Чем отличается туберкулома от туберкулеза

Туберкуломы и кавернозный туберкулез.

Туберкулома - это клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся наличием в легком округлого образования, представляющего собой казеозные массы, продуктивное воспаление и фиброз. Туберкулемы, врачи выделяют трех размеров:

маленькие до 20 мм

средние до 4 см

большие, более 4 см

Это деление имеет значение в тактике лечения больного. Клиника туберкулемы независима от их размеров. Клинические проявления туберкулеза при этой форме как правило, отсутствуют, и реже они очень слабовыражены синдромом интоксикации - субфебрильная температура, ночные поты, может быть снижение работоспособности, быстрая утомляемость.

Туберкулемы - это как правило следствие, исход инфильтративного туберкулеза, но также туберкулома может сформироваться при диссеминированном туберкулезе, где имеются инфильтраты достаточно больших размеров. Иногда они возникают при кавернозном туберкулезе. При истинном кавернозном туберкулезе бывают ложные туберкуломы - дренирующий каверну бронх обтурируется массами казеоза и каверна заполняется жидкостью, таким образом формируется ложная туберкулома.

В центре каждого инфильтрата всегда есть какое-то количество казеоза, на фоне химиотерапии (комплексного лечения) перифокальная инфильтрация рассасывается и остаются только казеозные массы, которые не рассасываются и если рассасываются, то очень медленно с применением специальных методик. В любом воспалении имеется три фазы: альтерация, экссудация, пролиферация. Эпителиодные клетки быстро трансформируются в фиброзную ткань, и таким образом казеозные массы организм прочно отграничивает капсулой и таким образом защищает себя от диссеминации, в то время как казеозные массы содержат большое количество микобактерии туберкулеза. Симптоматика при этом крайне скудная. Такие туберкуломы могут быть одиночными, множественными в одном или обеих легких. Могут быть конгломератными - несколько туберкулом, заключенные в одну капсулу. Эта классификация патологоанатомическая.

Клиницисты классифицируют туберкулемы по другому:

туберкуломы со стабильным течением - когда выявили туберкулему, больной наблюдается в диспансере и в течение нескольких лет туберкулема стабильно находится в состоянии покоя

туберкулемы с обострениями - периодически, нередко в весеннее время, вокруг туберкулемы появляется перифокального воспаления. Если перифокальное воспаление сопровождается клинической симптоматикой (больной чувствовал себя хорошо, а стал отмечать повышение температуры, ночные поты, усиление кашля). То есть появляются признаки активизации туберкулезного процесса. На фоне лечения инфильтрат рассасывается, остается фиброзное поле и таким образом с каждым разом усиливается фиброзная капсула. Однако между этими слоями также остаются казеозные массы. Таким образом, происходит трансформация в слоистую туберкулому, что клинического значения не имеет (говорит, что туберкулема протекает с периодическими обострениями).

туберкулема регрессирующая. При инфильтративном туберкулезе , когда туберкулема сформировалась, обострений не наблюдается, и с годами казеозные массы уплотняются, туберкулема уменьшается в размерах. В казеозных массах начинаются откладываться соли кальция и постепенно происходит трансформация в петрификат. Это как правило мелкие туберкулемы, размером менее 2 мм.

Лечение: не однозначно. Ряд клиницистов туберкулему небольших размеров настаивает на консервативном лечении, но просто применять химиотерапию в виде комбинации из 3-4 препаратов - это никогда не помогает, потому что казеозные массы, заключены в плотную капсулу, и сосудистая сеть в такой туберкулеме отсутствует (или представлена отдельными капиллярами) и химиопрепараты туда не попадают. Старые врачи применяли туберкулин, как терапевтический препарат, в дозах сверхдиагностических - выше 20 L Е, для того чтобы вызвать активизацию процесса, вокруг туберкулемы образуется перифокальное воспаление и тут назначают активную, в хороших дозах, комбинацию 3-4 препаратов химиотерапию. Таким образом, достигается рассасывание туберкулемы или образование кальцината или петрификата на месте казеозного фокуса. Применяют при этом также ультразвук ( также широко применяется при лечении туберкулем кожи). Механизм этой терапевтической процедуры, заключается в том, что здесь как бы происходит как бы массаж этого фокуса, активизируется кровообращение. У ряда больных можно наблюдать значительное рассасывание туберкулемы. Все-таки исход инфильтративного туберкулез с туберкулему с одной стороны хорошо, а с другой стороны не безопасно. В принципе если туберкулема с обострениями, частыми обострениями, здесь тактика однозначна - больному надо доказать, что его надо оперировать. Если туберкулема большая - более 4 см, лучше сразу оперировать - надеется, что такая туберкулеза рассосется - это наивность. Сейчас эти торакальные операции хорошо отработаны - вылущивание туберкулемы вместе с капсулой, операция эта не сильно травматическая. Больные как правило больные излечиваются полностью после таких операций, и способны снова заболеть первичным туберкулезом. Конгломератные туберкуломы надо оперировать однозначно.

