ВЫБОР ПРОТИВОГЕЛЬМИНТНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ

Гельминтозы - группа болезней (инвазий), вызываемых паразитическими червями - гельминтами. Паразитирующие у человека гельминты относятся к двум типам: круглых червей - Nemathelminthes (класс Nematoda) и плоских червей - Plathelminthes. Последний разделяется на два класса: ленточные черви (Cestoidea) и сосальщики (Trematoda).

При выборе средства для специфической терапии больных гельминтозами учитывают спектр антигельминтной активности препаратов, что особенно важно при полиинвазиях.

НЕМАТОДОЗЫ

АСКАРИДОЗ

Аскаридоз - гельминтоз человека, вызываемый круглым гельминтом Ascaris lumbricoides. Характеризуется аллергическим синдромом в ранней фазе заболевания и нарушением функций ЖКТ - в поздней.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пирантел, 10 мг/кг однократно.

АНКИЛОСТОМИДОЗ

Анкилостомидоз - гельминтоз, вызываемый паразитированием в организме человека нематод семейства Ancylostomatidae: Ancylostoma duodenale и Necator americanus. Характеризуется нарушениями функции ЖКТ и развитием железодефицитной анемии.

Выбор антимикробных препаратов

При наличии признаков анемии специфическое лечение дополняют назначением препаратов железа, а при необходимости - фолиевой кислоты.

ТРИХОЦЕФАЛЕЗ

Трихоцефалез - гельминтоз человека, вызываемый власоглавом - Trichocephalus trichiuris. Характеризуется хроническим течением с преимущественным нарушением функции ЖКТ.

Выбор антимикробных препаратов

ЭНТЕРОБИОЗ

Энтеробиоз (оксиуроз) - гельминтоз человека, вызываемый острицами - Enterobius (Oxyuris) vermicularis. Характеризуется кишечными расстройствами и перианальным зудом.

Выбор антимикробных препаратов

Обычно выбранный препарат назначают в виде двух приемов с интервалом 7-10 дней, так как одинократный прием может не оказать должного эффекта из-за частых реинвазий и суперинвазий. Непременными условиями успешной дегельминтизации при энтеробиозе является одновременное лечение всех членов семьи (коллектива) и строгое соблюдение гигиенического режима для исключения возможности повторного заражения.

СТРОНГИЛОИДОЗ

Стронгилоидоз - хронически протекающий гельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями. Возбудитель - кишечная угрица (Strongyloides stercoralis).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: албендазол, курс 3 дня.

Альтернативные препараты: ивермектин однократно.

ТРИХИНЕЛЛЕЗ

Tрихинеллез - гельминтоз, вызываемый паразитированием в организме человека нематод рода Trichinella. Характеризуется острым течением, лихорадкой, болью в мышцах, отеками, гиперзозинофилией и другими аллергическими проявлениями.

Лечение трихинеллеза в значительной степени индивидуализировано и включает специфическую (этиотропную) и патогенетическую терапию.

Выбор антимикробных препаратов

Этиотропная терапия направлена на уничтожение кишечных трихинелл, прекращение продукции ими личинок (лярв), нарушение процесса инкапсуляции и увеличение гибели мышечных трихинелл.

В России и за рубежом для этих целей в основном применяют мебендазол, однако единой схемы лечения этим ЛС не существует.

В России принято назначать препарат в дозе 0,1 г каждые 8 ч в течение 7-14 дней; за рубежом применяют более высокие дозы - в первые 3 дня по 0,2-0,4 г каждые 8 ч, затем по 0,4-0,5 г каждые 8 ч в течение последующих 10 дней. В последние годы применяют албендазол в дозе 10 мг/кг/сут в 3 приема в течение 7-14 дней. Наиболее эффективно проведение этиотропной терапии в инкубационном периоде, когда возможно предотвращение клинических проявлений, или в первые дни болезни, когда еще имеются кишечные трихинеллы. Во время мышечной стадии заболевания и инкапсуляции эффективность этиотропной терапии существенно уменьшается и ее применение в этот период может способствовать обострению заболевания.

