При какой температуре гибнут цисты лямблий

Основным источником лямблиоза является больной человек . Однако установлено, что лямблии паразитируют в организме кошек, собак, мышевидных грызунов. Цисты лямблий обнаруживаются в хлорированной воде из-под крана, в загрязненных водоемах. Достаточно проглотить всего 10 цист лямблий, и при этом иметь снижение уровня кислотности желудочного сока, чтобы заразиться лямблиозом.

Различают три основных пути передачи лямблиоза : водный, контактно-бытовой и пищевой. Заражение происходит чаще всего при употреблении плохо очищенной водопроводной воды или воды из открытых водоемов. В случае контактно-бытового пути заражение лямблиозом осуществляется через загрязненные цистами предметы обихода: белье, игрушки, посуду. У детей, имеющих вредные привычки, такие как кусание ногтей, карандашей, ручек, практически в 100% случаев выявляются лямблии. Возможно заражение при употреблении инфицированных цистами пищевых продуктов, особенно употребляемые без термической обработки (овощи, ягоды, фрукты).

В организме человека лямблии существуют в двух формах. В виде вегетативной формы они находятся преимущественно в верхних отделах тонкой кишки, где лямблии питаются продуктами расщепления пищи, особенно углеводной (сладости и мучные изделия). При попадании в толстую кишку лямблии превращаются в цисты (споровая форма), которые с испражнениями выделяются во внешнюю среду. Во влажных условиях, в тени, цисты сохраняют свою жизнедеятельность до 70 дней, в почве – до 9-12 дней, а при недостатке влаги 4-5 дней. Цисты лямблий (как и яйца гельминтов) устойчивы к действию хлора, ультрафиолетовому облучению, способны выдерживать замораживание и нагревание до 50 0 С, но погибают при кипячении. Инвазия лямблиоз протекает с выраженной клинической симптоматикой, имеет острое или хроническое течение.

Острый лямблиоз встречается чаще у детей младшего возраста и характеризуется диарейным синдромом в виде типичной острой кишечной инфекции с преимущественным поражением тонкой кишки. Заболевание протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Длительность процесса составляет не более 5-7 дней.

Самым доступным методом лабораторной диагностики лямблиоза является копрологическое исследование. Однако следует отметить, что цисты лямблий в кале можно обнаружить не всегда. При подозрении на лямблиоз и первом отрицательном анализе, исследования проводятся 3-4-кратно с интервалом 3-4 дня. А также проводится серологическая диагностика лямблиоза, когда специфические антитела обнаруживаются в крови через 2-4 недели после заражения (при хронических формах лямблиоза).

— дети, посещающие детские дошкольные образовательные учреждения, и школьники младших классов 1 раз в год при формировании коллектива;

— персонал дошкольных образовательных учреждений при приеме на работу и 1 раз в год;

— дети и подростки при оформлении в дошкольные и другие образовательные учреждения, приюты, дома ребенка, детские дома, школы — интернаты, на санаторно — курортное лечение, в оздоровительные лагеря, в детские отделения больниц;

— дети всех возрастов детских учреждений закрытого типа и круглогодичного пребывания при поступлении и 1 раз в год;

— декретированные и приравненные к ним контингенты при поступлении на работу и периодически 1 раз в год (работники пищевой промышленности, общепита, в т.ч. детских образовательных учреждений и др.);

— лица, общавшиеся с больными или паразитоносителем (контактные);

— стационарные и амбулаторные больные по клиническим показаниям;

Контроль эффективности лечения проводят через 5-6 дней после лечения. Критерий эффективности лечения: 3-и отрицательных результатов копрологического исследования с интервалом 1-2 дня.

СОБЛЮДАЙТЕ ПРАВИЛА ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ!

Что такое лямблиоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Лямблиоз — это острое и хроническое паразитарное заболевание человека в виде манифестных форм или носительства, вызываемое кишечными лямблиями, которые колонизируют слизистую оболочку преимущественно тонкого кишечника, нарушают процессы пристеночного пищеварения и способствуют развитию и усугублению поражения желудочно-кишечного тракта и других заболеваний.

Возбудитель — лямблия. Данный род паразитов включает в себя шесть типов, но заболевание человека вызывает только один тип — кишечная лямблия (Giardia duodenalis, Giardia lamblia, Giardia intestinalis). Это жгутиковое микроскопическое простейшее, впервые описанное чешским медиком-анатомом Д.Ф. Лямблем в 1859 году. Оно имеет до восьми генетических подтипов, но для человека патогенны только А и В (также имеют подтипы).

Вид — Giardia lamblia

Кишечная лямблия существует в виде двух жизненных форм:

вегетативная (трофозоиты) — стадия активного размножения внутри организма;
цистная — образуется при неблагоприятных условиях среды.

Трофозоиты — это анаэробные, грушевидные микроорганизмы размерами 9-18 мкм. Они обитают в верхних отделах тонкого кишечника. Подвижны (имеют характерное движение в виде вращения вокруг продольной оси — боковое движение), тело спереди расширено и закруглено, сзади сужено и заострено. Имеют в составе два ядра (между ними пролегают опорные нити — аксостили) и парные органоиды — четыре жгутика и два медиальных тела.

Трофозоиты не имеют цитостома — органа заглатывания пищи и пищеварительной вакуоли, поэтому они всасывают пищу, переваренную хозяином (в основном, углеводы), всей поверхностью тела. Это называется осмотическим питанием.

В передней их трети тела расположен присасывательный диск в виде специального углубления. С его помощью лямблии прикрепляются к ворсинкам слизистой оболочки тонкого кишечника. Цитоплазматическая мембрана задней поверхности имеет по краям булавовидные выросты, что также создаёт дополнительную прикрепляющую составляющую.

Размножаются путём продольного деления. Слабо устойчивы в условиях окружающей среды при покидании организма хозяина: при комнатной температуре даже в отсутствии агрессивных факторов быстро погибают.

Цистная форма неподвижна. Паразиты имеют овальную форму, лишены свободных жгутиков (сложно свёрнутые), их размеры достигают 10-14 мкм, окружены толстой, несколько отделённой от тела оболочкой (данная особенность имеет значение при распознавании вида).

Зрелые цисты внутри имеют четыре ядра, незрелые — два ядра. Образуются в нижних отделах кишечника в процессе выхода из организма с фекалиями. Очень устойчивы во внешней среде: могут сохраняться месяцами в воде при температуре 4-20°C, при хорошей влажности способны сохраняться на контаминированных (обсеменённых) продуктах питания до недели. При кипячении цисты погибают мгновенно, а при высушивании и низкой влажности гибель наступает в течении суток. Устойчивы к бытовому хлорированию воды, действию щелочей и кислот, ультрафиолетовому излучению. Низкие температуры переносит относительно хорошо, но при этом снижая свою жизнеспособность. [1] [3] [6] [9]

Распространение заболевания повсеместное, преимущественно в странах с влажным тёплым климатом. Только официально выявляемые случаи в России приближаются к 150 тысячам в год.

Сезонность выражена неярко, некоторый всплеск заболеваемости отмечается в тёплое время года. Возрастной состав больных склоняется в сторону детей.

Источник заражения — люди (больные различными формами лямблиоза и паразитоносители), причём наибольшая заразность наблюдается в подостром периоде заболевания, когда в 1 г фекалий может содержаться до нескольких десятков миллионов цист. Лямблии животных (нечеловеческие типы паразитов) не имеют доказательной базы в плане распространения и заражения человека.

Факторами передачи паразитов выступает загрязнённая цистами термически не обработанная питьевая вода, пища, грязные руки (возможна прямая передача от человека к человеку). Определённую роль в передаче лямблий играют насекомые (тараканы, мухи) и животные (собаки, кошки) — они являются механическими переносчиками (паразиты располагаются на их теле, шерсти, лапках, транзитом в кишечнике).

Механизм передачи — фекально-оральный (водный, пищевой и контактно-бытовой пути). Наиболее часто передача осуществляется:

через водопроводную воду;
при употреблении плохо промытых зелени и овощей (или промытых под водопроводной водой без последующей термической обработки);
при нарушении правил санитарной гигиены, особенно в детских коллективах.

Доза заражения — от 10 до 100 цист (в зависимости от индивидуальных свойств иммунной реактивности кишечника). Возможны случаи невосприимчивости к паразитам: цисты лямблий, встречая агрессивно настроенную среду кишечника, проходят транзитом и выделяются в окружающую среду в неизменённом виде.

Иммунитет после лямблиоза нестойкий и ненапряжёный, возможно повторное заражение. Повышенный риск заболевания имеют лица с патологией иммунитета кишечника и дефицитом IgA. [2] [3] [5] [8] [10]

Симптомы лямблиоза

Инкубационный период длится от нескольких дней до месяца и более. Чаще всего при заболевании не наблюдается вообще никаких клинических проявлений, особенно у взрослых.

В основном у детей начало болезни может начаться с появления субфебрильной или фебрильной температуры (37,1–38,0°C или 38,0–39,0°C), болей в животе, тошноты, иногда рвоты, метеоризма, жидкого стула. Живот при этом болезнен, вздут, урчит по ходу кишечника. Грудные дети становятся беспокойными, кричат, нарушается сон, симптоматика усиливается во время и после кормления, возможно появление аллергодерматозов и опрелостей. В динамике при отсутствии лечения это может приводить к нарушению роста и психоэмоционального развития, частым простудным или аллергическим заболеваниям, развитию хронических проблем органов ЖКТ.

У детей более позднего возраста и взрослых такая яркая симптоматика наблюдается редко — на первый план выходит постепенное развитие диспепсических явлений со стороны ЖКТ умеренного характера:

метеоризм;
дискомфорт и боли в животе преимущественно в околопупочной области и правом подреберье;
нарушения стула в различных сочетаниях;
появление налёта на языке;
иногда горечь во рту и кожные проявления (усиление выраженности угревой сыпи, хронических полиэтиологических заболеваний, например, псориаза и дерматитов);
возможны вегетативные расстройства, головные боли, головокружения, неустойчивость артериального давления, повышения температуры тела, чувствительность лимфоузлов.

В целом при течении лямблиоза можно выделить следующие основные симптомокомплексы:

Симптомы интоксикации и вегетативных изменений — повышенная утомляемость, плаксивость, раздражительность, нарушение ритма сна, головокружения, аритмии, субфебриллитет и другие.
Симптомы поражения ЖКТ — дискомфорт и боли различной интенсивности и характера в различных отделах живота, тошнота, снижение аппетита, появление чувства горечи во рту, нарушения стула (запоры и поносы), налёт на языке и неприятный запах изо рта, снижение массы тела и другое.
Симптомы поражения кожи — аллергические высыпания различного характера и локализации, атопический дерматит, бледность и шероховатость кожи, повышенная сухость покровов, хейлит (воспалительные изменения кожи губ и их слизистой), заеды (трещинки в уголках рта), нетипичное/неконтролируемое течение хронических патологий кожи.
Усиление развития и обострения заболеваний, прямо не связанных с лямблиозом — бронхиальная астма, псевдоаллергические явления, гастриты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, неспецифический язвенный колит, артриты и другое.
Симптомы мальабсорбции (потери питательных веществ) — авитаминозы, отставание в физическом и умственном развитии, дистрофия (эти проявления более характерны для детей).

Лямблиоз у беременных не имеет каких-либо специфичных отличий от лямблиоза у остальных людей, но может приводить к повышению риска развития у беременной В-12 дефицитной анемии и снижению веса плода (гипотрофии). [1] [3] [5] [7] [10]

Патогенез лямблиоза

Входные ворота — ротовая полость. Цисты лямблий транзитом проходят пищевод и желудок, после чего попадают в верхние отделы тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку), где освобождаются от защитной оболочки, прикрепляются к ворсинкам слизистой кишечника и начинают питаться и размножаться. В процессе жизни они могут неоднократно прикрепляться и открепляться от ткани хозяина, что вызывает многочисленные механические повреждения слизистой оболочки, иногда возможно прямое цитопатическое действие, что в совокупности вызывает развитие длительно протекающего разлитого воспалительного процесса (особенно при массивной колонизации, когда количество лямблий на 1 см 2 достигает одного миллиона особей).

Характерен так называемый "симптом манной крупы" — белёсые полусферические выбухания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, представляющие собой зоны очагового отёка со скоплением увеличенного количества лейкоцитов.

Посредством механического раздражения и выделения паразитами продуктов жизнедеятельности (токсическое влияние) происходит стимуляция образования слизи, повышение регенераторной функции кишечника, нарушение выработки факторов нейрогуморальной регуляции пищеварения (холецистоцикин и других) и двигательной активности гепатогастродуоденальной области. Это ведёт к дезорганизации висцеро-висцеральных связей области двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчевыводящей системы, а также к нарушению функционирования органов ЖКТ, нарушению микробиоценоза кишечника, активизации анаэробной флоры, расстройствам расщепления и всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов.

Возникает воспаление слизистой кишечника по типу реакций гиперчувствительности замедленного типа, происходит воздействие на иммунорегуляторные белки (мимикрия), снижение выработки иммуноглобулинов (в частности IgA) из-за нарушения всасывания белков и снижение фагоцитарной активности. Всё это в совокупности со всасываемыми продуктами жизнедеятельности лямблий становится причиной истощения иммунной системы (как кишечника, так и общего иммунитета), развития хронического поражения кишечника, провоцирует длительное обострение имеющихся хронических заболеваний и усугубление ряда аллергозависимых дерматозов. [1] [4] [7] [8]

Классификация и стадии развития лямблиоза

По клинической форме лямблиоз бывает:

бессимптомным (носительство);
кишечным — преимущественно симптомы кишечной формы, но можгут быть и гастритические проявления (дискомфорт в животе, неустойчивый стул, тошнота);
билиарно-панкреатическим (рефлекторный) — дискомфорт в эпигастрии и правом подреберье, привкус горечи во рту, повышенная частота развития плохо контролируемых гастродуоденитов и панкреатитов;
астено-невротическим — слабость, вялость, повышенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная неустойчивость;
токсико-аллергическим — периодические высыпания на теле, обострение хронических кожных заболеваний и бронхиальной астмы, эозинофилия;
смешанным.

Течение лямблиоза бывает трёх типов:

острым — до одного месяца;
подострым — 1-3 месяца;
хроническим — более трёх месяцев.

По наличию осложнений лямблиоз бывает:

Выделяют три степени заболевания:

Осложнения лямблиоза

Возможны специфические и неспецифические осложнения лямблиоза.

К специфическим относятся:

крапивница — зудящие обширные высыпания на теле;
отёк Квинке — выраженный отёк подкожной клетчатки, иногда сопровождающийся зудоим и чувством удушья;
офтальмопатия — нарушения восприятия органом зрения;
артрит — дискомфорт и боли в суставах;
гипокалиемическая миопатия — слабость определённых групп мышц.

К неспецифическим осложнениям относятся:

наслоение интеркуррентных заболеваний (вторичная флора);
белково энергетическая недостаточность (гипо- и авитаминоз, снижение веса, анемия и другие). [1][2][8][10]

Диагностика лямблиоза

Лабораторная диагностика включает в себя:

Клинический анализ крови — в остром периоде наблюдается эозинофилия, базофилия и повышение СОЭ; в последующие периоды — умеренная эозинофилия или нормальное значение эозинофилов, иногда незначительная базофилия.
Биохимический анализ крови — иногда отмечается повышение уровня общего билирубина и амилазы.
Копроовоскопическое исследование кала — "золотой стандарт" диагностики. Оно позволяет выявить цисты (наиболее часто) и вегетативные формы лямблий (в редких случаях). В виду прерывистого цистообразования показано неоднократное исследование с некоторым интервалом (семь дней). Существует широко распространённое заблуждение о том, что кал нужно сдавать "тёплым" (свежим). На самом деле, в этом нет никакой необходимости. Так как данное исследование предполагает обнаружение цист лямблий, которые очень устойчивы во внешней среде, период от дефекации до исследования никоим образом не влияет на информативность результата анализа.
Иммунохроматографический метод и ПЦР-диагностика кала (выявление антигенов и нуклеиновых кислот паразита) — имеет хорошую информативность и вполне может применяться в комплексе с другими методами исследований.
ИФА-диагностика — малоинформативное исследование, так как локализация лямблий в просвете кишечника не создаёт условий для полноценного иммунного ответа, который наблюдается в основном у детей при остром заболевании, что создаёт значительное число ошибочных результатов как гипо-, так и гирпедиагностики.
Дуоденальное зондирование (выявление вегетативных форм лямблий в двенадцатиперстной кишке) — может применяться в сложных диагностических случаях и при подозрении на коинвазирование (например, описторхами при описторхозе).
УЗИ органов брюшной полости и ФГДС — позволяют выявить признаки нарушения моторики гепатобилиарной области. [2][3][5][6][9]

Дифференциальная диагностика предполагает исключение следующих заболеваний:

паразитарные заболевания другой этиологии (как кишечной, так и внекишечной локализации);
хронический гастродуоденит (симптомосходная симптоматика);
кишечные инфекции (сальмонеллёз, дизентерия, ротавирус и другие);
дисбиоз кишечника (сборное понятие, характеризующееся неустойчивостью стула, дискомфортом в животе различного характера, снижением веса и другими симптомами). [1][5][9]

Лечение лямблиоза

Лечение острой формы лямблиоза, которая возникает в основном у детей, должно осуществляться в стационаре и включать в первую очередь дезинтоксикационную и дегидратационную терапию, а также щадящее питание.

При подтверждении диагноза проводится этиотропное лечение одним из противолямблиозных препаратов (нитрогруппа) в сочетании с желчегонными средствами, и лекарствами, улучшающими микрофлору кишечника.

При длительном хроническом течении в виду персистирующей колонизации лямблиями слизистой оболочки тонкого кишечника и местным иммунодефицитом курс лечения должен быть комплексным, включающим:

диетотерапию (ограничением поступления углеводов);
средства этиотропного воздействия (химиопрепарат);
приём желчегонных препаратов;
иммунотерапию (усиление фагоцитоза и восполнение дефицита IgA);
устранение дисбиоза кишечника (пробиотики).

К сожалению, в последнее время всё чаще встречаются штаммы лямблий, устойчивых к различным видам противопаразитарной терапии, поэтому средняя вероятность успешной эрадикационного лечения не превышает 85%.

После курса лечения проводиться паразитологический контроль методом копроовоскопии или ПЦР не ранее двух недель после завершения курса лечения длительностью в три месяца со сдачей анализа раз в месяц. [1] [3] [4] [5]

Прогноз. Профилактика

При назначении адекватного лечения прогноз благоприятен, осложнения редки.

Специфической профилактики не разработано. Основной упор следует делать на меры соблюдения санитарных норм:

выявление людей, зараженных лямблиями (больных и носителей), и проведение их санации;
обследование людей, контактировавших с больными;
санитарно-паразитологический контроль в детских образовательных учреждениях;
соблюдение санитарно-гигиенических норм населением;
использование для питья только кипяченой воды;
контроль за соблюдением санитарного законодательства на объектах питания и водоснабжения. [2][4][7][9]

Особенно часто (около 40% случаев) лямблиоз встречается у детей в возрасте до 5 лет. Источником заражения служит другой человек, реже – насекомые (тараканы, мухи) и животные (кошки, собаки, морские свинки и другие). Основной механизм заражения - фекально-оральный, пути распространения – пищевой, контактно-бытовой, водный, возможны эпидемические вспышки

Возбудителем заболевания является одноклеточный жгутиковый микроорганизм (простейшее) – лямблия, которая может находиться в активной фазе развития или в виде цист, из которых со временем развиваются полноценные паразиты. Лямблии могут выдерживать кратковременное замораживание, но при температуре выше + 50° С они моментально гибнут. В сточных водах цисты могут жить до четырех месяцев, в молочных продуктах – около трех месяцев.

Основное место обитания лямблий – начальные отделы тонкого кишечника (тощей кишке и 12-перстной), но в дальнейшем они распространяются в выше- и нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта, но при этом выделение цист с фекальными массами носит прерывистый характер. Проглоченные цисты превращаются в лямблий, которые, обитая на поверхности ворсинок кишечника, поглощают питательные вещества и ферменты, нарушая пристеночное пищеварение и выработку ферментов (амилазы, лактазы, фосфатаз, энтераз и других), отмечается колебание их содержания в сыворотке крови. Одновременно нарушается и всасывание белков, углеводов, жиров и витаминов, особенно фолиевой кислоты, тиамина, рибофлавина, цианокобаламина, аскорбиновой кислоты и витамина А.

При этом возникает воспаление и повреждение ворсинок слизистой оболочки кишечника. Вторично развивается дискинезия желчевыводящих путей, реактивный панкреатит, могут появиться изменения в печени и желудке, а также дисбактериоз, который еще более усугубляет состояние больного. Продукты жизнедеятельности лямблий, всасываясь из кишечника, у 45-0% больных могут вызывать различные формы аллергических реакций. Очень часто лямблиоз отягощает течение таких инфекционных болезней, как вирусные гепатиты, дизентерия, брюшной тиф с появлением атипичных симптомов и затяжным течением болезни.

Как правило, лямблиоз сопровождается иммунным ответом организма, направленным на нейтрализацию и выведение паразитов из организма, но иммунитет после перенесенного лямблиоза нестойкий. В 25 - 28% случаев отмечается носительство паразитов без явных клинических проявлений лямблиоза, что также является показанием к проведению специфической противолямблиозной терапии.

В настоящее время выделяют следующие формы лямблиоза:

Бессимптомно протекающий лямблиоз (носительство).
Лямблиоз с выраженными клиническими проявлениями.
Кишечная форма лямблиоза с явлениями дискинезии в различных отделах кишечника.
Гепатобилиарная форма с развитием холецистита и дискинезии желчных путей.
Лямблиоз как сопутствующее заболевание.

Наиболее часто встречаются 4 типа проявлений лямблиоза:

Диспепсический синдром ( у 82%). Проявляется отрыжкой, изжогой, снижением аппетита, метеоризмом, неустойчивым стулом, диареей, сменяющейся запорами.
Болевой синдром (у 77%). При этом больных беспокоят различной интенсивности боли в правом подреберье и подложечной области иногда они носят приступообразный характер и сопровождаются тошнотой.
Астено-невротический синдром (у 65%). Проявляется повышенной утомляемостью, нарушением сна, эмоциональной неустойчивостью, головной болью, головокружениями, общей слабостью.
Аллергодерматологический синдром (у 32%), при этом атопический дерматит наблюдается у 16% больных, возможно возникновение бронхиальной астмы, крапивницы, конъюнктивита и блефарита и т.д.

У ряда больных наблюдаются поражения гепатобилиарной системы в виде проявлений холецистита, гипо- или гипермоторной дискинезии желчного пузыря, реже - проявлений панкреатита.

При заражении лямблиями заболевание иногда спонтанно исчезает через 1,5 месяца, но часто существует в течение многих лет, с периодическими обострениями. При этом цистовыделение может наблюдаться с 2-3-недельными интервалами.

Лабораторное подтверждение диагноза необходимо при диагностике лямблиоза. Основным специфическим материалом исследования служат фекалии (обнаружение лямблий и цист) и дуоденальное содержимое. Очень часто цисты лямблий обнаруживаются уже при первом исследовании кала, но при отрицательном результате рекомендуется повторное обследование в течение 1,5-2 месяцев с интервалами в неделю. В дуоденальном содержимым лямблии выявляются чаще, чем в фекалиях, а цисты – реже. В последнее время широкое распространение получи иммунологические методы исследований (определение антител в сыворотке крови, ПЦР и другие)

В основном лечение носит специфический противопаразитарный характер и проводится препаратами тинидазола, трихопола, тиберала, пиридазола, макмирора, делагила, фурозолидона и другими. Эффективность излечения этими препаратами составляет от 70 до 90%. По окончании курса специфической терапии проводят контрольное обследование, которое затем повторяют через месяц.

Одновременно, в зависимости от формы и выраженности течения лямблиоз, проводят симптоматическую терапию в сочетании с диетой и постельным режимом (при тяжелых формах протекания болезни).

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мочалова А. А., Ершова И. Б., Карпенко И. Н., Черкасова С. Н.

На допомогу практикуючому лікарю

To Help Practitioner

МОЧАЛОВА А.А., ЕРШОВА И.Б., КАРПЕНКО И.Н., ЧЕРКАСОВА С.Н.

Луганский государственный медицинский университет Луганская областная детская инфекционная больница Луганская 3-я детская многопрофильная больница

ЛЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ЛЯМБЛИОЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Лямблиоз — это широко распространенное заболевание, и оно выявляется во всех странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 10—20 % населения земного шара инвазировано лямблиями [8]. Однако анализ эпидемиологических обзоров свидетельствует, что показатели распространенности лямблиоза зависят не только от страны, но и от города, возрастной группы, времени года, качества питьевой воды, уровня коммунального благоустройства местности, принадлежности к группам риска, иммунного статуса обследованных, от применяемых диагностических методов и т.д. Согласно статистическим отчетам, инва-зированность в США составляет 7,4 %, в Норвегии — 3,3 %, но наиболее высокие показатели регистрируются в странах Африки, Азии и Южной Америки — до 35 % [5, 7]. В Украине, к сожалению, распространенность лямблиоза находится на уровне развивающихся стран.

Впервые лямблии были обнаружены в 1681 г. изобретателем микроскопа Антони ван Левенгуком у больного с жидким стулом. И только в 1859 г. были детально изучены и описаны профессором Харьковского университета Д.Ф. Лямблем. Его имя и дало название этим простейшим. Второе название — жиардиаз — они получили благодаря французскому ученому Альфреду Жиарду, описавшему вид протозойной инфекции Giardia, к которому принадлежат лямблии. Во всем мире сохраняется два названия этого заболевания: лямблиоз и жиардиаз.

В настоящее время на основе морфологических исследований среди представителей рода Giardia trophozoites выделяют три вида лямблий: G.lamblia или intestinalis (имеет до 10 подтипов), G.muris и G.agilis. Патогенной для человека и млекопитающих является только G.lamblia [12].

Источником заражения является человек или млекопитающие. Различают три основных пути передачи лямблиоза: водный, контактно-бытовой и пищевой. В детских учреждениях чаще всего основным фактором передачи лямблиоза являются грязные руки детей и, возможно, персонала, объекты и предметы бытовой обстановки, контаминированные цистами паразита (дверные ручки, горшки, игрушки и др.) [9]. Механическим переносчиком цист лямблий могут быть мухи. При загрязнении водопроводной воды цисты сохраняются до 3 мес. Используемые для очистки воды обыч-

ные концентрации хлора не оказывают губительного воздействия на цисты лямблий.

От больного в сутки с каловыми массами выделяется до 900 млн цист лямблий, в то время как инфектив-ная доза для человека составляет всего 10—25 цист.

Вегетативная форма неустойчива во внешней среде и погибает через 5—10 минут. Она предназначена для существования в организме человека. Цисты более устойчивы. На предметах при комнатной температуре они сохраняются до 2 недель, а в воде — до 80 суток. Губительны для цист высушивание и высокие температуры. При высыхании они гибнут в течение 1—2 мин, при 70 °С — в течение 30—40 с, при кипячении — мгновенно.

Жизненный цикл лямблий включает две морфологические формы — вегетативную (трофозоиты) и ци-стированную (цисты).

Вегетативные формы паразитируют в верхнем отделе тонкого кишечника. В процессе своей жизнедеятельности они постепенно спускаются в дистальные отделы тонкой и поперечноободочной кишки, где образуют цисты, и в таком виде выводятся из организма. Процесс образования цист занимает около 10—12 часов [16]. Циста является не только формой защиты лямблии от неблагоприятных факторов внешней среды — это и форма подготовки к делению, так как при повторном попадании в организм человека из цисты уже в течение 10—15 минут образуется сразу два трофозоита (вегетативные формы лямблий), которые в дальнейшем способны к самостоятельному размножению. Причем с такой интенсивностью, что на 1 см2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн лямблий и более [12].

ков, напоминает полет падающего листа. С помощью присасывательного диска лямблии прикрепляются к эпителию кишечных ворсинок.

Отсутствие патогномоничных клинических симптомов заболевания, а также широкое распространение паразитов привело к тому, что длительное время они считались непатогенными. Однако впоследствии клиническое наблюдение позволило прийти к выводу, что лямблии не являются безвредными, заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо вовремя диагностировать и лечить [1].

Наиболее отчетливо изменяется двигательная функция кишечника: появляется склонность к непрерывным сокращениям, спазмам, повышению тонуса кишки, нарушается секреторная функция. Кроме того, нарушение процессов всасывания происходит также вследствие прямого токсического действия лямблий. Угнетение синтеза некоторых ферментов способствует нарушению гидролиза углеводов до моносахаров. В связи с этим развивающаяся диарея имеет, скорее всего, осмотический характер. Снижается абсорбция витамина В12, нарушается С-витаминный обмен. Это указывает, что вещества, продуцируемые лямблиями, прямо или косвенно повреждают структуру микроворсинок тонкой кишки [3].

Лямблии не могут существовать в желчевыводящих путях (желчь убивает их). В связи с этим они не могут быть причиной тяжелых нарушений печени, холеци-стохолангитов (обусловленная ими рефлекторная ди-скинезия желчевыводящих путей способствует лишь наслоению вторичной бактериальной инфекции), поражений нервной системы, но создают благоприятный фон для размножения бактерий и дрожжевых клеток.

Клинические проявления лямблиоза крайне многообразны и неспецифичны, в связи с чем многократно пересматривались и переоценивались различные классификации этого заболевания.

Выраженность клинических проявлений зависит как от массивности инвазии, так и от состояния организма [17].

Клинические признаки манифестного лямблиоза можно объединить в несколько групп. В первую очередь для заболевания характерны симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: неустойчивость стула, метеоризм, боли в животе (у детей старшего возраста — часто сильные, принимающие язвенноподобный характер), подташнивание, иногда рвота, снижение аппетита [6]. При обследовании у детей чаще всего выявляется:

— стойкая обложенность языка;

— метеоризм и урчание в кишечнике (вздутый живот);

— болезненность в пилородуоденальной зоне, мезо-гипогастрии.

Таких симптомов интоксикации, как лихорадка, ознобы, рвота, не наблюдается. До сих пор тонкие механизмы угнетающего действия паразита на центральную нервную систему остаются неизученными.

Лямблиозная инвазия может быть причиной аллергических проявлений. По данным некоторых авторов, у 69 % больных с аллергодерматозом обнаруживаются лямблии, у 16 % — энтеробиоз, а у 3 % — аскаридоз [4]. Об аллергодерматозах на почве лямблиоза можно думать тогда, когда десенсибилизирующая терапия не дает эффекта.

При длительном процессе у детей может выявляться полисимптоматика поражения кожи. Бледность кожных покровов, особенно кожи лица, отмечается у всех больных (что иногда считается парадоксальным

И наконец, последним симптомокомплексом является нарушение питания как следствие мальабсорбции.