Диагноз туберкулез с одной стороны не сложен, если лечащий доктор проследил эту туберкулему от начала формирования инфильтративного туберкулеза после полного курса противотуберкулезной терапии проследил образование туберкулемы. Во многих случаях туберкулез протекает вяло, малосимптомно и происходит спонтанное излечение туберкулеза и формируется туберкулема, которая выявляется при очередной флюорографии. Если туберкулема расположена латерально, субплеврально, то надо задуматься о периферическом раке легкого, который тоже имеет малые размеры - 2-3 см, или аспергиллома, аневризма ветви артерии, гамангиома и т.д.

Если достаточно серьезно собрать анамнез, и уловить контакт с больным туберкулезом, то надо первым делом исключить туберкулез. На компьютерной томографии можно достаточно обоснованно дифференцировать туберкулему с другими образованиями, можно видеть наличие казеоза. После компьютерной томографии рентгенолог отрицает наличие казеоза, то тут надо применить другие методы дифференциальной диагностики. Если есть сомнения, то можно сделать такому больному пробу Коха - подкожная туберкулиновая проба, когда больного обследуют клинически, рентгенологически, исследуют периферическую кровь и белковые фракции. Затем в зависимости от состояния больного, объема фокуса 20-50 LE туберкулина под кожу. Через 3 суток оценивают наличие местной реакции, общей реакции (появление синдрома интоксикации), рентгенологическую картину и оценивают белковые фракции. И если по этим данным никакой динамики за 72 часа не произошло, то можно с уверенностью отрицать туберкулез. Если через 72 часа отмечается местная активная реакция, общая реакция, или тем более на рентгенограмме мы видим появление небольшой перифокальной воспалительной реакции - то это конечно туберкулез.

Если это раковое образование, то некоторые врачи начинают применять выжидательную тактику (что неправильно). Через 2-3 месяца у такого больного могут появиться метастазы (период удвоения массы опухоли составляет 140 дней) и становится инкурабельным.

Аспергиллома - сейчас редко, а лет 20 назад такие больные были. Есть определенные рентгенологические признаки, заставляющие подумать об аспергилломе, при которой появляется серповидное просветление - это образование растягивает капсулу. Реже это просветление в центре ( что более характерно для туберкулемы). Часто появляется дорожка к корню легкого при туберкулеме (вовлечение бронха).

Нередко туберкулемы взрываются, так как казеозные массы постепенно разжижаются под действием протеолитических ферментов, освобождающихся из разрушенных лейкоцитов и через дренирующий бронх начинают откашливаться, при этом больной может жаловаться на обилие какой-то странной мокроты, которую он раньше не отмечал. При этом в мокроте могут быть прожилки крови, что заставляет обратиться к врачу. На рентгенограмме при этом обнаруживается опорожнившася туберкулема, с небольшой перифокальной реакции. Таким образом, при опорожнении туберкулемы образуется каверна (переход количества в качество).

Туберкулема эпидемически крайне редко опасна (только при обострении, опорожнении). Как правило туберкулема бактерий не выделяет и такие больные не опасны. При таком одномоментном опорожнении туберкулемы больной эпидемически опасен.

Кавернозный туберкулез - это такая клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием эластичной каверны, без перифокального воспаления и без очагов отсева. Эта форма протекает малосимптомно, часто без общих проявлений и диагностируется без труда, если этот больной прослежен в период образования этой каверны.

Каверна - это патологическая полость, ограниченная трехслойной капсулой, внутренний слой которой состоит из неоотторгнувшихся казеозных масс, средний слой - слой специфических грануляций, наружный слой - фиброзный слой.

Дифференциальный диагноз с абсцессом - полость, отграниченная пиогенной капсулой, киста - полость, выстланная эпителием.

Патогенез: как правило, это следствие инфильтративного туберкулеза. Инфильтрат состоит из фокуса воспаления, в центре которого имеются казеозные массы - некротизированная легочная ткань, а в перифокальном инфильтрате большое количество лимфоцитов, лейкоцитов и макрофагов. Эти окружающие клетки при своем разрушении высвобождают большое количество протеаз, которые с легкостью расплавлять казеоз, и этот жидкий казеоз начинает, через дренирующий бронх, и образуется полость распада - мы ставим диагноз инфильтративный туберкулез в фазе распада. Под действием лечения, перифокальная инфильтрация вокруг зоны распада начинает рассасываться и остается полость, около которой всегда имеются элементы продуктивного воспаления, которые постоянно трансформируются в казеозную ткань. Каверна формируется при рассасывании перифокального воспаления и фиброзирования.

Второй вариант патогенеза - трансформация туберкулемы в каверну.

Кавернозный туберкулез всегда является показателем качества работы противотуберкулезного диспансера.

Клиника: у таких больных нередко кашель, особенно если каверна образовалась в результате опорожнения туберкулемы - здесь кашель может достаточно длительным, особенно в начале, так как после опорожнения развивается выраженный эндобронхит. Второй симптом, если каверна сформировалась как следствие исхода инфильтративного туберкулеза, может быть кровохарканье.

Диагностика: легкая если доктор проследил образование этой каверны, тем более если есть микобактерии туберкулеза в мокроте. Можно использовать бронхоскопию.

Редко надо дифференцировать каверну с полостным раком легкого ( по иммунодиагностике, рентгенологическим данным, исследование крови на раковые антигены). Аспергиллез: необходимо настойчиво исследовать мокроту, иммунобиологические пробы.

Лечение: обычно, если сформировалась каверна, вследствие дренирования туберкулемы, то надо активно продолжать терапию, и если нет тенденции к увеличению размеров, то накладывается пневмоторакс. При этом каверна спадается, кровообращение прекращается, диссеминация профилактируется. Используют также методы введения, обеспечивающие создание высокой концентрации препаратов в легких. Для этого препарта вводят внутривенно, внутрибронхиально, непосредственно в каверну или окружающую ее легочную ткань. Если через 3-6 мес каверна не закрывается то производят хирургическое удаление каверны и пораженных отделов легкого. Если операцию выполнить нельзя, то проводят длительную химиотерапию с применением комбинаций из 4-5 противотуберкуллезных препаратов, к двум из которых микобактерии должны быть чувствительны. Показаны внутрикавернозные введения противотуберкулезных препаратов и стимуляторов репаративных процессов в виде пломбировочных масс.

Туберкулема легких — клиническая форма туберкулеза, объединяющая разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре, с длительным и часто малосимптомным течением. Иногда туберкулому выявляют при первичном обращении пациента, чаще ее формирование наблюдается в процессе лечения больного.

Особенностями современной отечественной фтизиатрии являются эпидемиологические мероприятия по выявлению, лечению, наблюдению больных туберкулезом легких. Соответственно в ныне действующей классификации туберкулеза в отличие от предшествовавшей относительно меньшее место занимают анатомические и морфологические аспекты патологического процесса. В результате туберкулома как нозологический подвариант туберкулеза стала нередко недооцениваться или вообще оцениваться неадекватно.

Инфильтративно-пневмоническая туберкулема является результатом частичного обратного развития инфильтративного туберкулеза и характеризуется наличием ограниченной фиброзной капсулы, окружающей участки казеоза.

Солитарная туберкулема (в виде одного очага) имеет гомогенную структуру, в которой можно выявить тень предшествующих альвеолярных структур легочной ткани и казеоза, окруженную фиброзной капсулой. Слоистая туберкулема характеризуется концентрическим расположе- нием казеозных масс, чередующихся со слоями фиброзных волокон, что свидетельствует о волнообразном чередовании периодов заживления и прогрессирования процесса.

Конгломератная туберкулема состоит из нескольких казеозных фокусов, объединенных единой капсулой. Капсула туберкулем имеет два слоя: внутренний, примыкающий к казеозу и состоящий из туберкулезных грануляций с эпителиоидными и гигантскими клетками, и наружный — фиброзный слой.

Туберкулема, образовавшаясяся при заполнении каверны, в которой из-за перекрытия дренирующего бронха скапливается казеоз требует отдельного рассмотрения. Верификация такого образования осуществляется только на гистологическом уровне.

Заживление чаще всего выражается в гиалинизации фиброзной капсулы и краевом обызвествлении. При прогрессировании процесса казеоз расплавляется, распадается и выделяется через дренирующий бронх, что приводит к образованию каверны, имеющей серповидную форму. Прогрессирующие туберкулемы также могут приводить к развитию казеозной пневмонии, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Клиническая картина при туберкулеме достаточно скудная и зависит от типа ее течения. Туберкулемы со стабильным течением протекают бессимптомно, не подвергаясь изменениям. В благоприятных условиях возможна регрессия туберкулемы — уменьшение в размерах, уплотнение и кальцинация. При прогрессировании туберкулемы ее капсула разрыхляется, казеозные массы расплавляются. При выделении казеоза через дренирующий бронх происходит бронхогенная диссеминация и образуется полость распада. Клинически в этот период появляются симптомы интоксикации, кашель, мокрота, возможно кровохарканье.

Изменения лабораторных анализов при туберкулеме наблюдаются только при профессировании заболевания и являются типичными для всех клинических форм. В анализе крови отмечаются незначительный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Возможно обнаружение МБТ в мокроте. Туберкулиновая реакция, как правило, положительная вплоть до гиперергической.

Рентгенологическая картина зависит от типа и фазы развития туберкулемы. В фазе стабилизации она выглядит в виде фокусной тени круглой или овальной формы с четкими и ровными контурами; при конгломератной туберкулеме края волнистые.

В случае распада в туберкулеме чаще возникает серповидная деструкция у нижневнутреннего полюса или появляется округлая или овальная полость в центре образования. Возможен распад с массивным выделением казеозных масс и формированием каверны на месте туберкулемы. Обратное развитие туберкулемы сопровождается уменьшением ее размеров, фрагментацией на отдельные очаги, уплотнением и обызвествлением.

Диагностика. Туберкулему легких чаще обнаруживают при профилактических обследованиях населения или групп риска методом флюорографии. При этом лучевые методы диагностики, особенно КТ, являются определяющими в постановке диагноза. Дифференциальную диагностику туберкулемы проводят с целым рядом заболеваний, сопровождающихся образованием в легких округлых образований, т. е. доброкачественных и злокачественных опухолей. Это могут быть периферический рак, гамартохондрома, ретенционная или эхинококковая киста, карциноид и др.

Выявление такой патологии в легком является показанием к бронхоскопическому исследованию с катетеризацией и взятием материала для бактериологического, гистологического и цитологического исследований. Если после обследования диагноз не ясен, показана пробная торакотомия с экстренным гистологическим исследованием материала. Результаты гистологического исследования определяют объем последующего оперативного вмешательства.

Лечение больных туберкулемой легких чаще проводят в условиях противотуберкулезного учреждения по III стандартному режиму химиотерапии, когда в интенсивной фазе лечения в течение 2 мес назначают четыре основных противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол), а в фазе продолжения — в течение 4—6 мес изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол. Больным туберкулемой легких при замедленной инволюции специфических изменений в фазе продолжения лечения показана противовоспалительная терапия, включающая туберкулинотерапию, лидазу, вакцину БЦЖ и физиотерапевтические методы (ультразвук или индуктотермию). Одним из методов лечения больных с туберкулемой легких является хирургическое вмешательство (сегментальное, бисегментарное или лобоэктомия).

Дата публикации: 26.04.2018 2018-04-26

Статья просмотрена: 1124 раза

Актуальность. Диагноз туберкуломы, образовавшийся у больного туберкулезом в период наблюдения и специфического лечения, обычно не вызывает затруднений. Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике туберкулом легких в связи со сходством их рентгенологической картины и многих округлых образований в легких. Необходимость в уточнении этиологии округлого фокуса в легком возникает при впервые выявленном процессе. Наличие на рентгенограмме туберкулезных изменений вокруг округлого фокуса в легком или в других органах, обнаружение МБТ при неоднократных исследованиях мокроты, положительная и тем более выраженная реакция на туберкулин, отсутствие заболеваний других органов, которые могут давать метастазы в легкие, указывают на туберкулезную этиологию заболевания. Наиболее часто туберкуломы приходится дифференцировать от периферического рака, доброкачественных опухолей и метастазов опухоли, реже от неспецифической пневмонии, заполненных паразитарных и непаразитарных кист, пневмомикозов, пороков развития бронхов и сосудов легких. [1. с.36, 2.с.105, 3.с.40].

Во фтизиатрических стационарах выявление и морфологическое подтверждение окончательного диагноза имело место у 27,8% больных с нетуберкулезными заболеваниями, у 9,1% пациентов в мокроте были выявлены опухолевые клетки [4. С.38, 5.с.37].

Цель исследования. Изучение и ретроспективный анализ лучевой диагностики туберкулом легких с учетом результатов операционных материалов гистологическим методом.

Материалами исследования послужили гистологические материалы, которые были получены во время операции с направительным диагнозом туберкулома легких за 2015-2017 гг. в РСНПМЦФиПМЗ РУз. Были ретроспективно изучены результаты 118 операционных материалов патологической ткани легких. Всем больным при поступлении произведена рентгенография и МСКТ грудной клетки, клинико-рентгенологически установлен диагноз туберкулома легких, при этом МБТ не обнаружены всеми методами бактериологии. Возраст оперированных больных колебался от 16 до 67 лет, средний возраст составил 39 (±5) лет. Операционные материалы были взяты с правого легкого у 54 (45,8%) и у 64 (54,2%) с левого легкого. Единичные очаги поражения легких составили 104 (88,2%), множественные поражения (от 2 до 4) – 14 (11,8%) случаев. Из удаленных материалов после соответствующей обработки приготовлено 678 гистологических препаратов.

Результаты. На рентген снимках и МСКТ грудной клетки было обнаружено в 118 случаях округлое периферическое образование с четкими (82%) или нечеткими контурами (18%), неоднородной структуры в 67% случаев, которые специфичны для туберкулом. Деструкция в центре и в области дренирующего бронха определялась в 23 (27%) случаях (рис.1). У 58% больных вокруг фокусов наблюдались полиморфные очаговые тени (рис.2). Лучистые контуры были в 4 случаях гистологически доказанного периферического рака (рис.3,4), у туберкулом лучистые контуры встречались в 12% случаев.

Рис.1. Б-ая Р., 54г. МСКТ легких во фронтальной и аксиальной проекции. Туберкулома 6 сегмента левого легкого с распадом и обсеменением. Фокусная тень с четкими контурами и деструкцией в центре. Очаговые тени полиморфного характера вокруг фокуса и в нижней доле противоположного легкого.

Рис.2. Б-ой Ф., 23г. МСКТ легких в сагиттальной и аксиальной проекциях. Туберкулома 6 сегмента левого легкого с уплотнением. Фокусная тень с четкими неровными контурами на фоне фиброза, негомогенная, с участками уплотнения. Прилежащая костальная плевра утолщена. Единичные плотные очаговые тени вокруг фокуса.

Рис.3. Б-ой А., 45л. МСКТ легких во фронтальной и аксиальной проекции. Периферическое образование 3 сегмента левого легкого, осложненная гидротораксом слева. Фокусная тень с четкими неровными и лучистыми контурами, гомогенная. Прилежащая костальная и медиастинальная плевра подтянута. Слева в плевральной полости наличие жидкости.

Рис.4. Б-ой Г., 57л. МСКТ легких во фронтальной и сагиттальной проекции. Периферическое образование 3 сегмента правого легкого. Фокусная тень с неровными и лучистыми контурами, с деструкцией по периферии, связана с корнем. Прилежащая легочная ткань пониженной прозрачности за счет лимфостаза. Правый корень расширен с увеличенными лимфоузлами до 1,5см.

При изучении макроскопически удаленных образований во время операции не все были характерны для специфического процесса. При микроскопическом изучении гистологических материалов было выявлено: из 118 материалов в 85 случаях обнаружены туберкуломы легких, что составило 72,1%, бронхогенная киста – в 9 (7,7%) случаях, паразитарная киста – в 9 (7,7%), карциноид – в 4 (3,4%), гемангиома – в 1 (0,9%), гамартома – в 5 (4,2%) и метастаз аденокарциномы – в 5 (4,2%) соответственно (Табл. 1).

Туберкулемы легких – это инкапсулированные фокусы специфического воспаления в легочной ткани более 1 см в диаметре.

Туберкулемы формируются на почве более ранних форм туберкулеза вторичного или, реже, первичного периода в результате их частичной инволюции под влиянием лечения, а также без предшествующей терапии.

Наиболее частым источником туберкулем является инфильтративный туберкулез. Динамическое наблюдение таких больных дает возможность проследить, как происходит рассасывание перифокального воспаления вокруг казеозного центра инфильтрата; тень инфильтративного фокуса становится интенсивной, приобретает четкие контуры и округлую форму. Реже источниками бывают очаговый, диссеминированный туберкулез, первичный туберкулезный комплекс и другие формы. Срок, необходимый для образования туберкулемы, обычно составляет 1–3 года.

Различают пять анатомических вариантов туберкулем (М. М. Авербах).

1. Инфильтративно-пневмоническая – результат инволюции инфильтративного туберкулеза, характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией.

2. Слоистая туберкулема – состоит из концентрических слоев казеозно измененной ткани, отграниченных один от другого слоями циркулярно расположенных коллагеновых волокон.

3. Гомогенная туберкулема – характеризуется наличием осумкованного казеоза. При наличии одного казеозно-некротического фокуса такую туберкулему называют солитарной.

4. Конгломератная туберкулема – имеет округлую или неправильную полициклическую форму. Она образуется в результате слияния нескольких близко расположенных очагов и формирования общей капсулы вокруг них.

5. Псевдотуберкулема (заполненная каверна) – результат нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозом.

В зависимости от размеров выделяют мелкие туберкулемы – диаметром до 2 см, средние – 2–4, крупные – более 4 см.

Клиника. Туберкулемы характеризуются малосимптомным течением и как впервые выявленные формы обычно обнаруживаются при профилактическом обследовании. У некоторых больных отмечаются слабовыраженные симптомы интоксикации, боли в грудной клетке, реже наблюдается кашель, сухой или со скудной мокротой.

Данные обследования . Клинические и лабораторные изменения не выражены. Могут быть небольшие симптомы интоксикации, притупление перкуторного звука, непостоянные сухие хрипы.

Изменения в анализах крови и МБТ в мокроте (промывных водах бронхов) обнаруживаются редко. Проба Манту часто бывает гиперергической.

Дифференциальная диагностика туберкулем

Проводится дифференциальная диагностика с округлыми образованиями различной природы: доброкачественными и злокачественными опухолями, кистами, грибковыми поражениями легких и др.

Раком легкого поражаются люди старшего возраста. Основным симптомом является боль интенсивного характера в грудной клетке, не связанная с актом дыхания. Опухоль чаще локализуется в I и III сегментах и нижних долях легких. Рентгенонологически определяется тень округлой или овальной формы с нечеткими контурами, бугристыми очертаниями, распад отмечается редко. В окружающей ткани нет туберкулезных изменений. Туберкулиновые пробы отрицательные или слабоположительные. При бронхоскопии отмечаются признаки опухолевого роста. В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживаются атипичные клетки. Окончательный диагноз устанавливается путем гистологического исследования биопсированного материала.

Округлый туберкулезный инфильтрат (инфильтрат Ассмана) имеет относительно очерченные контуры, что затрудняет его разграничение с туберкулемой легкого. Инфильтрат характеризуется более выраженной клинической симптоматикой. Распад инфильтрата возникает в центре его. Инфильтраты отличаются большей склонностью к рассасыванию под влиянием специфической терапии.

Гамартохондрома (доброкачественная опухоль). При гамартохондромах встречается тотальное и беспорядочное обызвествление, а также единичные включения извести, что вызывает трудности при дифференциальной диагностике с туберкулемами. В отличие от туберкулем для гамартохондром характерно отсутствие распада, контуры более четкие, расположены эти образования на неизмененном фоне (отсутствие фиброза, туберкулезных очагов).

Ретенционные кисты имеют вид растянутого бронха, в них нет полостей распада.

Эхинококковая киста характеризуется очень тонкими стенками и просветлением по верхнему полюсу, а также симптомом двойной арки, обусловленным отслоением хитиновой оболочки от фиброзной с наличием воздуха по обе стороны.

Аспергиллома (грибковое поражение) характеризуется наличием серповидного просветления у верхнего полюса затемнения (симптом серпа или полумесяца). На томограммах, сделанных в горизонтальном положении пациента, удается получить свойственную аспергилломе картину почти полной воздушной окантовки грибкового шарика.

Течение и исход . По клиническому течению туберкулемы делятся на стационарные, прогрессирующие и регрессирующие. Типичной для туберкулем является фаза стабилизации, которая может длиться годами, при этом наблюдается стационарная клинико-рентгенологическая картина.

При неблагоприятных условиях туберкулема переходит в фазу прогрессирования, которое может развиваться по двум вариантам:

• появление перифокальной реакции с увеличением размеров туберкулемы;

• распад туберкулемы (выкрашивание казеоза или кавернизация) с последующим образованием незаживающей каверны, бронхогенным обсеменением.

Распад в туберкулеме обычно имеет краевое расположение. Полость распада приобретает серповидную форму со стенкой неодинаковой ширины, может содержать секвестроподобные включения. При обострении туберкулемы появляются более выраженные симптомы интоксикации, кашель, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы и МБТ+ в мокроте.

Регрессия туберкулем при благоприятном течении процесса происходит следующими путями:

• уменьшение размеров туберкулемы;

• фрагментация на более мелкие очаги с их последующим рассасыванием и уплотнением;

• опорожнение казеозных масс через бронхи с последующим заживлением полости, образовавшейся на месте туберкулемы.

Следует отметить, что консервативными методами лечения нечасто удается добиться регрессии туберкулемы и излечения больного. Предотвратить образование туберкулем позволяет своевременное выявление туберкулеза и использование интенсивных методов этиопатогенетического лечения на ранних сроках заболевания с использованием рассасывающей терапии, физиотерапии. Лечение туберкулем чаще хирургическое, особенно при их больших размерах.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Туберкулема легких — клиническая форма туберкулеза, при которой в легочной ткани формируется инкапсулированное казеозно-некротическое объемное образование диаметром бо­ лее 12 мм.

Особенностью туберкулемы является наличие казеознонекротического фокуса, который может сохранять относи­ тельную стабильность, отграничиваясь от прилежащей ле­ гочной ткани двухслойной капсулой.

Изолированный характер туберкулезного поражения обу­ словливает малосимптомное, нередко инапперцептное, хрони­ ческое течение туберкулемы у многих больных. Обострение обычно возникает под воздействием неблагоприятных факто­ ров внешней и внутренней среды, которые уменьшают веро­ ятность отграничения специфического воспаления в легком.

Туберкулему обнаруживают у 2—6 % впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Диагностируют ее преимущественно у взрослых в возрасте 20—35 лет. У детей и лиц пожилого возраста туберкулему наблюдают относительно редко. Более половины больных выявляют при контрольных флюорографических обследованиях, так как у большинства из них явные клинические признаки заболевания отсутствуют.

Обнаруживают туберкулемы с одинаковой частотой как в левом, так и в правом легком. Локализуются они чаще в на­ ружных отделах и субплеврально. Выделяют мелкие (до 2 см в диаметре), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см в диамет­ ре) туберкулемы, которые могут быть единичными или мно­ жественными.

Клиническое течение туберкулемы бывает прогрессирую­ щим, стационарным и регрессирующим.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулема является формой вторичного туберкулеза. Чаще туберкулеме предшест­ вуют инфильтративная или очаговая форма туберкулеза. Лишь в отдельных случаях туберкулема образуется уже на этапе пер­ вичной туберкулезной инфекции при первичном туберкулез­ ном комплексе или при диссеминированном туберкулезе.

Патогенез туберкулемы представлен на схеме 13.1. Развитие туберкулемы происходит на фоне своеобразной

гиперергической реакции клеточных элементов легочной тка­ ни на высоковирулентные МБТ и повышенной активности

С х е ма 13.1. Патогенез туберкулемы

фибропластических процессов в зоне туберкулезного воспале­ ния. Полагают, что высокая активность фиброцитов, проду­ цирующих коллаген, в значительной степени обусловлена стимулирующим действием соматотропного гормона (СТГ), содержание которого у больных часто бывает повышенным.

в определенной степени

рая приводит к более дли­

тельному сохранению популя­

ции МБТ в зоне поражения с

Рис. 13.1. Туберкулема легкого из

размера инфильтрата сочета­

ются со значительным увели­ чением объема казеозно-некротических масс в его централь­ ных отделах. Такую динамику наблюдают при наличии в ин­ фильтрате высоковирулентных штаммов МБТ, а также при повышенной напряженности общего и локального клеточного иммунитета. В результате взаимодействия с вирулентными микобактериями многие макрофаги погибают. Однако общее число функционально активных макрофагов остается весьма значительным — их ряды непрерывно пополняются интенсив­ ной миграцией макрофагальных клеток в зону поражения. Погибшие макрофаги подвергаются действию ферментов и трансформируются в казеозно-некротические массы, а посту­ пающие из прилежащей ткани фагоциты поглощают микобак­ терии. Высокая активность фагоцитарной реакции препятст­ вует проникновению МБТ в легочную ткань, прилежащую к зоне поражения, и предупреждает прогрессирование процесса. Вокруг центрально расположенной зоны казеозного некроза формируется слой грануляций, а вдоль его наружных границ образуются коллагеновые волокна и начинает создаваться тонкий фиброзный слой. Инкапсуляция пораженного участка соответствует образованию туберкулемы (рис. 13.1).

Небольшой инфильтрат с выраженными казеозно-некроти- ческими изменениями в центре может сформироваться и при слиянии нескольких казеозных очагов. Такой инфильтрат так­ же довольно быстро подвергается инкапсуляции и трансфор­ мируется в туберкулему (рис. 13.2).

Капсула туберкулемы состоит из двух слоев. Внутренний слой, образованный туберкулезными грануляциями, окружает казеозное ядро туберкулемы. Наружный слой, представлен­ ный концентрически расположенными фиброзными волокна­ ми, отграничивает туберкулему от прилежащей малоизменен-

ной ткани легкого. В недавно

ме оба слоя достаточно хоро­

почти полностью исчезает.

Массивное казеозное ядро

Рис. 13.2. Туберкулема легкого из

казеозных очагов. Гистотопогра-

ские признаки наиболее рас­ пространенного типа туберку­

лемы — казеомы по М. М. Авербаху и Л. К. Богушу. Выделяют также другой тип туберкулем — инфилътративно-пневмониче- ский. Для него характерны чередование участков казеозного некроза с эпителиоидно-клеточными бугорками и слабое раз­ витие капсулы. Такие туберкулемы чаще формируются при медленной инволюции округлого инфильтрата (типа ин­ фильтрата Ассманна).

Туберкулемы, которые образуются из инфильтратов и оча­ гов, принято называть истинными.

При патоморфологическом исследовании в истинных ту­ беркулемах хорошо виден сохранившийся эластический кар­ кас легочной ткани. Он способствует фиксации казеозных масс и обеспечивает структурную стабильность казеозного фокуса. Обнаруживаются также измененные коллагеновые и аргирофильные волокна, иногда имеются кальцинаты.

С патоморфологических позиций выделяют несколько ви­ дов истинных туберкулем: солитарную (гомогенную и слои­ стую) и конгломератную (гомогенную и слоистую).

Солитарная гомогенная туберкулема представлена округлым казеозно-некротическим фокусом, окруженным двухслойной капсулой. Конгломератная гомогенная туберкулема состоит из нескольких мелких казеозных фокусов, объединенных единой двухслойной капсулой. Форма такой туберкулемы обычно не­ правильная.

Солитарная слоистая туберкулема состоит из казеозного ядра, окруженного концентрическими слоями фиброзированных коллагеновых волокон, которые чередуются со слоями казеозного некроза. Наружная капсула обычно образована тонким фиброзным слоем. Конгломератная слоистая туберку­ леза характеризуется аналогичным признаками — вокруг казе­ озного ядра, состоящего из нескольких казеозных мелких фо-

фиброзные слои, разделенные

Слоистое строение туберкуле­

мы свидетельствует о волнооб­

реакция, которая постепенно

щается, а появившиеся казе-

Рис. 13.3. Слоистая туберкулема.

озной прослойки постепенно

ный слой. По числу концентрических фиброзных слоев в пе­ риферических отделах туберкулемы можно установить число

инфильтрация — важный, но не

венный признак прогрессирующего течения туберкулемы. Во многих прогрессирующих туберкулемах можно обнаружить участки деструкции. Их образование обусловлено расплавле­ нием казеозных масс под воздействием протеолитических ферментов лейкоцитов и последующей резорбцией расплав­ ленного казеоза фагоцитами. Такие процессы могут происхо­ дить лишь в периферических отделах туберкулемы, которые непосредственно прилежат к окружающей ее капсуле с сохра­ ненными кровеносными сосудами. Центральные отделы ту­

беркулемы полностью лише­

ны кровеносных сосудов, по­

менты и фагоциты в эти отде­

лы не проникают. В результа­

те распад в туберкулеме имеет

13.4). При расплавлении кап­

лости распада с бронхом, дре­

легкого. В этом случае казеоз-

просвет бронха и размеры по­

Рис. 13.4. Краевой распад в ту­

При развитии в стенке бронха

туберкулезных грануляций или обтурации его устья плотными казезно-некротическими массами их дальнейшая эвакуация затрудняется.

В легочной ткани, окружающей прогрессирующую тубер­ кулему, часто можно обнаружить свежие очаги бронхогенного и лимфогенного происхождения. На поверхности висцераль­ ной плевры, прилежащей к туберкулеме, нередко наблюдают­ ся единичные туберкулезные бугорки.

Различные неблагоприятные воздействия, подавляющие клеточный иммунитет и изменяющие гормональный фон в организме, могут привести к выраженному прогрессированию туберкулемы с развитием казеозной пневмонии или каверноз­ ного туберкулеза с последующей трансформацией в фиброз- но-кавернозный туберкулез легких.

Стационарное течение характеризуется отсутствием перифокальной инфильтрации и признаков распада в туберкулеме. В окружающей туберкулему ткани видны изменения, обуслов­ ленные пневмофиброзом, а также плотные, без явных призна­ ков активности очаги.

При последовательном регрессирующем течении туберкуле­ мы казеозные массы в результате обезвоживания со временем уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулемы мед­ ленно уменьшается. Такая регрессирующая туберкулема по­ степенно пропитывается солями кальция. На ее месте может образоваться плотный фиброзный очаг или зона ограниченно­ го пневмофиброза. Иногда при регрессирующем течении ту­ беркулемы может произойти почти полное отторжение казеозных масс, после чего остается небольшая тонкостенная по­ лость, стенки которой являются бывшей капсулой туберкуле­ мы. В дальнейшем такая полость чаще закрывается рубцом. При инволюции туберкулемы в окружающей легочной ткани обычно выявляются немногочисленные фиброзные очаги, тя­ жи, образованные облитерированными мелкими сосудами и бронхами. Прилежащая висцеральная плевра часто неравно­ мерно утолщена, имеет характерное втяжение в виде пупка.

Своеобразным вариантом туберкулемы является заполнен­ ная каверна, которую называют ложной туберкулемой, или псевдотуберкулемой. Ее патогенез и морфологическая суть другие, чем у истинной туберкулемы.

Предшественниками псевдотуберкулемы являются кавер­ нозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких, при котором может произойти воспалительная или рубцовая обли­ терация бронха, дренирующего каверну. Блокированная каверна постепенно заполняется некротическими массами, лим­ фой и клеточными элементами и трансформируется в округ­ лое, отграниченное от окружающей ткани объемное образова­ ние. Фиброзный слой, окружающий такую ложную туберкуле-

му, обычно довольно широкий, а в казеозных массах отсутст­ вуют альвеолярные перегородки и другие структурные эле­ менты легочной ткани.

Клиническая картина. Признаки туберкулемы в большинст­ ве случаев выражены слабо и появляются лишь у больных с прогрессирующей туберкулемой. Они отмечают слабость, сни­ жение аппетита, похудание, иногда повышение температуры тела до 37,5—37,8 °С. Могут возникать боли в груди, связан­ ные с дыхательными движениями, а также кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты). В редких случаях появ­ ляется кровохарканье.

Результаты физикального исследования легких зависят от величины туберкулемы, ее локализации и фазы туберкулезно­ го процесса. Укорочение легочного звука можно обнаружить у больных с большой туберкулемой (более 4 см в диаметре), расположенной непосредственно у плевры. При прогресси­ рующей туберкулеме с наличием распада и перифокального воспаления можно выслушать немногочисленные и непосто­ янные влажные хрипы. В случаях возникновения дренажного эндобронхита появляются и сухие хрипы.

Диагностика. Постановка диагноза туберкулемы имеет оп­ ределенные трудности. Они обусловлены частым отсутствием анамнестических данных о перенесенном ранее туберкулезе, слабой выраженностью клинических проявлений и затрудне­ ниями при трактовке данных лабораторного, инструменталь­ ного и рентгенологического исследований.

Результаты туберкулинодиагностики у больных с туберкуле­ мой могут существенно различаться. Принято считать, что ре­ акция на туберкулин более выражена у впервые выявленных больных с прогрессирующей туберкулемой. Однако и при ста­ ционарном или регрессирующем течении туберкулемы можно обнаружить повышенную, а иногда и гиперергическую чувст­ вительность к туберкулину. При туберкулеме, сформировав­ шейся на фоне химиотерапии, туберкулиновые реакции чаще умеренные или слабоположительные.

Бактериологическое исследование мокроты у больных с ту­ беркулемой малоинформативно. Кашель и выделение мокро­ ты бывают редко, поэтому для получения диагностического материала прибегают к раздражающим ингаляциям. Бактериовыделение обычно скудное. Для обнаружения МБТ требуется использование наиболее чувствительных методов — люминес­ центной бактериоскопии и посева. У больных с туберкулемой в фазе распада МБТ обнаруживают чаще. Выявленные возбу­ дители туберкулеза нередко обладают высокой вирулентно­ стью. При стабильных и неактивных туберкулемах с помощью бактериологического исследования обычно обнаруживают лишь L-формы микобактерий. При бактериологическом ис­ следовании срезов туберкулем, удаленных во время оператив-