ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации инфекции МВП подразделяют на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек, апостематозный пиелонефрит) и нижних отделов МВП (цистит, уретрит, простатит).

По характеру течения инфекции МВП делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и МВП, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Пациенты с неосложненными инфекциями МВП чаще лечатся в амбулаторных условиях и им не требуется госпитализация. Осложненные инфекции возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нейтропения). Любые инфекции МВП у мужчин трактуются как осложненные.

Важно выделять внебольничные (возникают в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре) инфекции МВП.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Неосложненные инфекции МВП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriacеae. Основным возбудителем является E.coli - 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др. При осложненных инфекциях МВП частота выделения E.coli снижается, чаще встречаются другие возбудители - Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно C.albicans). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается S.aureus. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E.сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.

Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli к ампициллину (неосложнненные инфекции - 37%, осложненные - 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции - 21%, осложненные - 30%), поэтому указанные АМП не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций МВП. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4-7% при неосложненных и 6-14% при осложненных МВП. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3-5%.

ЦИСТИТ

ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска - 3-5 дней. Терапия одной дозой уступает по эффективности 3-5-дневным курсам. Только фосфомицина трометамол применяется однократно.

ОСТРЫЙ ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ

Острый осложненный цистит или наличие факторов риска (возраст старше 65 лет, цистит у мужчин, сохранение симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование влагалищных диафрагм и спермицидов, сахарный диабет).

Выбор антимикробных препаратов

Применяются те же АМП, что и при неосложненном остром цистите, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней.

ПИЕЛОНЕФРИТ

ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат.

Альтернативные препараты: пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), ко-тримоксазол.

Длительность терапии: 10-14 дней.

ТЯЖЕЛЫЙ И ОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.

АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ, АБСЦЕСС ПОЧКИ

Терапия проводится в специализированном урологическом стационаре. При необходимости - хирургическое лечение.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: оксациллин парентерально.

Абсцесс медуллярного вещества, апостематозный пиелонефрит

Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.

Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Длительность терапии: 4-6 нед, определяется клинико-лабораторной картиной. Первые 7-10 дней парентеральное введение, затем возможен переход на прием АМП внутрь.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При выборе АМП беременным женщинам необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ, ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Встречается у 7% беременных женщин. Показано назначение АМП в силу высокой (20-40%) частоты развития пиелонефрита.

Длительность терапии: 7-14 дней.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Рекомендуется госпитализация. Сначала АМП вводят парентерально, затем переходят на прием внутрь.

Длительность терапии: не менее 14 дней.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

В период кормления грудью противопоказано использование фторхинолонов, а применение ко-тримоксазола нежелательно в течение первых 2 мес кормления грудью. В случае невозможности проведения альтернативной терапии, допускается назначение вышеуказанных препаратов при переводе ребенка на искусственное вскармливание на период лечения.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

У людей пожилого возраста частота инфекций МВП значительно повышается, что связано с осложняющими факторами: доброкачественной гиперплазией предстательной железы у мужчин и снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы. Поэтому лечение инфекций МВП должно включать не только применение АМП, но и коррекцию описанных факторов риска.

При доброкачественной гиперплазии предстательной железы проводится медикаментозное или оперативное лечение, у женщин в период менопаузы эффективно местное вагинальное применение эстрогенных препаратов.

Функция почек у людей пожилого возраста нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Отмечается большая частота НР при применении, особенно длительном, нитрофурантоина и ко-тримоксазола. Поэтому назначать эти препараты следует с осторожностью.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ МВП У ДЕТЕЙ

Спектр возбудителей у детей не отличается от такового у взрослых. Ведущим возбудителем является E.coli и другие представители семейства Enterobacteriacеae. При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита, детей первых 2 лет жизни рекомендуется госпитализировать. Использование цефепима и ко-тримоксазола противопоказано у детей до 2 мес, меропенема - до 3 мес. Применение фторхинолонов допускается только в отдельных случаях при осложненном пиелонефрите, вызванном P.aеruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями.

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).

Длительность терапии: 7 дней, фосфомицин трометамол - однократно.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Учитывая, что во многих странах пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, является осложненным (развивается на фоне аномалий развития), решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическая операция.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), ко-тримоксазол*.

Длительность терапии: не менее 14 дней.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЯХ МВП

При частых рецидивах (более 2 в течение 6 мес) следует рассмотреть возможность проведения профилактической терапии: продолжительный прием низких доз АМП один раз в сутки на ночь. Предварительно желательно провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

У пациентов с рецидивами, развивающимися после полового акта, рекомендуется однократный прием препарата после полового акта. При редких рецидивах, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении дизурии.

Выбор антимикробных препаратов

Альтернативные препараты: фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), цефалексин, цефаклор.

Этиология болезни, наблюдения, рекомендации

Как известно, хронический пиелонефрит – неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в канальцевой системе почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующейся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани).

Неосложнённые инфекции мочевыводящих путей относятся к числу наиболее распространённых бактериальных независимо от возраста пациентов, особенно у женщин. Они также являются одной из частых причин госпитализации среди пожилых людей и наиболее распространённым показателем для выписки рецептов на антибиотики в первичном звене здравоохранения многих стран.

Согласно имеющейся статистике, хронический пиелонефрит среди всех заболеваний мочеполовых органов с воспалительной неспеци фической природой диагностируется в 60-65% случаев. Причём 20-30% их являются следствием острого пиелонефрита.

Кратко остановимся на этиологии болезни. По данным Bertoni et al. (2017) при пиелонефритах в 70% случаев выделяется кишечная палочка, в 17% – сапрофитирующий стафилококк, в 7% – протей, в 4% – клебсиелла и в 0,7% – энтерококк и псевдомонас аэругиноза.

Могут быть и микробные ассоциации, однако следует помнить, что, несмотря на многообразие возбудителей, клинические эксперименты доказали роль моноинфекции в возникновении воспаления лоханок. Если результаты бактериального посева выявляют несколько микроорганизмов, можно предположить загрязнение посуды для сбора мочи. Как уже говорилось, наиболее частой причиной хронического пиелонефрита является уропатогенная кишечная палочка (E.coli).

Лечение хронического пиелонефрита – весьма сложная задача. Само собой разумеется, что если это инфекционное заболевание, то в первую очередь при нём показаны антибиотики. В рекомендуемые для лечения хронических пиелонефритов входят почти все группы имеющихся в наше время антибиотиков: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, налидиксовая кислота, аминогликозиды, фторхинолоны, оксихинолины, нитрофураны и некоторые химиопрепараты – сульфаниламиды.

Все эти препараты можно применять как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Hensey et al. (2017) провели анализ амбулаторного и стационарного лечения с парентеральным введением антибиотиков. Авторы нашли, что существенной разницы при этом не было. Амбулаторное лечение при этом было значительно дешевле.

Все показанные антибиотики применяются нами в стационаре per os в средних дозах коротким курсом 7 дней или длительным – 14. Если состояние больного тяжёлое, то ему назначаем комбинации антибактериальных средств или вводим внутривенно в больших дозах. Представляют интерес данные Dawson-Hahn et al. (2017). Они произвели метаанализ систематических обзоров и выявили, что применение антибиотиков коротким курсом (7 дней) является столь же эффективным, как и более длительные курсы (14 дней) при большинстве микробов, встречающихся в лечебной практике при хронических пиелонефритах. То же явление подтвердили van Nieuwkoop et al. (2017). Они провели рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование эффективности такого лечения у мужчин и женщин.

Авторы не выявили доказательной разницы между леченными 7 и 14 дней при анализе. Клиническое излечение наступило у 90% пациентов-мужчин, получавших 7-дневный курс, и у 95%, тех, кто получал 14-дневное лечение.
У женщин клиническое улучшение имело место в 94 и 93% у тех, кто лечился в течение 7 и 14 дней соответственно. Бактериологический анализ был примерно в таких же показателях. Долгосрочные наблюдения подтвердили эти выводы.

Имеются также сторонники длительных курсов антибиотикотерапии, например в течение 8 недель. Конкретную продолжительность терапии можно определить и по санации мочи от микробной флоры.

Мы предпочитаем проводить больным с хроническим, особенно часто рецидивирующим, пиелонефритом один короткий или пролонгированный курс в стационаре, а затем рекомендовать дома примерно следующее 3-месячное профилактическое лечение в домашних условиях:

Первый цикл (в первый месяц за проведением курса в стационаре):
1. Моксифлоксацин (авелокс) внутрь по 0,4 по 1 таблетке на ночь 7 дней.
2. На 3-й и 6-й дни - фуросемид по 80 мг внутрь 1 раз в день.
3. Аскорбиновая кислота внутрь по 1 г на полстакана воды после еды 2 раза в сутки также 7 дней.
4. Одновременно обильное питьё - мочегонный чай, настой толокнянки или отвар кукурузных рылец.

Второй цикл (второй месяц после лечения в стационаре):
Аугментин 500/125 или 875/125 по 1 таблетке 3 раза в день внутрь до еды - 7 дней, остальное - всё как при первом цикле
Анализы мочи 2 раза в неделю, 2 недели - общие, по Нечипорен-ко и тест на бактерии. Если моча полностью очистилась, на этом лечение можно пока прекратить. Если же количество лейкоцитов или число бактерий выше нормы -провести третий цикл.

Третий цикл (третий месяц после основного лечения):
Фуразолидон или фурагин 0,05 по 2 таблетки или фурамаг 0,05 по 2 капсулы внутрь 3 раза в день после еды 7 дней. Остальное - всё как при первом цикле.

После 3 циклов примерно 1 раз в 15 дней производить анализ мочи. Если при 3-кратной проверке в ней лейкоцитов будет не более 5-6 в поле зрения, далее лечение не проводить. Если будет больше, провести ещё 3 цикла с приёмом ко-тримоксазола (бисептол) по 1 таблетке 480 мг, затем бактрим форте 960 мг 4 раза в день 5 дней, затем ципрофлоксацина (ципролет) по 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день или амикацина по 0,5-1 г внутримышечно 2 раза в день 10 дней.

Выше говорилось, что при хронических пиелонефритах рекомендуются различные группы антибиотиков. Kranz et al. (2017) в случаях неосложнённого пиелонефрита лёгкой и умеренной форм в качестве пероральных антибиотиков рекомендуют использовать цефподоксим, цефтибутен, ципрофлокса-цин или левофлоксацин. V.E.Tverdot et al. (2012) провели сравнительное исследование влияния фторхино-лонов и р-лактамов на клинические и биохимические проявления хронического пиелонефрита. Результаты исследования показали, что применение фторхинолонов и |3-лактамов в лечении больных хронических пиелонефритов на почве нефролитиаза приводит к значительному облегчению клинических симптомов заболевания, а также к восстановлению структурно-функционального состояния мембран сегментоядерных лейкоцитов. Наиболее отчётливый и ранний клинико-лабораторный эффект был получен на фоне применения фторхинолонов.

Мы до сих пор не упоминали один из лучших препаратов лечения инфекций мочевых путей - фосфомицина трометамол. В то же время он один из лучших уроантибиотиков с чрезвычайно малой резистентностью к нему. В отечественной литературе есть мнение, что его следует применять лишь при инфекции нижних моче-выводящих путей - циститах, но не пиелонефритах. В зарубежной печати имеются другие мнения.

Так, Perrault et al. (2017) в случаях, когда сложно определить, где локализуется инфекция (а это не такая уж редкая ситуация) рекомендуют применять фосфомицин. Они, кстати, провели анализ стоимость - эффективность (очень важный момент для российского скудного бюджета на здравоохранение). Сравнивалась стоимость -эффективность фосфомицина и сульфонамидов, фторхинолонов и нитрофуранов. Было доказательно установлено, что включение фосфомицина в лечение существенно не увеличивало стоимость лечения инфекций мочевых путей.

Авторы делают вывод, что фосфомицин - безопасное и эффективное средство для лечения инфекций мочевых путей с неясной локализацией и возбудителем. К нему пока мало устойчивых бактерий, принимается он внутрь (есть и парентеральные формы) в виде гранул, разведённых в воде, как правило, однократно в дозе 2 г. В том числе и по этой причине стоимость его применения не выше стоимости лечения другими препаратами.

К сожалению, лечение инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей создают проблемы в клинической практике в связи с их высокой распространённостью и рецидивированием, а также бы-стропрогрессирующим повышением устойчивости уропатогенных бактерий к антибиотикам. К примеру, в работе Bertoni et al. (2017) было показано, что в Испании выявляется следующая устойчивость бактерий к антибиотикам, при лечении инфекций мочевыводящих путей: ампициллин + сульбактам 37%, цефалексин 28%, триме-топрим/сульфаметоксазол 22%, нитрофурантоин 12%, гентамицин 7% и ципрофлоксацин 5%.

В связи с этим в настоящее время весь мир бьёт тревогу по поводу быстрого нарастания устойчивости бактерий к антибиотикам. К сожалению, в последние годы новые антибиотики не создаются - слишком дорого и желающих вкладывать деньги в лекарства, эффективность которых писана, как говорится, вилами по воде, нет.

Одним из выходов из создающегося положения являются поиски методов восстановления чувствительности микробов к антибиотикам. Sims et al. (2017) провели проспективное, рандомизированное двойное слепое исследование по определению способности р-лактамазного ингибитора релебактама и циластатина (антибиотик из группы карбапенемов) восстанавливать активность имипенема в отношении имипенем нечувствительных микроорганизмов. Они лечили группы больных с инфекциями мочевыводящих путей комбинациями имипенем/цила-статин + релебактам в дозе 250 и 125 мг и имипенем/циластатин без релебактама.
В целом авторы нашли, что такие комбинации становятся высокодейственными в отношении не чувствительных к имипинему бактерий.

Ряд учёных предлагают антибактериальную терапию дополнять физио- или бальнеотерапевтичес-кими процедурами, что значительно улучшает степень оздоровления организма. E.N.Slobodian et al. (2017) рекомендуют лечение хронического пиелонефрита минеральной грязью. Авторы считают, что при этой болезни, как правило, возникает тубулоинтерстици-альный фиброз, а грязелечение приводит к дефиброзирующему эффекту, изменяет структуру и функции внеклеточного матрикса. Системный ответ на грязевую терапию проявляется в виде изменений в метаболизме межклеточного матрикса и коллагена соединительной ткани, которые обычно и стимулируют фиброгенез и развитие тубулоинтерстициальных расстройств.

G.M.Nurtdinova, L.P.Chrnyshova, E.S.Galimova (2011) рекомендуют к традиционной терапии хронического пиелонефрита добавлять магнито- и лазеротерапию. Проведя проспективное наблюдение 70 пациентов с хроническим пиелонефритом, 30 из которых в дополнение к традиционной терапии получали магнито-лазе-ротерапию, авторы нашли, что такое комбинированное лечение ведёт к значительному снижению продолжительности основных клинических проявлений заболевания, нормализации иммунной системы и выработке цитокинов. I.P.Kudriashova, T.P.Ospel’nikova, F.I.Ershov (2011) выявили, что у всех больных хроническими пиелонефритами снижена способность лейкоцитов синтезировать интерфероны в крови, особенно интерферон гамма. В связи с этим они провели лечение таких больных с добавлением к традиционной терапии циклоферона по стандартной схеме. Установлено, что такая терапия значительно стимулировала продукцию интерферона альфа и гамма по сравнению с группой, получающей только стандартную терапию. Ретроспективное обследование 5 пациентов показало, что и через год эта способность лейкоцитов продуцировать интерфероны сохранилась.

I.V.Gordiushina et al. (2011) нашли, что добавление антиоксидантного препарата цитофлавин к традиционной терапии больных хроническим пиелонефритом снижает интенсивность процессов перекис-ного окисления и сохраняет анти-оксидантный статус. Такое действие нормализует соотношение фосфолипидных фракций плазмы крови и мембран клеток, что улучшает защитный статус организма. С этой же целью E.V.Ivanishkina (2010) предлагает включать микроволновую резонансную терапию в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом.

Наиболее распространёнными симптомами являются боли в боку или брюшной полости, симптомы поражения нижних мочевыводящих путей, лихорадка, пальпирование почки, выраженная гематурия и потеря веса. Частые лабораторные показатели – лейкоцитоз и анемия. При посеве чаще всего выявляют Escherichia сoli и Proteus mirabilis. Компьютерная томография является наиболее оптимальным методом выявления этого пиелонефрита. Биоптаты выявляют гранулема-тозный воспалительный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, ксантоматозных гистиоцитов и мультинуклеарных гигантских клеток.

Процесс может быть локальным или генерализованным, даже с переходом воспалительных инфильтратов в забрюшинное пространство и соседние структуры – мышцы, селезёнку, толстую кишку, крупные сосуды.

Лечение – как консервативное (антибиотики), так и хирургическое – в зависимости от состояния пациента. Представляет интерес, что заболевание часто выявляется у тихоокеанских маорийцев. Наиболее частой причиной у них являются коралловидные конкременты (51,4%), ведущие к обструкции, что и приводит у 22,9% из них к ксан-тогранулематозному хроническому пиелонефриту. Хирургическое лечение весьма травматично, но остаётся единственным методом, хотя при этом до- и послеоперационное лечение антибиотиками играет важную роль.

Несколько слов об эмфизематозном пиелонефрите. В зарубежной литературе есть целый ряд статей, посвящённых данной форме болезни (Саади et al., 2017 и др.). Эмфизематозный пиелонефрит – некротизирующая инфекция почечной паренхимы и околопочечной клетчатки, заболевание, характеризующееся наличием воздуха в пределах паренхимы мочевыво-дящих путей и периренального пространства. Эмфизематозный пиелонефрит является редким осложнением трансплантации почек. Его тяжесть связана, в частности, с нарушением сопротивляемости организма иммуносупрессирован-ных пациентов.

Ибрагим ШАМОВ, профессор.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гнедина Н.А., Новикова А.С., Шураева С.А.

В РФ среди детей распространенность инфекций мочевыводящей системы (далее ИМС) 18-22:1000, пиелонефрита от 0,3% до 4,0%, трудности дифференциальной диагностики ИМС и пиелонефрита искажают показатели распространенности. Пиелонефрит это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция. Актуальность данной нозологии определяется ограниченным применением антибактериальных препаратов в педиатрической практике, а также ростом резистентности возбудителей заболевания к различным группам антибиотиков. Цель: оценить правильность подбора антибактериальной терапии в педиатрической практике и установить её эффективность. На базе детской клинической больницы №1 города Смоленска было проанализировано 129 историй болезни пациентов в возрастной категории от 1 месяца до 9 лет, находившихся на лечении в период с 2011 по 2012 гг. В ходе анализа данных выявлено несоответствие между установленной чувствительностью возбудителей к антибактериальным препаратам и применяемым на практике лечением. При терапии пиелонефрита, вызванного кишечной палочкой (n=41), основу лечения составили цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, азаран, супракс). Терапия энтерококкассоциированного пиелонефрита (n=16), несмотря на его исключительную чувствительность к ванкомицину, осуществлялась цефалоспоринами II-III поколения. Лечение пиелонефрита, обусловленного клебсиеллой, протеем и синегнойной палочкой (n=11), проводилось в соответствии с установленной чувствительностью, а именно: цефалоспоринами II-III поколения и амоксиклавом соответственно. Несмотря на выявленное выше несоответствие, это никак не сказалось на сроках лечения пациентов. Так, этиотропная терапия острого пиелонефрита составила не менее 7 дней, а хронического, в среднем, 12-14 дней. Одним из критериев эффективности проводимого лечения являются сроки нормализации мочи по анализу Нечипоренко. Выявлено, разрешение лейкоцитурии произошло до 7 дней у 48 пациентов (70,8%), за 8-14 днейу 20 пациентов (29,2%). Вывод: таким образом, на практике выявлено несоответствие между установленной чувствительностью возбудителей к антибактериальным препаратам и применяемым в действительности лечение, но, несмотря на выявленные несоответствия, лечение оказалось эффективным.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гнедина Н.А., Новикова А.С., Шураева С.А.

CHALLENGES IN ETIOTROPIC THERAPY OF PYELONEPHRITIS IN CHILDREN

In the Russian Federation the prevalence of urinary tract infections in children (hereinafter IC) is 18-22 in 1000, that of pyelonephritis from 0.3% to 4.0%. Difficulties in differential diagnosis distors the data on their prevalence. Pyelonephritis is a non-specific microbial-inflammatory disease of the renal pelvis system and tubulointerstitial kidney tissue with a primary lesion of tubulointerstitium. The relevance of this nosology is determined by a limited use of antimicrobials in the pediatric practice, as well as higher resistance of pathogens to different groups of antibiotics. The aim of the study was to evaluate the accuracy of selection of antibiotic therapy in pediatric patients and to establish its effectiveness. Based on Children's Hospital №1 of Smolensk 129 records of patients aged from 1 month to 9 years treated in 2011-2012 were analyzed. During the analysis of data, we revealed a discrepancy between the sensitivity to antimicrobial agents and commonly applied treatment. In the treatment of pyelonephritis caused by Escherichia coli (n = 41), the base of treatment is III generation cephalosporins (ceftriaxone azaran, supraks). Therapy of enterococcus associated pyelonephritis (n = 16), despite its exceptional sensitivity to vancomycin, was carried out with II-III generation. Treatment of pyelonephritis casued by Klebsiella, Proteus and Pseudomonas aeruginosa (n = 11) was carried out in accordance with established sensitivity, namely with II-III generation cephalosporin and amoxiclav respectively. Despite the disparity detected earlier, this had no effect on the timing of the treatment of patients. Thus, the causal treatment of acute pyelonephritis was not less than 7 days, and that of the chronic on the average, 12-14 days. One of the criteria for the effectiveness of the treatment is the time of normalization of urine by Nechiporenko analysis. It was revealed that leukocyturia resolution occurred up to 7 days in 48 patients (70.8%), in 8-14 days in 20 patients (29.2%). Thus, in practice, there was a discrepancy between the established sensitivity of pathogens to antibacterial drugs and the treatment actually applied, but despite it, the treatment proved to be effective.

ванкомицину, осуществлялась цефалоспоринами II-III поколения. Лечение пиелонефрита, обусловленного клебсиеллой,

протеем и синегнойной палочкой (n=11), проводилось в соответствии с установленной чувствительностью, а именно:

цефалоспоринами II-III поколения и амоксиклавом соответственно. Несмотря на выявленное выше несоответствие, это

никак не сказалось на сроках лечения пациентов. Так, этиотропная терапия острого пиелонефрита составила не менее 7

дней, а хронического, в среднем, 12-14 дней. Одним из критериев эффективности проводимого лечения являются сроки

нормализации мочи по анализу Нечипоренко. Выявлено, разрешение лейкоцитурии произошло до 7 дней у 48

пациентов (70,8%), за 8-14 дней- у 20 пациентов (29,2%). Вывод: таким образом, на практике выявлено несоответствие

между установленной чувствительностью возбудителей к антибактериальным препаратам и применяемым в

действительности лечение, но, несмотря на выявленные несоответствия, лечение оказалось эффективным.

Ключевые слова: пиелонефрит, антибактериальная терапия, кишечная палочка.

CHALLENGES IN ETIOTROPIC THERAPY OF PYELONEPHRITIS IN CHILDREN

Gnedina N. A., Novikova A. S., Shuraeva S. A.

Scientific adviser - Candidate of Medicine, assistant Vasileva I. A.

Smolensk State Medical University,

28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia

Abstract. In the Russian Federation the prevalence of urinary tract infections in children (hereinafter IC) is 18-22 in 1000, that of pyelonephritis - from 0.3% to 4.0%. Difficulties in differential diagnosis distors the data on their prevalence. Pyelonephritis is a non-specific microbial-inflammatory disease of the renal pelvis system and tubulointerstitial kidney tissue with a primary lesion of tubulointerstitium. The relevance of this nosology is determined by a limited use of antimicrobials in the pediatric practice, as well as higher resistance of pathogens to different groups of antibiotics. The aim of the study was to evaluate the accuracy of selection of antibiotic therapy in pediatric patients and to establish its effectiveness. Based on Children's Hospital №1 of Smolensk 129 records of patients aged from 1 month to 9 years treated in 2011-2012 were analyzed. During the analysis of data, we revealed a discrepancy between the sensitivity to antimicrobial agents and commonly applied treatment. In the treatment of pyelonephritis caused by Escherichia coli (n = 41), the base of treatment is III generation cephalosporins (ceftriaxone azaran, supraks). Therapy of enterococcus associated pyelonephritis (n = 16), despite its exceptional sensitivity to vancomycin, was carried out with II-III generation. Treatment of pyelonephritis casued by Klebsiella, Proteus and Pseudomonas aeruginosa (n = 11) was carried out in accordance with established sensitivity, namely with II-III generation cephalosporin and amoxiclav respectively. Despite the disparity detected earlier, this had no effect on the timing of the treatment of patients. Thus, the causal treatment of acute pyelonephritis was not less than 7 days, and that of the chronic - on the average, 12-14 days. One of the criteria for the effectiveness of the treatment is the time of normalization of urine by Nechiporenko analysis. It was revealed that leukocyturia resolution occurred up to 7 days in 48 patients (70.8%), in 8-14 days in 20 patients (29.2%). Thus, in practice, there was a discrepancy between the established sensitivity of pathogens to antibacterial drugs and the treatment actually applied, but despite it, the treatment proved to be effective. Key words: pyelonephritis, antibiotic therapy, E. coli.

Пиелонефрит - это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция. [1]

В РФ среди детей распространенность ИМС - 18-22:1000 [1], пиелонефрита - от 0,3% до 4,0% [1], трудности дифференциальной диагностики ИМС и пиелонефрита искажают показатели распространенности.

Актуальность данной нозологии определяется ограниченным применением антибактериальных препаратов в педиатрической практике. А также ростом резистентности возбудителей заболевания к различным группам антибиотиков. [1] Цели:

1. Выявить наиболее частых возбудителей пиелонефрита у детей.

2. Проанализировать, к каким антибактериальным препаратам данные возбудители чувствительны, а к каким резистентны.

3. Оценить правильность подбора антибактериальной терапии.

4. Установить эффективность подобранного этиотропного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение: структура рассматриваемой нозологической единицы оказалась неоднородной. Встречалось как острые, так и хроническое течение пиелонефрита, на долю которых пришлось 68% и 32% соответственно. В каждом варианте были как первичные, так и вторичные формы пиелонефрита. В ходе исследования было установлено, что у 63,6% случаев имели место осложнения беременности, из которых наиболее

частым явилась угроза прерывания беременности (72%), что, по-видимому, могло способствовать развитию аномалии мочевыводящих путей. Кроме того, ряд авторов рассматривают пиелонефрит как заболевание с наследственной предрасположенностью. Нами было выявлено, что в 14% случаев матери рассматриваемых нами пациентов страдали хроническим пиелонефритом и перенесли его обострение в период беременности. Из других предрасполагающих факторов в развитии пиелонефрита у детей грудного возраста нами был отмечен ранний переход на смешанное и искусственное вскармливание, что имело место в 55% случаев. Переход на искусственное вскармливание у этой доли исследуемых произошел в возрасте до 6 месяцев [2].

Анализируя этиологическую структуру рассматриваемой патологии, было обнаружено, что 46,7% имело место отсутствие бактериурии. В первую очередь это связано с тем, что данный процент детей получал антибактериальную терапию (амоксиклав, супракс) до проведения бактериологического посева мочи. У 53,3%(68 человек) пациентов выявлена следующая этиологическая структура: Е. coli как наиболее частый возбудитель встречался в 60,5% случаев. Следующий по значимости- Enterococcus. На его долю пришлось 23,3%. Этиологическая роль Klebsiella рпеитотае установлена у 7% заболевших. Синегнойная палочка- 4,7%. Протей-4,6%. Одной из проблем современной антибактериальной терапии является резистентность возбудителей ко многим группам антибактериальных препаратов, поэтому эффективное лечение требует проведения бактериологического анализа мочи на чувствительность к антибиотикам. Нужно отметить, что данное исследование было проведено не у всех лиц с бактериурией, а только у 89,7% (61 человек) [3].

По данным результатов анализов выявлено: кишечная палочка оказалась чувствительна к гентамицину в 77% случаев, у амоксиклаву в 56%, к ципрофлоксацину в 86% случаев, к норфлоксацину в 90% случаев, к цефотаксиму в 73% случаев, к цефтибутену и имипенему в 100% случаев. Энтерококк в 100% случаев оказался чувствителен к ванкомицину, к амоксилаву в 40% случаев. Чувствительность клебсиеллы установлена к цефалоспоринам II -III поколения. Протей и синегнойная палочка оказались чувствительны к амоксиклаву.

К фторхинолонам выявлен большой процент чувствительности, но в педиатрической практике они не используются [3]. В ходе анализа данных выявлено несоответствие между установленной чувствительностью возбудителей к антибактериальным препаратам и применяемым на практике лечением.

При терапии пиелонефрита, вызванного кишечной палочкой, основу лечения составили цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, азаран, супракс). В 55% случаев имела место их комбинация с амоксиклавом и фурагином. Монотерапия осуществлялась в 30% случаев.

Таким образом, можно сделать вывод, что E. coli является чувствительной ко многим группам антибактериальных препаратов.

Терапия энтерококк- ассоциированного пиелонефрита, несмотря на его исключительную чувствительность к ванкомицину, осуществлялась цефалоспоринами II-III поколения, часто в комбинации с амоксиклавом. Лечение пиелонефрита, обусловленного клебсиеллой, протеем и синегнойной палочкой, проводилось в соответствии с установленной чувствительностью, а именно: цефалоспоринами II-III поколения и амоксиклавом соответственно. Но стоит отметить, что количество пациентов с подобной микрофлорой было минимальным, что не позволяет сделать однозначного вывода о их чувствительности к антибиотикам. Несмотря на выявленное выше несоответствие, это никак не сказалось на сроках лечения пациентов. Так, этиотропная терапия острого пиелонефрита составила не менее 7 дней, а хронического, в среднем, 12-14 дней. Пациенты без установленной бактериурии так же получали антибактериальные препараты, но продолжительность приема их во время госпитализации составила 2-3 дня, так как был учтен прием антибактериальных препаратов амбулаторно. В целом, лечение продолжалось до 2 недель. Основу лечения в данном случае составил уросептик- фурагин. Одним из критериев эффективности проводимого лечения являются сроки нормализации мочи по анализу Нечипоренко. Выявлено, разрешение лейкоцитурии произошло до 7 дней у 70,8% пациентов, за 8-14 дней- у 29,2% пациентов. Выводы:

1. Наиболее частым возбудителем пиелонефрита у детей является E. coli. Вторым по значимости возбудителем является энтерококк.

2. Наиболее высокий процент чувствительности кишечной палочки выявлен к аминогликозидам, цефалоспоринам II-III поколения, аминозащищенным пенициллинам. Энтерококк в 100% случаев оказался чувствителен к ванкомицину (трициклический гликопротеид) и в 40% к амоксиклаву.

3. Выявлено несоответствие между установленной чувствительностью возбудителей к антибактериальным препаратам и применяемым на практике лечением. Что, по- видимому, объясняется разным действием антибактериальных препаратов in vivo и in vitro.

4. Несмотря на выявленные несоответствия, лечение оказалось эффективным, так как в большинстве случаев имел место coli-ассоциированный пиелонефрит.

1. Коровина Н.А., Захарова И.П., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. - М., 2010. - 48с.

2. Нефрология детского возраста (под ред. акад. РАМН, проф. В.А.Таболина, проф. С.В.Бельмера, проф. И.М.Османова) - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2011. - 712с.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА КИНЕЗИОТЕЙПИРОВАНИЯ ДЛЯ РАБИЛИТАЦИИ НЕКОТОЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Горбачева Е.А.

Научный руководитель - к.мед.н. Довгялло Ю.В.

Резюме. Данное исследование посвящено вопросу оценки эффективности метода кинезиотейпирования на реабилитацию таких состояний, как: болевой синдром при остеохондрозе шейного и поясничного отделов позвоночного столба, повреждение крупных суставов и связок при спортивной травме, нарушения осанки различного типа у подростков. Эффект процедуры тейпирования оценивался у 70 добровольцев. Выявлено положительное влияние кинезиотейпирования на нарушенную осанку у подростков и незначительный эффект на реабилитацию других изученных состояний.

Ключевые слова: кинезитейпирование, реабилитация, нарушение осанки, спортивная травма, остеохондроз EVALUATION OF THE KINESIOTHERAPY EFFICIENCY FOR THE REHABILITATION OF SOME PATHOLOGICAL STATES OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM Gorbachiova E.A.

Scientific adviser - Candidate of Medicine, assistant professor Dovgyallo Yu.V.

Abstract. This study is devoted to the evaluation of the effectiveness of the kinesiotherapy method for the rehabilitation of such conditions as pain syndrome in osteochondrosis of the cervical and lumbar spine, damaging of large joints and ligaments during sports trauma, and various types of posture disorders in adolescents. The effect of the typing procedure was evaluated in 70 volunteers. The positive effect of kinesiotherapy on impaired posture in adolescents and a minor effect on the rehabilitation of other studied conditions was revealed.

Key words: kinesiotherapy, rehabilitation, violation of posture, sports trauma, osteochondrosis

Введение. Последние десятилетия коренным образом изменился образ нашей жизни: с одной стороны - повальное увлечение спортом и физической культурой, с другой - уменьшение двигательной активности в связи с развитием машин, компьютерной техники, транспорта. С одной стороны - часть населения страдает от гиподинамии и возникающих вследствие этого нарушений осанки, дегенеративно-дистрофических поражений позвоночного столба, с другой - возникают спортивные травмы, ушибы мягких тканей, гипернагрузка на суставы и связки организма [1]. В итоге, возникает болевой синдром в области спины, суставов. все вышесказанное нацеливает на поиск эффективных методик лечения и реабилитации людей, имеющих повреждения мышц, фасций, связок, сухожилий и костной системы. Последнее время особо популярными становятся альтернативные методы коррекции возникающих патологических состояний: фельденкрайз-терапия, кинезиотерапия, метод триггерных точек и т.д. [3,4] Особый интерес представляет метод кинезиотейпирования - наложения на пораженные участки эластичных клеевых лент, которые оказывают положительный эффект на мышцы, суставы и фасции без применения каких-либо лекарственных веществ [2]. Целью данного исследования явилось: изучение эффекта кинезиотейпирования на реабилитацию таких состояний, как: болевой синдром при остеохондрозе шейного и поясничного отделов позвоночного столба, повреждение крупных суставов и связок при спортивной травме, нарушения осанки различного типа у подростков.

Методика. В соответствии с целью и задачами работы было изучено 70 случаев патологии опорно-двигательного аппарата, являющихся показаниями для наложения кинезиотейпа:

1. Нарушения осанки различного типа: 30 случаев нарушений осанки у школьников подросткового возраста (12 -15 лет). В данном случае накладывался Х-образный тейп с натяжением до 70% и якорем в межлопаточной области и на концах лент. Верхние ленты накладывались параллельно верхнему краю лопатки, а нижние - по направлению к нижнему ее углу. При этом, до и после наложения тейпа, измерялся острый угол, образованный линией, проведенной между остистыми отростками позвонков, и линией, проведенной через нижние углы лопаток, который в норме должен быть приближен к показателю 90°. Измерения проводились по данным фото в прямой задней проекции, на коже ставились метки йодом, а затем, в программе Paint проводились линии между метками, и при помощи экранного транспортира Geodreieck измерялся угол между ними.

Период ношения тейпа составлял 7-10 дней, при этом, на 4-5 день проводилась замена тейпа в связи с его изнашиванием. В качестве контроля за эффективностью процедуры сравнивались показатели величины угла до тейпирования и на 7-10-й день, сразу же, после снятия тейпа (рис.1).