Атипичная резекция легкого при туберкулезе это
Целью хирургического лечения является решение следующих задач:
-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;
-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);
-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;
-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.
Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.
Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.
Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.
В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.
Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.
При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.
При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.
Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.
При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.
Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.
Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.
Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.
При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.
Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.
Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.
Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.
Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.
Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.
При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.
Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.
Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.
У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].
Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.
При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.
Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.
Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.
Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].
К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.
Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.
Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.
Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.
Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.
Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.
Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.
При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.
В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.
Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.
В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.
Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.
Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.
Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.
Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.
Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.
Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.
Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.
Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.
Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.
Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].
Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].
Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.
Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.
Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.
Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).
Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.
Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.
Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.
1 Под атипичными резекциями подразумеваются такие операции, при которых участки пораженной легочной ткани иссекаются без учета внутрилегочного строения бронхов и сосудов. Этот вид резекций является наиболее старым. Резекции легких, производившиеся на заре легочной хирургии, как правило, были атипичными. Высокий процент летальности и большое количество осложнений, сопровождавших эти первые вмешательства, побуждали хирургов к разработке резекций, выполняемых на основании точных анатомических знаний, которые на некоторое время почти полностью вытеснили атипичные вмешательства. Однако на протяжении последнего десятилетия атипичные резекции при ограниченных поражениях легкого различной природы вновь стали широко применяться. Причиной этого в значительной степени явилась относительная сложность типичных сегментэктомий, требующих от хирурга большого опыта и серьезной анатомической подготовки, и простота атипичных резекций. Технические ошибки при удалении сегментов нередко приводили к тяжелым осложнениям, и в неопытных руках результаты при этих операциях часто оказывались хуже, чем резекция всей доли легкого. Особенно широко атипичные резекции стали применять после внедрения в практику сшивающих аппаратов, еще более упростивших вмешательство. Атипичные резекции легких сейчас применяются почти исключительно при ограниченных формах туберкулеза легких. В отношении наименований в атипичных резекциях в литературе до сих пор не существует единства. Так, большинство иностранных авторов называют эти резекции клиновидными, простым иссечением легочной ткани, местным иссечением легочной ткани и т.д. Среди отечественных хирургов, кроме вышеуказанных, бытуют также такие названия, как плоскостные резекции, краевые резекции. Более того, ряд отечественных и иностранных авторов отождествляют эти операции с субсегментарными резекциями, хотя известно, что удаление субсегмента это типичная операция, ничего общего с атипичной резекцией не имеющая. Общим названием для всех операций, производимых без учета анатомии корня 1 / 7
3 оттока, что может сопровождаться серьезными осложнениями. Обычно наиболее центрально в корне правой верхней доли располагается верхнедолевой бронх, передний (слева верхний) ствол легочной артерии и верхняя легочная вена. Эти элементы легко прощупываются и при атипичных резекциях не повреждаются. Наиболее опасно повреждение следующей ступени элементов корня: сегментарных бронхов, сегментарных и бисегментарных артерий, сегментарных и бисегментарных вен. Они расходятся в радиальных направлениях к периферии легкого, но определить их расположение без препаровки не представляется возможным. Естественно, что глубина возможного иссечения зависит оттого, сколь длинны эти образования или, точнее, как близко они подходят к краям легкого. Было установлено, что чаще всего на медиастинальной поверхности ближе всего к краям доли подходят сегментарные бронхи, обычно более длинные, чем артерии и вены. Таким образом, если вокруг корня доли провести окружность по точкам бифуркации сегментарных бронхов, то мы получим черту, не переступая которую хирург во время операции может избежать повреждения наиболее опасных элементов корней сегментов. Однако здесь следует сделать два замечания: во-первых, артерии лежат на бронхах и их оси совпадают, тогда, как вены идут между сегментарными бронхами и их оси не совпадают; во-вторых, у разных больных эти размеры могут оказаться совершенно различными вследствие различных величин легкого и его элементов. Чтобы преодолеть эти трудности, нами после препаровки были сделаны измерения не только по оси бронхов, но и по оси сегментарных вен, а полученные абсолютные величины переведены в относительные. На основании анализа полученных данных было установлено, что длина элементов корней сегментов не превышает 1/4 и очень редко V3 общего расстояния от корня доли до соответствующего края легкого. Иными словами, если хирург во время атипичной резекции не переступит через прикорневую четверть расстояния от корня доли до края легкого, то он избежит повреждения крупных сосудов и сегментарных бронхов. Если параллельно краям легкого провести воображаемую кривую, соединяющую точки, удаленные от конца долевого бронха на 1/4 расстояния до края, то мы получим прикорневую зону по форме напоминающую долю. Эту зону следует назвать зоной, абсолютно опасной для атипичных резекций, переступая границу которой хирург должен знать, что он почти наверняка повредит сегментарный или бисегментарный бронх, артерию или вену. Следует сказать, что за зоной абсолютной опасности повреждение важных элементов корней сегментов не исключается. За пределами этой зоны могут повреждаться субсегментарные бронхи к субсегментам, которые во время атипичной резекции не удаляются. Поэтому были произведены замеры глубины залегания не только сегментарных, но и субсегментарных бронхов. Анализ этих измерений показал, что концы субсегментарных бронхов могут достигать середины расстояния между корнем и краем легкого. Таким образом, если хирург переступит через половину расстояния между корнем доли и ее краем, то он может повредить 3 / 7
5 центральней периферической границы зоны, относительно опасной для атипичных резекций. Иными словами, доступными для атипичных резекций являются только те очаги, которые располагаются не глубже половины расстояния от края легкого до корня доли. Наиболее часто применяются клиновидные атипичные резекции. По нашим данным, на долю последних приходится примерно 4/5 всех случаев атипичного иссечения легочной ткани. После принятия решения о клиновидной резекции на край легкого против основного участка поражения накладывается легочный зажим. Легкое частично выводится в рану и фиксируется. После выдавливания пальцами из легкого воздуха по бокам патологического очага легкое через край пережимается зажимами. Зажимы накладываются с таким расчетом, чтобы их концы сошлись к центру от пораженного участка. Поэтому у края приходится захватывать довольно широкий участок. Последний будет тем шире, чем глубже располагается туберкулезный очаг. После этого не следует иссекать клин, так как ткань легкого может выйти из-под зажимов, а это осложняет ее зашивание. Предварительно необходимо прошить ткань легкого П-образными швами вдоль краев зажимов, обращенных к здоровой легочной ткани. Особенно тщательно следует ушить вершину клина у концов зажимов. Кровотечения из раны легкого обычно легко останавливаются лигированием. Затем клин иссекается по краям инструментов, обращенным к пораженной части легкого. Следует учитывать, что при больших патологических очагах концы инструментов проксимальней участка поражения между собой свести не удается, так как это потребует слишком глубокого иссечения здоровой легочной ткани или же встанет необходимость удаления слишком широкого участка края легкого. В этом случае может быть принято одно из двух решений: а) концы зажимов проксимальней участка поражения между собой не сводятся, а свободная легочная ткань между концами зажимов прошивается в непережатом состоянии. Лучше всего это сделать атравматической иглой. Затем операция заканчивается как обычно; 5 / 7
6 б) около очага поражения накладывается только один зажим (безразлично, верхний или нижний). Легочная ткань по нему прошивается и отсекается. За легочный зажим легкое отводится с таким расчетом, чтобы удобнее было наложить второй зажим от края до конца первого разреза. Второй метод дает возможность лучше мобилизовать иссекаемый участок и более экономно удалить легочную ткань. После снятия первого зажима из легочной ткани в проксимальной части разреза может наблюдаться значительное кровотечение, которое останавливается после наложения второго зажима. Клиновидные резекции с использованием сшивателя принципиально не отличаются от только что описанной методики. Вначале прошивается одна сторона клина, а затем, после отсечения, и вторая. Как показала практика, шов легкого танталовыми скрепками недостаточно надежен, особенно в проксимальном отделе, где толщина легочной ткани, захватываемой в шов, значительно больше, чем у края, а количество и калибр сосудов значительно больше. Поэтому в настоящее время после отсечения пораженной легочной ткани, прошитой с помощью сшивателя, осуществляется дополнительное прошивание легкого 8-образными швами, особенно в углу раны. В конце операции легкое расправлялось под повышенным давлением, а участки, пропускавшие воздух, дополнительно прошивались. Сшивать края клина между собой, как это предлагают некоторые авторы, нецелесообразно. При плоскостных атипичных резекциях зажим или прошивающий аппарат накладывается на выступающую часть легкого проксимальней очага поражения от края до края. Если длина аппарата не позволяет это сделать, то пережатие, прошивание и отсечение удаляемого участка производятся по частям. Краевые резекции, если не считать направления наложения инструментов на легкое, не отличаются какими-либо особенностями по технике выполнения. Результаты клинических наблюдений убедительно показывают, что атипичные резекции в безопасной для них зоне дают хорошие результаты как в ближайшем послеоперационном периоде, так и хорошие отдаленные результаты. У больных с атипичным удалением глубоких очагов в опасной зоне отмечено наибольшее количество плохих исходов в отдаленные сроки. Так, среди наших больных на 32 атипичные резекции при туберкулезе рецидивы возникли у 5 6 / 7
7 больных, т.е. почти у каждого шестого из оперированных. Если учесть, что больные, у которых были произведены атипичные резекции в опасной зоне, примерно однотипны с больными, у которых производились сегментэктомии, то нетрудно убедиться в том, что сегментэктомии в данном случае дали бы лучшие результаты. Все это заставило нас, начиная с 1958 г., у больных, у которых патологические изменения распространились на глубину более чем на половину расстояния от корня до края доли, использовать только типичные сегментэктомии. Полезные и интересные материалы: 1) Виды вторичного шва 2) Нижняя трахеостомия 7 / 7
Informo, ergo sum!
Московского
Онкологического
Общества
ПРОДОЛЖИМ ПОСВЯЩАТЬ ПРЕКРАСНЫЕ ПРОРЫВЫ В НАУКЕ И ПРАКТИКЕ 55-ЛЕТИЮ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА:
ОЖИДАНИЕ ПОСТУПЛЕНИЯ НОВЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ЮБИЛЕЙНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПУБЛИКАЦИЯ ПРАВИЛ СОСТАВЛЕНИЯ СООБЩЕНИЙ!
| №6-8 (559) 2009 ИЮНЬ-АВГУСТ |
ЗАСЕДАНИЕ 559
состоится в вторник 9 июня 2009 г. в 17:00
В конференц-зале Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина
Председатели: проф. А.И.Пачес, проф. И.Г.Комаров, д.м.н. К.К.Лактионов
ВИДЕОХИРУРГИЯ В ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ПРАКТИКЕ ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ
Аллахвердиев А.К., Лактионов К.К., Полоцкий Б.Е., Давыдов М.И.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ И ВИДЕО-АССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Гиллер Д.Б.
(Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза)
Демонстрация наблюдений, фиксированные выступления в прениях, дискуссия:
СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ВИДЕОХИРУРГИИ В ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ
Комаров И.Г.
(диагностическое отделение РОНЦ им.Н.Н.Блохина)
ПРАВИЛА
СОСТАВЛЕНИЯ СООБЩЕНИЙ, ПРЕДЛАГАЕМЫХ К ПУБЛИКАЦИИ В ТРУДАХ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
Сообщения принимаются в виде рефератов, которые следует представлять в текстовом формате и, желательно, в электронной версии. В реферате в сжатой форме излагается основное содержание сообщения. Акцентируется внимание на новых сведениях, представляемых в сообщении. Текст должен обеспечить понимание основных положений, того нового, что содержится в работе. Недопустимо употреблять общие фразы и общие положения. Рекомендуется следующая схема:
- Изложить, не повторяя заголовка, тему, объект, характер и цель работы; методику (если она новая или необходима для понимания сути и особенностей сообщения).
- Отразить результаты работы, отдавая предпочтение новым проверенным фактам и результатам. Следует подтвердить полученные результаты цифровыми показателями, указав пределы точности, интервалы достоверности.
- Представить выводы, оценки, рекомендации; принятые или отвергнутые гипотезы; сферу возможного применения результатов проведенного исследования.
Изложение должно быть предельно кратким, точным, понятным. Следует применять стандартные термины и разъяснять значение новых при первом упоминании.
Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять поступившие материалы без изменения их основного содержания.
PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY №559 (June 9, 2009)
VIDEO-ASSISTED SURGERY IN THORACIC ONCOLOGY
Report-1 : THE USE OF VIDEO-ASSISTED SURGERY IN THORACIC ONCOLOGY. By Dr. A.Allachverdiev, et al. (The Department of Thoracic oncology of the N.N.Blokhin Russian Cancer Research Center).
Report-2 : MINIMAL INVASIVE SURGERY WITH THE USE OF VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPY IN PATIENTS WITH TUBERCULOSIS AND OTHERS PULMONARY DISEASES. By Prof. D.Giller (Central Research Institute of Tuberculosis).
Discussion : CURRENT STATUS AND THE PERSPECTIVES OF VIDEO-ASSISTED SURGERY IN THORACIC ONCOLOGY. By Prof. I.Komarov (The Department of Diagnostics of the N.N.Blokhin Cancer Research Center).
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ПРАКТИКЕ ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ
Аллахвердиев А.К., Лактионов К.К., Полоцкий Б.Е., Давыдов М.И.
(Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)
Несмотря на сдержанное отношение многих хирургов к возможностям торакоскопии, на протяжении последующих десятилетий опубликовано значительное количество работ, посвященных торакоскопической диагностике и лечению различных заболеваний легких и плевры; в том числе плеврального выпота, спонтанного пневмоторакса, опухолей и травматических повреждений.
В 2000-х гг. общепризнанны две разновидности малоинвазивных интраторакальных вмешательств. Торакоскопические операции, при которых совмещенный с видеокамерой торакоскоп и другие инструменты вводят в плевральную полость через торакопорты, а также операции с видеосопровождением, при которых выполняется так называемая утилитарная миниторакотомия (длиной всего 5-6 см). Это позволяет улучшить обзор зоны операции, использовать традиционные инструменты, а затем удалить через миниторакотомный разрез резецированные фрагменты тканей.
Основным видом анестезии при торакоскопических операциях является общее обезболивание с искусственой вентиляцией легких. Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания лёгкого на стороне поражения обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства. Спавшееся лёгкое создает условия для выполнения манипуляций как на самом лёгком, так и на средостении.
С 2008 года торакоскопические операции активно внедряются в клиническую практику торакального отделения РОНЦ. За 2008-2009 гг. выполнено 135 торакоскопических вмешательств – диагностические торакоскопии (37; 27,4%), атипические резекции (45; 33,3%), удаления опухолей и кист средостения (32; 23,7%), лобэктомии (21; 15,6%).
Торакоскопия – один из наиболее информативных инвазивных методов диагностики заболеваний органов плевральной полости. Малая травматичность и хорошая переносимость процедуры в сочетании с большими диагностическими возможностями делают торакоскопию операцией выбора для прицельной биопсии плевры, лимфатических узлов и опухолей средостения, ткани легкого. Обязательный результат диагностической торакоскопии – получение адекватного гистологического или цитологического материала и заключения о характере патологического процесса. Среди показаний к выполнению диагностической торакоскопии – установление морфологического диагноза при новообразованиях легких, средостения, поражениях плевры и медиастинальных лимфоузлов, оценка распространенности рака легкого.
Опыт торакального отделения насчитывает 37 диагностических торакоскопий. У 15 (40,5%) больных диагностирована лимфома, у 7 (18,9%) – мезотелиома плевры; саркоидоз диагностирован в 6 (16,2%) наблюдениях в 9 (24,4%) – выявлены метастатические поражения плевры и лимфатических узлов средостения. Следует подчеркнуть, что во всех анализируемых случаях была получена верификация диагноза. Хирургических осложнений после проведенных вмешательств не наблюдалось. У 1 пациента послеоперационный период осложнился пневмонией. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 4 суток.
ТОРАКОСКОПИИ С ЛЕЧЕБНОЙ ЦЕЛЬЮ
Операции по поводу опухолей и кист средостения
Видеоторакоскопия в хирургии опухолей и кист средостения считается методом выбора, так как травматичность стандартной торакотомии во многих случаях значительно превышает травму и болевое воздействие удаления самой опухоли. Даже небольшие медиастинальные новообразования вынуждают выполнять для их удаления несоразмеримо бòльшие разрезы грудной стенки.
Показаниями к торакоскопической операции являются нейрогенные опухоли, липомы, тимомы, фибромы и тератомы средостения, целомические кисты перикарда, вилочковой железы, бронхогенные кисты.
Опыт торакального отделения РОНЦ составляет 32 видеоторакоскопических хирургических вмешательства при опухолях и кистах средостения, что составляет 23,7% от общего числа торакоскопических операций.
Как правило, вмешательство выполнялось из 3 точек доступа (портов). После полной мобилизации опухоли с окружающей клетчаткой выполнялась миниторакотомия (в области одной из точек установки торакопорта) размерами до 4-5 см из которой затем извлекалось удаленное новообразование. Продолжительность вмешательства составляло от 1,5 до 2,5 часов в зависимости от выраженности связи опухоли с прилежащими органами и тканями. Хирургических послеоперационных осложнений не наблюдалось. У одного пациента послеоперационный период осложнился пневмонией. Время нахождения в стационаре после оперативных вмешательств составляло от 3 до 7 суток.
По поводу неврином заднего средостения оперированы 8 (25%) больных, 5 справа и 2 слева. Все операции выполнялись из 3 точек доступа, опухоль удалялась через миниторакотомный доступ, который выполнялся только после полной мобилизации опухоли, лишь с целью ее удаления. Средний послеоперационный койко-день составил 4 суток.
По поводу гемангиом переднего средостения оперированы 2 (6,3%) пациента. Операции прошли без осложнений; больные были выписаны на 4-е сутки после хирургического вмешательства. Кисты средостения удалены у 7 (21,8%) больных. Хирургических и терапевтических осложнений не наблюдалось, все больные выписаны на 5-е сутки после операции.
Операции при первичном раке легкого
Активное внедрение в клиническую практику в торакальном отделении РОНЦ получили радикальные операции при периферическом раке легкого. Показанием к торакоскопической лобэктомии является клиническая стадия болезни cT1-2N0M0. Обязательным условием является отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов средостения по результатам предоперационного обследования.
У 1 пациента в послеоперационном периоде наблюдалось интенсивное поступление воздуха по плевральным дренажам, что потребовало экстренной торакоскопии и ушивания дефекта легочной ткани. В 3 случаях послеоперационный период осложнился пневмонией. Все пациенты были выписаны в течение 9 суток после оперативного вмешательства.
Операции при периферических опухолях легкого и солитарных метастазах
Наличие периферической опухоли, солитарного метастаза расценивается как показание к видеохирургической операции. Несмотря на косвенные рентгенологические и КТ-признаки доброкачественности процесса, окончательный диагноз устанавливается лишь после гистологического исследования. Бронхоскопия при небольших периферических опухолях малоинформативна. Стандартный объем видеохирургического вмешательства при злокачественных периферических опухолях – лобэктомия, при доброкачественных новообразованиях и солитарных метастазах – атипичная резекция лёгкого или прецизионное удаление опухоли.
Выполнена 21 торакоскопическая лобэктомия. Из них по поводу периферического рака – 18 (86%), а также по поводу карциноида (2) и метастаза рака почки. Справа выполнено 6 верхних, 4 средних и 6 нижних лобэктомий. Слева – 2 верхние и 3 нижние лобэктомии. В 3 случаях послеоперационный период осложнился пневмонией. Все пациенты выписаны в течение 9 суток после оперативного вмешательства.
Выполнено 45 торакоскопических атипичных резекций легких по поводу метастатических поражений и первичных доброкачественных опухолей. Резекция легкого выполнялась с применением эндоскопических сшивающих аппаратов. В зависимости от размера опухолевого узла и его локализации, как правило, использовалось от 1 до 3 кассет к сшивающим аппаратам.
Торакоскопические резекции легких выполнялись по поводу гамартом 10 (22,2%), туберкулем 4 (8,9%), воспалительных псевдоопухолей 2 (4,4%). Следует отметить, что диагноз первичной доброкачественной опухоли предоперационно был установлен лишь у 4 (25%) пациентов от общего числа больных первичными опухолями легких. В остальных 12 (75%) случаях проводилась и у 2 (4,4%) дифференциальная диагностика между периферическим раком, доброкачественной опухолью и метастатическим поражением. Всем больным выполнялась трансторакальная пункция новообразований.
В случаях без предоперационной верификации диагноза торакоскопическая атипическая резекция легкого дополнялась срочным морфологическим исследованием удаленного новообразования (с расширением объема хирургического вмешательства до торакоскопической лобэктомии, если подтверждался диагноз злокачественной опухоли).
Продолжительность операции составляла от 20 до 90 минут в зависимости от локализации новообразования и наличия спаечного процесса. Пребывание в стационаре в среднем продолжалось 5 суток. У 80% пациентов дренажи были удалены на следующий день после оперативного вмешательства. Хирургических осложнений не отмечено; лишь у 3 (6%) пациентов в послеоперационном периоде диагностирована пневмония.
Прецизионные удаления опухолей применялись с электрокоагуляцией и последующим ушиванием дефекта легочной паренхимы с помощью эндоскопического инструментария. Оперированы больные по поводу метастазов рака почки – 11 (24,4%), толстой кишки – 4 (8,9%), шейки и тела матки – 3 (6,7%), несеминомной герминогенной опухоли – 6 (13,3%), гепатоцеллюлярного рака – 5 (11,2%).
В 2000-х гг. опубликовано значительное количество работ о значении видеоторакоскопии в диагностике и лечении опухолей внутригрудной локализации, однако в литературе продолжает обсуждаться вопрос о целеесообразности торакоскопических операций при раке легкого.
Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что данная методика является эффективной при раке легкого в стадии T1-2 N0 M0. Видеоторакоскопическая лобэктомия с должной медиастинальной лимфодиссекцией справедливо рассматриваются как альтернатива традиционной торакотомии.
Преимущества этих минимально травмирующих оперативных методик заключаются в лучшем обзоре зоны операции, заметном уменьшении числа послеоперационных осложнений, меньшей выраженности болевого синдрома, ранним восстановлением активности, а также – сокращении сроков пребывания в стационаре.
МИНИИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ С ВИДЕОТОРАКОСКОПИЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
Гиллер Д.Б.
(Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза)
С целью определения возможности и эффективности выполнения из минимального доступа различных торакальных операций анализированы результаты 2.412 хирургических вмешательств у 2.306 больных, оперированных автором в период с 1999 по 2008 гг. в Челябинском областном центре пульмонологии и в ЦНИИТ.
Большинство (72,3%) операций выполнено по поводу туберкулеза легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов.
Видеоторакоскопические, медиастиноскопические и видеоассистированные доступы были использованы в 57,8% случаев (I группа), стандартные доступы (торакотомия, стернотомия) в 42,2% (II группа).
В результате из минимальных доступов выполнены 30% всех плевропневмонэктомий, 50% пневмонэктомий, 51% комбинированных резекций объемом более доли, 57% лобэктомий, 60% анатомических полисегментарных резекций, 77% атипичных резекций легких.
Послеоперационные осложнения в I группе отмечены достоверно реже (1,9% и 5,9% соответственно); непосредственных летальных исходов не наблюдалось.
Таким образом, применение малоинвазивных доступов возможно как при малых лечебно-диагностических вмешательствах, так и при больших торакальных операциях высокой степени сложности. Их применение на нашем опыте оказалось возможным у 57,8% больных с различной патологией легких, плевры и органов средостения, при этом частота послеоперационных осложнений оказалась ниже, чем при операциях, выполненных из стандартных доступов.
Дискуссия,
фиксированные выступления в прениях:
СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ ВИДЕОХИРУРГИИ В ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ
Комаров И.Г.
(диагностическое отделение РОНЦ им.Н.Н.Блохина)
Отношение к новой видеохирургической технике оперирования в онкологии до недавнего времени характеризовалось как сдержанное. Этому есть свое объяснение. Во-первых, по мере увеличения объема и продолжительности операций пропорционально возрастают травматичность хирургического вмешательства и частота послеоперационных осложнений.
Во-вторых, удаленяемые ткани подлежат обязательному гистологическому исследованию, в связи с чем их необходимо извлекать целиком, что требует выполнения небольшой торакотомии. (При использовании морцеллятора, когда для прохождения через порт извлекаемый орган превращается в подобие фарша, невозможно дать точные морфологические характеристики опухоли.)
В третьих, эндохирургическое вмешательство не позволяет применить такой важный элемент диагностического этапа как интраоперационная пальпация органов и тканей с целью определения истинных размеров опухоли, ее взаимоотношения с окружающими структурами, выявления метастазов. Заменить руку хирурга интраоперационным ультразвуковым исследованием возможно лишь частично, при наличии необходимой аппаратуры.
Наконец, огромное значение имеет финансирование видеохирургических операций, которое требут существенно бòльших затрат, сравнительно с традиционными операциями. Поскольку у руководства онкологических учреждений неизбежно имеется перечень наиболее важных направлений вложения денег (ремонт, реконструкция, замена устаревшего оборудования, др.), затраты на приобретение дорогостоящей видеоаппаратуры и расходуемых материалов не считаются приоритетными. Тем более, что на приобретении эндохирургического оборудования не настаивают консервативно настроенные руководители хирургических отделений.
В 2000-х гг., однако, в развитии видеохирургии отмечены позитивные перемены. Этому способствуют опыт успешного лечения онкологических больных в клиниках общехирургического профиля, публикация репрезентативных и впечатляющих, вселяющих оптимизм результатов малоинвазивных вмешательств (в зарубежных журналах), улучшение финансирования и, что очень важно, появление нового поколения хирургов-онкологов, готовых освоить и применять технику видеохирургических вмешательств в повседневной практике.
Так, за 11 лет применения видеохирургии в диагностическом отделении РОНЦ, выполнено более 2500 операций; из них порядка 500 составляют торакоскопии. Эти операции выполняются, в основном, в диагностических целях, что определяется спецификой работы отделения. Видеохирургические вмешательства внедрены также в практику торакального, урологического, гинекологического, абдоминального, радиохирургического отделений НИИ Клинической онкологии онкологического центра.
Современной видеохирургической техникой оснащена и операционная торакоабдоминального отделения НИИ Детской онкологии и гематологии РОНЦ, где выполняются видеохирургические вмешательства на легких и средостении, органах брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу злокачественных опухолей у детей практически любого возраста.
Применение видеохирургических технологий представляется весьма перспективным, причем не только в диагностических, но и в лечебных целях. Видеохирургические операции безопасны, малотравматичны, значительно улучшают качество жизни в послеоперационном периоде, сокращают время пребывания в стационаре.
Выполнение эндоскопических операций проводится в соответствии с онкологическими принципами. При невозможности продолжения эндоскопической операции бригада хирургов должна быть готова к конверсии на любом этапе вмешательства.
Читайте также:
