Что такое свищи при туберкулезе

У детей туберкулез обычно начинается с появления слабости, они перестают прибавлять в весе, становятся раздражительными. Если ребенок учится в школе, то он устает от занятий больше, чем здоровые дети, делается рассеянным и нередко начинает отставать в учебе. Если ему измерять температуру, то можно отметить небольшое ее повышение (до 37,5 °С, а иногда и выше). У таких детей наблюдается также увеличение лимфатических узлов. Туберкулиновые пробы у них положительные. Все эти признаки начавшегося заболевания туберкулезом обусловливаются тем, что туберкулезные палочки, попадая в организм и оседая в лимфатических узлах, выделяют яды (токсины), которые и оказывают вредное действие на организм.

Основной формой туберкулеза у детей - является хроническая туберкулезная интоксикация. Дети часто болеют именно этой формой туберкулеза. Если внимательно следить за ребенком, вовремя уловить малозаметные вначале признаки болезни и своевременно обеспечить соответствующее лечение, организм ребенка обычно хорошо справляется с этим заболеванием.

Туберкулез бронхиальных желез у детей

У детей часто обнаруживается туберкулез бронхиальных желез. Бронхиальные железы расположены в грудной клетке в том месте, где проходят бронхи и крупные кровеносные сосуды; особенно много их у самого корня легких. Очень часто туберкулезные палочки заносятся туда током крови, в результате чего в бронхиальных железах образуются воспалительные туберкулезные очаги. При поражении бронхиальных желез заболевание проявляется в различных формах. Иногда болезнь начинается как грипп - у ребенка повышается температура, появляется кашель, причем такое состояние обычно затягивается на более продолжительный срок, чем это наблюдается при гриппе. Поэтому, если кашель не проходит и температура остается высокой, очень важно немедленно показать ребенка врачу и обследовать его на туберкулез.

Но не всегда туберкулез бронхиальных желез начинается остро. У многих детей, особенно у школьников болезнь развивается постепенно. Прежде всего, как и при хронической туберкулезной интоксикации, меняется поведение ребенка: он становится вялым, капризным устает от занятий в школе. По мере развития болезни у ребенка появляется кашель, он бледнеет, начинает худеть. Туберкулезом легких дети болеют реже, чем туберкулезом бронхиальных желез. В том месте легких, куда попадают туберкулезные палочки, развивается воспалительный процесс (туберкулезные очаги). Такое поражение легких у детей чаще всего сопровождается длительным повышением температуры.

Легочная форма туберкулеза

Легочный туберкулез у детей труднее поддается лечению, чем туберкулез бронхиальных желез. Но все же он вполне излечим. Надо только вовремя начать лечение и долго и упорно продолжать его. Только в редких случаях легочный туберкулез у детей протекает неблагоприятно и может привести к распаду тканей легкого и развитию очагов в других органах. Такое неблагоприятное течение наблюдается главным образом у маленьких детей. Вот почему детей раннего возраста надо очень тщательно оберегать от заболевания туберкулезом и укреплять их организм в случае заражения.

Проявления туберкулеза лимфатических узлов

У детей, особенно младшего возраста, туберкулез может поражать периферические лимфатические узлы, которые вследствие образовавшихся в них воспалительных очагов значительно увеличиваются в размере. Нередко эти узлы размягчаются, нагнаиваются, гной вытекает наружу, и образуются долго не заживающие свищи. При таких формах туберкулеза у детей иногда бывают и кожные поражения (скрофулодермы). Они имеют сначала вид маленькой опухоли, которая прощупывается в толще кожи; затем опухоль увеличивается, размягчается и так же, как при поражении узлов, содержимое прорывается наружу, после чего образуется свищ.

Для того чтобы не допустить развития у ребенка этой формы туберкулеза, необходимо при малейшем опухании лимфатических узлов или появлении опухоли на коже немедленно обращаться к врачу, чтобы своевременно установить причину заболевания и начать лечение.