В целом для клинической картины лямблиоза характерен волнообразный характер с периодами нарастания и стихания гастроэнтерологической симптоматики, хотя нарушения нутритивного статуса, интоксикация и аллергические проявления могут нарастать. В анализах крови часто наблюдается эозинофилия, лимфоцитоз, а по мере прогрессирования заболевания нередко наблюдается гипохромная анемия.

Показаниями к исследованию на лямблиоз являются:

— заболевания пищеварительного тракта с тенденцией к их хроническому течению с частыми, умеренно выраженными обострениями;

— нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями;

— стойкая эозинофилия крови;

Лабораторная диагностика лямблиоза довольно проблематична. Это связано с тем, что диагноз лям-блиоза может быть установлен лишь на основании нахождения цист лямблий в фекалиях при копрологи-ческом исследовании. Однако следует учитывать, что при проведении этого обследования результат зачастую ложноотрицательный.

Анализ неудач в выявлении лямблий при исследовании фекалий позволил систематизировать основные причины неудач, ложноотрицательных результатов [2,

4]. К ним относятся:

1) неправильно собранный материал для исследования (твердые фракции фекалий из нижних отрезков толстой кишки);

2) представление в лабораторию кала на фоне приема медикаментов (антибиотики, антациды, антидиа-рейные средства, слабительные и т.д.), повреждающих морфологию паразитов;

3) несвоевременная доставка в лабораторию исследуемого материала (кал в теплом виде, дуоденальное содержимое — не позже чем через 10—15 мин после его получения);

4) погрешности лабораторного исследования (не используются все методы подготовки материала, под-

готовка мазка некачественная, отсутствие настойчивости при осмотре препарата);

При устранении данных причин при первом обследовании кала выявление лямблий возможно уже у 76 % больных, после второго исследования вероятность увеличивается до 90 %.

Таким образом, для оптимизации копрологического исследования необходимо:

— 3—4-кратное исследование кала с различными интервалами (7—8 дней);

— исследование по возможности жидких фракций фекалий (порции, прилежащей к тонкой кишке), собранных из 6—7 мест;

— исключение приема медикаментов перед исследованием на 5—7 дней в связи с возможностью повреждения морфологии цист;

— применение консервантов при невозможности доставки материала в лабораторию в течение короткого времени.

Многочисленными исследованиями доказано, что создание неблагоприятных условий для жизнедеятельности паразита способствует образованию и выделению цист. В качестве провокации можно использовать настой кукурузных рыльцев, современные желчегонные препараты. При этом вероятность обнаружения лямблий, по данным разных авторов, повышается до 90 %.

С целью улучшения диагностики используют иммунологические методы исследования (определение специфических антител в крови).

Выявление специфических ^М и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12—14-го дня заболевания. После санации ^М быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом. IgG сохраняются до 2 мес. после санации. Однако их определение в крови не является достоверным признаком паразитирования лямблий в настоящий момент, а может свидетельствовать о перенесенной инвазии. Отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у пациентов с иммунными дисфункциями.

При обнаружении возбудителя лямблиоза проводят специфическую терапию этого заболевания.

Лечение больного с лямблиозом включает несколько этапов [13]. Перед проведением терапии больному необходимо:

1) тщательное соблюдение личной гигиены;

2) установление диеты и режима питания, направленных на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение

Рисунок 1. Механизм действия нифурателя

молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло);

3) очищение билиарной системы, желчного пузыря и кишечника один раз в 6—7 дней: прием натощак 25% раствора сернокислой магнезии (в зависимости от возраста) или 30—50% раствора сорбита или ксилита;

4) назначение спазмолитических препаратов сроком на 1 неделю;

5) устранение дисфункциональных расстройств желудочно-кишечного тракта + антидепрессивный эффект (гастритол — по 20—30 капель 3 р/д, 2 нед.);

6) устранение В-витаминной недостаточности и повышение устойчивости нервной системы (В-витамин-ные комплексы — 2 нед.);

7) эффективность этиотропной терапии повышается на фоне приема витамина С.

В отношении этиотропной терапии необходимо отметить, что в последнее время все чаще появляются публикации о развитии резистентности лямблий к таким ранее широко применяемым препаратам, как ме-тронидазол и тинидазол [10, 14]. К тому же такие противопоказания при назначении этих препаратов, как беременность, а при назначении тинидазола — еще и болезни крови, расстройства центральной нервной системы, наличие побочных реакций в виде преходящей

лейкопении, головокружения, локомоторной атаксии, делают их использование ограниченным.

В связи с этим в настоящее время продолжаются поиск и разработка новых способов лечения данного недуга. Одним из современных средств нового поколения при этиотропном лечении лямблиоза является Макмирор (нифуратель), синтезированный научноисследовательской лабораторией Polichem, Италия. Нифуратель — производное нитрофурана, отличительной особенностью которого является наличие в химической формуле тиоэфирной группы (SCH3), благодаря которой существенно расширяется спектр противоми-кробного и противопротозойного действия нифурателя и не вырабатывается устойчивости к препарату.

Спектр антибактериальной активности нифурателя:

— простейшие: Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica;

— патогенные грибы: Candida albicans, Microsporum spp., Trichophyton spp.;

а) грамотрицательные: E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Vibrio cholerae;

б) грамположительные: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Helicobacter pylori.

Нифуратель блокирует ряд энзимных цепочек и ингибирует синтез белка в рибосомах на самых ранних

Таблица 1. Чувствительность условно-патогенной флоры кишечника к нифурателю (Конаныхина С.Ю., Сердюк О.А. Эффективность применения нифурателя при лечении дисбактериоза у детей)

E.coli с измененной ферментативной активностью 100

Г рибы рода Candida 87,5

Таблица 2. Эффективность использования метронидазола и препарата Макмирор в комплексном лечении больных с лямблиозом

Показатель Метронидазол Нифуратель

Снижение аппетита (дни) 7,10 ± 0,47 4,90 ± 0,35

Тошнота (дни) 4,50 ± 0,32 3,40 ± 0,21

Горечь во рту (дни) 4,20 ± 0,31 3,00 ± 0,20

Метеоризм (дни) 9,40 ± 0,69 5,30 ± 0,56

Неустойчивый стул (дни) 8,60 ± 0,65 5,00 ± 0,42

Боли в животе(дни) 6,30 ± 0,49 4,60 ± 0,37

Раздражительность, нервозность (дни) 9,80 ± 0,57 6,70 ± 0,25

Кожные высыпания (дни) 8,7 ± 1,3 3,90 ± 0,54

Нормальное содержание эозинофилов (% больных) 67,60 ± 0,42 100,0

Нормальная функция желчевыводящих путей по данным УЗИ (% больных) 47,1 ± 2,0 63,6 ± 3,1

Повторное выделение цист лямблий (%) 20,6 ± 2,2 6,80 ± 0,45

этапах трансляции (в отличие от других антибактериальных средств, действующих на белковый синтез). Это препятствует появлению устойчивых штаммов микроорганизмов и развитию перекрестной резистентности (рис. 1).

Важной особенностью препарата Макмирор является то, что он практически полностью элиминируется почками, не затрагивая при этом дезинтоксикацион-ные резервы печени, в то время как метронидазол элиминируется клетками печени [11].

Кроме того, очень важной особенностью является способность нифурателя угнетать рост патогенной флоры (E.rnli с измененной ферментативной активностью, грибы рода Candida) в кишечнике, при этом наблюдается рост бифидо- и лактобактерий (табл. 1).

Макмирор (нифуратель) применяется у детей с 6 лет из расчета 30 мг/кг/сут за 2 приема, а у взрослых — по 2 таблетки после еды 3 раза в день в течение 7 дней.

Побочные эффекты возникают редко, поэтому препарат рекомендован в педиатрической практике.

В связи с изложенным целью нашего исследования стало изучение клинико-лабораторной эффективности препарата Макмирор у больных лямблиозом.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 78 человек. Среди них 46 детей и подростков от 6 до 18 лет, а также 32 пациента в возрасте старше 18 лет. Наблюдение всех больных осуществлялось на базе инфекционных отделений Луганска и Луганской области. Во всех случаях диагноз установлен на основании обнаружения цист лямблий при копрологическом обследовании фекалий. Пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1-й группы (n = 34) получали в качестве противопаразитарного лечения метронидазол: пациенты младше 8 лет — по 375 мг в сутки, старше 8 лет — по 500 мг в сутки (в 2 приема). Больные 2-й группы (n = 44) получали Макмирор (нифуратель), который назначался детям по 15 мг/кг 2 раза в день, взрослым — по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день после еды. Курс терапии составил 10 дней.

Клиническая картина обследуемых больных в двух группах до лечения была сходной и характеризовалась диареей, болями в животе, метеоризмом, слабостью, тошнотой, аллергодерматозами, повышенной утомляемостью, без достоверных отличий между группами.

Результаты и их обсуждение

После проведенного курса терапии при контрольном обследовании пациентов было установлено, что такие симптомы, как слабость, снижение аппетита, различного характера боли в животе, периодические головные боли, исчезали в среднем на 2—3 дня раньше при лечении, включающем в качестве этиотропного препарата Макмирор (табл. 2, рис. 2).

Метеоризм, повышенное урчание в кишечнике при пальпации были на 4,1 дня продолжительнее при терапии, в комплексе которой использовался метронидазол. Высыпания различного характера, напоминающие аллергодерматозы, сохранялись более продолжительно, чем при терапии с применением препарата Макмирор.

К концу терапии у больных, получавших Макмирор, полностью исчезала эозинофилия. В гемограмме пациентов, принимавших метронидазол, только у 67,6 % отмечалась нормализация относительного содержания эозинофилов, а у 32,4 % наблюдалось лишь снижение эозинофилии, что свидетельствует о неполной санации патологического процесса.

Дискинезия желчевыводящих путей после проведенной терапии наблюдалась во 2-й группе в 1,5 раза реже.

Повторное обнаружение лямблий при лечении препаратом Макмирор зарегистрировано у 6,8 % обследуемых, в то время как при терапии метронидазолом — у 20,6 %.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о высокой клинико-лабораторной эффективности препарата Макмирор при лечении лямблиоза. Кроме того, широкий спектр противомикробного и противопрото-зойного действия нифурателя является очень важным свойством препарата, так как лямблиоз довольно часто протекает на фоне других кишечных заболеваний.

Читайте также: