Cr rosminzdrav ru клинические рекомендации туберкулез

В эти дни внимание мировой общественности приковано к вирусным инфекциям и особенно к COVID19. Но это не повод забывать об инфекциях бактериальных, таких как, например, туберкулез. Ежегодно он уносит более 1,3 миллиона жизней людей на планете. Для сравнения смертность от коронавируса, по данным Всемирной организации здравоохранения, на 22 марта, составила порядка 13 тысяч человек. 24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом. О том, как Россия противостоит этому заболеванию, каких успехов нам удалось достичь и какие новые вызовы стоят перед противотуберкулезной службой, мы беседуем с профессором Ириной Васильевой, директором НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава РФ, главным внештатным специалистом-фтизиатром Минздрава РФ.

Всемирный день борьбы с туберкулезом

В связи с угрозой распространения коронавирусной инфекции и введением на территории РФ режима повышенной готовности отменено проведение конгрессно-выставочных мероприятий.

Желаем всем здоровья и благодарим за понимание сложившейся ситуации!

Интервью с главным фтизиатром Минздрава России Васильевой И.А. в Медицинской газете (№ 11 от 18 марта 2020 г.)

Туберкулёз по-прежнему являет собой глобальную угрозу человечеству. В мире свыше 10 млн человек сегодня болеют им, это одна из 10 ведущих причин смерти, в год погибают 1,3 млн человек. Болезнь уносит больше жизней, чем любая другая инфекция – гепатиты B и C, ВИЧ-инфекция, грипп и т.д. По оценкам экспертов, палочкой Коха инфицировано 26% людей, то есть память об инфекции в виде латентного туберкулёза имеют более четверти населения всего Земного шара.

Флешмоб #СДЕЛАЙФЛЮШКУ

Профессор НМИЦ ФПИ в составе российской делегации приняла участие в заседании Рабочей группы по здравоохранению Азиатско-Тихоокеанского экономического сотрудничества

7 - 8 февраля 2020 г. в г. Путраджая (Малайзия) состоялось заседание Рабочей группы по здравоохранению (РГЗО) Азиатского-Тихоокеанского экономического сотрудничества (АТЭС) с участием российской делегации.

Горячая линия по вопросам коронавирусной инфекции

Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции

ПАМЯТКА ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА. Коронавирусная инфекция (коронавирус 2019-nCo)

Все больше стран хотят использовать наш опыт борьбы с туберкулезом

Достижения России в борьбе с туберкулезом – предмет отдельной гордости отечественного здравоохранения

Глобальное совещание Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по НИЗ и психическому здоровью в Маскате, Оман

Всемирная организация здравоохранения проводит Глобальное совещание для ускорения работы по выполнению задачи 3.4 ЦУР в отношении неинфекционных заболеваний и психического здоровья.

Министр Вероника Скворцова поддержала просьбу медиков о проведении Всероссийского съезда врачей

Низвести туберкулёз до минимума! Мировым сообществом отмечены реальные успехи российских фтизиатров

Как России удалось попасть в число лидеров по борьбе с туберкулезом?

Россия входит в число семи стран, которые преуспевают и находятся на пути к достижению целей к 2020 году стратегии ВОЗ по борьбе с туберкулезом

Отдел НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний стал сотрудничающим центром ВОЗ

Первый, головной, лучший! Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний отметил вековой юбилей

Проходившая с 25 сентября по 1 октября 2018 года 73-я Сессия Генеральной Ассамблеей ООН в Нью-Йорке, США, ознаменовалась первым в истории совещанием высокого уровня по туберкулезу, состоявшимся 26 сентября 2018 года.

Совещание высокого уровня по туберкулезу – это важнейшее и беспрецедентное событие для правительств и партнеров, вовлеченных в борьбу с туберкулезом, которое является продолжением работы, начатой Министерской конференцией по ликвидации туберкулеза, прошедшей в Москве 16–17 ноября 2017 года и завершившейся провозглашением около 120 странами обязательств по ускорению ликвидации туберкулезу, отраженными в Московской декларации.

Научно-практический совет Минздрава России активно пересматривает ранее утвержденные национальные клинические рекомендации. На сегодняшний день советом одобрено 28 клинических рекомендаций, в том числе по вопросам оказания медицинской помощи при туберкулезе, сахарном диабете, артериальной гипертензии, гематологической патологии, злокачественных новообразованиях и наследственных заболеваниях

А как поживают клинические рекомендации, на основе которых нам предстоит работать с 1 января 2022 года?