Поражение костей и суставов при туберкулезе

Нередко туберкулез поражает кости и суставы. Болезнь костей и суставов может развиваться очень медленно, иногда годами. Дети, заболевшие туберкулезом позвоночника или туберкулезом суставов (чаще тазобедренного или коленного), еще в самом начале болезни жалуются на боли при движении. Затем у них изменяется походка или они начинают хромать. Если у детей отмечаются описанные явления или жалобы, следует немедленно обратиться к врачу. При рано начатом лечении можно избежать многих тяжелых последствий этого заболевания (например, хромоты или появления горба).

Симптомы туберкулеза мозговых оболочек

Дети чаще, чем взрослые, заболевают туберкулезом мозговых оболочек (туберкулезным менингитом). Это очень тяжелое заболевание. Признаки туберкулезного менингита появляются не сразу, болезнь развивается в течение двух-трех недель. Ребенок становится вялым, беспокойным, теряет аппетит, жалуется на головные боли, у него повышается температура, затем появляются рвота и судороги.

Туберкулез мозговых оболочек чаще всего возникает у детей в тех семьях, где имеется больной открытой формой туберкулеза. Поэтому в таких семьях надо особенно тщательно следить за состоянием здоровья ребенка и при малейших признаках заболевания немедленно обращаться к врачу. Своевременное лечение может спасти жизнь ребенку.

Долгое время наука была бессильна вылечить ребенка, заболевшего туберкулезом мозговых оболочек. Раньше дети, как правило, погибали от этой болезни. В последние годы ученые нашли средства против этого заболевания. В результате применения антибактериальных препаратов нового поколения, развившиеся в мозговых оболочках, туберкулезные очаги рассасываются, и больной выздоравливает.

Излечение туберкулезного менингита возможно только при своевременно начатом лечении. Поэтому очень важно вовремя распознать болезнь.

Версия для слабовидящих

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Наиболее часто инфицирование происходит воздушно-капельным путем, реже - контактным или алиментарным.

Mycobacterium tuberculosis complex представляет собой группу видов бактерий, способных вызывать у человека туберкулез. Наиболее часто возбудителем является Mycobacterium tuberculosis (устар. – палочка Коха), представляет собой грамположительные кислотоустойчивые палочки семейства актиномицетов, рода микобактерий. В редких случаях туберкулез вызывается другими представителями этого рода. Эндотоксинов и экзотоксинов не выделяют.
Микобактерии крайне устойчивы к воздействию окружающей среды, длительно сохраняются вне организма, но погибают под воздействием прямого солнечного света и ультрафиолетового облучения. Могут образовывать маловирулентные L-формы, способствующие при присутствии в организме формировать специфический иммунитет без развития заболевания.
Резервуаром инфекции и источником заражения туберкулезом являются больные люди (чаще всего заражение происходит при контакте с больными туберкулезом легких в открытой форме – когда туберкулезные бактерии выделяются с мокротой). При этом реализуется респираторный путь заражения (вдыхание воздуха с рассеянными бактериями). Больной с активным выделением микобактерий и выраженным кашлем способен в течение года заразить более десятка человек.
Инфицирование от носителей со скудным выделением бактерий и закрытой формой туберкулеза возможно только при близких постоянных контактах. Иногда случается заражение алиментарным (бактерии попадают в пищеварительный тракт) или контактным путем (через повреждения кожных покровов). Источником заражения может стать больной крупнорогатый скот, домашняя птица. Туберкулез при этом передается с молоком, яйцами, при попадании испражнений животных в водные источники. Далеко не всегда попадание туберкулезных бактерий в организм вызывает развитие инфекции. Туберкулез – заболевание, зачастую связанное с неблагоприятными условиями жизни, снижением иммунитета, защитных свойств организма.
В течении туберкулеза выделяют первичную и вторичную стадии. Первичный туберкулез развивается в зоне внедрения возбудителя и характеризуется высокой чувствительности к нему тканей. В первые же дни после заражения активизируется иммунная система, вырабатывая специфические антитела для уничтожения возбудителя. Чаще всего в легких и внутригрудных лимфоузлах, а при алиментарном или контактном пути инфицирования – и в желудочно-кишечном тракте и коже, формируется очаг воспаления. При этом бактерии могут рассеиваться с током крови и лимфы по организму и формировать первичные очаги в других органах (почках, костях, суставах). Вскоре первичный очаг заживает, а организм приобретает стойкий противотуберкулезный иммунитет. Однако при снижении иммунных свойств (в юношеском или старческом возрасте, при ослаблении организме, синдроме иммунодефицита, гормональной терапии, сахарном диабете и др.) происходит активизация инфекции в очагах и развивается вторичный туберкулез.

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).
Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает
милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.
Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

• Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.
  Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.
• Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
• Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
• Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов(боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
• Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
• Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза
Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Лечение туберкулеза направлено на заживление очагов и ликвидацию симптоматики. Запущенный туберкулез поддается лечению заметно хуже, чем своевременно выявленный, даже более тяжелого течения (деструктивные формы). Лечение туберкулеза занимает год и более, является комплексным (сочетает методы медикаментозной терапии, физиотерапию). Первоначально лечение проводят в туберкулезном диспансере до прекращения выделения микроорганизмов. После чего больные выписываются для продолжения амбулаторного лечения. Пациентам, прошедшим курс терапии туберкулеза рекомендовано лечение в специализированных санаториях и профилакториях.
Хирургическое лечение показано в случаях, когда консервативная терапия не достаточна для достижения излечения (кавернозная форма туберкулеза легких, различные осложнения). Наиболее частой хирургической методикой лечения туберкулеза является частичная резекция легкого с иссечением пораженных сегментов. Применяется также оперативная коллапсотерапия. Пациентам, страдающим туберкулезом, назначается специальная высококалорийная диета (стол №11), богатая легкоусвояемым белком, витаминами С и группы В.
Постельный режим прописан только больным с высокой степенью деструкции легких, выраженным кровохарканьем. В остальных случаях больным рекомендованы прогулки, лечебная физкультура, активная физическая деятельность.
Прогноз при туберкулезе
В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.
В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.
Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Операции для ликвидации пострезекционных бронхиальных свищей и эмпием при туберкулезе

Л.К. Богуш

Трудной задачей является хирургическое лечение больных туберкулезом с бронхиальными свищами после резекции легких. Для закрытия бронхиального свища и ликвидации остаточной пострезекционной полости предложены различные способы хирургического лечения, начиная от самых простых манипуляций (пункция, дренирование) и кончая повторными операциями — этапные экстраплевральные торакопластики с закрытием бронхиального свища путем мышечной пластики, реампутация культи крупного бронха и ее повторное ушивание, окклюзия культи главного бронха трансстернальным доступам через переднее средостение или перикард, повторная резекция оставшейся части легкого и др.

Патогенетически возникновение бронхиального свища у больных туберкулезом после резекции легких, как правило, тесно связано с туберкулезным характером воспаления. Эти изменения являются основной причиной, препятствующей самопроизвольному заживлению свища, и источником постоянной угрозы обострения процесса. Существование бронхиального свища поддерживается эмпиемой плевральной полости, в то время как сам свищ является одной из основных причин формирования эмпиемы. Практически единственным реальным выходом из этого порочного круга является рациональное хирургическое вмешательство.

По-видимому, ни один из существующих способов ушивания бронха не может -гарантировать от возникновения бронхоплеврального свища, если ушитая культя бронха длительное время подвергается воздействию экссудата в остаточной пострезекционной полости. Возникает мацерация культи с прорезыванием швов и возникновением бронхиального свища. Если же в остаточной полости развивается эмпиема, то она быстро приводит к расплавлению и несостоятельности культи бронха.

