Аминокапроновая кислота при туберкулезе

Инфильтративный туберкулез является ведущей формой в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания и составляет 65-75% среди впервые выявленных больных [2, 5].
Несмотря на то, что инфильтративный туберкулез наиболее перспекти­вен в плане излечения на этапе химиотерапии, результаты ее неудовлетворительные: прекращение бактериовыделения происходит у 72,5%, а закры­тие полостей распада — лишь у 64,8% больных [1]. В условиях недостаточной эффективности химио­терапии и роста частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) существенно возрастает роль немедикаментозных методов лечения, в частности искусственного пневмоторакса (ИПТ). Вместе с тем противопоказаниями к лечению ИПТ являются остропрогрессирующее тече­ние туберкулеза легких, туберкулез бронхов, экссу­дативный плеврит, эмпиема плевры, полная облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, острая коронарная патология [4]. По данным некоторых авторов [6], неэффективный ИПТ у больных туберкулезом легких нередко ос­ложняется эмпиемой плевры. Следовательно, не­обходима разработка новых эффективных малоин­вазивных методов лечения больных с этой формой туберкулеза органов дыхания. Нами разработан метод лечения туберкулеза легких и его осложнений путем применения эндобронхиального клапана (ЭК) (см. рисунок) (регистрационное удостоверение № ФС 01032006.5025-06 от 21.12.06). ЭК позволяет создать гиповентиляцию пораженного участка легкого с сохранением дренажной функции блокируемого бронха [3].

Анализируются результаты лечения 118 больных (60 мужчин и 58 женщин) инфильтративным ту­беркулезом легких в фазе распада и обсеменения. Все больные получали химиотерапиюс учетом ин­дивидуальной переносимости и лекарственной чувствительности МВТ. У 68 (57,6%) больных в комплексном лечении применяли лечебную гиповентиляцию по­раженной части лег­кого с помощью ЭК (основная группа), а у 50 (42,4%) - в комплексном лечении использовали ИПТ (группа срав­нения). Возраст па­циентов колебался от 14 до 65 лет. Бактериовыделение было у 60 (88,2%) пациентов основной группы и у 20 (40%) группы сравнения (р 0,5). У 7 (11,6%) больных основной группы туберкулезный процесс осложнился легоч­ным кровотечением, в группе сравнения таких па­циентов не было. В основной группе 7 пациентов страдали сахарным диабетом, в группе сравнения сахарный диабет был у 2 (4%) пациентов. Лечебный пневмоперитонеум применяли у 33 (48,5%) паци­ентов основной группы и у 21 (42%) — группы сравнения. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и распространенности ту­беркулезного процесса. В обеих группах по распро­страненности процесса преобладали поражения доли легкого. При этом следует отметить, что в ос­новную группу вошли пациенты, которым наложе­ние ИПТ было противопоказано, а также в основ­ной группе показатели по частоте бактериовыделения, лекарственной устойчивости и осложнений были достоверно хуже, чем в группе сравнения. Та­ким образом, в основную группу были включены заведомо более сложные случаи. Длительность окк­люзии ЭК в основной группе составляла в среднем 172,3 ± 14,4 дня, а длительность ИПТ в группе сравнения - 186 ± 23,4 дня (р>0,5). Эффективность лечения оценивали через 6 мес по клинико-рентгенологической динамике тубер­кулезного процесса, данным люминесцентной микроскопии мокроты и возникновению осложне­ний при применении ЭК и ИПТ.

КГУЗ Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер, ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул, ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза, Новосибирск

Положительную клинико-рентгенологическую динамику через 6 мес наблюдали у 60 (88,2%) больных основной группы и у 36 (72%) - группы сравнения (р 0,05). Прекращение бактериовыделения по данным люминесцент­ной микроскопии достигнуто в основной группе у 34 (56,7%) пациентов, а в группе сравнения у 6 (30%) (р 0,05). В основной группе осложне­ния наблюдались у 2 (2,9%) больных: у одного больного при применении ЭК наблюдалось увеличение полости деструкции с накоплением в ней жидкости, а у другого пациента после уда­ления ЭК возникло разрастание грануляционной ткани с сужением просвета бронха с последующим пневмоциррозом блокированной доли. У 15 (30%) пациентов группы сравнения при формировании ИПТ был выявлен спаечный процесс в плевральной полости, что потребовало проведения торакоскопии с торакокаустикой у 11 (22%) пациентов. При выполнении торакокаустики осложнения наблюдались у 4 пациентов (у 1 возникло внутриплевральное кровотечение, у 1 повреждение легкого потребовало экстренной конвер­сии, а у 2 пациентов в послеоперационном периоде возник экссудативный плеврит. Еще у 15 пациентов этой группы осложнения были связаны с поддержанием ИПТ. Таким образом, в группе сравнения осложнения во время лечения возникли у 19 (38,0%) больных, в основной группе - у 2 (2,9%) (р Больной Д., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с отхождением свертков крови и жидкой алой крови объемом до 600 мл, слабость, выраженную одышку. Болен туберкулезом легких в течение 6 мес. Лечился в стационаре в течение 4 мес, получал препараты I категории (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин), затем — амбулаторно. В течение 6 мес трижды были рецидивы легочного кровотечения и кровохаркания. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледной окраски. Пульс 112 ударов в 1 мин, ритмичный, АД 100/60 мм рт. ст., ЧДД в покое 26 в 1 мин. Аускультативно: дыхание жест­кое, справа в верхних отделах ослаблено, выслушиваются сухие и влажные хрипы. Анализ крови: НЬ 100 г/л, эр. 3,2 • 10 12 /л, л. 8 • Ю 9 /л, п. 2%, э. 1% , с. 52%, лимф. 35%, мон. 10%; СОЭ 23 мм/ч. ЭКГ: синусовая тахикардия 92 уд. в 1 мин, электрическая ось отклонена вправо. При рентгенологическом исследовании выявле­но: в верхней доле правого легкого имеется поло­стное образование диаметром 3 x 5 см с перикавитарной инфильтрацией и очагами отсева, в том числе в левое легкое. Установлен диагноз инфильтративный туберкулез верхней доли право­го легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+, осложненный легочным кровотечением 111 степени [4|. С момента поступления в стационар проводили гемостатическую терапию (5% аминокапроновая кислота по 200 мл 2 раза в сутки внутривенно, дицинон по 4 мг 2 раза в сутки внутривенно, 1% викасол по 10 мл в сутки внутривенно), был вложен искусственный пневмоперитонеум, однако крово­течение рецидивировало. По экстренным показа­ниям больному выполнена комбинированная бронхоскопия, во время которой установлено, что кровь поступает через верхнедолевой бронх справа, слизистая оболочка которого диффузно утолщена, бледная. С целью остановки кровотечения в верх­недолевой бронх правого легкого установлен эн добронхиальный клапан. Кровотечение прекрати­лось. Состояние больного улучшилось: уменьшился кашель, исчезла одышка в покое. При рентгеноло­гическом исследовании на следующий день уста­новлено, что верхняя доля в частичном ателектазе, полость распада уменьшилась в 3 раза (рис.4). Больной находился на стационарном лечении в те­чение 3 мес. За это время кровохарканье не возоб­новлялось. При контрольной бронхофиброскопии отмечался неспецифический эндобронхит I степе­ни. Разрастаний грануляционной ткани вокруг клапана не было. При контрольном рентгенологи­ческом исследовании установлено, что в верхней доле сохраняется гиповентиляция, полости распада нет. ЭК удален на 92-е сутки после его установки. Следовательно, применение ЭК в ком­плексном лечении больного инфильтративным ту­беркулезом верхней доли правого легкого в стадии распада и об­семенения, осложненным ле­гочным кровотечением, позво­лило надежно остановить крово­течение и добиться закрытия ка­верны.

Применение ЭК в комплекс­ной терапии инфильтративного туберкулеза легких позволяет добиться положительной рент­генологической динамики в 1,2 раза чаще, негативации мокроты в 1,9 раза чаще и снизить коли­чество осложнений в 13,1 раза по сравнению с традиционной методикой лечения ИПТ.

1. Исаева Н. Ю., Баласанянц Г. С. Эпидемиологическая ситуа­ция по туберкулезу и работа противотуберкулезной службы в Северо-Западном федеральном округе // Медлайн-экс- пресс. - 2004. - № 3. - С. 32-38.
2. Богадельникова И. В. Туберкулез органов дыхания // Фти­зиатрия: национальное руководство / Под ред. М. И. Пе­рельмана. — М., 2007. — С. 278.
3. Левин А. В., Цеймах Е. А., Зимонин П. Е. и др. Применение клапанной бронхоблокации в комплексном лечении боль­ных распространенным деструктивным туберкулезом лег­ких, осложненным легочным кровотечением // Пробл. туб.- 2007. - № 9. - С. 13-16.
4. Мишин В. Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию хирур­гической службы Челябинского областного противотубер­кулезного диспансера / Под ред. Д. Б. Гиллера. — Челя­бинск, 2001. - С. 38-45.
5. Перельман М. И. Кровохаркание и кровотечение // Фтизи­атрия: национальное руководство / Под ред. М. И. Перель­мана. — М., 2007. — С. 384.
6. Рымко Л. П. Хирургическое лечение бронхиальных свищей у больных туберкулезом // Материалы 1-й Всероссийской конф. по хирургическому лечению легочного туберкулеза.- Курск, 1969. - С. 117-118.