Минздрав утвердил порядок и сроки разработки клинических рекомендаций, их пересмотра; типовую форму клинических рекомендаций; требования к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации.

Минздрав создал Научно-практический совет для рассмотрения клинических рекомендаций и принятия решений об их одобрении, отклонении или направлении на доработку.

Минздрав утвердил критерии формирования перечня заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации.

Если вы хотите подойти к анализу клинических рекомендаций глубоко и системно (а не как мы, покусывать их за уязвимое подвздошье), обратите свое внимание на проект "Оценка рекомендаций".

Автор проекта призывает воспользоваться инструментом оценки гайдлайнов AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation) и опубликовать свой результат. Подобную работу проделали уже упомянутые коллеги офтальмологи с клинреками по миопии.

Информация поступила через наш бот обратной связи @cleanwreck_bot

В некоторых моментах лечения весьма сомневаемся, см. скриншоты 👇🏻

Откровения о клинреках с просторов соцсетей:

Рассказ автора клинических рекомендаций по болезни Крона, язвенному колиту, синдрому раздраженного кишечника: часть 1 | часть 2

Дискуссия о гайдлайнах западных и отечественных

В самом массовом русскоязычном офтальмологическом сообществе Terra- Ophthalmica выложен для ознакомления анализ федеральных рекомендаций по лечению миопии. Данные рекомендации вызывали вопросы у многих офтальмологов, т.к. в них содержатся рекомендации, которые не общеприняты в мировой офтальмологии и не обсуждаются в офтальмологическом мире. Аппаратное лечение, препараты, предложенная физиотерапия, вызывают много вопросов.

Анализ был предложен для публикации в "Вестнике Офтальмологии", однако в публикации было отказано. На страницы Терры, авторы описывают как происходил отказ в публикации и как стали меняться тексты рекомендаций.

От себя добавлю, что "священных коров" быть не должно. Все должно обсуждаться. Жаль, что отказывают в публикации - отказ от принятия критики это уровень. Это наследие советского прошлого и это вызывает огорчение.

Если вы работаете врачом в России, то должны оказывать помощь в соответствии с порядками и стандартами, которые утверждает своими приказами Минздрав России. В скором времени обязательными для исполнения станут и клинические рекомендации, которые разрабатывают врачебные сообщества. Подробнее об этих изменениях можно почитать в статье

Здесь мы попытаемся собрать неоднозначные, противоречивые и сомнительные моменты существующих клинических рекомендаций, а также понять, что с этим делать.

Если у вас есть чем поделиться - пишите нашему боту @cleanwreck_bot

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Медведева М.А.

Каждый день в РФ официально регистрируется свыше 270 новых случаев ВИЧ-инфекции , ежедневно от вторичной ВИЧ-ассоциированной патологии погибает более 50 россиян. На 01 сентября 2017 года кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Челябинской области составило 48532 человека. Назначение больным ВИЧ-инфекцией антиретровирусных препаратов (АРВП) в рамках антиретровирусной терапии (АРТ) является профилактикой данного заболевания, т.к. уменьшение у пациентов вирусной нагрузки (ВН) до неопределяемого уровня снижает их эпидемическую опасность, а ассоциированное с этим увеличение клеток иммунной системы (CD4) снижает риск развития вторичных заболеваний. В современных Клинических рекомендациях 2017 года определены показания и сроки начала АРТ.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Медведева М.А.

INDICATIONS AND TERMS OF BEGINNING ANTIRETROVIRAL THERAPY TO PATIENTS WITH HIV INFECTION IN THE LIGHT OF RECENT CLINICAL RECOMMENDATIONS

Every day in the Russian Federation more than 270 new cases are officially registered. HIV-associated pathology kills more than 50 Russians. As of September 1, 2017, the cumulative number of reported cases of HIV infection among citizens of the Chelyabinsk region was 48532 people. The appointment of HIV-infected antiretroviral drugs (ARVs) as part of antiretroviral therapy (ART) is the prevention of this disease, (BH) to an undetectable level of their epidemic risk associated with this increase in the cells of the immune system (CD4) and the risk of developing secondary diseases. In modern Clinical Recommendations of 2017, the study indications and timing of the onset of ART.

УДК 364.048.2 ББК 74.200+51.2 А95

ПОКАЗАНИЯ И СРОКИ НАЧАЛА АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В СВЕТЕ ПОСЛЕДНИХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

МЕДВЕДЕВА М.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия

Каждый день в РФ официально регистрируется свыше 270 новых случаев ВИЧ-инфекции, ежедневно от вторичной ВИЧ-ассоциированной патологии погибает более 50 россиян. На 01 сентября 2017 года кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Челябинской области составило 48532 человека. Назначение больным ВИЧ-инфекцией антиретровирусных препаратов (АРВП) в рамках антиретровирусной терапии (АРТ) является профилактикой данного заболевания, т.к. уменьшение у пациентов вирусной нагрузки (ВН) до неопределяемого уровня снижает их эпидемическую опасность, а ассоциированное с этим увеличение клеток иммунной системы (CD4) снижает риск развития вторичных заболеваний. В современных Клинических рекомендациях 2017 года определены показания и сроки начала АРТ.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, лечение, антиретровирусная терапия, показания, клинические рекомендации.

Актуальность. По итогам 2016 года в мире по оценочным данным проживало 78 миллионов людей, имеющих ВИЧ-инфекцию. Россия, как и другие страны, приняла на себя тяжелый удар собственно инфекции ВИЧ и коморбидных заболеваний [3, 9, 10]. Каждый день в РФ официально регистрируется свыше 270 новых случаев ВИЧ-инфекции, ежедневно от вторичной ВИЧ-ассоциированной патологии погибает более 50 россиян [3, 8, 9]. За последнее десятилетие ежегодный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией составил более 10% [1, 2, 11]. По предварительным данным ГБУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями", на 01 сентября 2017 года кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Челябинской области составило 48532 человека [3, 8, 9]. ВИЧ-инфекция и ассоциированные с ней вторичные заболевания являются острой социально-экономической и медицинской проблемой [14, 15] Решение проблемы инфекции-ВИЧ требует адекватных и разноуровневых мер профилактики [6, 7, 14, 15]. В условиях ежегодного увеличения новых случаев ВИЧ-инфекции профилактическая работа, безусловно, принимает первостепенное значение по предотвращению развития эпидемии ВИЧ / СПИДа [3, 8, 9]. Информирование студентов касательно различных аспектов ВИЧ как социально-

значимого заболевания также является направлением профилактики [5, 12, 16]. Особое место в данном случае безусловно отводится студентам медицинских вузов, являющихся своеобразным "рупором" в своей возрастной и социальной группе [13, 17].

Назначение больным ВИЧ-инфекцией антиретровирусных препаратов (АРВП) в рамках антиретровирусной терапии (АРТ) также является профилактикой данного заболевания, т.к. независимо от стадии ВИЧ по Российской классификации (РК) - уменьшение у пациентов вирусной нагрузки (ВН) до неопределяемого уровня снижает их эпидемическую опасность, а ассоциированное с этим увеличение клеток иммунной системы (CD4) снижает риск развития вторичных заболеваний.

В современных клинических рекомендациях 2017 года определены показания и сроки начала АРТ [4]:

Показания к началу АРТ:

• Рекомендуется проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией.

Сильная рекомендация (средний уровень достоверности)

• Рекомендуется начать АРТ в неотложном порядке (не позднее 1 недели) в следующих случаях:

• при количестве CD4 менее 200 клеток/мкл.

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности);

• при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной женщины на сроке гестации 13 недель и более.

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности);

• при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной женщины с CD4 менее 350 клеток/мкл и/или ВН> 100 000 копий/мл на сроке гестации менее 13 недель.

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности);

Комментарии: при поступлении под наблюдение ВИЧ-инфицированной беременной на сроке гестации 28 недель и более АРТ следует начать не позднее 3 дней независимо от показаний и ВН.

• Рекомендуется начать АРТ в приоритетном порядке (не позднее 2 недель) при наличии:

• клинических стадий 2Б, 2В, 4 и 5 по РК;

• при количестве CD4 менее 350 клеток/мкл.

• ВН> 100 000 копий/мл;

• хронического вирусного гепатита В, требующего лечения;

• заболеваний, требующих длительного применения терапии, угнетающей иммунитет;

• необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Сильная рекомендация (средний уровень достоверности);

• партнера без ВИЧ-инфекции в устойчивых серодискордантных парах.

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности).

Комментарии: у пациентов в возрасте старше 50 лет возможно рассмотреть начало АРВТ в приоритетном порядке в связи с риском более быстрого прогрессирования заболевания

• Не рекомендуется принимать решение об отказе в старте АРТ, ориентируясь только на уровень ВН ВИЧ.

Сильная рекомендация (высокий уровень доказательности)

неблагоприятным считается уровень ВН более 100 000 копий/мл, однако даже при низких уровнях ВН заболевание может иметь прогрессирующее течение.

Сроки начала АРТ:

Период между выявлением показаний к АРТ и ее началом должен быть максимально сокращен.

• Рекомендуется отложить начало АРТ в следующих случаях:

• при тяжелом состоянии пациента, требующем стабилизации жизненно важных функций, или течения вторичных или сопутствующих заболеваний (туберкулез, поражения ЦНС, онкологические заболевания, тяжелые поражения печени, почек и т.п.) при наличии высокого риска летальных осложнений АРТ

Сильная рекомендация (средний уровень достоверности)

Комментарии: при выявлении у пациента активного туберкулеза следует начинать его лечение, а затем присоединять АРТ: при количестве СБ4 менее 50 клеток/мкл - в течение 2 недель; при СБ4 более 50 клеток/мкл - не позднее чем через 8. При выявлении у пациента криптококкового менингита начинают его лечение, а АРТ добавляют после улучшения состояния, как правило, через 2-10 недель лечения противогрибковыми препаратами.

• при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости.

Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)

Комментарии: в данных случаях предполагается невозможность формирования необходимого уровня приверженности режиму терапии, в связи с чем АРТ возможно отложить до выздоровления, достижения ремиссии, эффективной реабилитации, повышения приверженности.

• при наличии у ВИЧ-инфицированной женщины беременности в 1м триместре.

Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)

Комментарии: учитывая низкую частоту передачи ВИЧ от матери плоду на сроке гестации до 13 недель, а также во избежание потенциально возможного воздействия АРВП на плод АРТ может быть отложена до окончания 1го триместра беременности - при отсутствии показаний для начала АРТ в неотложном и приоритетном порядке.

• у "элитных контроллеров".

Слабая рекомендация (низкий уровень достоверности)

Комментарии: у пациентов, имеющих в динамике наблюдения неопределяемый уровень ВН и высокие показатели СБ4 (> 500

клеток/мкл) при отсутствии АРТ, отмечается низкий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции. Во избежание развития побочных действий АРВП и при отсутствии любых показаний для начала АРТ, за исключением наличия ВИЧ-инфекции, лечение может быть отложено до появления показаний. Необходимым условием для принятия решения является наличие регулярного диспансерного наблюдения пациента с возможностью исследования CD4 и ВН.

Беременным женщинам АРТ проводится в соответствии с клиническими рекомендациями (протокол лечения) "ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека", 2017 года.

Таким образом, в настоящее время проведение АРТ у больных ВИЧ-инфекцией с учетом соответствующих показаний и противопоказаний выступает эффективной профилактической мерой в отношении инфекции ВИЧ.

1. Аклеев А.А. Преемственность в изучении ВИЧ-инфекции в Южно-Уральском государственном медицинском университете /А.А. Аклеев, А.В. Аксенов, И.В. Красильникова и др. //Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. - Т. 2. №3 (14). - С. 4-11.

2. Алдухов А.М. Современный взгляд студентов высших учебных заведений использование средств барьерной контрацепции (на защищенный половой акт) / А.М. Алдухов, А.В. Егорова, О.В. Пешиков // Сборник статей международной научно-практической конференции "Достижения и проблемы современной медицины". - Уфа: РИЦ БашГУ, 2014. - С. 6-8.

3. Брылина Н.Ю. Использование информационных технологий (цифровой контент-буклет) в профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи челябинской области / Н.Ю. Брылина, М.В. Радзиховская, К.О. Батин и др. // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т. 2. № 4 (19). - С. 3-6.

5. Долгушин И.И. Оценка причин снижения успеваемости по результатам опроса преподавателей и студентов /И.И. Долгушин, И.А. Волчегорский, О.Л. Колесников // Материалы I всероссийской (IV внутривузовской) научно-практической конференции "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации", посвященной Дню российской науки. - Челябинск, 2013. - C. 56-59.

6. Долгушин И.И. Результаты оценки удовлетворенности профессорско-преподавательского состава ЧелГМА /И.И. Долгушин, И.А. Волчегорский, О.Л. Колесников // Материалы I научно-практической конференции "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации". - Челябинск, 2010. -C. 39-41.

7. Пешиков О.В. Факторы успешной учебы студентов вуза / О.В. Пешиков, А.Ю. Шаманова, М.В. Вдовиченко // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2010. - № 1 (24). - С. 123-124.

8. Радзиховская М.В. Комплексный анализ профилактических мероприятий по предотвращению распространения ВИЧ-инфекции в Челябинской области за 2011-2016 гг / М.В. Радзиховская, М.Г. Москвичева, Н.Ю. Брылина и др. // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т. 1. № 3 (18). - С. 61-65.

9. Радзиховская М.В. Организация и проведение мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, проводимые в Челябинской области в 2016 году, в рамках взаимодействия Южно-Уральского государственного медицинского университета и областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом / М.В. Радзиховская, Н.Ю. Брылина, Е.В. Сосновских и др. // Фтизиатрия и пульмонология. - 2017. - №3 (16). - С. 161-175.

10. Ратникова Л.И. ВИЧ-инфекции и инфекционные поражения центральной нервной системы /Л.И. Ратникова, С.А. Шип, А.А. Глинкина и др. //Инфекционные болезни. - 2016. - Т. 14. № S1. - С. 242.

11. Рыбакова О.В. Актуальность профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией среди обучающихся в медицинском вузе / О.В. Рыбакова, Л.И. Ратникова, С.А. Шип //Инфекционные болезни. - 2017. - Т. 15. №S1. - С. 241.

12. Федосов А.А. Опыт проведения профориентационного мероприятия в Южно-Уральском государственном медицинском университете /А.А. Федосов, М.М. Русакова, А.В. Садырин и др. //Инновации в образовании и медицине. - 2017. - С. 214-217.

13. Чукичев А.В. Формы работы студенческих научных кружков кафедр медицинского вуза / А.В. Чукичев, И.В. Красильникова, О.Ю. Худякова и др. // Материалы VIII внутривузовской научно-практической конференции. "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации". -Челябинск, 2017. - С. 124-127.

14. Шип С.А. Инфекционные поражения центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов / С.А. Шип, Е.А. Стенько, Н.Н. Чурбакова //Известия высших учебных заведений. Уральский регион. - 2016. - № 4. - С. 148-154.

15. Шлепотина Н.М. Опыт проведения мероприятий, посвященных профилактике ВИЧ-инфекции среди молодежи / Н.М. Шлепотина, И.В. Красильникова, М.В. Пешикова // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - Т. 2, №3 (14). - С. 79-82.

16. Шлепотина Н.М. Опыт участия студентов, являющихся членами студенческих научных кружков ЮжноУральского государственного медицинского университета, в образовательных семинарах / Н.М. Шлепотина, О.В. Пешиков // Инновации в образовании и медицине. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Махачкала, 2016. - С. 142-145.

17. Шлепотина Н.М. Участие обучающихся медицинского вуза в профориентационных мероприятиях - один из этапов становления будущих специалистов / Н.М. Шлепотина, И.В. Красильникова, О.В. Пешиков и др. // Инновации в образовании и медицине. - 2017. - С. 228-231.

INDICATIONS AND TERMS OF BEGINNING ANTIRETROVIRAL THERAPY TO PATIENTS WITH HIV INFECTION IN THE LIGHT OF RECENT CLINICAL RECOMMENDATIONS*

MEDVEDEVA M.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia

Every day in the Russian Federation more than 270 new cases are officially registered. HIV-associated pathology kills more than 50 Russians. As of September 1, 2017, the cumulative number of reported cases of HIV infection among citizens of the Chelyabinsk region was 48532 people. The appointment of HIV-infected antiretroviral drugs (ARVs) as part of antiretroviral therapy (ART) is the prevention of this disease, (BH) to an undetectable level of their epidemic risk associated with this increase in the cells of the immune system (CD4) and the risk of developing secondary diseases. In modern Clinical Recommendations of 2017, the study indications and timing of the onset of ART.

Keywords: HIV infection, treatment, antiretroviral therapy, indications, clinical recommendations.

* Научные руководители: д.м.н., проф. Ратникова Л.И., к.м.н., доц. Шип С.А.

Принципиальная разница этого определения ПБ в том, что эксперты Ассоциации паллиативной медицины Великобритании и Ирландии признали, что ПБ – это вид боли, который возникает на фоне подобранной адекватной анальгетической терапии. Таким образом, под это определение не попадают боли, обусловленные окончанием действия разовой дозы основного анальгетика, или спонтанные боли, возникающие у пациентов, которые не получают какой-либо вид анальгезии.

Распространенность ПБ значительно варьирует в зависимости от методики обследования и способа ее выявления, а также от индивидуальных особенностей обследованных больных. В исследованиях по изучению ПБ распространенность составляла от 19% до 90% [5, 12, 31, 36]. Многие авторы сообщают о распространенности ПБ в диапазоне 40–70% [13]. Распространённость ПБ в разных странах оценивается следующим образом: 80,1% – в англоговорящих странах, 69,4% – в странах Северной и Западной Европы, 54,8% – в странах Южной Америки и 45,9% – в странах азиатского региона [8].

Типичные характеристики ПБ при злокачественных новообразованиях Актуальность поднятой проблемы вызвала большое число публикаций на тему диагностики и терапии ПБ, что дало возможность систематизации полученных данных. Во втором издании учебника по паллиативной медицине, вышедшем в 2015 г. под редакцией E. Bruera и соавт., приводятся следующие характеристики ПБ [32]:

• Распространенность – 40–70%;
• Частота развития – 3–4 раза/сут;
• Эпизод возникновения в основном непредсказуем;
• Интенсивность – от умеренной до тяжелой;
• Среднее время пика – 3 мин;
• Средняя продолжительность – 15–30 мин;

В настоящее время принято считать, что ПБ имеет гетерогенный характер и возникает 3–4 раза в сутки, хотя частота приступов может заметно изменяться. У многих пациентов ПБ зависит от времени суток, поэтому возникает преимущественно днем или ночью, может зависеть от положения тела, от двигательной активности [9, 35].

Иногда пик болевой активности может продолжаться до 2–4 ч. В большинстве случаев ПБ является обострением исходной боли, но она может быть усугублением различной по природе происхождения боли. Некоторые пациенты испытывают боль более одного типа ПБ. Интенсивность ПБ оценивается, как правило, от умеренной до тяжёлой [9]. Начало приступа ПБ зачастую непредсказуемо, хотя есть исследования о том, что 20–40%случаевПБассоциированыс двигательной активностью, а от 13% до 30% возникают из-за окончания действия разовой дозы основного анальгетика [16, 36]. Некоторые авторы утверждают, что приступы невропатической ПБ значительно короче и чаще, чем приступы ноцицептивной ПБ [25, 36].

Больные с ПБ, как правило, имеют более высокие показатели интенсивности основной боли, чем пациенты без эпизодов ПБ. Некоторые авторы утверждают, что ПБ при метастатическом поражении костей, возникающая при движениях (в отличие от боли в покое), плохо поддается лечению и является толерантной к обезболивающим препаратам [16, 18].

Считается, что неконтролируемые приступы ПБ напоминают пациентам об их онкологическом заболевании и усиливают ощущение потери контроля над онкологическим процессом. [34]. Больные с ПБ вынуждены менять свой образ жизни или даже прекращать трудовую деятельность, что в свою очередь сопровождается значительным психологическим стрессом.

1. Начало боли?
2. Частота приступов боли?
3. Место расположения боли?
4. Направленность боли (иррадиация)?
5. Качество (характер) боли?
6. Интенсивность (тяжесть) боли?
7. Продолжительность боли?
8. Факторы, обостряющие боль?
9. Факторы, ослабляющие боль?
10. Реакция на анальгетики?
11. Реакция на другие вмешательства?
12. Сопровождающие боль симптомы?
13. Влияние боли на повседневную жизнь?

Уже спустя несколько лет, в 2012 г., этот опросник был дополнен и до сих пор применяется для оценки распространенности и описания характеристик боли в относительно больших когортах онкологических пациентов. Он эффективен в выявлении неудовлетворенных потребностей онкологических больных и подходит для оценки результатов лечения [30].

Большинство авторов и исследователей в области ПБ признают, что она является общепризнанной проблемой, которая еще далека от полноценного решения [4, 14, 28, 29]. Идеальный препарат для терапии ПБ должен обладать характеристиками:

• Быстрое начало действия (1–5 мин),
• Неинвазивный путь введения с возможностью многократного применения в течение суток,
• Высокая эффективность в течение короткого времени – 15–45 мин,
• Быстрое окончание анальгетического действия,
• Совместимость с опиоидным препаратом базовой терапии,
• Безопасность (минимальные побочные эффекты).

Из всего большого арсенала опиоидных анальгетиков с этой целью раньше применялись преимущественно пероральные формы морфина (раствор в ампулах для перорального приема, таблетки с немедленным высвобождением), а также использовался внутривенный способ введения морфина у пациентов, имеющих имплантированный порт (постоянный доступ для в/в введений). В последние годы появились препараты, изначально созданные для терапии ПБ, – трансмукозальные препараты на основе фентанила, которые в большей степени соответствуют критериям оптимального анальгетика для терапии ПБ [7].

Первым лекарственным препаратом, специально предназначенным для терапии ПБ, с наиболее быстрым началом действия и более короткой его продолжительностью были оральные трансмукозные пластины с фентанилом цитратом [17]. Эта лекарственная форма фентанила была создана менее чем через десять лет после публикации первого углубленного обзора по ПБР, когда стала очевидной необходимость применения специальных лекарственных форм с быстрым началом действия в лечении ПБР [17]. Для изучения его эффективности при ПБР была разработана новая методология исследования, в котором оценивались безопасность и эффективность в принимаемых самостоятельно опиоидов в домашних условиях. Эта методика была впоследствии использована для изучения других аналогичных препаратов, применяемых трансмукозально (интраорально или назально) с сильнодействующим липофильным опиоидным препаратом, как правило, это был фентанил. В течение последних 15 лет были созданы многочисленные трансмукозальные лекарственные формы, содержащие фентанил, каждая из которых имеет свои особенности (табл. 1) [20].

Начиная с 2009 г., в рекомендациях экспертов Ассоциации паллиативной медицины Великобритании и Ирландии предлагается для улучшения основного контроля боли использовать титрование опиоидов, применять вспомогательные анальгетики и инвазивные вмешательства, что позволит снизить частоту и интенсивность ПБ. В качестве основного препарата для терапии ПБ было предложено применять морфин перорально в различных его формах быстрого высвобождения (раствор для приема внутрь, таблетки и др.). Препараты, содержащие фентанил, не рассматриваются в качестве препаратов 1-й линии для терапии ПБ из-за опасности возникновения побочных эффектов [10].

• Интраназальный и трансмукозальный фентанил обеспечивали более эффективный контроль прорывной боли, чем плацебо.
• Интраназальный и трансмукозальный фентанил были более эффективны, чем пероральные формы морфина с немедленным высвобождением активного вещества.
• Внутривенное введение морфина превосходит по эффективности прием фентанила через слизистую оболочку полости рта в первые 15 мин, однако данное различие не сохраняется через 30 мин после применения препаратов.
• Фентанил для интраназального применения обеспечивает более быстрое начало анальгезии, чем препарат для приема через слизистую оболочку полости рта.

Представленные для анализа данные проведенных исследований не дали возможности сравнить корреляцию применяемых доз фентанила в различных лекарственных формах (таблетках буккальных, трансмукозальных пластинах и интраназальном спрее) с дозой базового опиоидного анальгетика, хотя такая взаимосвязь прослеживалась в двух открытых исследованиях [21, 23], о ней также сообщили авторы в обсервационном когортном исследовании [22]. В результате эксперты ЕАПП пришли к следующим выводам:

• Имеющиеся данные позволяют дать строго обоснованные рекомендации в отношении того, что усугубление боли, возникающее в результате неконтролируемой базовой боли, следует купировать применением дополнительных доз опиоидов для приема внутрь в форме с немедленным высвобождением активного вещества и что началу использования мощных резервных опиоидных анальгетиков всегда должно предшествовать надлежащее титрование круглосуточной опиоидной терапии.
• Прорывная боль может быть эффективно купирована применением опиоидов для приема внутрь в форме с немедленным высвобождением активного вещества или препаратов фентанила в формах для трансбуккального или интраназального применения. В некоторых случаях использование препаратов фентанила для трансбуккального или интраназального применения является более предпочтительным, чем использование опиоидов для приема внутрь в форме с немедленным высвобождением активного вещества ввиду более быстрого начала действия и более короткой продолжительности эффекта.
• Кроме того, существующие данные позволяют дать лишь частично обоснованные рекомендации по использованию опиоидных анальгетиков с коротким периодом полувыведения в лекарственных формах с немедленным высвобождением активного вещества для превентивного применения при предсказуемых эпизодах прорывной боли за 20– 30 мин до провоцирующего воздействия.

В тесном сотрудничестве с ЕАПП в 2012 г. было подготовлено французское руководство по паллиативной помощи, включавшее раздел лечения ПБ [27, 33].

Однако, несмотря на то, что руководство ЕАПП 2012 приводит недостаточно доказанные рекомендации по использованию опиоидов немедленного освобождения с коротким периодом полураспада для превентивного лечения ПБ, французское руководство по ПБ предлагает использовать зарегистрированные в 2011 г. 5 новых трансмукозальных форм фентанила для контроля ПБ, вызванной медицинскими процедурами у пациентов, которые уже получают сильные опиоиды.

Французская группа экспертов считает, что одинаковые дозы разных лекарственных форм препаратов фентанила трансмукозального не являются равноэквивалентными из-за различной скорости их адсорбции и биодоступности. В руководстве предлагается применять соответствующие методы для титрования дозы для каждой отдельной лекарственной формы фентанила на основании оригинальных исследований каждого лекарственного средства, в связи с чем французское законодательство (Haute Autorité de Santé) ввело ограничения для повторного применения трансмукозального фентанила; его применение рекомендуется не ранее чем через 4 часа после первого приема. Однако французская группа экспертов допускает использование дополнительных доз фентанила в течение более короткого периода для пациентов с ПБ, если пациент находится под постоянным наблюдением. В руководстве обращается внимание на то, что фармакокинетика фентанила требует осторожности при повторном назначении, поэтому французская группа экспертов рекомендует осуществлять мониторинг за сонливостью, седацией и урежением частоты дыхания [27].

В марте 2010 г. правительство Италии приняло новое законодательство, направленное на улучшение диагностики и лечения боли, которое обязывает врачей и медсестер регистрировать интенсивность и характеристики боли в карте каждого пациента. Это дало возможность экспертам по терапии онкологической боли организовать национальный наблюдательный центр по контролю за исполнением этих мер (Italian Oncologic Pain Survey – IOPS), а также за диагностикой и лечением боли [19]. В частности, эксперты IOPS исследовали ПБ и ее эпидемиологию, типы, варианты терапии. В результате было показано, что трансмукозальные формы фентанила обеспечивают более эффективное и быстрое обезболивание по сравнению с пероральным морфином. По мнению итальянских коллег пероральные опиоидные препараты показаны при прогрессирующих ПБ или для упреждающей пероральной терапии за 30 мин до предсказуемого приступа ПБ. С точки зрения итальянских экспертов у пациентов, получающих высокие дозы опиоидов в качестве базового обезболивания, не следует проводить титрование, начиная с минимальных доз фентанила, так как они имеют толерантность к опиоидным препаратам, процесс будет занимать много времени. Проблема пропуска нескольких шагов титрования у таких пациентов пока не решена и требует дальнейшего исследования на большей выборке пациентов. Выбор лекарственной формы фентанила должен зависеть от клинических и практических условий использования препарата в соответствии с показаниями к применению и от возможности применить систему доставки препарата и состояния слизистой оболочки, которая может пострадать из-за предшествующей лучевой терапии или химиотерапии. Для обеспечения постоянной эффективности лекарственных форм фентанила необходимо периодически проводить оценку клинической картины и условий, способных влиять на биодоступность этих форм.

В заключение, эксперты IOPS пришли к выводам, что необходимо следовать четкому алгоритму диагностики ПБ: тщательно проводить оценку боли, что позволит индивидуализировать лечение; препараты фентанила, независимо от их стоимости, являются основой фармакотерапии ПБ, хотя пероральные опиоиды тоже могут быть эффективны в определенных случаях; при определении дозы трансмукозального фентанила, следует учитывать исходный уровень опиоидной толерантности больных. Принимая во внимание недостаточное количество сравнительных исследований между разными системами доставки фентанила, выбор должен быть основан на индивидуальном подходе в соответствии с началом ПБ, а также после тщательной диагностики состояния слизистых оболочек с учетом предпочтений и опыта пациентов [19].

В отличие от Европейских клинических рекомендаций, мнение американских коллег по поводу выбора препаратов для терапии ПБ у онкологических пациентов принципиально иное. Несмотря на показанную высокую эффективность трансмукозальных форм фентанила, в рекомендациях National Comprehensive Cancer Network (NCCN), разработанных Национальным институтом рака США, предлагается использовать только морфин, как препарат первой линии в терапии ПРБ; более того, перед аппликацией трансдермальных форм фентанила также рекомендуется проводить предварительное титрование пероральными опиоидами [24].

В заключение следует признать, что опиоидные анальгетики очень важны в терапии ПБ, однако необходимо учитывать, что боль является многофакторным феноменом, и для ее контроля надо придерживаться мультимодального подхода, ориентированного на особенности и нужды пациента, учитывать направленность терапии основного заболевания, являющегося причиной боли. Многопрофильный и междисциплинарный врачебный план терапии боли должен базироваться на следующих параметрах: стадия заболевания, течение болезни, функциональный статус пациента, цель терапии основного патологического процесса пациента. Следует поддерживать контакт с пациентом и его семьей, знать опасения и ожидания, проводить постоянное наблюдение за состоянием больного и оказывать духовную поддержку. Несмотря на большой опыт применения опиоидных анальгетиков для терапии хронической боли, вызванной злокачественными опухолями, существует острая необходимость в дальнейшем накоплении научного опыта, практических рекомендаций по этой проблеме, что даст возможность обучать медицинский персонал, пациентов и их родственников способам безопасного контроля ПБ.