Клинические рекомендации по лечению гельминтозов у детей
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в ликвидации паразитарных болезней, на практике гельминтозы до сих пор остаются актуальной проблемой. Это связано с их широкой распространенностью, многообразием негативных воздействий на организм человека и выраженным полиморфизмом клинических проявлений. В настоящее время в мире насчитывается до 300 видов гельминтов. Самым распространенным среди геогельминтозов является аскаридоз: согласно оценкам, заболеваемость составляет более 1 млрд человек. Болезнь встречается во всех возрастных группах, наиболее часто среди дошкольников и младших школьников [1–4]. Среди населения России выявляются следующие гельминтозы – аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз, тениаринхоз, тениоз, гименолипедоз, дифиллоботриозы, описторхоз, клонорхоз, парагонимоз, метагонимоз, нанофиетоз, псевдамфистомоз, церкариозы, эхинококкозы, токсокароз, стронгилоидоз, анизакидозы, фасциолез; гельминтозы, завозимые из стран зарубежья, шистосоматозы, анкилостомидозы, трихостронгилидозы, филяриидозы, дранкулез. Наиболее неблагополучные регионы – юг России, Сибирь и Дальний Восток [5].
Механизмы
патогенного действия гельминтов
Механическое воздействие личинок гельминтов связано с миграцией через различные органы и ткани, во время которой они растут и развиваются. Клиника при миграции личинки по организму будет зависеть от того, какой орган будет поражен: легкие, сердце, головной мозг, глаза, мышцы и кости. Так, при миграции паразитов через легкие наблюдаются кашель, кровохарканье, имитирующие явления пневмонии. Повреждающее действие взрослых особей обусловлено фиксацией к слизистой оболочке (СО) кишечника или другим органам с помощью крючьев, присосок, режущих пластинок и кутикулярных шипиков. В результате возникает воспаление, кровотечение. При попадании гельминтов в относительно узкие места может возникать механическое препятствие, проявляющееся закупоркой желчных протоков или протоков поджелудочной железы, кишечной непроходимостью.
Токсико-аллергическое воздействие возникает вследствие сенсибилизации продуктами обмена и распада гельминтов. Клинические проявления аллергических реакций отличаются выраженным полиморфизмом. В процесс могут вовлекаться любые ткани и органы. При развитии аллергических реакций чаще страдают кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, респираторный путь. Различают следующие клинические варианты аллергических реакций при гельминтозах: аллергическая токсикодермия, поллиноз, бронхиальная астма, ангионевротический отек Квинке, крапивница, аллергическая тромбоцитопения, анафилактический шок. В продромальном периоде любой аллергической реакции отмечаются общее недомогание, плохое самочувствие, головная боль, озноб, тошнота, иногда рвота, одышка, головокружение. Появляются кожный зуд (порой мучительный), ощущение жжения в полости рта и носа, ощущение онемения, заложенности носа, непрерывное чиханье.
Снижение под воздействием гельминтов иммунологической реактивности приводит не только к более частым заболеваниям ребенка, но и значительному снижению выработки антител в ответ на вакцинацию, что обусловливает недостаточную эффективность последней [2, 6–8].
С учетом частого формирования аллергических реакций в патогенезе гельминтозов при проведении дифференциальной диагностики с аллергическими болезнями целесообразно учитывать комплекс клинико-анамнестических и лабораторных признаков, позволяющих заподозрить глистную инвазию:
• отсутствие отягощенности по аллергической патологии семейного анамнеза;
• отсутствие указаний на любые аллергические заболевания в анамнезе, предшествующем первому эпизоду бронхообструкции;
• сведения о выявлении гельминтно-протозойных инфекций у других членов семьи;
• проживание в коммунальной квартире или общежитии;
• посещение детского дошкольного учреждения ребенком;
• цикличные (каждые 10–14 дней) ночные приступы затрудненного дыхания;
• уровень эозинофилии выше 600 клеток (>8%), особенно сохраняющийся в динамике;
• отсутствие полной длительной ремиссии, несмотря на адекватную терапию аллергозаболевания;
• при аллергообследовании отрицательные результаты на общепризнанные аллергены;
• повышение уровня общего IgE при отрицательных результатах на специфические аллергены;
• наличие рецидивирующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта.
Нарушение обменных процессов возникает в результате: потребления гельминтами части питательных веществ хозяина; раздражения нервных окончаний и изменения нейрогуморальных процессов. Аскариды также могут снижать активность ферментов поджелудочной железы [9, 10].
Особенно пагубно воздействие гельминтов на детский организм. У детей развиваются неврологические расстройства: они становятся капризными, возбудимыми, легко истощаются, нарушается сон. Зачастую развивается белковая и витаминная недостаточность, приводящая к задержке физического, психомоторного и речевого развития.
Классификация
На протяжении своего жизненного цикла гельминты проходят несколько стадий развития: яйцо (ova), личинка (larva), взрослый гельминт (imago). В соответствии с особенностями жизненных циклов и механизмов заражения гельминтозы подразделяются на три основные группы: геогельминтозы, контагиозные (контактные) и биогельминтозы.
К геогельминтам относятся: аскарида, власоглав, анкилостомиды, токсокары и т.д. Развиваются без промежуточного хозяина и передаются через элементы внешней среды, загрязненные инвазионными яйцами (личинками), которые развиваются до инвазионной стадии в почве.
Паразиты, вызывающие контагиозные гельминтозы, развиваются без промежуточных хозяев, их яйца заразны уже при выделении. Заражение происходит контактно-бытовым путем через грязные руки, предметы обихода. К ним относятся острицы и карликовый цепень.
Биогельминты развиваются с участием одного или двух промежуточных хозяев и передаются через них человеку. К ним относятся тении, описторхи, трихинеллы, эхинококки и т.д.
Клинические проявления многообразны и зависят как от фазы жизни гельминта, так и от особенностей организма. Течение гельминтоза протекает под маской другого заболевания, что затрудняет диагностику и лечение. У одного пациента может быть один или несколько синдромов:
1. Интоксикационный (слабость, вялость, снижение работоспособности, аппетита, массы тела, повышение температуры до субфебрильных цифр).
2. Диспепсический (боль в животе, тошнота, рвота).
3. Синдром раздраженного кишечника (запор или диарея).
4. Анемия.
5. Аллергический (дерматит, крапивница, отек Квинке).
6. Респираторный (кашель, симптом обструктивного бронхита, синдром Лефлера).
7. Холестатический (боль в правом подреберье, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, уровня билирубина за счет прямой фракции).
8. Гепатолиенальный.
9. Лимфоаденопатия.
10. Симптомы перианального и вагинального зуда.
11. Гипертензионный.
12. Гематологический (эозинофилия, возможно, лейкопения, гипопротеинемия, диспротеинемия, значительное повышение уровня IgE).
Клинико-лабораторная диагностика
Макро- и микроскопические паразитологические методы лабораторной диагностики являются прямыми методами обнаружения гельминтов, их фрагментов, яиц и личинок; вегетативных и цистных форм патогенных простейших, при обнаружении и идентификации которых не требуются косвенные методы исследования.
При плановых и профилактических осмотрах детского контингента, а также при обследовании декретированных групп населения необходимо обследовать пациента одновременно методом перианального соскоба в сочетании с одним из копроовоскопических методов и методом нативного мазка с раствором Люголя.
При обследовании больного в направлении для лаборатории необходимо указать предварительный диагноз, что позволит лаборанту выбрать соответствующую методику для выявления или исключения данного вида возбудителя [11].
Для диагностики энтеробиоза и аскаридоза у детей разработаны диагностические критерии по клиническим проявлениям и параметрам микробиоценоза (табл. 1) [12]. Диагноз аскаридоза и/или энтеробиоза вероятен при пороговой сумме диагностических коэффициентов +13 (при ошибке 5%), +20 (при ошибке 1%) и +30 (при ошибке 0,1%).
Жизненный цикл
некоторых гельминтов
Наиболее распространенными среди детей остаются аскариды и острицы. В среднем в РФ ежегодно выявляется 60–80 тыс. больных аскаридозом, заболеваемость энтеробиозом детей до 14 лет достигает 3365,5 на 100 тыс. населения.
Энтеробиоз распространен повсеместно, преимущественно в странах с умеренным климатом. В основном поражаются дети дошкольного и младшего школьного возраста, из взрослого населения чаще женщины.
Возбудителем является круглый червь – Enterobius vermicularis, его длина 0,5–1,5 см, белого цвета, паразитирующий в тонкой и проксимальных отделах толстой кишки. У самки хвостовой конец заострен, у самца туповат, снабжен двумя крыловидными пластинками, пятью парами сосочков.
Выделенные самкой яйца содержат личинку, которая созревает во внешней среде и становится инвазивной через 4–5 ч. При попадании в желудочно-кишечный тракт из зрелых яиц в нижних отделах тонкой кишки выходят личинки. Они активно перемещаются или в аппендикс, или начальную часть толстой кишки, минуя баугиниеву заслонку. Прикрепляются к СО, питаются кишечным содержимым. В течение 2 нед. достигают половой зрелости. Самцы после копуляции погибают. Для развития личинок требуется большее количество кислорода, поэтому самка спускается в прямую кишку и обычно в ночное время при расслабленном анальном сфинктере выходит наружу и откладывает 5–15 тыс. яиц, после чего погибает.
Яйца загрязняют нательное и постельное белье, где сохраняют инвазивность до 2–3 нед. Длительность жизни остриц не более 1 мес.
Аскаридоз. Заболевание вызывается аскаридой (Ascaris lumbricoides), распространено повсеместно за исключение арктических, пустынных и полупустынных зон. В условиях теплого влажного климата сезон заражения длится круглый год, в зоне умеренного климата – с апреля по октябрь.
Длина самки около 40 см, самца – 25 см. Живые паразиты бело-розового цвета. Тело цилиндрическое, заостренное на концах, на переднем конце кутикулярные губы. Половозрелые особи, как правило, паразитируют в тонком кишечнике человека. Половозрелая самка выделяет в сутки более 200 тыс. яиц, которые вместе с фекалиями попадают во внешнюю среду. Яйца аскарид благодаря пятислойной белково-липидной оболочке, защищающей зародыш от механических и химических повреждений, сохраняются инвазионными до 7 лет. Дальнейшие развитие яиц происходит в почве, где при оптимальной температуре (20–25 0 С), достаточной влажности и доступе кислорода через 21–24 дня в яйцах развиваются инвазионные подвижные личинки, при более низких температурах сроки затягиваются до нескольких месяцев. Зрелые личинки способны в течение 20 дней сохраняться при температуре 20–27 0 С. Личинка в яйце становится инвазивной после завершения первой линьки. Попав в кишечник человека, через несколько часов личинка вылупляется из яйца – вторая стадия развития. Далее личинка через слизистую оболочку тонкой кишки проникает в венозную сеть кишечника и далее с током крови проходит печень, правую часть сердца, легкие. В легких через разрушенные капилляры личинки выходят в просвет альвеол, там же происходит третья и четвертая линьки. Далее личинка посредством мерцательного эпителия попадает в гортань и при повторном заглатывании оказывается вновь в тонкой кишке, где линяет в пятый раз. Продолжительность миграции 14–15 дней, а через 2,5–3 мес. аскарида начинает откладывать яйца, паразитирует в кишечнике человека около года. В организме человека могут мигрировать личинки других видов аскарид (собачьи, свиные), но половозрелой стадии они не достигают, вызывая синдром Larva migrans.
Лечение
Для правильного выбора лечения необходимо точно установить вид гельминта и стадию болезни. Раньше рекомендовано было проводить профилактические курсы антигельминтной терапии, на сегодняшний день Россия не входит в число стран, нуждающихся в профилактическом лечении гельминтозов [13].
В настоящее время имеются лекарственные препараты, обладающие высокой эффективностью при лечении гельминтозов. Рекомендуемыми ВОЗ лекарственными препаратами являются альбендазол 400 мг и мебендазол 500 мг; они эффективны, недороги. В отношении нематод, согласно данным метаанализа, включающего в себя результаты 168 клинических исследований, проведенных в 54 странах за 47 лет, самым эффективным признан альбендазол [14, 15]. На российском фармацевтическом рынке альбендазол представлен в т.ч. препаратом Саноксал. Саноксал эффективен при моно- и полиинвазиях. Патологическое действие на гельминты заключается в нарушении микротубулярной системы клеток кишечного канала гельминтов, подавлении усвоения глюкозы и других питательных веществ, что в итоге приводит к гибели паразитов. Особенно важно воздействие на личиночные формы цестод – Echinococcus granulosus и Taenia solium, нематод – Strongyloides stercolatis. Саноксал принимают внутрь после еды, не разжевывая, запивают водой. Лучше принимать с жирной пищей, что улучшает эффективность (табл. 2).
Профилактика
Профилактические мероприятия при энтеробиозе включают обеззараживание источников инвазии (лечение больных), охрану окружающей среды от загрязнения яйцами и ограничение возможности передачи паразитов. Выявление инвазированных лиц достигается плановыми обследованиями детей и обслуживающего персонала детских учреждений 2 раза в год. Обязательным является обследование членов семьи больного.
В плане охраны окружающей среды необходима ежедневная влажная уборка помещения, обработка горшков дезинфицирующими средствами. Постельное белье стирают при температуре не менее 60 0 С. В домашних условиях подушки и одеяла просушивают на солнце, в условиях детских учреждений – в автоклавах.
Профилактика аскаридоза сводится в основном к обеззараживанию фекалий путем добавления дезинфицирующих средств, санитарному благоустройству населенных пунктов. В рамках санитарно-просветительной работы проводят разъяснение правил личной гигиены (тщательное мытье фруктов, овощей, ягод и других продуктов, не подвергающихся термической обработке, и т.д.).
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Общая информация
Энтеробиоз (лат. enterobiosis; англ. enterobiasis, oxyuriasis) – антропонозный контагиозный (космополитный) гельминтоз, проявляющийся зудом в перианальной области, диспепсическими расстройствами, преимущественным хроническим течением из-за повторных самозаражений больного (аутоинвазия).
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| В80 | Энтеробиоз |
Дата разработкипротокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ЖКТ | желудочно кишечный тракт; |
| МКБ | международная классификация болезней; |
| ОАК | общий анализ крови; |
| ОАК | общий анализ крови; |
| УД | уровень доказательности. |
| УЗИ | ультразвуковое исследовани; |
Пользователи протокола: инфекционисты, педиатры, врачи общей практики, фельдшера.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,2,3]:
| Жалобы и анамнез: | · зуд в области заднего прохода в вечернее или ночное время; · нарушение сна; · раздражительность; · повышенная утомляемость; · ночное недержание мочи (энурез);никтурия · боли и урчание в животе; · метеоризм. |
| Физикальное обследование: | · расчесы в области заднего прохода, промежности и половых губ у девочек; · лихенизция кожи вокруг заднего прохода, промежности, половых губ с развитием экзематозного дерматита, пиодермии, сфинктерита, иногда парапроктита. |
| Наиболее общие симптомы | Наиболее характерные симптомы |
| · обнаружение на руках ребенка следов фекального заражения; · жалобы на нарушение аппетита, тошноту, боли в животе разлитого характера или локализующиеся в области слепой кишки; · симптомы воспаления аппендикса с образованием гранулем в подслизистой оболочке. | · зуд или пощипывание в перианальной области, особенно вечером или ночью; · боли в животе, потеря аппетита, бессонница, во сне скрипят зубами; · у девочек – симптомы и признаки вагинита, эндометрита и сальпингита; · симптомы диспесического расстройства: тошнота, рвота, боли и урчание в животе, метеоризм.учащенный кашицеобразный стул со слизью или запор. |
| Неспецифическая лабораторная диагностика | |
| ОАК | эозинофилия при наличии клинических проявлений (по показаниям) |
| Специфическая лабораторная диагностика | |
| · исследование перианального соскоба – для обнаружения яиц остриц: исследование материала (соскоба), полученного с перианальных складок с помощью тампона, прозрачной липкой ленты, отпечатков на целлофане или мазков влажным ватным тампоном. · исследование кала на гельминты – для обнаружения остриц в фекалиях. | |
Дополнительные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости – при возникновении симптомов острого живота.
Показания для консультации специалистов:
· консультация проктолога – при наличии осложнений анального отверстия (геморроя и другие);
· консультация других узких специалистов (гинеколог, хитрург) – по показаниям.
Диагностический алгоритм [1,2]: схема:
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Геморрой | перианальный зуд | Консультация хирурга | Запоры, увеличение диаметра, набухание, болезненность анальных вен, раздражение в прямой кишке, боль при дефекации, в кале - прожилки крови. |
| Язва прямой кишки | перианальный зуд | Консультация хирурга | Болезненная дефекация, боль в заднем проходе или по ходу прямой кишки в покое, выделения из анального отверстия кровяного характера или кровотечения, чаще после опорожнения кишечника. |
| Сахарный диабет | перианальный зуд | Кровь на глюкозу, консультация эндокринолога | Снижение внимания, раздражительность, снижение зрения, потеря веса, кожные инфекционные поражения у мальчиков, кандидозы у девочек, частые дневные мочеиспускания, ночные недержания мочи, приступы жажды. У детей до года частые опрелости в местах первичных половых органов. |
| Нейродерматоз | перианальный зуд | Консультация аллерголога | Сыпь различного характера на лице, шее, сгибательных поверхностях локтей и коленей, пальцах рук; могут иметь место расчесы, шелушение кожи, корочки. |
Лечение
| Мебендазол (Mebendazole) |
| Пирантел (Pyrantel) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 3
Лечение энтеробиоза осуществляется в амбулаторных условиях. Лечение направлено на эрадикцию гельминта и десенсибилизацию организма.
Немедикаментозное лечение8:
Соблюдение гигиенического режима:
· тщательное соблюдение личной и общественной гигиены, чистота рук и подногтевых пространств, туалет перианальных складок, обработка игрушек; влажная уборка помещения ежедневно.
· перед сном выкупать ребенка, сменить и надеть нижнее белье, плотно облегающие бедра;
· утром ребенка подмыть, сменить нижнее белье, постельное белье или прогладить горячим утюгом.
· стол №4 при нарушении функции ЖКТ, стол №15 при нормальном функционировании ЖКТ.
Медикаментозное лечение3:направлено наэрадикцию гельминта, предотвращение осложнений, снижение показателей распространенности:
· Противогельминтные (антигельминтные) препараты перорально – пирантел (суспензия–в 5 мл250 мг и таблеткипо 250 мг) – внутрь однократно: 6 мес-2 года - по 125 мг. 2-6 лет - по 250 мг. 6-12 лет - по 500 мг. 12-18 лет - по 750 мг; при массе тела более 75 кг - 1 г. (10 мг/кг однократно),повторный прием в той же дозировке через 2 недели или мебендазол(суспензия во флаконах - в 5 мл 100 мг и таблеткипо 100 мг)– внутрь: 2 года-18 лет: 100 мг однократно, при риске повторного заражения еще 100 мг через 2 нед. детям с 2-х лет(10 мг/кг однократно), повторный прием в той же дозировке через 2 недели с целью лечения ре- и суперинвазий; детям до 2-х лет суспензия; детям старше 2-х лет и взрослым таблетки. Одновременно необходимо лечить всех зараженных членов семьи и детей организованного коллектива. При большом числе детей, у которых обнаружены яйца остриц, лечить надо всех детей в коллективе, независимо от результатов обследования.
· Антигистаминный(противоаллергический)препарат перорально хлоропирамин, таблетки по 25 мг: 1 мг/кг-в сутки на 2 приема.
Перечень основных лекарственных средств [1,2,4,5]:
| № п/п | Международное непатентованное наименование ЛС | Показания | УД |
| Противогельминтный (антигельминтный) препарат | |||
| 1. | Пирантел:суспензия во флаконахпо 15мл: 250 мг/5 мл;таблеткипо 250 мг. | Противогельминтное средство | С |
| 2. | Мебендазол:суспензия вофлаконах:100 мг/5 мл; таблетки по 100 мг. | Противогельминтное средство | B |
| Международное непатентованное наименование ЛС | Показания | УД | |
| Антигистаминные препараты для системного применения | |||
| 1. | Хлоропирамин, таблетки по 25 мг | Десенсибилизация | B |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение [3]:
· диспансерное наблюдение за переболевшими лицами энтеробиозом проводится в течение 10 – 14 дней с обязательным взятием двух анализов с интервалом три дня;
· не излеченные от энтеробиоза больные повторно подвергаются лечению, но не ранее, чем через две недели после окончания первого курса лечения с продлением диспансерного наблюдения до 1 месяца.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения[3]:
· купирование клинических симптомов заболевания;
· отрицательные результаты двух–кратных исследований соскобов с перианальных складок на яйца остриц, взятых через 2 недели после проведения курса дегельминтизации с интервалом три дня.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Аскаридоз у детей
Оглавление
Список сокращений
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
ФЗ – Федеральный закон
ПЦР - Полимеразная цепная реакция
УЗИ – ультразвуковое исследование
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
Термины и определения
Клинические рекомендации – нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Нозологическая форма – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния – критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.
Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Осложнение заболевания – присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса; нарушение целостности органа или его стенки;кровотечение;развитие острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов.
Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Клиническая ситуация – случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Симптом – любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.
Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
Качество медицинской помощи –совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Физиологический процесс – взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток –составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Формулярные статьи на лекарственные препараты – фрагмент протоколов лечения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
Инвазия –1)проникновение паразитов в организм хозяина, то есть заражение, обычно глистами или другими животными-паразитами (в более узком смысле, проникновение паразитов через эпителиальные барьеры хозяина); 2) болезни, вызываемые возбудителями: а) животными (например, глистные инвазии);б)протистами (протозойные инвазии).
Менингизм – клинический синдром, развивающийся при раздражении мозговых оболочек и характеризующийся головной болью, ригидностью затылочных мышц, рвотой и головокружением. В отличие от менингита, при менингизме все эти явления выражены в меньшей степени, изменений в спинномозговой жидкости не обнаруживается.
Синдром Лефлера – эозинофильныйл етучий инфильтрат, характеризуется образованием в легких и кишечника преходящих инфильтратов, содержащих большое число эозинофилов, и увеличением количества этих клеток в крови; в формировании эозинофильных инфильтратов вероятно участие аллергических реакций I, III и IV типов: инфильтрация тканей эозинофилами происходит вследствие их привлечения из кровотока различными хемотаксическими факторами: эозинофильным хемотаксическим фактором анафилаксии, который выделяется тучными клетками (лаброцитами) при их активации как иммунными (lgE-обусловленными), так и неиммунными механизмами (гистамином; фрагментами компонентов комплемента, некоторыми лимфокинами).
1. Краткая информация
1.1Определение
Аскаридоз – антропонозный геогельминтоз, вызываемый Ascarislumbricoides, характеризующийся поражением дыхательных путей и аллергическими реакциями в фазе миграции личинок, а при паразитировании половозрелых гельминтов – хроническим поражением желудочно-кишечного тракта и осложнениями.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология.Возбудителя аскаридоза Ascaris lumbricoides относят к типу круглых червей Nemathelmintes, классу Nematoda, отряду Ascaridia, семейству Ascaridae. Гельминт является раздельнополым, взрослые особи имеют веретенообразную форму, тело их покрыто толстой поперечно исчерченной кутикулой. Самец меньше самки, длина его 15-25 см, диаметром 2-4 мм, задний конец тела загнут крючком на брюшную сторону. Самка имеет веретенообразное тело длиной 25-40 см, диаметром 3-6 мм. Продолжительность жизни взрослой аскариды составляет около одного года. Выделение яиц самкой начинается не ранее трёх месяцев от момента инвазирования и заканчивается к 7-8 мес. еёжизни. За сутки зрелая самка откладывает до 245 тыс. яиц. При отсутствии самцов самки откладывают неоплодотворенные яйца. Оплодотворенные яйца аскариды желтого или желто-коричневого цвета, имеют овальную или округлую форму, сверху покрыты бугристой белковой оболочкой. Созревание яиц проходит при температуре не ниже 12°С, влажности почвы не ниже 8% и свободном доступе кислорода. Внутри яйца формируется личинка, и яйцо становится инвазионным.
Патогенез. Из проглоченных яиц в тонкой кишке выходят личинки, которые внедряются в стенку кишки, проникают в кровеносные капилляры и мигрируют по системе портальной вены через печень в нижнюю полую вену, попадают в правые отделы сердца, затем в легочную артерию, легочные капилляры и выходят в паренхиму легких. Здесь вокруг личинок аскарид формируются эозинофильные инфильтраты. Личинки растут, линяют и спустя 14 дней по эпителию альвеол и бронхиол, далее к мелким и крупным бронхам поднимаются до ротоглотки и со слюной заглатываются, повторно попадая в желудочно-кишечный тракт. В тонком отделе кишечника гельминты в течение 70-75 суток растут и превращаются в половозрелых самцов и самок. Своеобразие патологического процесса при аскаридозе определяется: сенсибилизацией макроорганизма продуктами метаболизма, линькой личинок и распадом погибших гельминтов; воздействием мигрирующих личинок аскарид на ткани и кровеносные сосуды; нарушением процессов пищеварения; развитием гиповитаминозов; токсическим воздействием факторов агрессии гельминтов; присоединением бактериальной инфекции, механическим воздействием гельминтов на стенку кишки и др.После перенесенного аскаридоза кратковременно формируется нестойкий иммунитет, который не защищает человека от повторных заражений. Только при частых повторных заражениях у человека может сформироваться иммунитет, который приводит к гибели личинок, проникающих в кровяное русло или локализующихся в легких.
Стадиипатогенеза аскаридоза и их характеристика.
Инвазирование. Через входные ворота (желудочно-кишечный тракт) зрелые яйца аскарид попадают в тонкую кишку, из них выходят личинки и внедряются с стенку кишки.
Миграция личинок. Личинки аскарид проникают в кровеносные капилляры и мигрируют по системе портальной вены через печень в нижнюю полую вену, попадают в правые отделы сердца, затем в легочную артерию, легочные капилляры и выходят в паренхиму легких. Здесь они растут, линяют и спустя 14 дней по эпителию альвеол и бронхиол, далее к мелким и крупным бронхам поднимаются до ротоглотки и со слюной заглатываются и повторно проникают в желудочно-кишечный тракт. В миграционном периоде происходит сенсибилизация макроорганизма к продуктам метаболизма, к поверхностным антигенам личинок и продуктам их распада. Формируется иммунный ответ на инвазию.
Паразитирование взрослых аскарид в кишечнике. Механическое раздражение нервных окончаний тонкой кишки аскаридами; нарушение процессов пищеварения, вследствие выделения паразитами антиферментных веществ инарушений двигательной функции кишечника; нарушение азотистого обмена; формирование полигиповитаминозов (при недостаточном питании). Возможна миграция взрослых аскарид в желудок, глотку дыхательные пути. , Формирование осложнений. При атипичной миграции аскарид из легких они могут заползать в придаточные пазухи носа (гайморову, лобную), где вырастая до 10-12 см. вызывают синуситы; при их попадании в печень (через общий желчный проток) возможно присоединение бактериальной инфекции и развитие осложнений гнойного характера (абсцессы печени, гнойный холангит) или к развитию желтухи и панкреатита. Скопление аскарид в кишечнике может привести к развитию обтурационной кишечной непроходимости.
Формирование иммунного ответа и его особенности. Иммунный ответ интенсивно формируется в миграционном периоде, при локализации личинок аскарид в крови и легких. После перенесенного аскаридоза формируется кратковременный нестойкий иммунитет, который не защищает человека от повторных заражений. Только при частых повторных заражениях может сформироваться протективный иммунитет, который приводит к гибели личинок в их миграционной фазе цикла развития и кишечная фаза не наступает.
Клинические проявления аскаридоза зависят от интенсивности инвазии и фазы развития заболевания. Выделяют две фазы: раннюю (миграционную, личиночную) и позднюю (кишечную, фазу паразитирования половозрелых аскарид).
Поздняя фаза аскаридоза связана с локализациейгельминтов в кишечнике, что проявляется абдоминальным болевым синдромом, диспептическими явлениями[11]. При низкой интенсивности инвазии часто эта фаза протекает субклинически или бессимптомно. У больных, особенно у детей,могут отмечаться функциональные нарушения со стороны нервной системы: головные боли, головокружения, повышенная утомляемость, нарушение сна, истерические припадки, эпилептиформные судороги, менингизм. У части больных с кишечной стадией аскаридоза усиливается секреция тиреотропного гормона и нарушается тиреоидный статус в результате подавления тиреоидной функции продуктами обмена аскарид, а также вследствие нарушения всасывания йода на фоне хронического воспалительного процесса в кишечнике [12]. В ряде случаев возможны проявления вегетососудистой (нейроциркуляторной) дисфункции по гипотоническому типу (снижение артериального давления, тошнота на фоне гипотонии и др.). В периферической крови может сохраняться умеренная эозинофилия (6-12%).
1.3 Эпидемиология
Эпидемиология. Человек является единственным хозяином паразита. В раннюю фазу аскаридоза человек является промежуточным хозяином, в позднюю фазу – окончательным хозяином. Во внешнюю среду с калом больной аскаридозом выделяет незрелые яйца, в которых при благоприятных условиях (оптимальной температуре, влажности почвы и достаточной аэрации) созревают личинки. В умеренном климатическом поясе яйца аскарид могут зимой сохраняться под слоем снега и выдерживать морозы до - 20-25°С. В почве при отсутствии сильных воздействий внешней среды яйца гельминта могут сохранять жизнеспособность в течение 10 лет, в пресных водоемах – до одного года. Степень контакта пациента с почвой определяет риск заражения. Механизм заражения – фекально-оральный (гео-оральный). Пути передачи – пищевой (основной) и водный. Заражение происходит при проглатывании яиц гельминта, содержащих инвазионную личинку. Факторами передачи служат овощи, фрукты, зелень, ягоды, на поверхности которых имеются зрелые яйца аскарид, а также загрязненные вода и руки. В зоне умеренного климата сезон заражения аскаридозом длится с апреля по октябрь, в зоне теплого влажного климата – круглый год. Следует иметь в виду, что в силу занимаемой экологической ниши, аскариды способны участвовать в формировании микст-инвазии с рядом других кишечных гельминтов (власоглав, острицы, лямблии) [3].Благоустроенные районы городов не являются, как правило, очагами аскаридоза; передачи инвазии на их территории не происходит благодаря наличию канализации и водопровода, асфальтированию улиц и дворов и отсутствию приусадебных огородов, удобряемых нечистотами.
Структура заболеваемости. Аскаридоз является наиболее часто встречающимся гельминтозом, распространен во всех климатических зонах земного шара, за исключением районов вечной мерзлоты, высокогорья и пустынь. По данным ВОЗ, в мире аскаридозом заражено более 1,4 млрд. человек, при этом дети дошкольного и школьного возраста составляют большинство из них. Ежегодно до 100 тыс. человек погибают от аскаридоза и его осложнений. В России аскаридоз является вторым по частоте регистрации гельминтозом после энтеробиоза. Максимальный уровень зараженности аскаридами людей в РФ, согласно данным Управления Роспотребнадзора составляет 68 чел. на 100 тыс. чел. населения и относится к 1995 г. В последующие периоды этот показатель снижался, достигнув уровня 35 чел. на 100 тыс. чел. населения в 2007 г., и в настоящее время сохраняется на уровне 2007 г.[4]. Данные официального учета заболеваемости не отражают истинной эпидситуации по аскаридозу, так как часть населения не обращается за медицинской помощью в случае инвазии и употребляет антигельминтные препараты самостоятельно [7]. В структуре заболеваемости аскаридозом на долю городских жителей приходится 68% всех случаев заболеваний, на долю сельских жителей – 32% [6].
1.4 Кодирование по МКБ-10
Аскаридоз (В77): геогельминтоз, возбудителем, которого является Ascaris lumbricoides
B77.0 –Аскаридоз с кишечными осложнениями;
B77.8 – Аскаридоз с другими осложнениями;
B77.9 – Аскаридоз неуточненный.
1.5 Классификация
Клиническая классификация аскаридоза
- атипичный (субклинический, бессимптомный)
Читайте также:
