Был поставлен диагноз туберкулез

I. Обстоятельства дела

6. Заявитель родился в 1966 году и до своего задержания проживал в г. Калининграде Калининградской области.

A. Медицинская помощь во время содержания под стражей

7. 13 декабря 1999 г. заявитель был задержан и через два дня заключен в следственный изолятор N ИЗ-39/1 в Калининграде. По прибытии в изолятор он прошел флюорографическое обследование, которое не выявило признаков туберкулеза. 20 июня 2000 г. заявитель прошел еще одно флюорографическое обследование, которое также не выявило симптомов заболевания.

8. 16 января 2001 г. заявитель вновь прошел флюорографическое обследование, которое выявило туберкулезные изменения в левом легком. На основе этого обследования заявителю был поставлен диагноз: "инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого" (далее - туберкулез), и он был переведен в отделение туберкулеза легких медицинской части следственного изолятора, где он оставался до 28 января 2002 г.

9. Несмотря на запрос Европейского Суда о представлении полной медицинской документации заявителя, власти Российской Федерации представили только медицинские документы, составленные после 28 января 2002 г. Ссылаясь на справку, выданную начальником медицинской части управления исполнения наказаний по Калининградской области, власти Российской Федерации утверждали, что в изоляторе N ИЗ-39/1 заявитель прошел интенсивный курс противотуберкулезной химиотерапии, включавшей два неуказанных лекарства. Как следует из этой справки, в мае 2001 г. была зарегистрирована позитивная динамика в лечении заболевания. Однако 5 августа 2001 г. состояние здоровья заявителя серьезно ухудшилось. На осмотре фтизиатра 16 августа 2001 г. заявителю был поставлен диагноз: "острое респираторное заболевание". Ему было назначено "симптоматическое лечение". Флюорографическое обследование, проведенное 3 сентября 2001 г., выявило негативную динамику туберкулезного процесса, свидетельствующую об увеличении количества полостей распада. Врач поставил диагноз: "инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в стадии распада, [наличие микобактерий туберкулеза (МБТ)], развитие туберкулезного процесса и гипотрофия 1-2 стадии". Согласно той же справке режим противотуберкулезного лечения, которое получал заявитель, был изменен с учетом ухудшения его состояния. Заявителю была назначена "инфузионная химиотерапия", включавшая ряд лекарств (изониазид, этамбутол и рифампицин) и детоксикационная терапия.

10. Извлечение из медицинской карты, составленное 26 июня 2003 г., свидетельствует, что ухудшение состояния заявителя в августе 2001 г. было связано с "нерегулярным приемом лекарств".

11. 28 января 2002 г. заявитель был выписан из медицинской части следственного изолятора с окончательным диагнозом: "инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в стадии распада", и был направлен для дальнейшего лечения в Туберкулезную больницу N 5 в Калининграде. По прибытии заявителя в больницу дежурный врач сделал запись в его медицинской карте, отметив, что заявитель спокоен и собран, проявляет сильную решимость продолжать противотуберкулезное лечение. Заявитель не жаловался на качество лечения, предоставленного ему в туберкулезной больнице.

12. 11 ноября 2002 г., после ряда обследований медицинской комиссией экспертов, заявитель был признан инвалидом второй группы. В июле 2004 г. он перенес стабилизирующую торакопластику после интенсивного курса противотуберкулезной химиотерапии. Заявителю была рекомендована еще одна операция после его освобождения из-под стражи.

B. Условия содержания заявителя под стражей в изоляторе N ИЗ-39/1

13. С 15 декабря 1999 г. по 28 января 2002 г. заявитель содержался в изоляторе N ИЗ-39/1. Как утверждает заявитель, этот следственный изолятор был построен в 1929 году, и с тех пор ремонт в нем не проводился.

14. Согласно справкам, выданным 12 июля 2007 г. начальником изолятора и представленным властями Российской Федерации, заявитель содержался в девяти различных камерах, имевших площадь 7,8, 16,7, 17,4, 18,4 и 21 кв. м. В меньших камерах имелись два спальных места, в трех больших по размеру - четыре спальных места, в самой большой - пять спальных мест. Власти Российской Федерации указывали, что информация о точном числе заключенных, содержавшихся совместно с заявителем, неизвестна. Они также отметили, что заявитель постоянно имел отдельную кровать и постельные принадлежности.

15. Ссылаясь на информацию, предоставленную начальником изолятора, власти Российской Федерации также утверждали, что санитарные условия в камерах были удовлетворительными. В частности, власти Российской Федерации указали, что в камеры поступало достаточное естественное освещение и имелась вентиляция через окна размером 1,2 кв. м. Камеры не имели искусственной вентиляция. Каждая камера была оборудована унитазом, раковиной, водопроводным краном, деревянными скамьями и столом. Заключенные могли принимать душ раз в 7-10 дней не менее чем 15 минут. Чистые постельные принадлежности также выдавались раз в неделю. Камеры дезинфицировались. Заключенные имели право на ежедневную часовую прогулку во дворах площадью 12 кв. м, оборудованных деревянными скамьями и имевших односкатную крышу от дождя и снега. Власти Российской Федерации, ссылаясь на информацию, предоставленную начальником изолятора, также указывали, что заявитель получал питание "в соответствии с установленными нормами".

17. Заявитель также утверждал, что санитарные условия являлись ужасающими. Камеры кишели насекомыми, но администрация не предоставляла инсектицида. Стены в камерах были покрыты толстым слоем плесени. Со стен падали куски штукатурки. Заявитель отметил, что окна были закрыты металлическими жалюзи, которые препятствовали естественному освещению и поступлению свежего воздуха. Не ранее 25 ноября 2002 г., то есть намного позже его перевода в другой следственный изолятор, металлические жалюзи были устранены в соответствии с рекомендациями Министерства юстиции России. Невозможно было принимать душ, поскольку заключенным отводилось только 15 минут, и два-три человека должны были использовать один душ одновременно. Такая ситуация дополнительно усугублялась тем, что заключенные могли принимать душ раз в две недели. Заключенные должны были стирать и сушить свои вещи в помещении, что создавало чрезмерную влажность в камерах. Им также разрешалось курить в камерах. Туалет представлял собой зловонное отверстие в полу, отделенное от жилой зоны небольшой перегородкой, и распространял в камере неприятный запах. Заключенные не имели возможности уединения. Вся их жизнедеятельность - пользование туалетом, сон - осуществлялась на виду надзирателей или других заключенных. Туалетные принадлежности не предоставлялись. Пища была низкого качества и в недостаточном количестве.

18. Заявитель жаловался в различные российские органы, включая Уполномоченного по правам человека Калининградской области, на неудовлетворительные условия его содержания под стражей. 28 июня 2001 г. заявитель получил письмо от уполномоченного, в соответствующей части которого сообщалось следующее:

"Проверка, проведенная Уполномоченным по правам человека Калининградской области 25 апреля 2001 г. в следственном изоляторе, показала, что [на каждого заключенного] приходится менее 1 кв. м личного пространства, тогда как требуемая норма составляет 4 кв. м на каждого заключенного, таким образом, конституционные права заключенных нарушаются. Выявлены иные нарушения санитарных норм и [правил], относящихся к медицинской помощи, и уполномоченный рекомендовал начальнику следственного изолятора N ИЗ-39/1 устранить [эти нарушения]".

C. Разбирательство о возмещении вреда

19. 12 июля 2001 г. заявитель предъявил иск к следственному изолятору N ИЗ-39/1 и Министерству финансов с требованием компенсации вреда, причиненного его здоровью вследствие заражения туберкулезом при содержании под стражей, отказа в доступе к адекватной медицинской помощи и содержания в ужасающих условиях в течение почти двух лет после его задержания.

20. 19 ноября 2001 г. Центральный районный суд г. Калининграда отклонил иск, мотивировав это тем, что заявитель прошел медицинский осмотр при поступлении в изолятор N ИЗ-39/1, оставался под постоянным медицинским наблюдением и содержался в камерах со здоровыми заключенными, не имеется доказательств вины администрации изолятора в причинении вреда его здоровью. Что касается довода заявителя о неудовлетворительных условиях его содержания под стражей и возможной связи между условиями содержания под стражей и его заражением туберкулезом, районный суд установил следующее:

"Доводы [заявителя] о несоблюдении санитарных требований в следственном изоляторе являются необоснованными, поскольку представитель следственного изолятора опроверг эти доводы. несмотря на то, что здание изолятора нуждается в реконструкции, в изоляторе принимаются все санитарные меры; туберкулезные больные принимают душ отдельно от здоровых заключенных, после этого помещения дезинфицируются. Имеются отдельные помещения для прогулок туберкулезных больных. Эти помещения также дезинфицируются.

В судебном заседании установлено, что [заявитель] ранее не болел туберкулезом и не был зарегистрирован в качестве больного туберкулезом, и туберкулез был впервые выявлен у него в следственном изоляторе.

Однако это обстоятельство не может служить основанием для удовлетворения требований истца, поскольку причина заболевания не установлена, и вина администрации изолятора отсутствует; кроме того, со стороны администрации не допущено действий/бездействия, которые могли создать условия для развития заболевания истца.

Переполненность в камерах следственного изолятора является объективным обстоятельством, которое не было вызвано администрацией изолятора, и, кроме того, суд не установил прямой причинной связи между переполненностью камер, в которых содержался [заявитель], и его заболеванием".

Заявитель участвовал в заседаниях районного суда.

21. Заявитель подал жалобу и просил о разрешении лично участвовать в заседании суда кассационной инстанции.

22. 27 февраля 2002 г., в отсутствие заявителя, который не был уведомлен о заседании, Калининградский областной суд оставил решение от 19 ноября 2001 г. без изменения. Региональный суд заключил, что факт заражения заявителя туберкулезом в следственном изоляторе "не может служить доказательством вины ответчика в возникновении заболевания", поскольку причина туберкулеза не была и не может быть установлена.

23. 22 апреля 2002 г. председатель Калининградского областного суда принес протест в порядке надзора на определение от 27 февраля 2002 г., указав следующее:

"В нарушение требований статьи 299 Гражданского процессуального кодекса РСФСР [областной] суд рассмотрел дело по иску [заявителя], несмотря на то, что не имелось данных об извещении истца о времени и месте судебного заседания.

[Заявитель] содержится под стражей и не был доставлен в суд, однако он имеет право излагать свои доводы [или] участвовать в разбирательстве через своего представителя. и, таким образом, он должен быть заблаговременно извещен о дате рассмотрения дела".

24. 16 мая 2002 г. президиум Калининградского областного суда удовлетворил протест, отменил решение от 27 февраля 2002 г., поддержав доводы председателя регионального суда, и направил дело на новое рассмотрение в суд кассационной инстанции.

25. В марте 2002 г. заявитель подал дополнение к кассационной жалобе, в котором уведомил региональный суд о том, что он привлек двух представителей для участия в кассационном производстве. Он также отметил, что в случае неявки представителей региональный суд может вынести решение в их отсутствие. Ходатайство о разрешении на личное участие заявителя в заседании регионального суда не подавалось.

26. Письмом от 27 мая 2002 г. региональный суд уведомил представителей заявителя и заявителя о том, что заседание назначено на 19 июня 2002 г.

27. 19 июня 2002 г. Калининградский областной суд, рассмотрев дело на основании письменных объяснений сторон, поскольку представители заявителя и ответчик не явились, оставил решение от 19 ноября 2001 г. без изменения. Региональный суд поддержал вывод районного суда о том, что до заключения под стражу заявитель был здоров, и что туберкулез был у него выявлен только через год после поступления в следственный изолятор. Он также поддержал заключение районного суда о том, что невозможно установить причину заболевания и что вина администрации изолятора в ухудшении состояния здоровья заявителя отсутствует. Не сообщая дополнительных подробностей, региональный суд также подчеркнул, что заявитель проходил регулярные медицинские осмотры во время содержания под стражей и что он получал необходимую медицинскую помощь. Он также отметил, что тот факт, что в камерах следственного изолятора содержалось в 1,5 раза больше заключенных, чем это допускала вместимость, не мог быть причиной заболевания заявителя.

28. Копия решения была вручена заявителю 16 августа 2002 г.

Цель исследования: изучить распространенность клиники хронических болезней органов дыхания (ХБОД) у больных с посттуберкулезными изменениями, состоящими на учете в диспансерах.

Для распространения ХБОД у лиц с посттуберкулезными изменениями был использован анкетным метод ВОЗ у 1530 больных, состоящих на диспансерном учете по III, IV группам.

Выявлено 222 больных с неспецифическими болезнями легких, которым проведено клиническо-функциональное обследование.

Таблица 1. Распределение больных ХБОД по возрасту и полу.

Среди обследованных нами больных преобладали мужчины (71,6%), в основном лица пожилого возраста (73,3%). По социальному составу: рабочих профессий 42% больных; служащих 15%; пенсионеров и инвалидов 42%; учащихся 1%. Из рабочих профессий в основном были работающие во вредных условиях труда (химические, газовые производства; производства с высокой запыленностью помещений, а так же с перепадами высоких и низких температур).

Помимо ХБОД у данного контингента отмечали другие заболевания: сердечнососудистой системы -46%, желудочно-кишечного тракта 22%, хронический алкоголизм- 11%, прочие болезни 21%.

Из патологии сердечно сосудистой системы – 24% больных был поставлен диагноз – хронического легочного сердца.

Пациенты ХБОД, перенесшие туберкулез легких, представляют тяжелый контингент больных имеющих по 3 и более сочетанных заболевания.

Таблица 2. Формы ХБОТ обследованных нами больных представляют.

В структуре ХБОТ преобладает хронический бронхит (ХБ) -- 68,8,% что соответствует эпидемиологическим данным других исследований населения (А.М. Вильдерман, З.А. Иванова, И.М. Сон, В.И. Литвинов, С.И. Ковянева.); на 2 месте по частоте случаев, но в 5 раз меньше ХБ – диагностирована хроническая пневмония (ХП) – 12%.

Анализ исходных форм туберкулеза показал, что преобладали распространенные и хронические формы; диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, дающие при заживлении большие остаточные изменения (фиброзные рубцы, диффузный пневмосклероз). Частота бактериовыделения и распада легочной ткани с формированием каверн также была высокой: у каждого 2 – 3 больного при выявлении туберкулеза. Пребывание в группах учета с активным туберкулезным процессом также было затяжным: у 50% больных более 8 лет.

Изучая частоту рецидивов туберкулеза у больных с посттуберкулезными изменениями и ХБОД, мы установили, что они в 3 раза превышают количество рецидивов у контрольной группы больных без сопутствующей патологии, кроме того, установлено более тяжелое течение туберкулеза с прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью. Из 29 больных с рецидивами туберкулеза – у 5 – летальный исход от декомпенсации сердечно-легочной недостаточности. Из форм ХБОД – рецидивы туберкулеза чащи развивались у лиц с ХП, бронхоэктазами и гнойным бронхитом. Из других заболеваний у данной группы больных отмечались хронический алкоголизм и нервно-психические расстройства.

Характерные особенности клинического течения ХБОД на фоне посттуберкулезных изменений в легких и бронхах были волнообразны. Обострения в весенне-осенний период из выраженных симптомов обострения ХБОД отмечались у 100% больных: усиление или появление одышки, кашля с мокротой (с большим количеством мокроты при гнойных бронхитах и бронхоэктазах); у половины больных – появление общих симптомов интоксикации (ночные поты, субфебрильная температура, снижение веса).

Электрокардиографическое обследование больных 68,5% имели изменения на ЭКГ в виде диффузных поражений миокарда, недостаточности коронарного кровообращения, нарушений проводимости по ножкам пучка Гиса, гипертрофия левых и правых отделов сердца.

Эндоскопическое обследование бронхов проведено у 70 больных. Данные бронхоскопии показали, что только у 10% больных нет патологии в бронхах, доступных осмотру. У 90% больных обнаружены рубцовые изменения слизистой бронхов, из них рубцовые стенозы у 38%, дисинезии крупных и мелких бронхов у 11%, изменения бронхов у половины больных связаны с посттуберкулезным пневмосклерозом и цирротическими изменениями в легочной ткани. Объемное уменьшение сегмента или доли легкого приводило к подтягиванию и перекручиванию бронхов, смещению бронхиального дерева. Бактериологические исследования микрофлоры при эндоскопии показало, что чаще всего в бронхиальном секрете выявляется стафилококковая флора (50%), стрептококк и пневмококк выявлены в 9% и 10% соответственно, таким образом, у данного контингента обследованных эндоскопически больных, обнаружены как неспецифические изменения в бронхах, так и патология, связанная с перенесенным специфическим процессом в бронхах. Даже ограниченные эндобронхиты при туберкулезе легких (локальные, односторонние) снижают защитную функцию бронхов, делая их чувствительными к неблагоприятным факторам внешней среды (вторичной инфекции, загрязнению атмосферного воздуха и т.д.).

В свою очередь ХБОД является заболеванием, ускоряющим развитие туберкулеза или его рецидивов и способствуют его неблагоприятному течению. Поэтому необходимо проводить профилактические осмотры больных не реже 2-х раз в год, как группы повышенного риска заболевания туберкулезом. У больных с посттуберкулезными изменениями при обострении у них ХБОД необходимо также исследование мокроты на микобактерии туберкулезом, чтобы не пропустить рецидив специфического процесса.

Туберкулез легких создает условия для возникновения ХБОД, определенное значение в возникновение посттуберкулезных изменений придается перестройки архитектоники легочной ткани и нарушение дренажной функции бронхов.

Сложность диагностики сочетанных заболеваний вынуждает врачей постоянно повышать квалификацию и использовать все диагностические возможности.

Распространенность ХБОД среди населения, в этом числе среди больных, состоящих на учете в туберкулезных диспансерах, высокий уровень их инвалидизации – позволяет нам считать профилактику неспецифических заболеваний легких одной из важнейших задач здравоохранения.

Основные факты

Туберкулез (ТБ) является одной из 10 ведущих причин смерти в мире.
В 2017 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,6 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни.
Туберкулез ― главная причина смертности ВИЧ-позитивных людей.
По оценкам, в 2017 году 1 миллион детей заболели туберкулезом, и 230 000 детей умерли от него (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом).
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему представляет кризис в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ.
В глобальном масштабе заболеваемость туберкулезом снижается примерно на 2% в год. Для достижения контрольных показателей на 2020 г., предусмотренных Стратегией по ликвидации туберкулеза, эти темпы снижения необходимо ускорить до 4–5% в год.
По оценкам, за период с 2000 по 2017 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 54 миллиона человеческих жизней.
Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух бактерии туберкулеза. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира имеют латентный туберкулез. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать.

Риск того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, на протяжении своей жизни заболеют туберкулезом, составляет 5-15%. Однако люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ, недостаточностью питания или диабетом или люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с туберкулезом умрут.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходит в развивающихся странах.

У людей, инфицированных ВИЧ, вероятность развития активной формы туберкулеза возрастает в 20–30 раз (см. раздел о Туберкулезе и ВИЧ). Более высокому риску развития активного туберкулеза подвергаются также люди, страдающие от других нарушений здоровья, ослабляющих иммунную систему.

В 2017 году 1 миллион детей (0–14 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни.

Употребление табака значительно повышает риск заболевания туберкулезом и смерти от него. 7,9% случаев заболевания туберкулезом в мире связано с курением.

Глобальное распространение туберкулеза

Туберкулез присутствует везде в мире. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев.

В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран – Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки – пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. Для диагностирования туберкулеза многие страны до сих пор полагаются на давно используемый метод, называемый микроскопией мазка мокроты. Специально подготовленные лаборанты исследуют мазки мокроты под микроскопом с целью обнаружения туберкулезных бактерий. Микроскопия позволяет выявить лишь половину случаев туберкулеза и не позволяет обнаруживать устойчивость к лекарственным препаратам.

Использование экспресс-теста Xpert MTB/RIF® широко распространяется начиная с 2010 года, когда ВОЗ впервые рекомендовала его применение. При помощи теста одновременно выявляются туберкулез и устойчивость к рифампицину — наиболее важному противотуберкулезному препарату. Диагноз может быть поставлен в течение двух часов, и в настоящее время этот тест рекомендуется ВОЗ в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью(МЛУ-ТБ) и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (см. ниже раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим. В 2016 году ВОЗ было рекомендовано четыре новых диагностических теста — молекулярный экспресс-тест для выявления туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях, где нет возможности для проведения теста Xpert MTB/RIF, и три теста для обнаружения устойчивости к противотуберкулезным средствам первой и второй линии.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей, и единственным широко доступным тестом, помогающим обнаруживать у них болезнь, пока что является Xpert MTB/RIF.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активной, чувствительной к лекарствам формы болезни проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении пациента информацией, наблюдением и поддержкой со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такого наблюдения и поддержки могут возникать сложности в соблюдении медицинских предписаний в отношении лечения, и болезнь может распространяться дальше. Подавляющее большинство случаев туберкулеза можно излечивать при условии надлежащего обеспечения и приема лекарств.

По оценкам, 54 миллионов человеческих жизней было спасено с 2000 по 2017 год благодаря диагностике и лечению туберкулеза.

Туберкулез и ВИЧ

Вероятность того, что у людей, живущих с ВИЧ, разовьется активная форма туберкулеза, в 20–30 раз превышает аналогичный показатель среди людей, неинфицированных ВИЧ.

ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2017 году от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерли около 0,3 миллиона человек. По оценкам, в 2017 году произошло 0,9 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом среди ВИЧ-позитивных людей, 72% которых имели место в Африке.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход к обеспечению комплексных услуг в отношении двойной инфекции ТБ-ВИЧ, включая действия по профилактике и лечения инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.

В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.

В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.

В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).

В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.

В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.

Деятельность ВОЗ

В борьбе с туберкулезом ВОЗ выполняет шесть основных функций:

1. обеспечение глобального лидерства по вопросам критической важности в области ТБ;

2. разработка основанных на фактических данных мер политики, стратегий и стандартов в области профилактики, лечения этой болезни и борьбы с ней и мониторинг их осуществления;

3. обеспечение технической поддержки государствам-членам, ускорение изменений и создание устойчивого потенциала;

4. мониторинг глобальной ситуации в области ТБ и измерение прогресса в области лечения ТБ, борьбы с ним и финансирования;

5. формирование программы научных исследований в области ТБ и содействие получению, интерпретации и распространению ценных данных;

6. содействие формированию партнерств в области ТБ и участие в них.

Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2014 года, представляет собой концепцию, позволяющую странам положить конец эпидемии туберкулеза, снижая заболеваемость туберкулеза и смертность от него, а также значительно сокращая катастрофические расходы. Она включает в себя целевые показатели глобального масштаба по сокращению смертности от туберкулеза на 90% и уменьшению числа новых случаев заболевания на 80% за период с 2015 по 2030 год, а также по обеспечению того, чтобы ни одна семья не несла разорительных расходов в связи с туберкулезом.

Одна из задач в области здравоохранения в рамках Целей в области устойчивого развития заключается в том, чтобы к 2030 году покончить с эпидемией туберкулеза. Не ограничиваясь этим, ВОЗ поставила задачу к 2035 году добиться снижения смертности от туберкулеза на 95% и снижения заболеваемости туберкулезом на 90%, что соответствует положению в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом на сегодняшний день.

В Стратегии сформулированы три основных компонента, необходимых для эффективной борьбы с эпидемией:

Компонент 1 - комплексные лечение и профилактика, ориентированные на пациента

Компонент 2 - энергичная политика и поддерживающие системы

Компонент 3 - интенсификация исследований и инноваций.

Успех Стратегии будет зависеть от соблюдения странами при осуществлении мероприятий, входящих в каждый компонент, следующих четырех основных принципов:

стратегическое руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки;
тесное сотрудничество с организациями гражданского общества и местным населением;
защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципов справедливости;
адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

Читайте также: