Что такое комплексное лечение при туберкулезе

В чем преимущество многокомпонентных противотуберкулезных препаратов? Каковы показания к применению четырехкомпонентных противотуберкулезных препаратов? Какова эффективность использования многокомпонентных препаратов? Комбинированные противотуберкулезны

Комбинированные противотуберкулезные препараты с фиксированными дозами применяются в отечественной фтизиатрии с 60-х годов (пасомицин — комплекс ПАСК + дигидрострептомицин и стрептосалюзид — комплекс стрептомицин + салюзид).

За последние 8 лет в России зарегистрированы и используются комбинированные двух-, трех- и четырехкомпонентные противотуберкулезные препараты как зарубежного, так и отечественного производства: двухкомпонентные — фтизоэтам, фтизопирам (Россия), рифинаг (Италия), рифамазид (Польша), трехкомпонентные — трикокс (Индия), рифатер (Италия), майрин (США), изопродиан (Германия), четырехкомпонентные — майрин-п (США), комбитуб (Индия) и другие.

Всемирный союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями органов дыхания в своих рекомендациях по химиотерапии считает целесообразным использование комбинаций препаратов в фиксированных дозах, поскольку такой подход исключает монотерапию и неточность дозирования. Комбинированные препараты удобны для больных, а также медицинского персонала и являются надежным способом проведения контролируемой комбинированной химиотерапии туберкулеза. Лечение больных туберкулезом многокомпонентными лекарственными формами позволяет значительно снизить количество таблеток, прописываемых на курс лечения, что способствует улучшению переносимости лекарств.

Один из четырехкомпонентных препаратов — майрин-п — подробно изучен в клинике НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова.

Показания к применению майрина-п в терапии туберкулеза:

впервые выявленные больные с ограниченными формами туберкулеза легких (с наличием или отсутствием бактериовыделения);
впервые выявленные больные с распространенными формами туберкулеза (с наличием или отсутствием бактериовыделения).

лицам с гиперчувствительностью к изониазиду, рифампицину, пиразинамиду, этамбутолу;
беременным и кормящим женщинам;
лицам с заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта в острой фазе;
лицам с заболеваниями центральной нервной системы (эпилепсия и другие заболевания со склонностью к судорожным припадкам), органов зрения.

Майрин-п представляет собой комбинированный противотуберкулезный препарат, в состав которого входят четыре компонента: этамбутол HCl USP — 225 мг; рифампицин USP — 120 мг; изониазид USP — 60 мг; пиразинамид USP — 300 мг.

Майрин-п — таблетки, покрытые оболочкой (10 таблеток в блистере, в одной упаковке — 100 таблеток).

Продолжительность лечения препаратом майрин-п — 4-6 месяцев. Он дозируется по рифампицину из расчета 10 мг/кг массы тела, но не более 6 таблеток. Препарат принимают один раз в сутки натощак. Одновременно с майрином-п при распространенных формах туберкулеза назначается на 2-3 месяца стрептомицин. Больным с быстрым типом ацетилирования изониазида назначается дополнительно 5 мг/кг этого препарата, общая суточная доза изониазида составляет 10 мг/кг. При умеренно выраженной лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) одновременно с майрин-п применяют протионамид — (12,5 мг/кг на три приема) и канамицин (16 мг/кг один раз в сутки). На весь курс лечения майрином-п назначают витамин В6 по 30 мг на два приема. При заболевании желчевыводящих путей в анамнезе применяют желчегонные средства.

Клинические исследования эффективности майрина-п проведены у 277 больных с впервые выявленным туберкулезом легких (основная группа). Возраст пациентов колебался от 18 до 50 лет.

У большинства получавших майрин-п [226 (81,6%)] диагностировался распространенный туберкулез: у 34 (12,3%) человек — двусторонний процесс, у 41 (14,8%) — поражение всего легкого, у 151 (54,5%) — поражение доли легкого. У 167 (60,3%) человек в легких были обнаружены полости распада. Все больные с распространенным туберкулезом выделяли МБТ; у 19 (6,9%) из них обнаружены лекарственно-устойчивые штаммы (у 16 — к 5-10 мкг/мл стрептомицина, у 13 — к 25-50 мкг/мл рифампицина и у 14 — к 5-25 мкг/мл изониазида). Множественная лекарственная устойчивость наблюдалась в 11(57,9%) случаях. Ограниченный процесс с поражением до двух сегментов выявился у 51(18,4%) больного. Двадцать из них выделяли лекарственно-чувствительные МБТ, у 11(3,9%) обнаружены мелкие единичные полости распада.

