Антибиотик от пневмонии и туберкулеза

Пневмонию можно вылечить антибиотиками

Не всякий кашель оказывается безобидной простудой. Порой за ним может скрываться опасная инфекция, известная как пневмония. Особенно опасна пневмония у детей.

Что такое пневмония, как предотвратить ее и как ей противостоять?

Пневмония — это воспаление легких, чаще всего инфекционного происхождения, которое поражает воздушные мешки в одном или обоих легких. Воздушные мешки, или альвеолы, — это емкости в легких, где происходит кислородно-углеродный обмен. При пневмонии они заполняются жидкостью или гноем ( гнойным материалом), вызывая кашель с мокротой или гноем, жар, озноб и затрудненное дыхание. Пневмонию вызывают бактерии, вирусы или грибки.

Пневмония может варьироваться от легкой до угрожающей жизни. Она наиболее сложно протекает у младенцев и маленьких детей, людей старше 65 лет, а также людей с проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой.

Пневмония: симптомы

Признаки и симптомы пневмонии у взрослых варьируются от легких до тяжелых, в зависимости от таких факторов, как тип микроба, вызывающего инфекцию, возраст и общее состояние здоровья. Легкие признаки и симптомы часто похожи на симптомы простуды, гриппа или бронхита, но при этом они длятся дольше.

Признаки и симптомы воспаления легких включают:

• Боль в груди, когда вы дышите или кашляете;

• Путаница или изменения в психическом сознании ( у взрослых в возрасте 65 лет и старше);

• Лихорадка, потливость и озноб;

• Температура тела ниже нормальной ( у взрослых старше 65 лет и у людей со слабой иммунной системой);

• Тошнота, рвота или диарея;

Особенно коварна пневмония у детей: новорожденные и младенцы могут изначально не показывать никаких признаков инфекции. Однако позже у них может быть рвота, лихорадка и кашель, беспокойство или усталость, отсутствие энергии или проблемы с дыханием и едой.

Пневмония: когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас начались такие симптомы воспаления легких как проблемы с дыханием, боль в груди, постоянная лихорадка ( температура выше 38°С) или постоянный кашель с мокротой.

Обязательно обратиться к медикам необходимо людям из следующих групп риска:

• Люди с ослабленной иммунной системой.

• Люди, получающие химиотерапию или лекарства, которые подавляют иммунную систему.

Для некоторых пожилых людей и людей с сердечной недостаточностью или хроническими заболеваниями легких пневмония может быстро стать опасным для жизни состоянием. Пневмония у детей младшего возраста, как сказано выше, также крайне опасна.

Пневмония: причины возникновения

Многие микробы могут вызвать пневмонию. Наиболее распространенными являются бактерии и вирусы в воздухе, которым мы дышим. Пневмония классифицируется в соответствии с типами микробов, которые ее вызывают, и с тем, где вы получили инфекцию.

Внебольничная пневмония является наиболее распространенным видом. Вот что может вызвать этот тип пневмонии:

Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии является Streptococcus pneumoniae. Этот тип пневмонии может возникнуть сам по себе или после того, как вы простудились или заболели гриппом.

Mycoplasma pneumoniae также может вызывать пневмонию. Обычно он вызывает более легкие симптомы, чем другие виды пневмонии.

Этот тип пневмонии чаще всего встречается у людей с хроническими проблемами со здоровьем или с ослабленной иммунной системой.

Некоторые вирусы, вызывающие простуду и грипп, могут вызывать пневмонию. Вирусы являются наиболее распространенной причиной пневмонии у детей младше пяти лет. Вирусная пневмония обычно легкая, но иногда может вызывать осложнения.

Некоторые люди заболевают воспалением легких во время пребывания в больнице из-за другой болезни. Данный тип особенно опасен, потому что вызывающие его бактерии могут быть более устойчивыми к антибиотикам, а люди, которые их получают, уже больны. Люди, которые находятся на дыхательных аппаратах ( вентиляторах), часто используемых в отделениях интенсивной терапии, подвергаются более высокому риску этого типа пневмонии.

Пневмония, приобретенная медицинским обслуживанием

Это бактериальная инфекция, которая встречается у людей, которые живут в учреждениях длительного ухода или получают лечение в амбулаторных условиях, включая центры диализа почек.

Аспирационная пневмония возникает, когда вы вдыхаете пищу, питье или слюну в легкие.

Это тяжелейшая форма остро прогрессирующего туберкулеза легких, при которой смертность составляет до 74%.

Больше шансов заболеть пневмонией, если у вас:

• Астма, хроническая обструктивная болезнь легких ( ХОБЛ) или болезни сердца.

• Ослабленная или подавленная иммунная система.

• Осложнения после другой болезни.

Профилактика

Чтобы предотвратить пневмонию:

• Сделайте прививку. Вакцины доступны для профилактики некоторых видов пневмонии и гриппа.

• Сделайте прививку детям. Врачи рекомендуют прививки от гриппа детям старше 6 месяцев. Дети, которые посещают групповой детский сад, также должны получить вакцину.

• Соблюдайте правила гигиены. Чтобы защитить себя от респираторных инфекций, которые иногда приводят к пневмонии, регулярно мойте руки или используйте дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.

• Не курите. Курение нарушает естественную защиту легких от респираторных инфекций.

• Позаботьтесь о своей иммунной системе. Высыпайтесь, регулярно занимайтесь спортом и соблюдайте здоровую диету.

Заразна ли пневмония?

Микробы, вызывающие пневмонию, заразны. Это означает, что они могут передаваться от человека к человеку.

Как вирусная, так и бактериальная пневмония могут передаваться путем вдыхания переносимых по воздуху капель от чихания или кашля. Вы можете также заразиться, вступая в контакт с поверхностями или объектами, которые загрязнены вызывающими пневмонию бактериями или вирусами. При этом грибковая пневмония не передается от человека к человеку.

Пневмония: лечение

Ваше лечение будет зависеть от типа вашей пневмонии, ее тяжести и общего состояния здоровья.

Ваш врач может назначить вам лекарство, которое поможет вам в лечении пневмонии. То, что вам назначат, будет зависеть от конкретной причины вашей пневмонии.

Пероральные антибиотики излечивают большинство случаев бактериальной пневмонии. Всегда принимайте весь курс антибиотиков, даже если вы начинаете чувствовать себя лучше. Невыполнение этого требования может помешать прохождению инфекции, и в будущем ее лечение может быть затруднено.

Антибиотики не действуют на вирусы. В некоторых случаях ваш врач может назначить противовирусный препарат. Однако многие случаи вирусной пневмонии проходят самостоятельно при уходе на дому.

Противогрибковые препараты используются для борьбы с грибковой пневмонией. Возможно, вам придется принимать это лекарство в течение нескольких недель, чтобы вылечить инфекцию.

Врач также может порекомендовать лекарства, отпускаемые без рецепта ( OTC), чтобы при необходимости облегчить боль и жар. Они могут включать в себя:

Ваш врач также может порекомендовать сироп от кашля — это поможет удалить мокроту из легких.

Вы можете помочь своему выздоровлению и предотвратить повторение, много отдыхая и выпивая много жидкости.

Если ваши симптомы очень серьезны или у вас есть другие проблемы со здоровьем, вам, возможно, потребуется госпитализация. В больнице врачи могут отслеживать частоту сердечных сокращений, температуру и дыхание. Больничное лечение может включать:

• введение антибиотиков внутривенно;

• дыхательная терапия, которая включает в себя доставку определенных лекарств непосредственно в легкие;

• кислородная терапия для поддержания уровня кислорода в крови ( принимается через носовую трубку, маску или вентилятор, в зависимости от степени тяжести).

Помните, что ваше здоровье — в ваших руках. При появлении симптомов, которые вас беспокоят, срочно обратитесь к врачу за медицинской помощью и не занимайтесь самолечением. Будьте здоровы!

* — Здравствуйте, Екатерина Евгеньевна! К вам обращается Марина из Чернигова. Мне 48 лет. Месяц назад я заболела пневмонией. Вроде бы вылечилась, но по вечерам температура поднимается до 37,2—37,4 градуса, и кашель не прошел.

Изменения в легких могут возникать из-за туберкулеза легких либо онкологического заболевания. При раке легких тоже возникают воспалительные изменения за счет присоединения вторичной инфекции. В таком случае вокруг опухоли развивается воспалительный очаг, который легко спутать с пневмонией. Если после лечения он не исчез, пациенту нужно дообследоваться: сделать компьютерную томографию, бронхоскопию.

— Бронхоскопию делают через нос или рот? Это болезненная процедура?

— Как правило, ее проводят через нос, но если носовая перегородка искривлена и проходимость затруднена — через рот. Чтобы не возникал дискомфорт, бронхоскопию делают под местной анестезией — обезболивают нос, рот, заднюю стенку глотки.

Бронхоскопия — это не только диагностическая, но и лечебная процедура. Для уточнения диагноза мы определяем наличие мокроты, признаки воспаления или инородного тела в бронхах. Также убираем вязкую мокроту, которая плохо откашливается, и промываем дыхательные пути. Если нужно, вводим антибиотик или другой препарат против воспаления. Этот метод очень эффективен как дополнение к основному курсу лечения, особенно при хронических воспалительных процессах в бронхах, легких: доставленное к месту назначения лекарство действует непосредственно на зону воспаления.

— В моей практике встречались такие случаи. Бывает, что человек делает снимок по другому поводу, а у него находят изменения в легких как при пневмонии. Для воспаления легких характерен комплекс признаков: резкое ухудшение самочувствия из-за интоксикации, повышение температуры тела, появление кашля, мокроты, изменения в крови воспалительного характера. В случае с вашим сыном необходимо видеть рентгеновские снимки, чтобы определить, какие были процессы и исчезли ли они после лечения. Во фтизиатрии есть правило: при любых изменениях в легких врач вначале назначает антибиотики широкого спектра действия дней на десять, а затем снова смотрит снимки. Если воспаление ушло, значит, можно говорить о пневмонии, если нет — нельзя исключать туберкулез и необходимо дообследоваться.

* — Здравствуйте! Звонит Валентина из города Ромны Сумской области. Зачем делать анализ крови при пневмонии?

— По результатам анализа крови можно определить, есть ли воспаление в организме. На него указывают повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение количества лейкоцитов. Кроме того, пневмонию подтверждает рентгеновский снимок и жалобы больного на ухудшение самочувствия.

— В каких случаях проводится компьютерная томография?

* — Добрый день! К вам обращается Александра из Володарки Киевской области. Как отличить вирусную пневмонию от бактериальной?

— Обычно вирусная пневмония поражает оба легких, а бактериальная чаще вызывает односторонний процесс. Как правило, при вирусной инфекции болеют несколько членов семьи, и у кого-то из них может развиться воспаление легких. Также вирусная пневмония протекает более тяжело. Дыхательная система, и в частности легочная ткань, очень восприимчива к вирусам.

— Как врач понимает, что нужно лечить именно вирусную пневмонию?

— При вирусной инфекции, как правило, поражаются верхние дыхательные пути: у человека болит горло, появляется насморк, повышается температура. Анализ крови показывает изменения, характерные именно для вирусной инфекции. Если заболели несколько членов одной семьи, понятно, что это не бактериальная инфекция. Тогда нужно сразу в течение трех —пяти дней применять противовирусные препараты, так как вирусы ослабляют организм и на этом фоне может присоединиться бактериальная инфекция.

Если температура тела нормализовалась, самочувствие улучшилось, можно утверждать, что пациент выздоравливает. Но если температура снизилась, а спустя несколько дней снова повышается, необходимо сделать рентген легких, сдать анализ крови, чтобы исключить осложнение вирусной инфекции — бактериальную пневмонию.

* — Прямая линия? Это Надежда, 51 год. Живу в Пирятине Полтавской области. Я лечилась от бронхита, но кашель не проходил, и пульмонолог после рентгена сказал, что это пневмония. Как отличить бронхит от пневмонии?

* — Вам звонит Татьяна, 34 года. Почти каждую зиму болею обструктивным бронхитом. Как не пропустить пневмонию?

— Если повышается температура тела, появляются признаки интоксикации организма, можно заподозрить пневмонию. Для уточнения диагноза назначается рентген грудной клетки. Пульмонолог не имеет права принимать пациента без снимка. К тому же специалист должен уметь различать хрипы, которые характерны для пневмонии и обструктивного бронхита.

Кроме того, поставить диагноз иногда мешает самолечение: найдя информацию в Интернете и сопоставив со своими симптомами, человек идет в аптеку и покупает антибиотик. А если это не тот препарат, который нужен? А если он вызовет аллергическую реакцию или спровоцирует обострение других хронических заболеваний?

Можете проконсультироваться у пульмонолога в нашем Киевском городском пульмонологическом центре (г. Киев, пер. Лабораторный, 20). Предварительно перезвоните по телефону 0 (44) 528 15 98, чтобы уточнить время консультации.

* — Здравствуйте! Звонит Ольга Николаевна, мне 74 года. Внуку-студенту, у которого было воспаление легких, я делала согревающие компрессы. Дочь была против, потому что, мол, воспаление нельзя греть. Кто прав?

— Как тогда быстрее выздороветь?

— Если упала температура и прошла интоксикация, нужно чаще вставать с постели, посидеть на кровати или в кресле, попробовать пройтись по комнате. Можно также делать дыхательные упражнения. Чем больше человек двигается — тем лучше. Сегодня пневмония хорошо лечится: есть современные антибиотики, рассасывающие препараты, которые действуют на очаг воспаления. Многие пациенты спрашивают, полезно ли для укрепления иммунитета принимать биологически активные добавки (БАДы). Если люди верят в их эффективность, то почему бы и нет. Но, считаю, что человек не должен болеть пневмонией, особенно если он молод, нормально питается, избегает стрессов, не имеет хронических заболеваний.

* — Вас беспокоит Тамара Федоровна из Киева. Меня интересует, какие осложнения дает пневмония?

— Может развиться бронхоспазм, а при переходе воспаления на плевру — плеврит (в плевральной полости появляется жидкость). При длительном воспалительном процессе нередко расширяются мелкие бронхи и возникает так называемая бронхоэктатическая болезнь. В расширенных бронхах скапливается слизь, которая является хорошей питательной средой для микроорганизмов, а из-за нарушенной эластичности ее трудно откашлять. Даже если назначить антибиотики, провести бронхоскопию, слизь все равно собирается: расширенные бронхи не могут справиться с эвакуацией мокроты. Через некоторое время туда вновь попадают микроорганизмы, и процесс повторяется. Получается замкнутый круг, пока пациенту хирургически не удалят расширенный участок бронхов. Также у человека с ослабленным иммунитетом или сахарным диабетом может развиться абсцесс легких.

* — Добрый день! Звонит Зинаида Петровна, 72 года. У моего 22-летнего внука после ОРВИ не проходит кашель. Что посоветуете?

— Почему один человек заболевает воспалением легких, а другой — нет?

У многих людей иммунитет сильный и справляется с инфекцией. Образовавшуюся слизь человек откашливает, а вместе с ней удаляются и микроорганизмы. Но, например, у курильщика отмирают ворсинки на слизистой, участвующие в оттоке мокроты. И если нет механизма эвакуации, то может развиться бронхит, а при большом поступлении микробных клеток — и пневмония.

* — К вам обращается Татьяна, 52 года. Я работала в печатном цеху, и у меня постоянно были проблемы с бронхами и легкими. Это могло случиться из-за вредных условий труда?

— Возможно. Если происходит ожог дыхательных путей или ворсинки слизистой бронхов поражает какое-то химическое вещество, нарушается правильная выработка мокроты и работа этих ворсинок — возникает воспаление. Хочу подчеркнуть: здоровый человек, который хорошо питается, не нервничает, занимается физкультурой, не должен болеть. Различные недуги в основном одолевают тех, кто недоедает, живет в неподходящих условиях, имеет хронические заболевания верхних дыхательных путей (бронхиты, ларингиты, трахеиты).

* — Добрый день! Звонит Лариса из Киева. Почему у многих людей возникает пневмония после гриппа?

— Грипп поражает слизистую дыхательных путей, нарушая механизм эвакуации мокроты, а микробы, попавшие в организм, могут вызвать воспаление легочной ткани. Если поражены верхние дыхательные пути, нередко страдают и нижние. Почему увеличиваются лимфоузлы на шее, под челюстью? Это защитный механизм: в ответ на попадание микробов начинают интенсивно работать специальные клетки: они проникают в очаг воспаления, где скапливаются микробы, и пытаются их уничтожить. Это говорит о том, что работает иммунная защита.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Для цитирования. Шмелев Е.И. Туберкулез в практике терапевта (введение в проблему) // РМЖ. 2015. № 18. С. 1121–1127.

При этом ТБ органов дыхания многолик. Современная классификация ТБ легких выделяет следующие формы:
– первичный туберкулезный комплекс;
– ТБ внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ) первичный;
– ТБ ВГЛУ вторичный;
– диссеминированный ТБ легких;
– милиарный ТБ;
– очаговый ТБ;
– инфильтративный ТБ;
– казеозная пневмония;
– туберкулема легких;
– кавернозный ТБ легких;
– фиброзно-кавернозный ТБ (ФКТ) легких;
– цирротический ТБ легких;
– туберкулезные плевриты вторичные и первичные;
– ТБ бронхов, трахей, верхних дыхательных путей;
– кониотуберкулез.
Каждая из форм ТБ органов дыхания имеет свои клинические проявления, интенсивность которых даже в рамках одной формы может варьировать, что зависит от реактивности больного. Мало того, больной ТБ может иметь еще и сопутствующие болезни, которые существенно изменяют классические клинические проявления ТБ. В первую очередь это относится к СПИДу и сахарному диабету. Нередко ТБ возникает у пациентов с нетуберкулезными болезнями легких (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хронический бронхит, пневмокониозы) и может расцениваться больным как очередное обострение ХОБЛ или бронхита.
Хорошо известно, что любая болезнь органов дыхания проявляется стандартным набором респираторных симптомов и системными проявлениями независимо от природы заболевания. Основными респираторными симптомами являются кашель, кровохарканье, разные формы одышки, звуковые феномены, связанные с дыханием (хрипы, крепитация), боли в грудной клетке. Каждый из респираторных симптомов может наблюдаться при сотнях патологических состояний, не говоря об их сочетаниях и разной степени выраженности. Из множества системных проявлений наиболее важными являются признаки интоксикации и некоторые метаболические расстройства (потеря веса). Другими словами, перед терапевтом стоит проблема дифференциальной диагностики ТБ от других заболеваний со сходными симптомами.

Учитывая ограниченность времени на амбулаторном приеме, терапевт должен использовать как клинические, так и параклинические диагностические методы, объем которых регламентирован соответствующим приказом МЗ РФ (приказ МЗ № 932н). Жалобы, которые предъявляет больной, в большинстве случаев неспецифичны. Важным элементом диагностики является установление принадлежности пациента к группам риска по ТБ. В группы риска входят мигранты; лица, освобожденные из заключения; лица, имеющие (имевшие) контакт с больными ТБ; часто болеющие лица; больные СПИДом; больные сахарным диабетом; лица, получающие кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию. При первичном приеме больного с респираторной симптоматикой терапевт должен, проанализировав клиническую картину, направить пациента на рентгенологическое исследование органов грудной клетки, общий анализ крови, исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (бактерия Коха – БК) методом микроскопии трехкратно (приказ МЗ № 932н).

Особую настороженность вызывают пациенты с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающиеся 2 нед. и более; лица, у которых кашель длится более 3 нед., а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой; лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые обострения (более 2 р./год).
Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в 3–дневный срок направляются в противотуберкулезный диспансер больные, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы: при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки – очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения; при обследовании методом микроскопии – кислотоустойчивые БК.
Следует помнить, что прямыми доказательствами наличия ТБ у больного являются обнаружение БК в мокроте или биоптатах легких, а также казеозный некроз, характерный для туберкулезного процесса. Терапевт на приеме может только оценить результаты трехкратного исследования мокроты на наличие БК ТБ. Все остальные доказательства наличия или отсутствия ТБ можно получить лишь в противотуберкулезных учреждениях (противотуберкулезные диспансеры и др.).

Существует ряд обстоятельств, затрудняющих терапевту быструю диагностику ТБ и передачу больного в противотуберкулезное учреждение: возникновение ТБ у больных хроническими нетуберкулезными болезнями органов дыхания, атипичное течение некоторых форм ТБ, сочетание ТБ с другими заболеваниями внутренних органов, реактивация ранее излеченного ТБ, сочетающегося с неспецифическими болезнями легких и, наконец, онкологические процессы. Все перечисленное ставит перед терапевтом сложнейшую задачу дифференциальной диагностики (табл. 1), успешно решать которую может только высокообразованный терапевт с привлечением специалистов смежных специальностей: пульмонологов, фтизиатров, онкологов и др.
При проведении дифференциальной диагностики ТБ необходимо знание клинико-рентгенологических признаков основных форм ТБ.
ТБ ВГЛУ (рис. 1) наиболее часто необходимо дифференцировать с лимфомами (лимфогранулематоз и др.) и саркоидозом ВГЛУ. В зависимости от величины пораженных ВГЛУ и характера воспаления условно выделяют инфильтративную и туморозную формы заболевания. Течение неосложненных форм ТБ ВГЛУ при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятно, и выздоровление наступает через 2–3 года. Основные дифференциально-диагностические критерии представлены в таблице 2.

При всем многообразии симптомов: от их выраженности (покашливание, астения, субфебрильная температура тела и др.) до их полного отсутствия (случайная находка при профобследовании) при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаруживается тень, требующая установления ее природы и определения морфологической верификации объемного образования, что выполняется в противотуберкулезных учреждениях. Наличие косвенных признаков того или иного процесса (положительная туберкулиновая проба, обнаружение онкомаркеров) не является аргументом для окончательной верификации диагноза, а промедление с установлением диагноза (особенно при опухолевом процессе) может иметь неблагоприятный прогноз для пациента.
Важным в дифференциально-диагностическом процессе является группа пневмониеподобных форм ТБ: очаговый ТБ, инфильтративный ТБ и казеозная пневмония. Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия представляют серьезную угрозу не только для больного, но и для окружающих.
Очаговый ТБ легких (рис. 3) характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1–2 сегмента размером не более 12 мм, т. е. не превышает поперечного размера легочной дольки и имеет малосимптомное клиническое течение. Отличительной чертой очагового ТБ легких является ограниченность поражения, которое локализуется в отдельных легочных дольках 1–2 сегментов.

Инфильтративный ТБ легких (рис. 4) характеризуется наличием в легких воспалительных изменений преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. Развитие инфильтративного ТБ связано с прогрессированием очагового ТБ. Инфильтраты чаще локализуются в 1, 2 и 6 сегментах. Клиническая картина этой формы ТБ обычно проявляется выраженной интоксикацией, бактериовыделением и респираторной симптоматикой, характерной для пневмонии. В общем анализе крови более выражены признаки интоксикации: нейтрофилез со значительным сдвигом влево (более 10% палочкоядерных нейтрофилов). Однако все это косвенные признаки туберкулезной природы воспаления, которые могут отсутствовать либо быть при тяжелой пневмонии.
Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические инфильтраты по величине занимают до доли и более (рис. 5). Это одна из наиболее тяжелых форм ТБ легких. Для этих больных характерна выраженная интоксикация, определяемая как характером воспаления, так и размерами его очага. Почти всегда наблюдаются озноб, гектическая лихорадка с быстро нарастающими симптомами тяжелой интоксикации, что обусловлено инфекционно-септическим шоком.

ФКТ легких (рис. 7) характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. При обнаружении такой рентгенологической картины больной должен переводиться в противотуберкулезное учреждение для верификации диагноза и проведения адекватной терапии.
ФКТ следует отличать от хронического абсцесса легких и легочного микоза. Основные ориентиры дифференциальной диагностики этих состояний представлены в таблице 5.
Цирротический ТБ легких (рис. 8) характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного ТБ легких, поражений плевры, ТБ ВГЛУ, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому ТБ должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.
Весьма актуальной в настоящее время является дифференциальная диагностика диссеминированного ТБ легких (рис. 9).
Ниже представлен дифференциально-диагностический ряд для диссеминированного ТБ легких:
• Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ).
• Десквамативная интерстициальная пневмония.
• Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена – Рича).
• Неспецифическая интерстициальная пневмония.
• Саркоидоз.
• Гистиоцитоз-Х (легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз).
• Альвеолярный протеиноз.
• Идиопатический легочный гемосидероз.
• Некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg – Strauss.
• Синдром Гудпасчера.
• Легочные микозы.
• Паразитарные диффузные заболевания легких (ДЗЛ).
• Респираторный дистресс-синдром.
• ДЗЛ при ВИЧ-инфицировании.
• Пневмокониозы.
• Экзогенные аллергические альвеолиты (ЭАА).
• Лекарственные фиброзирующие альвеолиты (ФА).
• Радиационные ФА.
• Посттрансплантационные ФА.
• Вторичные ФА при системных заболеваниях.
Для проведения дифференциальной диагностики легочных диссеминаций необходимо ориентироваться в основных клинических признаках каждого из них, тщательно анализировать анамнестические данные, привлекать к диагностическому процессу врачей смежных специальностей. Существуют прямые и косвенные признаки диссеминации туберкулезной природы.
Абсолютные признаки туберкулезной диссеминации:
1) БК в мокроте, материале, полученном при проведении БАЛ;
2) гранулемы, казеозный некроз.
Косвенные признаки:
1) положительная проба Манту;
2) наличие антител к БК;
3) рентгенологические признаки;
4) ответ на терапию антибиотиками, кортикостероидами и др.
Для установления природы диссеминации в подавляющем большинстве случаев требуется морфологическая верификация с исследованием препаратов квалифицированными морфологами. Довольно часто сам факт наличия легочной диссеминации является поводом для направления больного в противотуберкулезное учреждение.
Нами проведен анализ данных обследования 1411 больных с легочными диссеминациями, выявленных противотуберкулезными службами 10 регионов РФ, курируемых ЦНИИТ РАМН (республики Татарстан, Марий Эл, Мордовия, Калмыкия и Астраханская, Ивановская, Орловская, Пензенская, Саратовская, Ульяновская области), и результатов обследования в клинике 249 пациентов с диссеминированными процессами в легких (саркоидозом, фиброзирующими и ЭАА, лангергансоклеточным гистиоцитозом, лимфангиолейомиоматозом, синдромом Вегенера) за 2009–2010 гг.
Легочные диссеминации составили 10,9% среди всех случаев впервые выявленного ТБ органов дыхания. Мало- или бессимптомное течение заболевания обнаружено у 40% пациентов с легочными диссеминациями.
Отсутствие возможности проведения полноценного обследования пациентов с легочными диссеминациями в регионах создавало серьезные препятствия для полноценной дифференциальной диагностики туберкулезной и нетуберкулезной природы процессов.

При дообследовании в ЦНИИТ РАМН установлено, что ошибочная диагностика в поликлиниках значительно варьировала в зависимости от нозологии: от 9,1% у пациентов с саркоидозом органов дыхания до 100% при редких диссеминациях (лангергансоклеточном гистиоцитозе, лимфангиолейомиоматозе, гранулематозе Вегенера, альвеолярном протеинозе легких, MALT-лимфоме легких). Неправильный первоначальный диагноз ставился 50% больных с ЭАА.
Частота диагностических ошибок у больных ФА составила 77,1%, а средний срок от появления первых признаков болезни до установления правильного диагноза превышал 2 года. Частота ошибочной диагностики ТБ у пациентов с нетуберкулезными ДЗЛ оказалась невысокой – около 5%. Значительно чаще ошибочно диагностировались пневмонии, хронический бронхит и бронхиальная астма. Сводные данные результатов исследования представлены в таблице 6.

Уместно привести клиническое наблюдение.
Больная Н. В 1995 г. ошибочно диагностирован очаговый ТБ легких. В течение 15 лет получала противотуберкулезную терапию без существенного эффекта. Рентгенологическое прогрессирование процесса расценивалось как проявление неэффективности терапии. В 2010 г. после биопсии легкого установлен диагноз: ЭАА в стадии сотового легкого, хроническое течение, хроническое легочное сердце, дыхательная недостаточность II степени (рис. 10).

Плевриты – частое проявление ТБ. Однако причиной скопления жидкости в плевральной полости может быть большое количество заболеваний, требующих установления диагноза и проведения адекватной терапии. Синдром плеврального выпота (ПВ) диагностируется примерно у 10% больных пульмонологического профиля. Природа заболеваний, проявляющихся ПВ, весьма разнообразна. Это большая гетерогенная группа воспалительных, застойных, опухолевых, диспротеинемических выпотов; ПВ вследствие нарушения целостности плевры; а также выпоты при длительном контакте с асбестом, при уремии и др. (табл. 7). Возникновение ПВ всегда является признаком неблагоприятного (осложненного) течения основного заболевания и предполагает интенсификацию, а в ряде случаев – и изменение стратегии лечения. Гетерогенность заболеваний, сопровождающихся (проявляющихся) ПВ, определяет важность дифференциальной диагностики ПВ.
Установление природы плеврита, в т. ч. дифференциация с туберкулезным плевритом, требует тщательного изучения анамнеза, а также получения прямых и косвенных признаков ТБ. При этом практически всегда требуется наряду с исследованием плеврального содержимого и биопсия плевры.
ТБ бронхов – нередкое явление в амбулаторной терапевтической практике. Тщательное изучение анамнеза (группы риска и др.) и бронхологическое исследование позволят уточнить характер поражения и отдифференцировать его от ХОБЛ и хронического бронхита.

В настоящее время течение заболеваний легких предполагает наличие сочетанной патологии, особенно в старшей возрастной группе. Не является исключением и ТБ, который может возникать у больных ХОБЛ, постпневмоническим пневмосклерозом и другими хроническими заболеваниями легких. Обнаружение у больного хроническим неспецифическим заболеванием легких отклонений от классического течения заболевания, теней на рентгенограмме, плеврита является основанием для исключения наличия ТБ.
Завершая краткое введение в проблему, следует подчеркнуть, что фтизиатрическая настороженность является обязательным компонентом работы терапевта, это позволит ему избежать множества ошибок.

Литература
1. Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. М., 2007.
2. Ерохин В.В. с соавт. Казеозная пневмония. М., 2008.
3. Туберкулез органов дыхания / под ред. А.Г. Хоменко. М., 1988.