Симптоматическая терапия включает назначение антигистаминных препаратов, НПВС и др. При тяжелой инвазии с неврологическими расстройствами, миокардитом, легочной недостаточностью применяют глюкокортикоиды: преднизолон внутрь в дозе 20-80 мг/сут в течение 5-7 дней с последующим уменьшением дозы и отменой препарата через 1-1,5 нед. В связи с тем, что глюкокортикоиды могут удлинять период и количество лярвопродукции в кишечнике, рекомендуется применять антигельминтные препараты (мебендазол или албендазол) в течение всего периода применения глюкокортикоидов и несколько дней после их отмены.

ТОКСОКАРОЗ

Токсокароз - болезнь, развивающаяся в результате инвазирования человека личинками круглых гельминтов собак - Toxocara canis (реже паразитов кошек - T.cati). Клиническая симптоматика токсокароза полиморфна и определяется локализацией личинок: астмоидное состояние, лихорадка, уртикарные высыпания на коже, нарушение зрения, гепатомегалия, эпилептиформные симптомы, эозинофилия.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: албендазол 10 мг/кг/сут в течение 10-20 дней.

Альтернативные препараты: диэтилкарбамазин 3 мг/кг/сут в течение 3 нед.

ФИЛЯРИАТОЗЫ

Филяриатозы - группа тропических гельминтозов, вызываемых нематодами семейства Filariidae, характеризующихся трансмиссивным путем передачи, крайне медленным развитием и длительным течением. Наиболее распространенными являются лимфатические филяриатозы (вухерериоз и бругиоз), онхоцеркоз и лоаоз.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ФИЛЯРИАТОЗЫ

К лимфатическим филяриатозам относятся вухерериоз и бругиоз, возбудителями которых являются нитевидные круглые гельминты Wuchereria bancroffti и Brugia malayi. Эти гельминтозы характеризуются преимущественным поражением лимфатической системы.

Выбор антимикробных препаратов

Препарат выбора: диэтилкарбамазин. Курс - 12-14 дней. Для определения индивидуальной переносимости и предупреждения тяжелых НР в первые дни лечения препарат применяют дробно в постепенно нарастающих дозах, начиная 1/3 суточной дозы в первый день, с 3-4-го дня - полная доза. Если через 3-6 мес микрофилярии вновь обнаруживаются в периферической крови, проводят повторные курсы лечения.

Альтернативные препараты: ивермектин в виде монотерапии или в комбинации с диэтилкарбамазином или албендазолом.

При развитии осложнений (лимфаденит, лимфангиит и др.) специфическое лечение должно сочетаться с применением антибактериальной терапии и хирургическим вмешательством. В обструктивной стадии болезни при развитии слоновости эффективность консервативного лечения невелика.

ЛОАОЗ

Лоаоз - филяриатоз, характеризующийся отеком мягких тканей, поражением конъюнктивы, серозных оболочек и половых органов. Возбудителем является нематода вида Loa loа.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: диэтилкарбамазин, курс - 2-3 нед. Начинать лечение с небольшой дозы препарата и, постепенно увеличивая, в течение 3-5 дней доводить до терапевтической.

При лечении лоаоза диэтилкарбамазин часто вызывает тяжелые аллергические реакции, обусловленные гибелью гельминтов, при интенсивной инвазии - вплоть до развития менингоэнцефалита. Поэтому терапию рекомендуется проводить в условиях стационара с обязательным назначением антигистаминных ЛС. При интенсивной инвазии назначают глюкокортикоиды. При микрофиляриемии более 1000 в 20 мм3 до назначения диэтилкарбамазина рекомендуется обменное переливание крови с целью уменьшения интенсивности инвазии.

ОНХОЦЕРКОЗ

Онхоцеркоз ("речная слепота") - филяриатоз, вызываемый нитевидной нематодой Onchocerсa volvulus, характеризующийся поражением кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов и глаз, вплоть до развития слепоты.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: ивермектин однократно. Как наиболее эффективный и безопасный препарат его широко применяют для массовой химиотерапии в очагах онхоцеркоза. Это предотвращает тяжелые поражения глаз и слепоту, однако у части пациентов возобновляется репродуктивная способность филярий. Отрабатываются схемы лечения и интервалы применения ивермектина. Установлено, что для эффективного воздействия на взрослых гельминтов нужны большие дозы препарата - всего на курс до 0,8 мг/кг. Онхоцеркозные узлы удаляют хирургическим путем.

Альтернативные препараты: диэтилкарбамазин, применяемый вначале в малых дозах, которые постепенно увеличивают до стандартных и продолжают лечение в течение 10 дней. Препарат оказывает действие только на личинки гельминта - микрофилярии, поэтому его сочетают с применением сурамина. Вместо диэтилкарбамазина может быть использован ивермектин однократно в начале и в конце курса лечения сурамином.

В результате массовой гибели микрофилярий во время химиотерапии возможны тяжелые НР, в том числе неврит зрительного нерва, вплоть до слепоты, поэтому одновременно применяют антигистаминные ЛС, а по показаниям - глюкокортикоиды.

ТРЕМАТОДОЗЫ

ОПИСТОРХОЗ, КЛОНОРХОЗ

Описторхоз и клонорхоз - гельминтозы, вызываемые трематодами Оpisthorchis felineus и Сlonorchis sinensis, характеризующиеся поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празиквантел, курс - 1 день.

В острой стадии при тяжелом течении используют средства десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии. В хронической стадии комплексная терапия проводится по общим принципами лечения больных гастроэнтерологического профиля.

ПАРАГОНИМОЗ

Парагонимоз - гельминтоз, поражающий преимущественно органы дыхания, иногда головной мозг и другие органы. Возбудителями являются трематоды семейства Paragonimidae: Paragonimus westermani, P. skrjabini и др.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празиквантел, курс - 1 день. Пациентов с эктопическим парагонимозом, особенно при поражениях ЦНС, необходимо лечить в стационаре в связи с возможным развитием отека мозга.

ШИСТОСОМОЗЫ

Шистосомозы - тропические гельминтозы, вызываемые трематодами рода Schistosoma. Характеризуются в острой стадии токсико-аллергическими реакциями, в хронической, в зависимости от вида возбудителя, развиваются преимущественное поражение кишечника (S.mansoni, S.japonicum, S.intercalatum, S.mekongi) или мочеполовой системы (S.haematobium).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празиквантел, курс - 1 день.

ЦЕСТОДОЗЫ

ТЕНИАРИНХОЗ

Тениаринхоз - гельминтоз, вызываемый бычьим цепнем (Taeniarhynchus saginatus). Характеризуется преимущественно нарушением функции ЖКТ и самопроизвольным отхождением члеников гельминта из кишечника.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празиквантел 25 мг/кг однократно.

Альтернативные препараты: никлозамид - вечером перед сном 2,0 г и утром натощак 1,0 г. Через 5 ч принять слабительное.

ТЕНИОЗ, ЦИСТИЦЕРКОЗ

Тениоз - гельминтоз, вызываемый паразитированием в кишечнике человека свиного цепня (Taenia solium). Цистицеркозом называется инвазия у человека, возникающая при паразитировании личиночной стадии этого же гельминта; наиболее тяжелой формой является нейроцистицеркоз.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: никлозамид 2,0 г на ночь. За 15 мин до приема рекомендуется выпить 1,0-2,0 г натрия гидрокарбоната. Препарат высокоэффективен, вызывает гибель сколекса и незрелых члеников.

Альтернативные препараты: празиквантел 25 мг/кг однократно.

Препараты выбора: празиквантел - 50 мг/кг/сут в 3 приема в течение 14 дней и более; албендазол - 15 мг/кг/сут в 3 приема течение 10 дней. Рекомендуется проводить 3 цикла лечения с интервалом 2-3 нед. Одновременно с антигельминтными препаратами больным цистицеркозом назначают глюкокортикоиды.

ДИФИЛЛОБОТРИОЗ

Дифиллоботриоз - гельминтоз, возбудителями которого являются лентецы рода Diphillobotrium. Основной возбудитель - лентец широкий (Diphyllobotrium latum). Характеризуется хроническим течением с преимущественным нарушением функции ЖКТ и возможностью развития мегалобластной анемии.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празивантел 25 мг/кг однократно. При выраженной анемии до дегельминтизации назначают витамин B₁₂.

ГИМЕНОЛЕПИДОЗ

Гименолепидоз - гельминтоз человека и мелких грызунов, вызываемый цепнями рода Hymenolepis. Характеризуется преимущественным нарушением деятельности органов пищеварения.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: празиквантел, два приема по 2 мг/кг с интервалом 10 дней.

ЭХИНОКОККОЗЫ

Эхинококкозы - хронически протекающие гельминтозы, вызываемые паразитированием у человека личинок ленточных гельминтов семейства Taeniidae - Echinococcus granulosus и E.multilocularis.

Основным методом лечения больных эхинококкозом остается хирургический.

Консервативная терапия больных эхинококкозом показана при множественных поражениях печени, легких и других органов, при которых оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском для жизни и невозможно технически. Она применяется также в качестве противорецидивного лечения при разрыве эхинококковых кист (в анамнезе или в результате повреждений при хирургических вмешательствах).

Выбор антимикробных препаратов

Схемы химиотерапии эхинококкозов окончательно не разработаны. Для этих целей в настоящее время используют преимущественно албендазол, реже - мебендазол.

Препараты выбора: албендазол 10-20 мг/кг/сут. Длительность непрерывного цикла от 3 нед до нескольких месяцев; число циклов - от 1 до 20 и более. Интервалы между циклами 21-28 дней или лечение проводят непрерывно в течение нескольких лет. Эффективность лечения албендазолом гидатидозного эхинококкоза печени и легких колеблется от 41% до 72%; рецидивы отмечаются в среднем у 25% пациентов. Эффективность консервативной терапии альвеолярного эхинококкоза ниже, а частота рецидивов выше. Консервативное и хирургическое лечение эхинококкозов дополняют друг друга и требуют строгого индивидуального подхода.

Альтернативные препараты: мебендозол. В первые 3 дня применяют по 0,5 г каждые 12 ч, в последующие 3 дня по 0,5 г каждые 8 ч, далее по 25-30 мг/кг/сут в 3-4 приема в течение 15-24 мес (с учетом переносимости).

При терапии могут возникнуть осложнения, связанные со снижением жизнедеятельности и гибелью паразита: нагноение кист, спонтанные разрывы, возникновение полостей распада альволярного эхинококка с последующим абсцедированием. Большая частота осложнений наблюдается при лечении эхинококкоза легких, особенно при размерах кист более 6 см в диаметре. В этих случаях наблюдаются развитие абсцессов легких и эмпиемы плевры. Эти осложнения довольно часто требуют хирургического лечения.

(остричная инфекция)

, MD, University of Virginia School of Medicine

Last full review/revision February 2017 by Richard D. Pearson, MD

Стронгилоидоз является эндемичным повсюду в тропиках и субтропиках, включая сельские районы юга США, в местах, где голая кожа соприкасается с загрязненной почвой при наличии антисанитарных условий.

Тяжелые инфекции, вызванные S. stercoralis, имели место у реципиентов при трансплантации цельных органов от доноров без клинических проявлений, которые жили в эндемичных районах (1).

Strongyloides fülleborni, который заражает шимпанзе и бабуинов, может вызвать ограниченные инфекции у людей.

Справочные материалы

1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137.

Патофизиология

Взрослые особи Strongyloides живут в слизистой и подслизистой оболочке двенадцатиперстной и тонкой кишки. Яйца откладываются в просвете кишечника, из которых выходят рабдитовидные личинки. Большинство личинок выходят со стулом. После нескольких дней в почве они превращаются в инвазионные филяривидные личинки. Как и анкилостомы, личинки Strongyloides проникают через кожу человека, мигрируют через кровоток к легким, проходят через капилляры легких, поднимаются по дыхательным путям, проглатываются и достигают кишечника, где они созревают приблизительно в течение 2 нед. В почве личинки, которые не попали в организм человека, могут развиться в свободно живущих взрослых червей, которые могут воспроизвести несколько поколений, прежде чем их личинки вновь найдут хозяина-человека.

Некоторые рабдитовидные личинки преобразуются в кишечнике в инвазионные филяриевидные личинки, которые вновь внедряются в стенку кишечника, что приводит к исчезновению легочного этапа в жизненном цикле гельминта. Иногда филяриевидные личинки проходят через стул и повторно проникают через кожу ягодиц и бедер (внешняя аутоинфекция). Аутоинфекция объясняет, почему стронгилоидоз может сохраняться в течение многих десятилетий, и помогает понять, почему при синдроме гиперинфекции обнаруживается такое большое количество червей.

Синдром гиперинфекции

Синдром гиперинфекции может последовать за недавно приобретенной инфекцией, вызванной Strongyloides, или за активацией инфекции, которая ранее была бессимптомной. В любом случае это может привести к диссеминированному заболеванию, поражающему органы, обычно не являющиеся частью нормального жизненного цикла паразита (например, ЦНС, кожа, печень, сердце). Синдром гиперинфекции обычно проявляется у пациентов, которые принимают кортикостероиды или у лиц с ослабленным T_H2 -типом клеточного иммунитета, особенно у тех, кто заражен Т-лимфотропным вирусом человека 1 (HTLV-1). Однако гиперинфекция и диссеминированный стронгилоидоз менее распространены, чем можно было бы предположить, среди пациентов с ВИЧ/СПИД, даже среди тех, кто проживает в областях, где Strongyloides высокоэндемичен.

Клинические проявления

Стронгилоидоз может быть бессимптомным.

Легочные признаки нехарактерны, хотя тяжелые инфекции могут вызвать синдром Леффлера с кашлем, хрипами и эозинофилией. Симптоматика со стороны ЖКТ включает анорексию, эпигастральные боли и слабость, диарею, тошноту и рвоту. При тяжелых инфекциях нарушение всасывания и энтеропатия, обуславливающая потерю белка, могут привести к потере веса и кахексии.

Симптоматика со стороны ЖКТ и легочные проявления весьма характерны. Когда личинки проникают в кишечник или легкие, может развиться бактеремия. Может развиться кишечная непроходимость, обструкция, обильное кровотечение из ЖКТ, тяжелое нарушение абсорбции и перитонит. Легочные признаки включают одышку, кровохарканье и дыхательную недостаточность. Инфильтраты могут быть видны на рентгенограмме грудной клетки.

Другие симптомы зависят от того, какие органы поражены. Поражения ЦНС проявляются симптомами менингита, абсцессом головного мозга и диффузным поражением головного мозга. Вторичный грамотрицательный менингит и бактериемия, которая регистрируется с высокой частотой, вероятно, связаны с разрушением слизистой оболочки кишечника и миграцией личинок, вместе с которыми бактерии попадают в кровь и ЦНС. Инфекция с поражением печени может привести к холестатическому и гранулематозному гепатиту.

Инфекция может быть смертельной для пациентов с ослабленным иммунитетом, даже при лечении.

Диагностика

Идентификация личинок с помощью микроскопического исследования кала или методом агаровой пластины

Иммуноферментный анализ на антитела

По результатам микроскопического исследования одного образца кала личинки обнаруживают приблизительно в 25% случаев неосложненных инфекций, вызванных Strongyloides. Повторное исследование концентрированных образцов кала повышает чувствительность; рекомендуется проводить исследование не менее 3-х образцов кала. Чувствительность метода агаровой пластины > 85%. Если образцы находятся при комнатной температуре в течение нескольких часов, то рабдитовидные личинки могут преобразоваться в филяриевидные личинки, что приводит к ошибочному диагнозу гиперинвазии.

Отбор аспирационных проб из проксимальных отделов тонкой кишки может дать положительный результат при вялотекущих инфекциях. Данное исследование должно проводиться эндоскопически, что позволяет провести биопсию подозрительных участков двенадцатиперстной и тощей кишки у пациентов с предполагаемым стронгилоидозом (например, с эозинофилией).

При синдроме гиперинфекции филяриевидные личинки могут быть обнаружены в кале, содержимом двенадцатиперстной кишки, слюне и бронхиальных смывах, а иногда в ЦСЖ, моче или плевральной или асцитической жидкости. Рентгенография грудной клетки может показать диффузные интерстициальные инфильтраты, уплотнение легочной ткани или абсцесс.

Некоторые иммунодиагностические анализы доступны при стронгилоидозе. ИФА рекомендуется из-за его большей чувствительности ( > 90%). Антитела IgG могут обнаруживаться даже у пациентов с ослабленным иммунитетом при диссеминированном стронгилоидозе, однако отсутствие обнаруживаемых антител не исключает инфекцию. Перекрестные реакции у пациентов с филяриатозом или другими инфекциями, вызванными нематодами, могут привести к ложно-положительным анализам. Результаты исследования на антитела не могут использоваться, чтобы дифференцировать острую инфекцию от перенесенной в прошлом. Положительный анализ говорит о том, что нужно проявить настойчивость для обнаружения личинок, чтобы подтвердить диагноз паразитологически.

Серологический мониторинг может быть полезным при сероэпидемиологических обследованиях, но необходимо учитывать тот факт, что через 6 мес после излечения уровень специфических антинел может существенно снижаться.

В настоящее время разрабатываются основанные на ПЦР методы диагностики S. stercoralis.

Эозинофилия часто присутствует, но у пациентов, принимающих кортикостероиды или цитостатические химиотерапевтические препараты, она может не наблюдаться.

Стронгилоидоз (Strongyloidosis) – антропонозный геогельминтоз, вызываемый кишечными угрицами, характеризующийся хроническим течением с преимущественными поражениями органов пищеварительной системы.

Этиология. Возбудитель стронгилоидоза Strongyloides stercoralis (Stiles et Hassall, 1902) относится к отряду Rhabditida Chitwood, 1933, семейству Strongyloidiae Chitwood et McIntosh, 1934. Развитие паразитов протекает со сменой свободноживущих и паразитических поколений. Половозрелые самки и самцы локализуются в организме человека в толще слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, при интенсивной инвазии проникают в желудок, слизистую тонкого и толстого кишечника, панкреатические и желчные ходы. Паразитические поколения самцов имеют размеры 0,7×0,04–0,06 мм, самок - 2-3×0,03–0,7 мм. Свободноживущие формы несколько меньшей величины. Яйца прозрачные, овальной формы, размером 0,05×0,03 мм. Копуляция гельминтов происходит в легких или в кишечнике, после чего самцы быстро погибают, а оплодотворенные самки через 30 дней начинают откладывать яйца. Каждая самка в сутки откладывает до 50 яиц. В почве из яиц выходят рабдитовидные (не инвазионные) личинки, достигающие в длину 0,2–0,3 мм. Они выделяются с фекалиями во внешнюю среду, где линяют и превращаются в филяриевидные (инвазионные) личинки, либо в свободноживущих половозрелых самцов и самок. Свободноживущие самки откладывают оплодотворенные яйца, из которых вновь выходят рабдитовидные личинки.

Филяриевидные личинки инвазируют человека, проникая через кожные покровы или через рот с водой и пищей. При заражении личинки совершают миграцию, подобно личинкам аскарид, и достигают кишечника через дыхательные пути, глотку, пищевод.

При стронгилоидозе может наблюдаться феномен внутрикишечной аутоинвазии. При замедленной эвакуации каловых масс, например при запоре, рабдитовидные личинки покидают яйцевые оболочки в кишечнике, линяют, превращаясь в филяриевидных личинок, которые внедряются в стенку кишечника, или в кожу перианальной области. В последующем они мигрируют в легкие, а затем в кишечник.

Источник инвазии – больной стронгилоидозом человек. Путь передачи инвазии – перкутанный и пищевой. Чаще всего заражение реализуется при внедрении личинок через кожные покровы при контакте человека с почвой в которой находятся филяриевидные личинки. Реже инвазирование происходит при заглатывании личинок с пищей и водой (употребление зараженных ягод, овощей, фруктов, воды).

Гельминтоз распространен, в основном, в странах тропического и субтропического пояса, спорадические случаи возможны в умеренных широтах. На территории России заболевание регистрируется в некоторых южных и центральных регионах. Например в Краснодарском крае заболеваемость стронгилоидозом составляет от 0,2 до 2% всех гельминтозов.

Патогенез. При массивном проникновении личинок в кожу, наблюдается быстро проходящие воспалительные реакции. В раннюю миграционную фазу гельминтоза основное значение в патогенезе имеют сенсибилизирующее действие антигенов личинок и воспалительные реакции в легких, а в хроническую фазу – процессы воспаления слизистой оболочки кишечника в местах паразитирования взрослых червей. При массивной инвазии, особенно у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ–инфекция, онкологические заболевания, системные коллагенозы) может развиться стронгилоидная гиперинвазия или диссеминированный стронгилоидоз при котором инвазивные личинки проникают во многие органы и ткани помимо органов-мишеней. Происходит диффузное поражение всех отделов кишечника, гематогенная диссеминация личинок с поражением легких, поджелудочной железы, ЦНС.

Половозрелые гельминты вызывают механическое повреждение слизистой оболочки кишки, приводящее к кровоизлияниям, эрозиям и язвам.

При хроническом течении стронгилоидоза развиваются атрофические изменения слизистой оболочки кишечника, нарушается всасывание питательных веществ, что приводит к белково–алиментарной недостаточности, истощению, кахексии.

Симптомы и течение. Ранняя миграционная фаза стронгилоидоза продолжается до 10 дней. В эту фазу наблюдаются лихорадка, крапивница или папулезные высыпания, сопровождающиеся кожным зудом. Нередко больных беспокоит кашель, иногда с примесью крови в мокроте, одышка. При низком уровне инвазии данные симптомы у пациентов слабо выражены или вообще отсутствуют.

В поздней фазе инвазии, когда гельминты достигают половой зрелости и паразитируют в кишечнике, клинические проявления заболевания связаны с поражением желудочно–кишечного тракта.

При легких формах заболевания отмечаются тошнота, периодические боли в эпигастрии. Стул, как правило, не изменен, могут наблюдаются запоры или чередование запоров с поносами. При выраженных проявлениях тошнота нередко сопровождается рвотой, возникают острые приступообразные боли в эпигастрии или по всему животу, периодически отмечается жидкий стул, до 5–7 раз в сутки. Печень у некоторых больных увеличена и уплотнена. При тяжелых формах стронгилоидоза поносы становятся постоянными, стул приобретает гнилостный запах и содержит остатки непереваренной пищи. Развивается обезвоживание, тяжелая вторичная анемия, кахексия. Со стороны нервной системы отмечаются головная боль, головокружения, повышенная умственная утомляемость, неврастенические и психастенические синдромы. При отсутствии лечения болезнь приобретает длительное хроническое течение.

Осложнения. Язвенное поражение кишечника, перфоративный перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит.

Диагноз и дифференциальный диагноз Паразитологический метод позволяет обнаружить личинок в дуоденальном содержимом и в кале (по методу Бермана); в миграционной фазе иногда удается выявить личинки в мокроте.

В периферической крови у большинства больных в раннюю фазу выявляется эозинофилия до 70–80%, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. При длительных инвазиях возникает умеренная вторичная анемия, гипопротеинемия, выявляется преходящая эозинофилия. При тяжелом течении стронгилоидоза эозинофилия может быть слабо выражена или наблюдается анэозинофилия. Обследованию на стронгилоидоз подлежат все больные с высокой эозинофилией.

Лечение. Препаратом выбора является албендазол. Он назначается из расчета 50 мг/кг/сут. Суточная доза принимается в 2 приема с интервалом в 12 часов. Курс лечения 3–5 дней. Для лечения больных стронгилоидозом применяют ивермектин (200 мкг/кг в день в течение 1–2 дней), однако следует отметить, что данный препарат в России не зарегистрирован. Левамизол (декарис), назначается в дозе 0,15 г вечером однократно. При отсутствии эффекта лечение повторяют через 2 недели.

При тяжелом течении инвазии, у пациентов с иммунодефицитными состояниями могут проводится повторные курсы антигельминтной терапии со сменой препаратов.

Характер и объем патогенетической и симптоматической терапии определяются тяжестью течения заболевания и имеющимися нарушениями функций органов и систем.

Прогноз при неосложненном стронгилоидозе благоприятный. При сопутствующей ВИЧ-инфекции – серьезный.

Диспансерное наблюдение за переболевшими продолжается не менее 3 месяцев. Через 3 недели после окончания лечения проводят 3 контрольных исследования кала с интервалом в 1-2 дня. У ВИЧ-инфицированных, диспансерное наблюдение проводится в течение 2 лет. Осмотр терапевта, клинический анализ крови проводятся через 2 недели, 2 мес, 6 мес после курса антигельминтной терапии, а затем 1 раз в полгода. По показаниям назначают консультации специалистов (гастроэнтеролог, невропатолог).

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика стронгилоидоза включает санитарно–эпидемиологические мероприятия, направленные на охрану почвы от фекального загрязнения, санитарное просвещение населения, обследование населения на гельминты и проведение дегельминтизации. В порядке личной профилактики в местностях, эндемичных по стронгилоидозу, необходимо избегать хождения босиком, лежания на земле и т.д.