Пострезекционные свищи могут быть единичными (бронхоплевральный свищ и эмпиема остаточной плевральной полости) и множественными — так называемое решетчатое легкое и эмпиема остаточной полости. После уже перенесенных по поводу свища и эмпиемы неэффективных операций сохраняются хронический бронхоплевральный (бронхоплевроторакальный) свищ и ограниченная эмпиема плевральной полости под торакопластикой.

Клиническая картина возникшей первичной несостоятельности культи бронха столь характерна, что в большинстве случаев диагноз не вызывает сомнения. Выделение большого количества экссудата через рот, увеличение кашля и количества мокроты при попытке больного лечь на здоровую половину грудной клетки, невозможность создать разрежение при очередной пункции пострезекционной полости из-за постоянного поступления воздуха через дефект бронхиальной культи – все это позволяет констатировать возникновение бронхиального свища. В сомнительных случаях в пострезекционную полость можно ввести при пункции в незначительном количестве красящие вещества (например, 2,5—5% раствор метиленового синего), окрашивающие откашливаемую мокроту.

Симптоматология позднего бронхоплеврального свища характеризуется тем, что в отдаленном периоде после операции на фоне вполне удовлетворительного общего состояния появляется вначале сухой кашель, а затем кашель с выделением мокроты. Рентгенологически можно иногда обнаружить осумкованную эмпиему. Больные отмечают, что ощущают запах и вкус вводимых в ее полость лекарств.

Бронхоскопия окончательно подтверждает диагноз. У больных с наличием торакальной раны при осмотре остаточной плевральной полости через торакальный свищ торакоскопом иногда можно подтвердить наличие бронхоплеврального свища. Для диагностики точечного бронхоплеврального свища можно использовать введение через торакальный свищ в остаточную полость растворов этакридина лактата, фурацилина, весьма горький, вкус которых больные ощущают во рту. Бактериологическое исследование у больных с хроническими бронхоплевроторакальными свищами выявляет высокую степень инфицированности содержимого остаточных полостей неспецифической микрофлорой и микобактериями туберкулеза.

Рентгенологически при возникновении бронхоплеврального свища можно установить ряд симптомов: наличие не изменяющегося при повторных рентгенологических исследованиях газового пузыря в пострезекционной полости либо повторное скопление в полости воздуха и экссудата после аспирации, или появление воздушных вакуолей в, казалось бы, облитерированной полости. Диагностика бронхоплеврального и бронхоплевроторакального свища основывается и на контрастных методах исследования — бронхографии и фистулоплеврографии. Бронхография позволяет также получить сведения о форме и длине культи главного или долевого бронха.

Как первичную недостаточность культи бронха, так и бронхиальный свищ возможно ликвидировать только путем хирургического вмешательства. После экономных резекций легких у больных с первичной несостоятельностью культи бронха показана срочная реторакотомия, во время которой производят повторную герметизацию культи бронха, а затем предпринимают попытку активного расправления легкого энергичной аспирацией через дренаж. В тех случаях, когда не удается полностью расправить оставшуюся легочную ткань, необходимо одномоментно произвести экстраплевральную трех-четырехреберную торакопластику.

Для ликвидации первичной несостоятельности культи главного бронха после пульмонэктомии срочную повторную герметизацию культи или ее реампутацию с повторным ушиванием выполняют трансплевральным или трансперикардиальным доступом. Эти операции производят по неотложным показаниям в первые же часы после диагностики негерметичности культи ввиду реальной опасности инфицирования полости гемиторакса и развития обширной эмпиемы, а также из-за риска аспирации содержимого пострезекционной полости в единственное легкое.

В связи с плохими условиями заживления повторно ушитой культи бронха необходимо укрепление повторно наложенных для герметизации культи швов мышцей. При развившейся острой эмпиеме в ограниченной остаточной полости после частичной резекции легкого выполняют одномоментную торакопластику в объеме плевральной полости с торакотомией и тампонадой. При субтотальной эмпиеме торакопластика в объеме остаточной плевральной полости в зависимости от состояния больного может быть выполнена в один или два этапа с обязательной широкой торакотомией и тампонадой полости в первый этап. При острой эмпиеме полости гемиторакса после пульмонэктомии торакопластические операции следует выполнять в минимальные сроки, что позволяет значительно уменьшить объем полости эмпиемы, т. е. сократить поверхность всасывания гнойного экссудата и степень интоксикации.

При позднем бронхоплевральном свище с эмпиемой плевральной полости после пульмонэктомии выполняют трансперикардиальную окклюзию культи бронха: ее выделение, реампутацию и ушивание с укреплением мышечным лоскутом. При противопоказаниях к этому вмешательству производят широкое вскрытие полости эмпиемы с последующим открытым лечением и этапную торакопластику. В дальнейшем остаточную полость и свищ ликвидируют одной из пластических операций.

При хроническом бронхоплевроторакальном свище и остаточной полости наиболее важными являются мероприятия, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища. Хирург не должен ограничиваться одной мышечной пластикой остаточной полости в надежде получить заживление бронхоплеврального свища сближением мышц с его устьем. Необходимо ликвидировать поступление воздуха и отделяемого из бронхоплеврального свища, для чего производят обязательное закрытие свища либо ушиванием его устья с мышечной пластикой, либо реампутацией и ушиванием культи бронха. Во всех случаях мышечный лоскут следует выкраивать по ходу мышечных пучков с основанием, направленным к главным питающим сосудам, перемещение мышцы производить без натяжения. Выкроенные мышечные лоскуты должны быть таких размеров, чтобы ими можно было заполнить всю остаточную полость.

Несмотря на тщательное соблюдение указанных условий, реторакопластика, ушивание бронхоплеврального свища и мышечная пластика остаточной полости дают полный клинический эффект с первого раза не у всех больных. Иногда приходится повторно производить эту операцию (в некоторых случаях трижды и четырежды). Причина рецидивов бронхоплеврального свища в этих случаях в основном заключается в неблагоприятных для заживления местных условиях. Устье бронхоплеврального свища в остаточной полости имеет склерозированные ригидные стенки, обычно пораженные специфическим процессом, в связи с чем вторичные швы культи могут прорезаться до того, как подшитые на дне остаточной полости мышцы успевают полностью прижить и надежно закрыть устье свища. Наступает рецидив бронхоплеврального свища с поступлением воздуха (под подшитую мышцу и повторное формирование остаточной полости с последующим нагноительным процессом в ней.

Наиболее радикальным методом из арсенала всех трансплевральных хирургических вмешательств для лечения больных со свищом после пульмонэктомии, которые уже перенесли ранее торакопластику и мышечные пластики, является повторное выделение культи главного бронха, реампутация и ушивание ее с мышечной пластикой остаточной полости. Во время операции производят реторакопластику с тщательным удалением регенератов ребер и резекцией лопатки до поперечной ости. Это создает лучшие условия для западения мягких тканей грудной стенки и дает возможность использовать для пластики остаточной полости большую труппу мышц из подлопаточной и надлопаточной области.

Мышечная пластика остаточной полости является весьма травматичным и трудоемким оперативным вмешательством. Часто трудности операции мышечной пластики остаточной полости обусловливаются наличием в ней узких ходов, идущих между лопаткой и ключицей в купол гемиторакса к подключичным сосудам. Доступ к этим отделам остаточной полости весьма затруднителен. В таких случаях нередко приходится ограничиваться тампонадой узкого хода мышечным лоскутом, так как фиксация последнего швами в глубине полости технически невыполнима.

В то же время мышечная пластика остаточной полости требует тщательного прилегания подшиваемых мышц к стенкам остаточной полости во всех ее участках, особенно в области ушиваемого устья бронхиального свища или реампутированной и повторно ушитой культи бронха. Это особенно важно у больных туберкулезом, когда регенеративные способности тканей резко снижены. Даже небольшое свободное пространство, оставленное между мышцей и стенкой остаточной полости, обязательно влечет за собой рецидив свища из-за постоянно поддерживающегося в этой остаточной полости специфического воспалительного процесса. Герметичности закрытия полости достигают наложением большого количества швов на подшиваемые мышечные лоскуты. Использование цианакрилатного клея для фиксации мышечных лоскутов к стенкам полости нуждается еще в дальнейшем изучении.

При тяжелом состоянии больного и невозможности произвести торакотомию используют в качестве временного хирургического мероприятия дренирование хронической эмпиемы плевральной полости под торакопластикой. Это прекращает массивное поступление гнойного экссудата через бронхоплевральный свищ в трахеобронхиальное дерево здоровых отделов легких (особенно важно, если речь идет об единственном легком после пульмонэктомии).

Пластические хирургические вмешательства, предпринимаемые для ликвидации бронхоплевральных свищей, в большинстве случаев являются обширными, травматичными, часто их производят в несколько этапов, и они предъявляют большие запросы к компенсаторным возможностям организма. В предоперационной подготовке таких больных следует использовать все средства, содействующие устранению витаминного голодания и нормализации белкового состава крови. Повторную операцию лучше производить в период, когда достигнута стабилизация туберкулезного процесса в стенках остаточной полости.

Санация полости и устья свища достигается тампонадой с антибактериальными препаратами. Очищение от гнойно-некротического субстрата достигается местным применением протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин). Нужно добиться такого положения, чтобы стенки полости очистились от гнойно-некротических масс, покрылись розовыми грануляциями, прекратилась обильная экссудация, полость максимально уменьшилась в объеме и стала относительно сухой. Только тогда можно рассчитывать с наибольшей вероятностью на эффект пластических операций. В противном случае, особенно при наличии специфической микрофлоры в отделяемом из полости, весьма вероятен рецидив.

Торакопластика с ушиванием бронхоплеврального свища и мышечной пластикой межреберными мышцами его ушитого устья является более радикальной операцией по сравнению с торакопластикой без оперативного закрытия свища. Хотя ушивание бронхоплеврального свища с мышечной пластикой не всегда приводит к стойкому его закрытию, однако позволяет существенно изменить в благоприятную сторону клиническое течение. При отсутствии эмпиемы плевры, когда операцию производят как срочное хирургическое вмешательство, можно ожидать полного приращения мышцы в области ушитой фистулы бронха.

Торакопластика дает больше положительных результатов, если ее выполняют в расширенном объеме с несколько большей протяженностью резецируемых ребер, чем размеры пострезекционной полости, как по вертикали, так и по горизонтали. После мышечной пластики накладывают тугую повязку с эластичным давлением (поролоновая губка) в области пластической операции. Плечо прибинтовывают к грудной клетке.

Послеоперационный период является важным этапом борьбы за жизнь больного и благополучный исход вмешательства. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются ателектазы и пневмонии. Дыхательную гимнастику начинают в самые ранние сроки — на 2—3-й день после операции. Движения в плечевом суставе, напротив, исключаются на 3 недели — до прекращения тугого бинтования. Если при рентгенологическом контроле после операции определяется гомогенное затемнение в области мышечной пластики, это свидетельствует о неосложненном приживлении мышц. Появление воздуха указывает на отхождение мышц, которое иногда удается ликвидировать увеличением давления повязки. При отсутствии осложнений больных выписывают из стационара через 6—8 недели после операции и направляют в санаторий для продолжения курса химиотерапии.

Большое разнообразие клинико-анатомических проявлений бронхиальных свищей после частичных резекций легкого и пульмонэктомий у больных туберкулезом с последующим или предшествующим развитием эмпиемы плевры диктует необходимость индивидуализировать хирургическое вмешательство в каждом отдельном случае. Единой методики хирургического лечения бронхиальных свищей после частичных резекций легкого и пульмонэктомий нет. Общим правилом остается срочное хирургическое вмешательство до развития выраженной эмпиемы плевры в каждом случае возникновения несостоятельности бронхиальной культи, что значительно повышает шансы на эффективность лечения.