Что такое метастаза туберкулеза

Эта история началась внезапно, как, наверное, и все ей подобные. В июне прошлого года я нащупала у себя в правой груди горошинку. В ту минуту я не могла вообразить, что эта горошинка спасла мне жизнь, образно говоря… Сейчас объясню.

Конечно, я сразу сделала маммографию. Уплотнение, по мнению врача из поликлиники, было всего лишь доброкачественной фиброаденомой, за которой нужно просто следить, только и всего. Тут стоит сказать, что весь предшествующий год меня не покидало тяжелое ощущение приближающейся беды и потому я не поверила ни врачу, ни фиброаденоме и пошла на УЗИ. Конечно, картина прояснилась…

Потом, как в калейдоскопе, пронеслись консультации в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии, пункция, биопсия, гистология, диагноз инвазивный рак 2 степени без метастаз в лимфоузлы и быстро назначенный день операции. Вот тебе неделя для сбора анализов — сказали врачи, — и ждем в оперблоке.

А я стала гуглить. Я вошла в ничтожный процент несчастливцев, которые заимели сразу две смертельные болячки. Каждый врач, встреченный мною на этом нелегком пути, получал от меня вопрос: были такие пациенты как я, и каковы мои перспективы? От каждого я слышала только одно слово — нет. Не было. Не видели. Что делать? Ну, что — лечить. А как? Оперировать. И легкое, и грудь. А я выдержу? Две операции — вряд ли. Надо одномоментно. Кто может сделать? Вопрос ставил в тупик…

Попробуем туббольницу номер 7. Это замечательное место. В том смысле, что его не забудешь никогда. Я получила туда направление и явилась с вещами в солнечный теплый день 24 августа. Милые тетки в приемном покое измерили мне давление — оно зашкаливало, я тряслась как осиновый лист, потому что было ощущение, что попала в западню. Да почему сразу в хирургию-то, — спросили тетки, — ах, онкология… Смотрели на меня с жалостью, и я потом поняла, почему.

Хирургическое отделение туббольницы номер 7 встретило меня матерящимися мужчинами и испитыми женскими лицами. По обшарпанному коридору ползали калеки всех мастей: дама без половины лица; тетка со страшными свищами; люди без ног, без рук, желтые, черные, синие лица… В одной из палат у послеоперационной женщины случился припадок. Дородные медсестры вырубили несчастную уколом и привязали. Мы с Кириллом были в шоке. Я приклеилась к стулу и поклялась себе убежать оттуда при первой возможности. В этот момент для меня принесли ворох тряпья — постельное белье, то есть — и расположили рядом с дамой без лица. Она была с ВИЧ.

Да, в эту больницу свозят всех бомжей, алкоголиков, наркоманов, сифилитиков и прочих, которым нужна помощь хирургов. Они лежат там годами, практически как дома. У меня началась истерика. Я не помню, как мы ушли оттуда, что делали, как убедили, какие бумаги подписали… Мы обзвонили всех, кого можно и выяснили, что в России есть всего два хирурга-фтизиатра, которые имеют допуски к операциям онкобольным. И один из них работает в НИИ Фтизиопульмонологии.

Профессор, доктор медицинских наук Гиллер Дмитрий Борисович успокоил меня сразу одним своим видом. Предложил одномоментную двойную операцию. Предупредил, что она будет тяжелой, но он сделает все, чтобы спасти меня. У него был четкий план и квота на легочную операцию.

2 сентября состоялась 7-часовая операция. В том, что она была сложной и виртуозной, мне потом рассказал заведующий реанимацией. В какой-то момент, сказал он, я даже отворачивался, было страшно, но то, что сотворил Мастер, было чудом. 4 дня в реанимации, 10 дней затемненного сознания, полтора месяца бесконечной боли, но я осталась жива.

В НИИ Фтизиопульмонологии меня усиленно лечили от туберкулеза, а впереди маячила химиотерапия от рака. 9 ноября сделали первый блок. Этому предшествовал целый месяц поиска химиотерапевта, который не побоялся бы взять на себя такую ответственность. Им оказался глава отделения в РНЦРР. Два курса я прошла там, и они были тяжелыми. Поскольку Центр не имел возможности госпитализировать меня, пришлось лечь в частную клинику и пройти там еще два блока химиотерапии. После последней я была в очень плохом состоянии. Собрала все мыслимые побочные эффекты 4 степени, было понятно, что врачи не справляются и уже сами готовы отказаться от такой сложной пациентки.

И тут в моей жизни появился Фонд Православие И Мир. Благодаря ему меня перевезли в клинику при Онкоцентре на Каширке. Собрали деньги на лечение и реабилитацию. Стабилизировали мое состояние, и главное — вселили надежду, что всё будет хорошо.

Я пока в середине сложного пути. Трое моих детей месяцами не видят маму. Но я знаю, что справлюсь, потому что упертая и жизнелюбивая. Меня поддерживают миллионы незнакомых людей. Мой Кирилл живет со мной по больницам, не оставляя ни на день. Моя мама всегда рядом, помогая с детьми. А друзья?! Вот еще один источник бесконечного позитива. Меня ждет эфир на радио. А я жду того светлого дня, когда врачи всех мастей скажут мне: Ростова, иди домой, и не прикидывайся тут больной! :)

И да, спасибо той горошинке и тому дню вообще. Все произошло очень вовремя, болезни застали в начале подрывного пути… Берегите себя.

Вы можете помочь другим подопечным фонда. Например, Сергей Звягин борется с хондросаркомой и ему сейчас очень нужна ваша помощь!

Вадим, когда и как вы узнали о диагнозе?

Но это уже был рак?

– Да, но до точного диагноза нужно было еще дойти. В общем, через неделю снова началась одышка. Снова больница, снова откачали жидкость, правда еще больше. Жидкость на этот раз отправили на исследования, но никакой онкологии не нашли. Врачи разводили руками, но признавали, что у перикардита должна быть причина, а тут она неизвестна. Лечащий врач, не буду называть фамилий, как-то подошел и откровенно сказал, что не знает от чего меня лечить – по анализам я был практически здоров.

Я начал терять вес, становилось хуже. Родные стали искать других специалистов для более детального обследования. Очень помог профессор Сухарев Виктор Федорович, который лично попросил заведующего провести более широкое обследование и, в первую очередь, сделать КТ (компьютерную томографию – прим.ред.). Судя по анализам, мои лимфоузлы были сильно увеличены. Требовалось продолжать обследование, но я уже понимал, что у меня рак.

Говорят, от подобных мыслей можно с ума сойти. Было страшно?

Тогда же вы завели Instagram?

– Это популярный хештег по теме. Ну и смех над болезнью помогает.

Вы говорите, что чувствовали одиночество. А как же родные и друзья?

– Понимаете, самое странное, что все они были рядом и постоянно пытались как-то поддержать. Это было ужасно. Они говорят со мной, а я чувствую, что они меня жалеют. В глазах – намек, что говорят с ходячим трупом. Это было очень поганое ощущение. Но потом они научились жить со мной рядом, врачи доходчиво все объясняли и стало проще. То есть я не хотел умирать, я хотел жить. И это желание передалось всем вокруг. Люди поняли, что жалеть не нужно.

Вы собирали деньги на лечение через соцсети?

– Да. Мне очень помогли мои друзья-спортсмены. Они организовали ни одну благотворительную тренировку, где брали с людей деньги, предупреждая их, для чего они. Получились не очень большие суммы, но эта помощь было очень и очень кстати.

А на что деньги? В нашей стране рак лечат бесплатно.

– Почти все анализы, включая биопсию, я делал в платных клиниках. Это быстрей, а при такой болезни время бесценно. Плюс время, проведенное в палате, тоже нужно оплачивать. К тому же, часть анализов мы отправляли в Англию, а уж сколько было КТ, МРТ и прочих анализов, я уже и не знаю. К слову, иностранные врачи назначили мне препарат, достать в России который было невозможно. Его рыночная стоимость около 1 млн рублей на месяц. В общем, дорого это все, к сожалению. Мы попытались попасть в международную программу по исследованию, в рамках которой мне этот препарат давали бы бесплатно, но не получилось. Пришлось пойти традиционным для нашей страны путем.

Химиотерапия?

– Нет, сначала таблетки. Четыре месяца я пил препарат, который в нашей стране стоит порядка 300 тысяч рублей на месяц. Очень сильно помогли люди, которые переводили на мою карту деньги. Вы даже представить себе не можете, какие это эмоции. Но самое важное для меня было то, что задача таблеток – привести организм к такому состоянию, при котором можно будет делать операцию. Мне должны были вырезать часть легкого.

Вам вырезали часть легкого? Как вы себя потом чувствовали?

– Мне вырезали легкое полностью, потому что в процессе операции появилась такая необходимость. В больнице после операции я пролежал две недели. Не мог лечь около четырех дней на спину, сон для меня в то время был сказкой. Меня никто не предупредил, что нервные окончания начнут срастаться позже, тогда я понял на сколько у меня низкий болевой порог. Как женщины рожают, я не пойму. Кололи постоянно обезболивающие, но в лучшем случае это спасало на два часа. Температура 38 градусов была нормой. Легче стало только после того, как из того места, где было легкое, снова выкачали жидкость. Дальше было все легче и легче с каждым днем.

Вы выздоровели тогда?

– Нет, я не выздоровел. Моя война продолжается. После удаления легкого началась та самая химиотерапия. Опухоль дала осложнения на мозг, поэтому без такого лечения было уже не обойтись, но, в принципе, я был готов. Ощущения от химиотерапии – тошнота и головокружения. Я думаю, в ломке именно так себя чувствуют наркоманы. Есть ничего не мог, а надо было. Продолжал заниматься спортом: гимнастика и легкие пробежки были необходимы, чтобы восстановиться. Выглядел я, в принципе, нормально.

Скажите, что вам запомнилось за время лечения больше всего?

– Несколько вещей. Во-первых, жутко смотреть на лица испуганных людей, ждущих своих результатов. Во-вторых, я понял, что мир полон прекрасных и добрых личностей. В-третьих, я женился.

А какой прогноз? Вы излечитесь полностью?

– Сейчас я в процессе реабилитации и под наблюдением. Врачи прогнозы не делают. Но я знаю, что в своей войне против рака выживет только один. Надеюсь, это буду я. Потому что рак – дурак.

Врачи Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии с участием кардиохирургов городской больницы № 2 провели операцию пациенту с уникальным клиническим случаем. В распоряжение Лайфа были предоставлены кадры этой сложной медицинской процедуры.

Видео предоставлено СПб НИИ фтизиопульмонологии

65-летний житель Сланцевского района Ленобласти Николай Оносов стал испытывать неприятные ощущения в лёгких ещё в 2013 году. Результаты флюорографии только фиксировали пятно на левом лёгком, которое с каждым годом увеличивалось. Медики предполагали, что опухоль могла быть злокачественной, но исследования не позволяли поставить точный диагноз и назначить лечение.

Когда в конце прошлого года пенсионер поступил в НИИ, у сотрудников медучреждения ушло около двух месяцев, чтобы подтвердить свои предположения, которые они сделали после изучения первых рентгеновских снимков.

Рентгеновский снимок до операции. Предоставлен СПб НИИ фтизиопульмонологии

— У пациента было сочетание активного туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью — это трудно лечимая терапевтическим путём форма заболевания — и третья стадия центрального плоскоклеточного рака левого лёгкого с прорастанием в нижнюю лёгочную вену и предсердие, — рассказывает заведующий отделением № 3 НИИ фтизиопульмонологии Армен Аветисян.

По словам врача, случаев, при которых человек выделяет микробактерии туберкулёза, а рак в это время даёт метастазы на сердце, крайне мало. Стоит учесть, что сами болезни развивались, соседствуя в одном лёгком.

— Выполнена операция по удалению левого лёгкого и резекция левого предсердия с подключением к аппарату искусственного кровообращения при участии кардиохирургов из городской больницы № 2. Руководителем команды был директор Института фтизиопульмонологии Пётр Яблонский. Сегодня он главный специалист по торакальной хирургии в России, — отмечает Аветисян.

Операцию удалось провести за счёт мощного исследовательского оснащения НИИ, которое позволило поставить точный диагноз пациенту, прооперировать его и тем самым спасти человеку жизнь. Спустя три месяца после оперативного вмешательства в организме Николая нет следов ни рака, ни туберкулёза. Хотя говорить о полном выздоровлении пенсионера пока рано.

Рентгеновский снимок после операции. Предоставлен СПб НИИ фтизиопульмонологии

— При туберкулёзе хирургическое вмешательство — всегда промежуточный этап в лечении. Больные должны получать лечение до операции и после неё. О полном излечении можно говорить только через полтора года после операции при контролируемом приёме препаратов, — объясняет врач.

Сейчас Николай Оносов проходит стационарное лечение в сланцевской районной больнице.

— Если говорить про рак, то при обследовании через три месяца после операции у больного ни в сердце, ни в лёгком, ни в костной системе процессы не обнаружены. Для рака характерна пятилетняя выживаемость. Сегодня мы можем говорить, что при обследовании операционного материала не было найдено опухолевых клеток, — говорит завотделением.

По мнению Армена Аветисяна, Оносову нужно было уделить больше внимания ещё в 2013 году, потому что пенсионер находился в так называемом очаге смерти: единственный сын больного умер от туберкулёза в 2008 году. Однако, как рассказывает Николай, врачи думали только об опухоли.

— Про туберкулёз вообще разговора не было. Брали биопсию и всё такое прочее. Выщипывали. Я этого слова даже бояться стал. Не показало, что у меня опухоль злокачественная, — вспоминает он.

До операции пенсионер не мог самостоятельно передвигаться и похудел на 20 килограммов. Сейчас в разговоре с Лайфом он утверждает, что чувствует себя хорошо. О врачах пациент говорит с благодарностью и, превозмогая свою немногословность, называет их "людьми с большой буквы". На пути к выздоровлению, по словам Николая, неоценимую помощь мужчине оказывает и его супруга.

— Жена поддерживает меня постоянно. Морально и всяко. Умница, короче, не зря полюбил. Живём недолго, сошлись недавно — 45 лет назад. Сейчас уже не любовь, а привычка, но все беды и радости вместе, — говорит Николай Оносов.

Прогноз для здоровья в данной ситуации резко ухудшается. Известно, что злокачественные опухоли удается вылечить только на ранних стадиях (1 или 2), когда отсутствуют отдаленные метастазы. При опухолях каких органов наблюдаются метастатические очаги в легких и каковы основные клинические проявления?

Что такое метастазы?

Метастазы представляют собой вторичные очаги, которые возникают во внутренних органах и тканях в результате заноса опухолевых (раковых) клеток. Известно, что одной из особенностей злокачественных новообразований является способность к метастазированию. Кроме того, в основном очаге патологического процесса наблюдается рост атипичных клеток.

Последние способны отрываться от опухоли и разноситься по организму. Наблюдается это чаще всего при 3 и 4 стадии рака. Метастазирование осуществляется несколькими путями: по лимфатическим сосудам или через кровь. Лимфогенный и смешанный пути являются самыми частыми.

В подавляющем большинстве случаев метастазирование происходит в печень, легочную ткань, кости, регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Очаги метастатического поражения в легких наблюдаются при злокачественных опухолях следующих органов: желудка, молочной железы, простаты, тела матки, яичников, кожи, поджелудочной железы, прямой кишки, почек, щитовидной железы, кишечника. Нередко причиной метастазов является рак другого легкого.

Особенности метастазирования

Симптомы поражения легких при наличии метастазов долгое время могут отсутствовать. При этом скорость их появления во многом зависит от следующих факторов:

• разновидности опухоли;
• уровня дифференциации ее клеток;
• стадии рака;
• состояния иммунитета организма;
• возраста больного.

Онкология легких встречается довольно часто. При этом самыми опасными являются низкодифференцированные опухоли. В данной ситуации метастазы формируются намного быстрее. Чаще всего метастазы в легочной ткани наблюдаются через несколько лет с начала развития первичной опухоли. Попавшие в легкие опухолевые клетки долгое время могут быть неактивными. В данной ситуации срабатывают защитные механизмы иммунной системы. В дальнейшем иммунитет не справляется и клетки начинают активно делиться, на фоне чего вторичные очаги быстро увеличиваются в размерах.

Скорость метастазирования определяется следующими факторами:

• возрастом человека (у пожилых лиц метастазы формируются значительно чаще);
• местом расположения опухоли;
• стадией заболевания;
• типом опухоли (гистологический);
• типом роста опухоли;
• тактикой лечения.

Известно, что комбинированное лечение (сочетание операции с химиотерапией или облучением) уменьшает риск образования метастазов. Важно, что метастазирование опухоли снижает шансы человека на выздоровление.

Нужно знать не только причины поражения легких, но и клинические симптомы. У большинства больных они отсутствуют. Может наблюдаться слабость, апатия. Признаки появляются на 3 или 4 стадии. При этом больные могут предъявлять жалобы на частые рецидивы бронхита, пневмонии, а также кашель. В этот период возможно повышение температуры тела, недомогание. На поздней стадии заболевания могут наблюдаться следующие симптомы:

• постоянный кашель;
• появление в мокроте крови;
• одышка;
• затруднение дыхания;
• снижение массы тела;
• болевой синдром в груди.

Причиной болевого синдрома является поражение плевры или позвоночного столба. Одышка является следствием поражения опухолью легочной ткани, снижения воздушности органа. Одышка может указывать на сдавливание бронхов. При уменьшении просвета бронхов часто наблюдаются хрипы. Наиболее ранним проявлением метастазов в легких является кашель. Он диагностируется практически у каждого больного.

Кашель при опухоли легкого можно спутать с кашлем при других заболеваниях (пневмонии, бронхите). Если имеется канцероматоз легких, кашель при нем будет следующим:

• надрывным;
• постоянным;
• приступообразным (на начальной стадии);
• сперва сухим, а затем со слизистой или гнойной мокротой.

Мокрота при таком кашле не имеет запаха. Нередко она содержит примесь крови. Практически всегда кашель сочетается с одышкой и болью в грудине. При наличии метастазов в правом легком или бронхе может наблюдаться отек лица, головная боль. При локализации очага слева возможно появление афонии.

Метастазы в легких могут выявляться при злокачественных новообразованиях почек. Рак почек чаще всего возникает у лиц мужского пола. Это связано с образом жизни (употреблением спиртных напитков, курением, вредными профессиональными факторами). Метастазирование в легкие при раке почек чаще всего возникает в зрелом возрасте (от 40 до 60 лет). Лидирующую позицию по частоте встречаемости занимает почечно-клеточная форма рака. Реже диагностируется саркома или опухоль чашечно-лоханочной системы. Множественные метастазы в легких встречаются более чем в 70% случаев. Чуть реже поражаются лимфоузлы и кости.

Примерно у каждого четвертого пациента поражение легких при раке почки выявляется при первичном обследовании. В такой ситуации выживаемость составляет от полугода до 2 лет. К группе риска по развитию метастазов относятся курильщики. При этом у них чаще всего обнаруживаются множественные метастазы. Иногда рак почки на поздних стадиях провоцирует канцероматоз плевры. Симптомы его включают одышку, истощение организма, появление влажного кашля и хрипов. Опухолевые клетки проникают из почек в легкие гематогенным и лимфогенным механизмом. Специфическим симптомом поражения легочной ткани в этом случае является кашель с кровью. На рентгене метастазы легко спутать с пневмонией или туберкулезной инфекцией.

Среди всех злокачественных новообразований у женщин большое значение имеет рак груди. При этом заболевании органы дыхания поражаются на 3 стадии. Если рак легкого является самым часто встречающимся онкологическим заболеванием, то рак груди занимает вторую позицию. О наличии метастазов в легких при раке молочной железы могут свидетельствовать следующие симптомы:

• одышка;
• боль в груди;
• сухой или влажный кашель;
• похудание.

При метастазировании рака груди чаще всего поражаются периферические отделы легкого. Все это значительно усложняет постановку диагноза. Если имеется единичный очаг, то признаки поражения легких могут отсутствовать. Для установления точного диагноза и первичного очага опухоли необходимо знать основные признаки рака груди. К ним относится уплотнение отдельных участков, вытяжение сосков, изменение цвета кожных покровов, наличие специфических выделений.

Причиной поражения легких может стать рак желудка, кишечника или предстательной железы. Течение рака простаты очень злокачественное и тяжелое. Нередко симптомы поражения легких проявляются слишком поздно. Особенностью метастазирования является раннее начало. Специфическим признаком в данной ситуации можно считать отечность нижних конечностей. На рак простаты указывают следующие симптомы: частое мочеиспускание, наличие в моче крови, боль при выделении мочи.

Если метастазы в легочной ткани обусловлены раком кишечника, то клиника может включать в себя появление в кале крови, длительные диспепсические нарушения (тошноту, рвоту, отвращение к мясу), нарушение стула по типу диареи, боли в нижней части живота. Признаки поражения легких при метастазировании неспецифичны.

Метастазирование через кровь в легкие характерно для рака желудка. Метастазы при этом имеют округлую форму, чаще всего они множественные. Нередко поражаются сразу оба легкого.

Обнаружение метастазов и их лечение

Определить наличие метастазов можно только инструментально. С этой целью проводятся следующие исследования:

• КТ (компьютерная томография);
• рентгенография органов грудной полости;
• УЗИ;
• магнитно-резонансная томография;
• радиоизотопное сканирование.

С помощью рентгена удается определить локализацию метастазов, их размер и количество. Метастазы могут выглядеть как округлые узлы. Чаще всего они небольшого размера. Какова тактика лечения метастазов в легких? При наличии множественных метастатических очагов полностью вылечить больного бывает крайне сложно. Прогноз зависит от своевременности их обнаружения. Лечение метастазов ничем не отличается от такового при первичной опухоли.

Лечение может предполагать проведение операции, лучевой терапии, лазерной резекции легкого, химиотерапии, гормональной терапии.

Операция применяется только при единичных метастазах и отсутствии признаков поражения других внутренних органов. Лечение гормонами может быть эффективным при метастазах на фоне рака молочной железы или простаты.

В последнее время стало применяться гамма-облучение. Прогноз при отсутствии должного лечения неблагоприятный. Около 90% таких больных умирает в течение первых двух лет после постановки диагноза. Комбинированное лечение повышает пятилетнюю выживаемость до 40% и выше. Таким образом, метастазы в легком являются тревожным признаком. В данной ситуации требуется незамедлительное лечение.

Лучевая диагностика диссеминированных поражений легких в онкологическом учреждении.
Голуб Г.Д., Серова Т.Н., Куль А.В., Ваганов Ю.В., Дзюбан В.П., Вераксич Ю.Л., Богушевич Е.В., Титкова Н.В., Кузнецова Т.А., Комарова О.Ю.
ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова, г.Минск, Беларусь
(Материалы конференции 2002, том 1: 148-152)

Реферат. Изучены особенности рентгеновской картины диссеминированных процессов различного характера у 53 больных, направленных в НИИ онкологии и медицинской радиологии с диагнозом метастазов рака в легких из невыявленного первичного очага опухоли. По данным рентгенографии, томографии и КТ выделены некоторые дифференциально-диагностические признаки опухолевых и неопухолевых диссеминаций в легких. Решающее значение в сложных диагностических ситуациях имели результаты торакоскопии с биопсией легочной ткани и морфологического исследования биоптатов.

Ключевые слова: легочные диссеминации, лучевая диагностика, метастазы рака в легких, саркоидоз Бэка, туберкулез легких, альвеолиты.

Abstract. The distinctive features of the X-ray pattern of various disseminated diseases were studied in 53 patients referred to N.N. Alexandrov Research Institute of Oncology and Medical Radiology with the diagnosis of cancer metastases in the lungs from an unknown primary lesion. Based on radiographic, tomographic and CT findings, some differential diagnosis signs of tumor and non-tumor disseminations in lungs were established. The results of thoracoscopy with lung tissue biopsy and pathologic examination of tissue samples played a decisive role in complicated diagnostic cases.

Введение. Лучевая диагностика диссеминированных процессов (ДП) в легких, включающих заболевания различной этиологии представляет значительные трудности 2. Частота встречаемости различных форм диссеминированных заболеваний легких в различных лечебных учреждениях зависит в значительной степени от их профиля. Ежегодно в ГУ Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова рентгенологически обследуется около 18 тыс. амбулаторных больных, у 400-450 из них выявляются множественные поражения легких. Основную группу ДП составляют метастазы злокачественных опухолей. У подавляющего большинства больных с установленным первичным очагом злокачественной опухоли определение истинного характера процесса в легких при рентгенологическом исследовании не представляет серьезных трудностей. Типичная для каждой конкретной опухоли картина гематогенной, лимфогенной или смешанных форм диссеминации позволяет, как правило, с уверенностью диагностировать метастазы злокачественной опухоли в легких. Значительно большие диагностические трудности возникают у больных без выявленного первичного очага, у которых диссеминация в легких при разных заболеваниях может симулировать метастазы злокачественной опухоли.

Цель данной работы – изучить особенности рентгеносемиотики множественных поражений легких и выделить дифференциально-диагностические признаки неопухолевых и опухолевых диссеминаций.

Материал и методы. Обследовано 53 больных, направленных в ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова с диагнозом множественных метастазов в легких из невыявленного первичного очага опухоли. К этой же группе отнесено 3 больных с диссеминацией в легких и поражением внутригрудных лимфоузлов, направленных с диагнозом лимфомы. По окончательному диагнозу больные распределились следующим образом: метастазы злокачественной опухолей в легких из невыясненного первичного очага – 5, первичные множественные злокачественные опухоли легких – 5, туберкулез – 18, саркоидоз Бэка – 12, гистиоцитоз – 3, альвеолит – 7, гемобластоз – 3. У 41 больного диагноз верифицирован морфологически по биоптатам, полученным при видеоассистированный торакоскопии (А.В. Куль), у одного - при биопсии шейного лимфоузла, у трех при стернальной пункции, у остальных 8 человек –диагноз установлен по данным клинико-рентгенологических исследований и динамического наблюдения. Всем 53 больным выполнялись стандартные рентгенограммы легких на аппаратах Sireskop CX или на аппаратном комплексе Siregraph CF (с цифровой обработкой изображения) и продольные томограммы. У 20 больных произведены компьютерные томограммы на аппаратах Somatom CR или Somatom Volume Zoom (фирмы Siemens).

Результаты. Из указанной группы больных в 5 случаях при рентгенологическом исследовании в институте был уверенно установлен диагноз метастазов злокачественной опухоли в легких, подтвержденный морфологически при изучении биоптатов. Еще у 5 больных, где рентгенологическая картина полностью соответствовала метастазам злокачественной опухоли в легких, по морфологическим данным была диагностирована первичная злокачественная опухоль: у 3 – бронхиолоальвеолярный рак (БАР) и у двух очень редкие опухоли - гемангиоэндотелиома и злокачественная нехромафинная параганглиома. Эти опухоли не имели какой-либо специфической картины и манифестировались множеством округлых средней интенсивности, симметрично расположенных теней (0,5 – 1,5 см в диаметре). При ретроспективном изучении клинико-рентгенологических данных у этих больных не было выявлено признаков, которые позволили бы поставить диагноз первичной злокачественной опухоли легких. Таким образом, рентгенологическое исследование у 10 из 53 больных позволило определить злокачественный характер диссеминированной опухоли легких, однако гистогенез ее был уточнен только при исследовании биоптатов, полученных при торакоскопии. Еще у трех больных злокачественное поражение легких было обусловлено гемобластозами. Этот диагноз не представлял трудностей, установлен по совокупности клинико-лабораторно-рентгенологических данных и подтвержден результатами стернальной пункции, а в одном случае на аутопсии.

Альвеолит диагностирован у 7 больных. Рентгеновская картина зависела от этиологии альвеолита и стадии его развития. Общими признаками этого заболевания были: симметричная диссеминация в легких, а также обогащение легочного рисунка на ранних стадиях заболевания с последующим развитием фиброза. При этом у больных экзогенным аллергическим альвеолитом преобладали изменения альвеолярно-инфильтративного типа, что особенно четко выявлено при компьютерной томографии в виде субплеврально расположенных инфильтративных тканей и усиления легочного рисунка, обусловленного интерстициальным отеком. Рентгеновская картина при идиопатическом альвеолите характеризовалась изменением легочного рисунка, на что обращалось особое внимание: сетчатость и тяжистость, кистоподобные участки просветления легочной ткани за счет вздутия долек, а также выраженные плевральные изменения. По данным клинико-рентгенологического исследования диагноз метастазов злокачественной опухоли в легких был отвергнут у всех 7 больных, у 4 из них наличие альвеолита установлено при торакоскопии и верифицировано морфологически, у остальных – при динамическом наблюдении.

Туберкулез легких диагностирован у 18 из 53 больных, 9 из них направлены в ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова из противотуберкулезных учреждений с диагнозом метастазов злокачественной опухоли. При рентгенологическом исследовании мелкоочаговые тени выявлены у 6 больных, среднеочаговые у 5, у остальных 7 – крупноочаговые. Серьезные трудности лучевой диагностики имели место у 11 больных при наличии мелко- и среднеочаговых теней, расположенных во всех легочных полях, а также в случаях с множественными тенями до 2-3см в диаметре. Важным признаком туберкулеза являлись негомогенность теней очагов крупных и средних размеров за счет как распада, так и наличия плотных включений (что более четко выявлялось на томограммах, особенно с цифровой обработкой изображения), преимущественное расположение их у части больных в верхних долях; наличие наряду с крупными очагами мелких очажков на верхушках и/или в подключичных зонах. Решающая роль в диагностике туберкулеза у указанных больных принадлежала торакоскопии с морфологическим изучением биоптатов, при которой наличие туберкулеза легких доказано у всех 18 больных.

Заключение. Диагностика ДП в легких представляет трудности: среди 53 больных, направленных в ГУ НИИОМР с диагнозом метастазов злокачественной опухоли из невыявленного первичного очага опухоли, только у 10 был злокачественный процесс, у остальных - туберкулез (18), саркоидоз (12), альвеолит 7 и др (6). Уточнению истинного характера патологического процесса у этих больных способствовал тщательный анализ клинико-рентгенологических данных, последовательное применение рентгенографии, томографии (особенно с цифровой обработкой изображения) и КТ. Использование этих методов позволяет более точно оценить характер изменений в легочной паренхиме. Окончательный диагноз в сложных для диагностики случаях устанавливается по данным морфологического изучения биоптатов, полученных при торакоскопии. Высокая результативность и малая травматичность диагностических видеоассистированных торакальных вмешательств, уже заменивших диагностическую торакотомию, свидетельствуют о правильности широкого внедрения данного метода в диагностику диссеминированных поражений легких.

1. Герасин В.А., Пиламарчук Т.Ф. Диагностическая ценность бронхоскопических исследований при диссеминированных процессах в легких// Пер. арх. – 1983. – Т. 55, № 4. – с. 87 – 90.

2. Путов Н.В., Илькевич М.М. Фиброзирующие альвеолиты. – Л. – М., 1986.