлении деструкции грудины, ребер и/или патологических парастернальных и/или паракостальных образований выполняют прицельную компьютерную томографию с толщиной среза 2 мм и определением денситометрической плотности тканей. Внутривенно струйно вводят водорастворимое контрастное вещество и повторно сканируют зону интереса с определением изменения денситометрической плотности тканей. Нарастание накопления контрастного вещества для грануляций составляет 20-30 ед. HU, для стенок абсцесса - 45-70 ед. HU, для некрозов и жидкого гноя - 0 ед. HU. Способ обеспечивает раннюю визуализацию очагов деструкции, патологических парастернальных, паракостальных образований с определением их границ и патологического содержимого. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно - к фтизиатрии и лучевой диагностике, и может быть использовано для диагностики туберкулеза грудины и ребер у детей.

В последние годы доля поражений плоских и мелких костей, в том числе - грудины и ребер, в структуре костно-суставного туберкулеза у детей достигла 18% [1]. Туберкулез грудины и ребер часто осложняется внутригрудными ретростернальными и ретрокостальными абсцессами, трудно диагностируемыми из-за ограниченных возможностей стандартной рентгенографии. Четкая визуализация очага деструкции и абсцессов, определение их размеров и содержимого необходимы для обеспечения радикальности планируемого оперативного вмешательства.

Стандартным методом лучевого исследования при поражениях костей скелета у детей является рентгенография. Возможности этого метода позволяют достаточно четко выявлять очаги костной деструкции размером более 5 мм. Однако метод мало информативен для определения более мелких очагов, а также прилежащих к грудине и ребрам абсцессов в связи с анатомо-возрастными особенностями детей младшего возраста - выраженностью хрящевого каркаса грудины и ребер и наличия прилежащей к задней поверхности грудины физиологически гипертрофированной вилочковой железы.

Для выявления и уточнения структуры мягкотканного (парастернального, паракостального) компонента возможно применение ультразвукового исследования, однако, его результаты субъективны, т.к. зависят от качества аппаратуры и положения датчика. Кроме того, невозможность проведения УЗ волн костными тканями и легкими затрудняют оценку изменений в ретростернальном (ретрокостальном) пространстве и средостении.

Наиболее информативна для выявления очагов костной деструкции у детей компьютерная томография (КТ), обеспечивающая визуализацию очагов размером от 2 мм, а также патологических параоссальных тканей в виде ограниченных или диффузных инфильтратов (абсцессов). Недостатком стандартной КТ является невозможность оценить характер его содержимого (гранулема? гной?), а также четко определить его границы, за исключением редких случаев обызвествления капсулы абсцесса.

Известны работы по введению контрастного вещества при КТ у детей и взрослых с целью улучшения визуализации изображений, посвященные в основном общим вопросам фармакокинетики контрастных веществ, оценке их побочных явлений и осложнений [2].

Прототипом изобретения является описанный И.Е. Тюриным способ КТ исследования органов грудной клетки, включающий стандартное КТ исследование и КТ на фоне внутривенного введения контрастного вещества, позволяющий разграничить нормальные и патологические ткани легкого и средостения - сосуды, внутригрудные лимфатические узлы, легочную ткань и т.д. [3]. Недостатком способа является то, что он мало информативен для диагностики заболеваний костного скелета грудной клетки (грудины, ребер), а также содержимого прилежащих к ним патологических мягкотканых паракостальных и парастернальных образований.

Задачей изобретения является создание способа диагностики туберкулеза грудины и ребер у детей, обеспечивающего раннюю визуализацию очагов деструкции, а также патологических парастернальных и паракостальных образований (инфильтратов, абсцессов) с определением их границ и характера содержимого.

Задача осуществляется за счет того, что компьютерную томографию проводят в два этапа: сначала осуществляют стандартное КТ исследование, визуализируя одновременно легочную ткань, органы средостения, внутригрудные лимфоузлы, грудину и ребра и в случае выявления деструкции грудины и ребер или патологических парастернальных (паракостальных) образований выполняют прицельную компьютерную томографию с толщиной среза 2 мм и определением денситометрической плотности тканей; затем внутривенно струйно вводят водорастворимое контрастное вещество в дозировке 3 мл/кг и повторно сканируют зону интереса с определением изменения денситометрической плотности тканей. Различия в степени накопления контрастного вещества оценивают по денситометрической оптической плотности анализируемых зон, автоматически определяемой в единицах Хаунсфилда (HU). Нарастание накопления контрастного вещества для грануляций составляет 20-30 ед. HU, для стенок абсцесса - 45-70 ед. HU, для некрозов и жидкого гноя - 0 ед. HU.

Приведенные клинические примеры способа поясняется чертежами, где на фиг.1a и фиг.2а - результаты стандартного КТ исследования, а на фиг 1б и фиг.2б - после внутривенного введения контрастного вещества.

Способ осуществляется следующим образом:

Исследование проводят в положении ребенка лежа на спине. У детей младшего возраста (до 3 лет) исследование проводят на спонтанном дыхании под общим наркозом. Детей старше 3 лет в момент исследования просят задержать дыхание на вдохе для избегания артефактов. В процессе подготовки к исследованию осуществляют пункцию вены.

При подозрении на туберкулез грудины и/или ребер у детей обследование начинают со стандартной КТ грудной клетки. Выполняют топограмму (цифровую рентгенограмму) в переднезадней проекции для выбора зоны исследования, затем - серию стандартных томографических срезов от верхушек легких до задних отделов реберно-диафрагмальных синусов с толщиной томографического слоя 5 мм, питчем 1,5, инкрементом реконструкции 1,5. У маленьких детей (до 2 лет) шаг сокращают до 2 мм. КТ грудины и ребер проводят при тех же условиях с толщиной томографического слоя 2 мм, с питчем 2 и инкрементом реконструкции 2. Постпроцессорную цифровую обработку изображения осуществляют в двухмерном режиме. В ходе исследования выполняют прицельные срезы грудины и ребер в области патологии, выявляют зону деструкции, оценивают ее размеры и состояние парастернальных и паракостальных тканей.

При подозрении на наличие ретростернального или ретрокостального компонента, а также нечеткой визуализации изменений в парастернальных (паракостальных) тканях внутривенно максимально быстро (струйно, со скоростью 1,0-3,0 мл/с) вводят водорастворимое неионное контрастное вещество (авторами используется Омнипак-270 или Омнипак-300 из расчета 2-3 мл/кг (в среднем - от 20 до 40 мл) с последующим выполнением серии компьютерных сканов через 5-7 сек, т.е. практически "на конце иглы". Способ позволяет регистрировать паренхиматозную фазу контрастирования, при которой степень накопления контраста в органах зависит от скорости и объема кровотока в них, что определяется путем измерения их денситометрических показателей: участки некроза и гнойного расплавления не накапливают контраст, при этом повышения их денситометрической плотности не происходит; ткани, имеющие собственную сосудистую сеть (инфильтраты, грануляции, капсула абсцесса), накапливают контрастное вещество в большей степени, чем окружающие их ткани и приобретают более отчетливые контуры, что регистрируется на КТ по более высокой денситометрической плотности изображения.

Полученные КТ изображения анализируют в различных электронных окнах. Интенсивность контрастного усиления измеряют сравнением значений плотности тканей в зоне интереса до и после внутривенного введения контрастного вещества. Плотность жидкостного компонента до введения контрастного вещества составляет от 0 до +10 ед. HU (единиц Хаунсфилда), после контрастирования не меняется. Плотность грануляционной ткани при нативном исследовании составляет от +23 ед. HU до +40 ед. HU, после контрастирования - равномерно повышается до + 45 ед. HU…+60 ед. HU, что соответствует ее нарастанию на 20-30 ед. HU. Капсула абсцесса до введения контрастного вещества имеет плотность от +45 ед. HU до +60 ед. HU, после контрастирования - значительно повышается (до +90 ед. HU +115 ед. HU), что соответствует ее нарастанию на 45-70 ед. HU.

На основании полученных данных определяют объем оперативного вмешательства, при котором активно ревизуют и по возможности максимально удаляют обнаруженные при КТ-исследовании патологические ткани.

Ребенок 3 года 8 месяцев, история болезни №20/2009 с гистологически подтвержденной генерализованной БЦЖ-инфекцией с множественными костными поражениями на фоне первичного иммунодефицита. На стандартном КТ скане (фиг.2а) к разрушенному ребру спереди прилежит неоднородная тень, клинически соответствующая гранулеме с обширным свищем; кзади от ребра всю переднюю часть левой половины грудной клетки занимает патологическое образование, сливающееся с органами средостения. После введения контрастного вещества (фиг.2б) - четко видна граница между паракостальным и внутрилегочным инфильтратом (тонкая стрелка), внутрилегочным инфильтратом и средостением (толстая стрелка). Благодаря накоплению контраста хорошо визуализируются полостная система сердца, органы средостения, аорта, лимфатические узлы. Паракостальная гранулема (обозначена двусторонней стрелкой) достаточно равномерно накапливает контрастное вещество, без выраженных признаков абсцедирования и некроза.

1. Мушкин А.Ю. Костно-суставной туберкулез у детей: современная ситуация и прогноз // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007. - №1. - С.13-16.

2. Кармазановский Г.Г. Спиральная компьютерная томография: контрастное усиление. - М.: Издательский дом Видар-М, 2005. - С.317-322.

3. Тюрин И.Е. КТ органов грудной полости. - СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2003. - С.33-57.

Способ диагностики туберкулеза грудины, ребер с паракостальными и/или парастернальными патологическими образованиями у детей путем проведения стандартной компьютерной томографии органов грудной клетки, отличающийся тем, что в случае выявления деструкции грудины, ребер и/или патологических парастернальных и/или паракостальных образований выполняют прицельную компьютерную томографию с толщиной среза 2 мм и определением денситометрической плотности тканей; затем внутривенно струйно вводят водорастворимое контрастное вещество и повторно сканируют зону интереса с определением изменения денситометрической плотности тканей, при этом нарастание накопления контрастного вещества для грануляций составляет 20-30 ед. HU, для стенок абсцесса - 45-70 ед. HU, для некрозов и жидкого гноя - 0 ед. HU.