В группе сравнения было 197 пациентов, получавших лечение противотуберкулезными препаратами, входящими в майрин-п и выпускающимися в свободных лекарственных формах. Из них 110 (55,8%) больных выделяли МБТ, чувствительные к противотуберкулезным препаратам первой линии. У 92 (46,7%) человек выявили распространенный туберкулез, у 18 (9,1%) — ограниченный (с поражением до двух сегментов), у 59 (29,9%) пациентов в легких обнаружены полости распада. У 87 (44,1%) больных с распространенным туберкулезом легких в мокроте были обнаружены лекарственно-резистентные штаммы МБТ. У 43 (21,8%) из них наблюдалось поражение доли легкого, у 24 (12,1%) — поражение всего легкого, у 20 (10,2%) — двух легких. Наиболее часто выявлялась устойчивость к стрептомицину (48,6%), изониазиду (37,4%), рифампицину (27,6%); к канамицину и этамбутолу устойчивость МБТ встречалась значительно реже (8,9% и 5% соответственно). Устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину отмечена в 22% случаев, лекарственная полирезистентность к трем и четырем препаратам — в 27,2%.

Майрин-п и аналогичные препараты в свободных лекарственных формах назначали в терапевтических режимах, представленных в табл. 1 и 2.

Туберкулезная интоксикация (повышение температуры тела, изменения гемограммы, дефицит веса) среди больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких наблюдалась у 207 (84%) из 245 человек основной группы и у 93 (84,5%) из 110 человек из группы сравнения. Динамика исчезновения симптомов интоксикации среди больных этих групп дана в табл. 3.

Как видно из табл. 3, применение майрина-п у больных с распространенным лекарственно-чувствительным туберкулезом позволяет за 2 месяца ликвидировать симптомы интоксикации в 72,5% случаев. У больных с ограниченным туберкулезом легких из основной группы уже к третьему месяцу лечения интоксикация исчезла в 100% случаев. В группе сравнения полное исчезновение симптомов интоксикации было достигнуто к четвертому месяцу.

Среди больных с распространенным лекарственно-резистентным туберкулезом клинические признаки туберкулезной интоксикации наблюдались у 17 (90,8%) человек из опытной группы и у 80 (91,6%) из группы сравнения. Динамика исчезновения симптомов интоксикации у больных этих групп приведена в табл. 4.

В табл. 5 представлены частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных с лекарственно-чувствительным туберкулезом легких.

Частота и сроки прекращения бактериовыделения у больных лекарственно-резистентным туберкулезом представлены в табл. 6.

Как видно из табл. 6, при лекарственно-резистентном туберкулезе негативация мокроты за 4 месяца наблюдалась у 79,3% больных основной группы и у 65,5% пациентов из группы сравнения. Достаточно высокий процент прекращения бактериовыделения при резистентных формах туберкулеза обусловлен полученными в ходе эксперимента данными о выраженном синергизме изониазида, рифампицина, пиразинамида и протионамида.

Закрытие каверн за 4 месяца лечения у больных с распространенным лекарственно-чувствительным туберкулезом при использовании майрина-п наблюдалось в 44,5% случаев. Этот результат можно считать достаточно эффективным, если учесть большую протяженность процесса. У больных с ограниченным процессом без бактериовыделения за 4 месяца лечения деструктивные изменения в легких перестали определяться во всех случаях. В группах сравнения закрытие полостей распада при ограниченных формах туберкулеза легких наблюдалось в 89% случаев, при распространенном туберкулезе — в 38% за те же сроки лечения.

Значительно меньшей (21,1%) была частота закрытия полостей распада у больных основной группы с лекарственно-резистентным туберкулезом. Но и этот показатель оказался выше, чем в группе сравнения (16,2%), где применялись противотуберкулезные препараты в свободных лекарственных формах. Терапия майрином-п в комбинации с протионамидом и канамицином позволила за 4 месяца подготовить большинство больных с сохранившимися полостями распада к хирургическому лечению и успешно прооперировать их.

Нежелательные явления в процессе лечения майрином-п возникли у 28 (10,1%) больных, причем чаще всего встречались медикаментозный гепатит и обострение хронического гастрита. В 53,6% случаев нарушения носили устранимый характер и исчезали без отмены майрина-п. Для 13 из 17 больных с нежелательными явлениями со стороны ЖКТ и печени препарат был отменен.

При стандартной химиотерапии нежелательные явления наблюдались значительно чаще (40,2%); более чем в половине случаев (23,5%) они были неустранимы и требовали изменения режима терапии.

У Вас нет причин для беспокойства. Туберкулез может быть вылечен и лечиться с помощью лекарств, за исключением некоторых редких случаев. Однако, это важно, чтобы Вы аккуратно принимали лекарства в соответствии с инструкциями Вашего врача или медицинской сестры.

Туберкулез является болезнью, которая лечится с помощью лекарств. Чтобы убить все туберкулезные бактерии, необходимо принимать более чем одно лекарство. Поэтому, Вы будете получать несколько разных противотуберкулезных препаратов в одно и то же время. Наиболее распространенными препаратами, которые используются при лечении туберкулеза, являются:

рифампицин
изониазид
пиразинамид
этамбутол и
стрептомицин

Для того чтобы убить все туберкулезные бактерии, требуется много времени. Поэтому, лечение продолжается минимум шесть месяцев, часто дольше. Обычно в течение первых двух месяцев используются четыре разных противотуберкулезных препарата, после чего, лечение продолжается с использованием двух препаратов.

Как правило, Вы будете чувствовать себя лучше после нескольких недель приема лекарств. Однако, некоторые туберкулезные бактерии в Вашем организме все еще остаются жизнеспособными. Даже если Вы больше не будете иметь симптомов, очень важно продолжать принимать лекарства до тех пор, пока все бактерии не будет убиты.

Лечение начинается в больнице и потом продолжается на дому. Ваш врач является ответственным за планирование Вашего лечения, выбор противотуберкулезных препаратов, доз и продолжительности лечения. Вы можете спросить Вашего врача о конкретных деталях, касающихся лечения.

Лечение под непосредственным наблюдением

Противотуберкулезные препараты даются под непосредственным наблюдением (DOT).

Вы имеете право получить поддержку и совет в течение всего периода лечения. Лечение туберкулеза длится несколько месяцев, и количество лекарств является большим, поэтому это не просто принимать их регулярно каждый день. Цель непосредственного наблюдения – помочь Вам регулярно принимать лекарства, проверить возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов и помочь Вам вылечиться как можно скорее.

Вы будете принимать противотуберкулезные препараты под наблюдением медицинской сестры или другого квалифицированного работника, который будет следить, что Вы проглотили каждую дозировку. В то же время, они проверят возможные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, следят за Вашими улучшениями и ответят на Ваши вопросы. Если пациентом является ребенок, родители могут давать противотуберкулезные препараты ему под наблюдением медицинского работника.

Ваш лечащий врач решает, когда начинается наблюдение за лечением и когда оно может быть закончено. В больнице медицинская сестра наблюдает, когда Вы принимаете противотуберкулезные препараты. До того, как Вы сможете продолжить лечение на дому, должно быть согласовано, как Вы сможете получать свои лекарства в домашних условиях. Лекарства могут быть приняты в амбулаторном отделении больницы, в поликлинике, в медпункте на работе, в школе или в приемном центре для лиц, ищущих убежище. Если Ваше состояние требует этого, медицинская сестра может контролировать лечение у Вас дома или в другом месте, где Вы живете. Организация непосредственного наблюдения зависит от муниципалитета.

Прерывание лечения самостоятельно или время от времени пропуск приемов некоторых противотуберкулезных препаратов может быть опасным. Туберкулезные бактерии могут размножаться, и Ваше лечение будет продолжаться дольше. Туберкулезные бактерии также могут стать устойчивыми к тем препаратам, которыми Вы лечитесь. Возможно, Вам придется принимать новые препараты, если предыдущие уже не являются эффективными. Новые препараты необходимо принимать значительно дольше по времени, и обычно они вызывают больше побочных эффектов.

Только противотуберкулезные препараты, которые принимаются регулярно, убивают туберкулезные бактерии.
Туберкулез может быть вылечен, если Вы принимаете лекарства согласно инструкциям.
Не изменяйте и не прерывайте лечение.
Продолжайте принимать лекарства, даже если Вы чувствуете себя лучше.
Лечение устраняет риск передачи инфекции.

Контрольные визиты к врачу

За Вашим выздоровлением во время лечения будут внимательно следить в амбулаторном отделении больницы с интервалами 1-2 месяца. При осмотре Вам сделают рентген грудной клетки, возьмут анализы крови и образцы слизи/мокроты во время кашля. Вы также имеете возможность задать врачу интересующие Вас вопросы.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Повышение эффективности лечения больных туберкулезом – наиболее актуальная задача фтизиатрии. Основной путь для ее решения – подавление микобактериальной популяции путем применения контролируемой химиотерапии укороченной длительности с использованием наиболее активных противотуберкулезных препаратов и современных схем химиотерапии, а также усиление репаративных процессов в пораженных органах средствами и методами патогенетического воздействия на организм больного.

To enhance therapeutical efficiency in patients with tuberculosis is the most urgent task of phthisiologists. The main way of solving the problem is to eliminate a mycobacterial population by short-term controlled chemotherapy by using the most active antituberculous drugs and currently available drug treatment regimens and to enhance reparative processes in the involved organs by employing pathogenetic means and methods.
Drug-resistance of Mycobacterium tuberculosis, the pattern of the specific process, and side effects of antituberculous agents should be recognized to be one of the most poor factors that reduce the efficacy of drug therapy.

В.И. Чуканов — доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела фтизиатрии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.I. Chukanov — prof. MD, Head, Department of Phthisiology, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Н еблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обусловливает актуальность разработки и внедрения в практику эффективных методов лечения больных туберкулезом. Важным в этой проблеме представляется комплексный (как медицинский, так и социально-экономический) подход к лечению туберкулеза, который позволит значительно уменьшить резервуар туберкулезной инфекции.
Излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных препаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов.
Среди комплекса лечебных мероприятий, направленных на излечение больных туберкулезом, этиотропная химиотерапия занимает ведущее место. И хотя в течение нескольких десятилетий накоплен значительный опыт по применению противотуберкулезных препаратов, в современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии: выбора определенной комбинации противотуберкулезных препаратов, их дозировки, способа применения (в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2 – 3 приема), пути введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритма приема препаратов (ежедневного или интермиттирующего).

Существующая в настоящее время классификация предусматривает 2 группы противотуберкулезных препаратов: 1-я группа – наиболее эффективные противотуберкулезные препараты (рифампицин, изониазид); 2-я группа – препараты средней эффективности (стрептомицин, канамицин, амикацин, флоримицин, пиразинамид, этамбутол, протионамид, производные фторхинолонов).

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или устойчивость находящихся в ней микобактерий туберкулеза (МБТ) к применяемым препаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению; уровень создаваемой бактериостатической концентрации препарата в крови и степень проницаемости в очаги поражения; взаимодействие с другими лекарственными средствами; способность препаратов влиять на внутриклеточно расположенные (фагоцитированные) МБТ; свойство препаратов индуцировать лекарственную резистентность возбудителя, а также переносимость больными противотуберкулезных препаратов и их комбинаций.
В основе лечебного действия противотуберкулезных препаратов лежит их непосредственное бактериостатическое и бактерицидное влияние на микробную клетку. Препараты способствуют разрушению МБТ, подавляют их репликацию, что приводит к уменьшению бактериальной популяции в организме больного. Наиболее существенным для эффективного лечения является бактерицидное действие некоторых противотуберкулезных препаратов (в частности, изониазида и рифампицина), способных быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ. При уменьшении бактериальной популяции применение таких препаратов, как рифампицин и пиразинамид, позволяет добиться и стерилизующего эффекта, т.е. подавить и медленно размножающиеся МБТ.
Следует также иметь в виду, что противотуберкулезные препараты оказывают разное влияние на внутриклеточно и внеклеточно расположенные МБТ. Так, при прогрессировании процесса происходит интенсивное размножение МБТ в организме человека, их выход в ткани пораженных органов, распространение лимфо-бронхогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство МБТ в этот период находится внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно.
Таким образом, внутриклеточная локализация МБТ на этом этапе является сравнительно кратковременной. На активно размножающуюся бактериальную популяцию выраженное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные препараты.
По мере затихания туберкулезного процесса величина бактериальной популяции уменьшается вследствие подавления размножения МБТ. В условиях продолжающейся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции в организме больного сохраняется часть МБТ, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие МБТ нередко выявляются только микроскопическим методом, так как при посеве на питательные среды они не растут. Такие МБТ называют “спящими” или “дремлющими”, иногда – “убитыми”. В качестве одного из вариантов персистирования МБТ возможна их трансформация в L-формы или мелкозернистые формы.
На этапе, когда интенсивное размножение бактериальной популяции сменяется состоянием персистирования остающейся ее части, МБТ находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов). Подавить жизнедеятельность внутриклеточно расположенных МБТ очень трудно, так как ряд препаратов оказывает бактериостатическое действие на внутриклеточно расположенные возбудители значительно слабее, чем на находящиеся вне макрофагов.
Еще несколько лет назад считали, что эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. В период появления первых противотуберкулезных препаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1 – 3 мес). По мере накопления опыта химиотерапии продолжительность ее постепенно увеличивалась и достигла 12 – 18 мес. В последние годы взгляды на необходимую продолжительность противотуберкулезной терапии были пересмотрены. Апробированная во многих странах методика контролируемой химиотерапии укороченной длительности (ДОТС) показала свою высокую эффективность и позволила значительно сократить длительность лечения (до 6 – 9 мес) за счет использования рациональных режимов химиотерапии, способствующих быстрому подавлению микобактериальной популяции и прекращению бактериовыделения, что имеет важное клиническое и эпидемиологическое значение. В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 этапа. Следует указать, что такое деление периодов химиотерапии отечественные фтизиатры использовали уже давно.
Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии; цель его – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Назначение второго этапа долечивания – воздействовать на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ, предупредить размножение оставшихся МБТ.
Согласно современным представлениям (схема), на первом этапе химиотерапии, когда происходит быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначают 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес, а при сохранении бактериовыделения, подтвержденном данными микроскопии мазка, – 3 мес. У впервые выявленных больных на втором этапе химиотерапии, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используют 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе рекомендуется назначение 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес, затем в течение еще 1 мес применяют 4 препарата (отменяется стрептомицин). Второй этап химиотерапии у этой категории больных рекомендуется проводить 3 противотуберкулезными препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.
Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивный этап химиотерапии можно проводить 3 препаратами (изониазидом, рифампицином, пиразинамидом) в течение 2 мес, после чего продолжить прием 2 препаратов (изониазида и рифампицина или этамбутола) в течение 4 мес.
Больных хроническими формами туберкулеза органов дыхания следует лечить по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости МБТ к препаратам и дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым препаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, применяют препараты резерва – канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол, а также производные фторхинолонов (офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин).
Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по нескольким параметрам: клиническим (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и “грудных” жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценке); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно-воспалительных изменений в легких и заживление каверн).
При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных противотуберкулезных препаратов в течение всего периода лечения. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях. В больничных условиях прием назначенных противотуберкулезных препаратов осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых медикаментов. Одним из видов контролируемой химиотерапии является парентеральное применение препаратов. В амбулаторных условиях практикуют несколько методов:
1. Прием противотуберкулезных препаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в противотуберкулезных диспансерах; б) на дому у больного. Контроль за приемом противотуберкулезных препаратов облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, а также интермиттирующем лечении.
2. Прием самим больным противотуберкулезных препаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще всего на 7 дней, с систематическим контролем за расходованием медикаментов.
В последнее время появились комбинированные таблетированные формы, содержащие 2 или 3 наиболее активных препарата. Например, рифатер или трикокс включают 3 препарата – изониазид, рифампицин, пиразинамид; рифанаг и тибинекс включают 2 препарата – изониазид и рифампицин. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях. Нерегулярный прием противотуберкулезных препаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса.
Изложенные положения составляют основную схему программированной химиотерапии. Вместе с тем по ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин: во-первых, наличием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами; во-вторых, обнаружением первичной лекарственной устойчивости МБТ туберкулеза к препаратам, данные о которой врач получает обычно через 2 – 3 мес после начала лечения; и, в-третьих, неэффективностью проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких. При недостаточном эффекте химиотерапии необходимо подобрать оптимальную методику лечения: изменить комбинацию препаратов, их дозы, способ введения лекарственных средств, дополнительно использовать патогенетические средства и физиотерапевтические методы лечения. В этих случаях целесообразнее всего менять режим химиотерапии не позже, чем через 2 – 3 мес после начала лечения. Чем позже меняется режим химиотерапии, тем длительнее оказывается период лечения. Следует учесть, что к концу третьего месяца уже имеются: а) результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; б) результаты посева мокроты, сделанного до начала лечения, и определения лекарственной чувствительности МБТ; в) динамика рентгенологических изменений, в частности степень рассасывания воспалительных изменений в легких.
Индивидуализация лечебной тактики без достаточной информации, собранной в процессе лечения, невозможна, поэтому необходимо наблюдение за больными и на последующих этапах химиотерапии. Своевременно внесенная коррекция в процессе лечения значительно повышает эффективность химиотерапии, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких.
Рекомендуемые схемы химиотерапии

Posted September 15th, 2011 by renat & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Фтизиатрия.

В статье представлены результаты комплексного лечения больных ТПЛУ с применением иммуномодулятора беталейкин. Использование данного нами разработанного способа позволило улучшить результаты консервативного лечения, уменьшить число оперативных вмешательств и избежать рецидивов заболевания. Хирургическое лечение ТПЛУ на ранних этапах в комплексе с ПТП приводит к быстрому купированию симптомов интоксикации, выраженной локальной положительной динамике процесса, что позволило добиться излечения больных с минимальными остаточными изменениями и без поражения других регионарных групп лимфатических узлов и в более короткий срок добиться санации организма. Кюретаж свищевого хода приводил к быстрому закрытию свищей и формированию менее грубых рубцов после свищей.

В течение последних лет туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в Республике Казахстан прочно занимает второе место. [1].

По данным национального регистра по туберкулезу (НРТБ), удельный вес больных с ТПЛУ среди всех больных с впервые выявленным туберкулезом внелегочной локализации в Республике Казахстан варьировал от 6,6 % в 2007г. до 8,7% в 2009г.

Основой комплексного лечения туберкулеза — является этиотропная терапия [2], что нашло доказательства во фтизиатрической практике [3]. При активном ТПЛУ назначается 4-5 препаратов (изониазид-H, рифампицин-R, пиразинамид-Z, этамбутол-E, стрептомицин-S) в интенсивной фазе основного курса, продолжительность которой в зависимости от стадии, распространенности процесса и наличия или отсутствия осложнений, составляет 2-5 месяцев. В поддерживающую фазу назначают 2-3 препарата длительностью не менее 4-5 и 7 месяцев, в зависимости от процесса и категории, в соответствии с приказом МЗ РК № 466 от 2007 г. [4]. Однако в настоящее время произошел значительный рост частоты сопутствующей патологии со стороны желудочно‑кишечного тракта (ЖКТ), центральной нервной системы (ЦНС) и связанной с этим плохой переносимости противотуберкулезных препаратов [5].

В связи с современными особенностями патоморфоза возбудителя, привело к необходимости усовершенствования комплексного лечения ТПЛУ для достижения более высокорезультативного терапевтического эффекта и в то же время обладающими наименьшим числом побочных эффектов.

Цель работы: Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом периферических лимфатических узлов.

Задачи исследования: Определить эффективность комплексного лечения больных туберкулезом периферических лимфатических узлов

Материалы и методы: Комплексное лечение ТПЛУ включала в себя этиотропное, хирургическое и патогенетическое лечение. Этиотропная терапия больным ТПЛУ проводилась в виде стандартной контролируемой химиотерапии. Хирургическое лечение заключалось в ранней лимфаденэктомии (ЛАЭ) т.е. в течение 1-1,5 месяца с момента назначения противотуберкулезных препаратов (ПТП). В качестве патогенетической терапии применен иммуномодулятор беталейкин.

Нами в отделении хирургического лечения внелегочного туберкулеза (ОХЛ ВЛТ) НЦПТ РК 35 — больным ТПЛУ с целью иммунокоррекции применен иммуномодулятор беталейкин и 34 больных (контрольная группа) которые не получали беталейкин. Способ заключался в следующем: через 2 недели после начала специфической терапии в комплексе с противотуберкулезной терапией применялся иммуномодулятор беталейкин. Назначался подкожно в нижнюю треть предплечья из расчета 1,5 н/г на кг веса больного. Содержимое ампулы разводили в 0,5-1,0 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида и вводили подкожно в виде трех инъекций через 48 часов. Сравниваемые группы больных были идентичными и по клиническим формам туберкулеза периферических лимфоузлов и по данным лабораторных исследований.

Хирургическое лечение ТПЛУ зависело от клинико-морфологических особенностей патологически измененных лимфатических узлов (ЛУ).

Цель хирургического лечения – радикальное удаление пораженных ЛУ на ранней стадии заболевания. Показаниями для хирургического лечения являлись:

— увеличение периферического лимфатического узла III и более размера на ранних этапах химиотерапии. Проводилась ранняя ЛАЭ.

— казеозная стадия ТПЛУ, при неэффективности консервативного лечения. Проводилась поздняя ЛАЭ одиночных крупных или группы спаянных между собой казеозных лимфатических узлов.

-свищевая стадия ТПЛУ, наличие одного или нескольких свищей с выделением гноя или творожистого некроза. Проводился кюретаж казеозно-гнойных фокусов, стенок абсцессов и свищевых ходов.

-подкожное абсцедирование над пораженным лимфоузлом.

наблюдаемым больным хирургическое лечение ЛУ проводилось на разных фазах лечения ПТП. Так, 34 (49,3%) больным основной группы операция проводилась на интенсивной фазе в течение 1-1,5 месяца с момента назначения ПТП.

Напротив 31 (51,6%) больному в контрольной группе операция на лимфатических узлах проводилась в более поздние сроки с момента назначения ПТП на 4-4,5 месяце. Данный подход к хирургическому лечению ЛУ является ранее разработанным методом в лечении ТПЛУ.

Метод заключается в следующем: в ассептических условиях под общим наркозом после обработки операционного поля йодонатом трижды, прицельно над увеличенным лимфатическим узлом производился разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по ходу сосудов, во избежание кровотечения. При удалении глубоко расположенных ЛУ мышцы и сосуды раздвигали тупым путем и обнажали лимфатический узел. Удаление ЛУ, расположенных кпереди кивательной мышцы, сопряжено с техническими трудностями, связанными с отделением конгломерата узлов от сонной артерии и внутренней яремной вены. Верхний и нижний полюс узла высвобождали из окружающих тканей. В случае спаянности ЛУ с окружающими тканями, по необходимости, спайки разъединяли, мобилизовали и лигировали лимфатический узел, затем удаляли его вместе с капсулой. Образовавшаяся полость тщательно промывалась растворами антисептиков, и производился тщательный гемостаз. Рана ушивалась наглухо. При невозможности отделения конгломератов узлов от сосудов, то производили рассечение конгломерата, удаление казеозных масс и частичное иссечение капсулы.

В нашем исследовании свищевая форма ТПЛУ определялась у 13 (18,8%) больных основной группы и 15 (25,0%) больных контрольной группы. У больных отмечалось наличие одного или нескольких свищей с выделением гноя или творожистого некроза.

Свищевая форма ТПЛУ в основной группе больных в большинстве случаев характеризовалась гнойным отделяемым (61,5%) и несколько реже отмечалось выделение казеоза — (30,8%). В контрольной группе в большинстве случаев было выделение казеоза — (46,7%), гнойное отделяемое отмечалось в 40,0% случаев. В обеих исследуемых группах больных без отделяемого из свищевых ходов составило не большое количество, так в основной группе — 7,7%, в контрольной группе — 13,3% случаев.

Данным больным проводился кюретаж свищевого хода, который произведен 28 (21,7%) больным с лимфаденитами, осложненными свищами.

Результаты и обсуждения: Статистическая обработка материала произведена программой SPSS версия-16. 2006г.

Применения в качестве патогенетической терапии иммуномодулятора беталейкин статистически достоверно способствует:

1) уменьшению размеров патологически измененных лимфоузлов в 80,0% случаев через 1,5-2 месяца лечения до IV размера у 62,8%, до V размера у 37,2% больных (Р 0,05).

4) сокращению сроков исчезновения явлений периаденита в среднем на 0,5-1 месяца. В большинстве случаев явления периаденита исчезли на 1 месяце в 37,1%, на 1,5 месяце — 42,8% случаев (Р>0,05).

В большинстве случаев в иммунограммах наблюдалось повышение титра ПТП. Через месяц от начала иммунотерапии происходило достоверное снижение титра противотуберкулезных антител у лиц с повышенным титром и незначительное повышение их уровня в периферической крови у больных с низкими исходными показателями, что позволило говорить об иммунокорригирующем действии препарата.

Наше наблюдение подтверждает эффективность раннего хирургического вмешательства при лечении ТПЛУ. Так как, она позволяет радикально удалять патологические очаги и в более короткий срок добиться санации организма, и рецидивы заболевания ТПЛУ. Когда в поздние сроки хирургическое лечение ЛУ осложняется распространением туберкулезного процесса в другие регионарные лимфатические узлы. Также повышается риск оперативного вмешательства, так как образовавшийся конгломерат плотно срастается с окружающими тканями и сосудами, который усложняет ход операции. Не всегда удается удалить лимфатический узел с капсулой, в связи с его истончением за счет казеозного распада в нём. Поэтому раннее хирургическое лечение больных ТПЛУ следует применять в лечебной практике как необходимость.

Кюретаж свищевого хода приводил к быстрому закрытию свищей и формированию менее грубых рубцов после свищей.

Литература

Статистический сборник по туберкулезу в Республике Казахстан / Под ред. Ш.Ш. Исмаилова. — Алматы, 2009. — Астана. — С.65
Жангиреев А.А., Исмаилов Ш.Ш., Берикова Э.М. Лечение больных впервые выявленным туберкулезом легких в режиме DOTS-стратегии // Пробл. туб. – 2000. — № 3. – С.23-25.
Иванова Л.А. Современные методы коррекции этиопатогенетической терапии деструктивных форм туберкулеза легких: Автореф. дис…. д-ра мед. наук: 16.02.95. – СПб., 1995.- 31с.
Cборник приказов МЗ РК №245, №452, №466 и №467 от 3 августа 2007г. Алматы.
Смаилова Г.А., Марданов С.К., Рудой Н.М. Лекарственная непереносимость противотуберкулезных препаратов и методы ее устранения // Пробл. туб. – 1991.-№6. – С.32-35.

Шеткі лимфа түйіндерінің туберкулезінің комплекстік емі

Бұл мақалада шеткі лимфа түйіндерінің туберкулезімен ауырған науқастардың иммуномодулятор беталйкинді қолданғандағы комплекстік емнің нәтижесі көрсетілген. Біз жасап шығарған осы тәсілді қолдану консервативті емнің нәтижесін жақсартуға, оперативтік араласудың санын азайтуға және ауру рецидивтерін болдырмауға мүмкіндік берді. Шеткі лимфа түйіндерінің туберкулезінің ерте сатысында хирургиялық еммен бәрге комплексті туберкулезге қарсы дәрілермен интоксикация симптомдарын тез басуға, процесстің айқын локальдық оң динамикасына және минимальды қалдық өзгерістері бар науқастарды өзгеде аймақтық лимфа түйіндерінің зақымдануынсыз емдеуге және өте қысқа мерзімде ағза санациясына жетуге мүмкіндік туғызды. Жыланкөз жолдалына кюретаж жасау жыланкөздердің тез жабылуына және жыланкөзден кейін кіші көлемді тыртық түзілуіне септігін тигізеді.

Complex treatment of tuberculosis peripheral lymph nodes

Chovdurbaev N. Zh.

The article presents the results of treatment of tuberculosis of peripheral lymph nodes with immunomodulator Betaleukin. Using this method we have developed improved the results of conservative treatment, to reduce the number of surgical interventions and to avoid relapses. Surgical treatment of tuberculosis of peripheral lymph nodes at early stages in combination with anti-TB drugs leads to rapid relief of symptoms of intoxication, severe local positive dynamics of the process that led to recovery of patients with minimal residual changes and without lesions of other regional groups of lymph nodes and in a shorter time to achieve readjustment of the organism. Curettage of the fistula led to a rapid closure of fistulas and the formation of less serious scars fistula.

Национальный центр проблем туберкулеза

Читайте также: