В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Цефотаксим. Представлены отзывы посетителей сайта - потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Цефотаксима в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Цефотаксима при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения инфекционных и воспалительных заболеваний у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью. Разведение (на воде или новокаине) и действие антибиотика.

Цефотаксим - цефалоспориновый антибиотик 3 поколения широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие за счет ингибирования синтеза клеточной стенки бактерий. Механизм действия обусловлен ацетилированием мембраносвязанных транспептидаз и нарушением перекрестной сшивки пептидогликанов, необходимой для обеспечения прочности и ригидности клеточной стенки.

Высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий (устойчивых к действию других антибиотиков): Escherichia coli (кишечная палочка), Citrobacter spp., Proteus mirabilis (протей), Providencia spp., Klebsiella spp. (клебсиелла), Serratia spp., некоторые штаммы Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae.

Менее активен в отношении Streptococcus spp. (в т.ч. Streptococcus pneumoniae) (стрептококк), Staphylococcus spp. (стафилококк), Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Bacteroides spp.

Устойчив к действию большинства бета-лактамаз.

Фармакокинетика

Быстро всасывается из места инъекции. Связывание с белками плазмы составляет 40%. Широко распределяется в тканях и жидкостях организма. Достигает терапевтических концентраций в спинномозговой жидкости, особенно при менингите. Проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком в низких концентрациях. 40-60% дозы выводится с мочой в неизмененном виде через 24 ч, 20% - в виде метаболитов.

Показания

Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными микроорганизмами, в т.ч.:

• инфекции ЦНС (менингит);
• инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов;
• инфекции мочевыводящих путей;
• инфекции костей и суставов;
• инфекции кожи и мягких тканей;
• инфекции органов малого таза;
• абдоминальные инфекции;
• перитонит;
• сепсис;
• эндокардит;
• гонорея;
• инфицированные раны и ожоги;
• сальмонеллезы;
• болезнь Лайма;
• инфекции на фоне иммунодефицита;
• профилактика инфекций после хирургических операций (в т.ч. урологических, акушерско-гинекологических, на органах ЖКТ).

Формы выпуска

Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (уколы в ампулах для инъекций) 250 мг, 500 мг и 1 грамм порошка для разведения в воде для инъекций или на новокаине.

Инструкция по применению и дозировка

Препарат вводят внутривенно (струйно или капельно (в капельнице) и внутримышечно.

При неосложненных инфекциях, а также при инфекциях мочевыводящих путей - в/м или в/в по 1 г каждые 8-12 ч.

При неосложненной острой гонорее - в/м в дозе 1 г однократно.

При инфекциях средней тяжести - в/м или в/в по 1-2 г каждые 12 ч.

При тяжелом течении инфекций, например, при менингите - в/в по2 гкаждые 4-8 ч, максимальная суточная доза -12 г. Продолжительность лечения устанавливают индивидуально.

С целью профилактики развития инфекций перед хирургической операцией вводят во время вводного наркоза однократно в дозе 1 г. При необходимости, введение повторяют через 6-12 ч.

При кесаревом сечении - в момент наложения зажимов на пупочную вену - в/в в дозе 1 г, затем через 6 и 12 ч после первой дозы - дополнительно по 1 г.

Недоношенным и новорожденным в возрасте до 1 недели- в/в в дозе 50 мг/кг каждые 12 ч; в возрасте 1-4 недели - в/в в дозе 50 мг/кг каждые 8 ч. Детям с массой тела ≤50 кг - в/в или в/м (детям в возрасте старше 2.5 лет) 50-180 мг/кг в 4-6 введений.

При тяжелом течении инфекций (в т.ч. при менингите) суточную дозу при назначении детям увеличивают до 100-200 мг/кг, в/м или в/в за 4-6 инъекций, максимальная суточная доза - 12 г.

Правила приготовления инъекционных растворов

Для внутривенной инъекции: 1 г препарата разводят в 4 мл стерильной воды для инъекций; препарат вводят медленно в течение 3-5 мин.

Для внутривенной инфузии: 1-2 г препарата разводят в 50-100 мл растворителя. В качестве растворителя используют 0.9% раствор натрия хлорида или 5% раствор декстрозы (глюкозы). Продолжительность инфузии - 50 - 60 мин.

Для в/м введения: 1 г растворяют в 4 мл растворителя. В качестве растворителя используют воду для инъекций или 1% раствор лидокаина (новокаина).

Побочное действие

• головная боль;
• головокружение;
• нарушение функции почек;
• олигурия;
• тошнота, рвота;
• диарея или запоры;
• метеоризм;
• боль в животе;
• дисбактериоз;
• стоматит;
• глоссит;
• псевдомембранозный энтероколит;
• гемолитическая анемия, лейкопения, нейтропения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз;
• потенциально жизненно опасные аритмии после быстрого болюсного введения в центральную вену;
• повышение концентрации мочевины в крови;
• положительная реакция Кумбса;
• флебит;
• болезненность по ходу вены;
• болезненность и инфильтрат в месте внутримышечного введения;
• крапивница;
• озноб или лихорадка;
• сыпь;
• кожный зуд;
• бронхоспазм;
• эозинофилия;
• анафилактический шок;
• суперинфекция (вагинальный и оральный кандидоз).

Противопоказания

• беременность;
• детский возраст до 2.5 лет (для внутримышечного введения), с осторожностью у новорожденных;
• повышенная чувствительность (в т.ч. к пенициллинам, другим цефалоспоринам, карбапенемам).

Применение при беременности и кормлении грудью

Не рекомендуется применение цефотаксима в 1 триместре беременности.

Применение во 2 и 3 триместрах беременности и в период лактации возможно лишь в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или грудного ребенка.

Следует иметь в виду, что после внутривенного введения цефотаксима в дозе 1 г через 2-3 ч максимальная концентрация активного вещества в грудном молоке в среднем составляет 0.32 мкг/мл. При такой концентрации возможно отрицательное влияние на орофарингеальную флору ребенка.

В экспериментальных исследованиях на животных не обнаружено тератогенных и эмбриотоксических эффектов цефотаксима.

Применение у детей

С осторожностью применяют цефотаксим у новорожденных.

Особые указания

В первые недели лечения может возникнуть псевдомембранозный колит, проявляющийся тяжелой длительной диареей. При этом прекращают прием препарата и назначают адекватную терапию, включая ванкомицин или метронидазол.

Пациенты, имевшие в анамнезе аллергические реакции на пенициллины, могут иметь повышенную чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам.

При лечении препаратом более 10 дней необходим контроль картины периферической крови.

Во время лечения цефотаксимом возможно получение ложноположительной пробы Кумбса и ложноположительной реакции мочи на глюкозу.

Во время лечения нельзя употреблять алкоголь, поскольку возможны эффекты, сходные с действием дисульфирама (гиперемия лица, спазм в животе и в области желудка, тошнота, рвота, головная боль, снижение АД, тахикардия, одышка).

Лекарственное взаимодействие

Цефотаксим увеличивает риск кровотечений при сочетании с антиагрегантами, нестероидными противовоспалительными средствами.

Риск поражения почек увеличивается при одновременном приеме аминогликозидов, полимиксина В и "петлевых" диуретиков.

Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, увеличивают плазменные концентрации цефотаксима и замедляют его выведение.

Фармацевтически несовместим с растворами других антибиотиков в одном шприце или капельнице.

Аналоги лекарственного препарата Цефотаксим

Структурные аналоги по действующему веществу:

• Интратаксим;
• Кефотекс;
• Клафобрин;
• Клафоран;
• Клафотаксим;
• Лифоран;
• Оритакс;
• Оритаксим;
• Резибелакта;
• Спирозин;
• Такс-о-бид;
• Талцеф;
• Тарцефоксим;
• Тиротакс;
• Цетакс;
• Цефабол;
• Цефантрал;
• Цефосин;
• Цефотаксим Лек;
• Цефотаксим натрия;
• Цефотаксим Сандоз;
• Цефотаксим Виал;
• Цефотаксима натриевая соль.

Характеристика резистентности бактерий, выделенных у детей с внебольничными ИМС, представлена в табл. 1 и на рис. 5-6.

Аминопенициллины

Выявлен очень высокий уровень резистентности (51,5%) E.coli к ампициллину. Эти данные полностью применимы к амоксициллину, который является производным ампициллина, и не имеет микробиологических преимуществ по сравнению с ним в отношении уропатогенов, так как оба антибиотика разрушаются b -лактамазами грамотрицательных бактерий.

Исходя из полученных данных, ампициллин и амоксициллин не могут в настоящее время рассматриваться как препараты выбора для эмпирической терапии внебольничных ИМС у детей. Их применение возможно только при условии чувствительности к ним уропатогена, выделенного у ребенка. Аминопенициллины также не должны использоваться для лечения ИМС, вызванных K.pneumoniae, Enterobacter spp. поскольку эти микроорганизмы обладают природной резистентностью к ним.

Амоксициллин/клавуланат

Основным механизмом развития резистентности E.coli, K.pneumoniae и ряда других представителей Enterobacteriaceae к b -лактамным антибиотикам является продукция b -лактамаз. Большинство b -лактамаз подавляется ингибиторами, из которых наиболее известным является клавуланат (клавулановая кислота).

Комбинация амоксициллина с клавуланатом позволяет не только восстановить природную активность пенициллинов против грамотрицательных бактерий и пенициллинорезистентных стафилококков, но и расширить спектр активности аминопенициллинов за счет грамотрицательных бактерий с природной устойчивостью к ним. Так, например, резистентность E.coli и K.pneumoniae к ампициллину и амоксициллину составляет 51,5% и 100% соответственно, а к амоксициллину/клавуланату - 3,9% и 11,8%. Необходимо также отметить, что в отношении K.pneumoniae и Proteus spp. амоксициллин/клавуланат был более активен, чем цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон и цефоперазон.

Хорошая активность в отношении основных возбудителей ИМС, высокая концентрация в крови, почках, преимущественное выделение с мочой, низкая токсичность и возможность проведения ступенчатой терапии позволяют использовать амоксициллин/клавуланат в качестве препарата выбора для эмпирической терапии пиелонефрита и острого цистита у детей.

Цефалоспорины

Цефалоспорины II-IV поколения обладают высокой активностью в отношении E.coli. Резистентность не превышала 3,9%, причем не было выявлено резистентных штаммов к цефтазидиму и цефтибутену, а к цефепиму она составляла 0,9%. Цефтазидим, цефтибутен и цефепим были самыми активными среди цефалоспоринов в отношении K.pneumoniae и Proteus spp.. Наиболее высокой активностью против Enterobacter spp. обладал цефепим с уровнем резистентности 12,1%, что в 2-3 раза ниже, чем к другим цефалоспоринам. В отношении P.aeruginosa наиболее активными цефалоспоринами были цефтазидим и цефепим.

Из пероральных препаратов наиболее высокая активность отмечалась у цефтибутена, превосходящая некоторые парентеральные цефалоспорины в отношении ряда грамотрицательных возбудителей.

Однако, применяя цефалоспорины, следует учитывать, что в отличие от амоксициллина/клавуланата, они не действуют на энтерококки, которые являются возбудителями внебольничных форм в 8,5% случаев.

Многообразие препаратов данной группы требует дифференцированного подхода к их назначению. Цефуроксим можно применять для терапии острого цистита, цефтибутен - для пероральной терапии пиелонефрита. Цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим, цефепим следует использовать для лечения тяжелых форм внебольничных ИМС. При стабилизации состояния ребенка можно переходить на применение цефтибутена внутрь (ступенчатая терапия). Цефтазидим и цефепим целесообразно назначать при тяжелых формах внебольничных ИМС при подтвержденной или вероятной этиологической роли P.aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов.

Карбапенемы

Среди всех возбудителей внебольничных ИМС, кроме P.aeruginosa (резистентность в 5,9% случаев), устойчивых к меропенему штаммов не выявлено. Определённую озабоченность вызывает выделение в 3,9% случаев штаммов E.coli и 34,5% K.pneumoniae, вырабатывающих b -лактамазы расширенного спектра.

Важно отметить, что меропенем действует на кишечные палочки и клебсиеллы, продуцирующие b -лактамазы расширенного спектра действия, что делает целесообразным его применение при тяжелых формах ИМС, вызванных полирезистентными микроорганизмами, а также при неэффективности других антимикробных препаратов.

Аминогликозиды

Высокая активность в отношении грамотрицательных бактерий (менее 10% резистентных E.coli к гентамицину и нетилмицину, отсутствие резистентных штаммов E.coli к амикацину), быстрое бактерицидное действие и отсутствие перекрестной аллергии к b -лактамами делает привлекательным их применение при внебольничных ИМС у детей. Однако, ото-, нефротоксичность и наличие только парентеральных лекарственных форм диктует необходимость их применения для эмпирической терапии внебольничных ИМС у детей исключительно в условиях стационара. Наиболее безопасным среди современных аминогликозидов считается нетилмицин.

Высокий уровень резистентности к гентамицину и нетилмицину (более 25%) у K.pneumoniae, P.aeruginosa, Enterobacter spp. ограничивает использование данных препаратов в качестве эмпирической терапии ИМС у детей, вызванных данными возбудителями. Амикацин в подобных случаях является препаратом выбора, поскольку уровень резистентности к нему этих возбудителей составляет 5,9-11,8%.

Хинолоны

Налидиксовая кислота (нефторированный хинолон) обладает сравнительно высокой активностью в отношении E.coli, K.pneumoniae и Proteus spp. (резистентность 7,0%, 9,8 и 2,0%, соответственно). Однако, уровень резистентности к нему у E.coli в два раза выше, чем к амоксициллину/клавуланату или цефалоспоринам.

Ограниченное клиническое применение налидиксовой кислоты и других нефторированных хинолонов для терапии внебольничных ИМС обусловлено узким спектром активности, особенностями фармакокинетики (не создают терапевтических концентраций в крови и паренхиме почек), большой кратностью приёма и быстрым развитием перекрестной резистентности к фторхинолонам.

Фторхинолоны

К ципрофлоксацину были резистентны 2,7% штаммов E.coli, 4,5% - Staphylococcus spp., 14% - Enterococcus spp. Среди других Enterobacteriaceae резистентных к ципрофлоксацину штаммов выявлено не было. Наиболее высокий уровень резистентности выявлен у P.aeruginosa - 20,6%.

Назначение фторхинолонов детям до 14 лет противопоказано. Допускается использование данной группы препаратов при осложненных пиелонефритах, обусловленных P.aeruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями, когда неэффективны другие антибиотики.

Ко-тримоксазол

Ко-тримоксазол, все еще широко рекомендуемый при ИМС, обладает в настоящее время низкой активностью в отношении всех протестированных возбудителей: уровни устойчивости Enterobacter spp., Proteus spp., E.coli, K.pneumoniae составили 51,5%, 44,0%, 35,5%, 29,4%, соответственно. Единственным исключением были стафилококки, резистентность которых составила всего 9,1%. Кроме того, эмпирическое применение ко-тримоксазола ограничивают тяжелые аллергические реакции (синдром Стивенса-Джонсона и Лайелла), которые развиваются в 12-20 раз чаще, чем при применении других классов антибиотиков [4].

Фосфомицин

Все основные возбудители ИМС (E.coli, K.pneumoniae, Enterococcus spp., Staphylococcus spp.) были чувствительны к фосфомицину. Сравнительно низкая резистентность (6,0-6,1%) отмечена только у Proteus spp. и Enterobacter spp.

С учетом фармакокинетических особенностей фосфомицин целесообразно применять только при остром цистите. Это единственный препарат, который назначают у детей одной дозой, так как его высокая концентрация в моче сохраняется в течение 3-х суток.

Нитрофурантоин

Нитрофурантоин обладает высокой активностью в отношении E.coli (резистентность - 2,1%). Однако, данный препарат значительно менее активен в отношении других грамотрицательных бактерий: резистентность K.pneumoniae составляет 27,5%, Proteus spp. - 38%, Enterobacter spp. - 42,4%.

При назначении нитрофурантоина следует также принимать во внимание фармакокинетические особенности препарата и его переносимость. Вследствие низких концентраций в паренхиме почек, он используется только при остром цистите или при вторичном пиелонефрите на фоне аномалий развития мочевой системы с профилактической целью.

Для нитрофурантоина также характерна низкая комплаентность пациентов, обусловленная частым развитием нежелательных лекарственных реакций и необходимостью приема 4 раза в сутки.

Таблица 1. Резистентность к антибиотикам основных возбудителей внебольничных ИМС у детей в России, 2000-2001 гг.

Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II

В.В. Рафальский 1 , Л.С. Страчунский 1 , О.И. Кречикова 2 , И.А. Эйдельштейн 1 , Л.И. Ахметова 3 , П.А. Бабкин 4 , Е.Н. Гугуцидзе 5 , В.Н. Ильина 6 , М.И. Коган 7 , В.В. Копылов 7 , И.В. Малев 8 , С.Б. Петров 4 , Л.В. Рафальская 8 , Н.М. Фурлетова 9

РЕЗЮМЕ

Цель исследования. Изучить структуру возбудителей и чувствительность штаммов E.coli, выделенных у взрослых амбулаторных пациентов с неосложненными ИМП в различных регионах России.

Материалы и методы. В многоцентровое проспективное эпидемиологическое исследованиее включали взрослых пациентов с неосложнёнными инфекциями верхних или нижних отделов мочевыводящих путей. Определяли МПК антибиотиков методом разведения в агаре в соответствии с рекомендациями NCCLS, 2000-2002.

Результаты. Наиболее частым возбудителем неосложнённых ИМП является E.coli - 85,9%. Другие микроорганизмы встречаются значительно реже - K.pneumoniae - 6%, Proteus spp. - 1,8%, Staphylococcus spp. - 1,6%, P.aeruginosa - 1,2%, Enterococcus spp. - 1,0%. Выявлен высокий уровень резистентности E.сoli к ампициллину - 37,1%, ко-тримоксазолу - 21%. Максимальный уровень резистентности к ним определялась в Санкт-Петербурге - 51,9 и 31,5%, соответственно. Максимальной активностью в отношении E.сoli обладают следующие пероральные антибиотики - норфлоксацин и ципрофлоксацин - 4,3%, цефуроксим - 2,4%, амоксициллин/клавуланат - 2,6%, нитрофурантоин - 1,2%.

Заключение. Выявлена высокая резистентность основного возбудителя неосложненных ИМП - E.coli к ампициллину и ко-тримоксазолу, высокой микробиологической активностью бладают фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, нитрофурантоин, цефуроксим. С учётом полученных данных, фармакокинетических особенностей и профиля безопасности, препаратами выбора для терапии неосложнённых ИМП в России являются пероральные фторхинолоны.

ВВЕДЕНИЕ

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к одним из наиболее распространённых бактериальных инфекций в амбулаторной практике урологов, акушер-гинекологов и терапевтов. Распространённость ИМП в России составляет около 1000 случаев на 100000 населения в год [1].

Среди амбулаторных пациентов чаще встречаются неосложнённые ИМП, которые в большей степени поражают женщин, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями, ведущими к более лёгкому, по сравнению с мужчинами, попаданию микрофлоры кишечника в периуретральную область. Этиология неосложнённых ИМП (цистит, пиелонефрит) хорошо изучена - в 70-95% случаев они вызываются E.сoli. Реже, в 5-20% случаев, встречаются S.saprophyticus, K.pneumoniae [2]. Иногда ИМП могут вызываться другими энтеробактериями - протеями, серрациями и др., энтерококками, синегнойной палочкой. Поэтому, для формирования представления о состоянии устойчивости уропатогенов к антибиотикам, в первую очередь необходимо анализировать данные по резистентности - E.coli.

Во многих странах мира, в последние годы отмечается тенденция к значительному повышению устойчивости микрофлоры к ко-тримоксазолу и ампициллину [3,4]. Данные по устойчивости уропатогенов к антибиотикам важны, в первую очередь, для адекватного эмпирического выбора терапии. Показано, что при использовании ко-тримоксазола для терапии неосложнённых ИМП, вызванных устойчивыми к этому антибиотику штаммами E.coli, клиническая и микробиологическая эффективность терапии снижается в 2 раза [5]. Считается, если уровень резистентности уропатогенных штаммов E.coli к антибиотику составляет в регионе более 10-20%, то это является предпосылкой ограничения его использования как препарата выбора [6].

Эпидемиологические исследования по резистентности возбудителей ИМП постоянно проводятся во многих странах мира и являются либо самостоятельными, либо частью более масштабных проектов, например SENTRY. Нередко эти исследования являются многоцентровыми международными, например, проект ECO-SENS, который проводится на территории стран Европы и в Канаде [3,4].

Настоящая публикация является обобщением результатов двух первых в России многоцентровых эпидемиологических исследований по изучению этиологии и резистентности возбудителей ИМП к антибиотикам - и , проведённых в 1998-2001 гг. в 8 городах Российской Федерации.

Целью настоящего исследования явилось разработать пути оптимизации антимикробной терапии на основании изучения структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, выделенных у взрослых амбулаторных пациентов с неосложнёнными инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) в различных регионах России.

МЕТОДЫ

В ходе исследования на каждого пациента заполнялась регистрационная карта, в которой отмечались нозологическая форма (цистит, пиелонефрит), тяжесть (лёгкая, средняя, тяжёлая), клиническая форма инфекции (осложнённая, неосложнённая), данные о проводимой пациенту антибиотикотерапии в течение последнего года.

Уровень антибиотикорезистентности определялся с помощью программы M-Lab (НИИАХ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В 96,3% неосложнённые ИМП были вызваны одним возбудителем. Наиболее частым уропатогеном является Escherichia coli, которая встречается у 85,9% пациенток (рис. 1). Другие микроорганизмы встречаются значительно реже. Так, Klebsiella pneumoniae выделена у 6%, Proteus spp. - 1,8%, Staphylococcus spp. - 1,6%, P.aeruginosa - 1,2%, Enterococcus spp. - 1,0%.

Рисунок 1.

Структура возбудителей неосложнённых ИМП у амбулаторных пациентов в России

Другие возбудители выделялись менее чем в 1% случаев. Значимых различий в спектре возбудителей ИМП между центрами не наблюдалось, несколько чаще в Москве, чем в других центрах, выделяли K.pneumoniae, а в Екатеринбурге K.pneumoniae, Staphylococcus spp. и P.aeruginosa, однако данные отличия не носили статистически значимых различий (P>0,05). В связи с этим, наибольший интерес представляет исследование антибиотикорезистентности E.сoli, как основного уропатогена.

Таблица 1.

Пограничные значения МПК и резистентность E.coli, выделенной у пациентов с неосложнёнными амбулаторными ИМП в России (сводные данные)

Антибиотик	Пограничные значения МПК			E.coli, N=428
	S	I	R	МПК90	МПК50	S	I	R
Ампициллин	≤ 8	16	≥ 32	256	4	62,9	0,0	37,1
Амоксициллин/клавуланат	≤ 8	-	≥ 16	16	4	84,4	13	2,6
Цефуроксим	≤ 8	16	≥ 32	8	4	96,4	1,2	2,4
Цефотаксим	≤ 8	16	≥ 64	1	1	97,6	1,2	1,2
Налидиксовая к-та	≤ 16	-	≥ 32	8	2	93,1	0,0	6,9
Пипемидовая к-та	≤ 8	-	≥ 16	4	3	93,9	0	6,1
Ципрофлоксацин	≤ 1	2	≥ 4	1	1	95,5	0,2	4,3
Норфлоксацин	≤ 4	8	≥ 16	1	1	95,5	0,0	4,3
Гентамицин	≤ 4	8	≥ 16	2	1	93,6	0,7	5,7
Ко-тримоксазол	≤ 2	-	≥ 4	128	1	79	0	21
Нитроксолин	≤ 1	-	≥ 32	6	4	7,1	92,9	0,0
Нитрофурантоин	≤ 32	64	≥ 128	32	16	95,7	3,1	1,2

S - чувствительные штаммы (%); I - умеренночувствительные штаммы (%); R - резистентные штаммы (%);
МПК₉₀ - минимальная подавляющая концентрация для 90% исследованных штаммов,
МПК₅₀ - минимальная подавляющая концентрация для 50% исследованных штаммов.

При анализе данных по резистентности E.сoli к различным антибиотикам (табл. 1), обращает на себя внимание высокая частота выделения резистентных штаммов E.сoli к ампициллину (37,1%), ко-тримоксазолу (21%), а также высокая частота выявления штаммов умереннорезистентных к нитроксолину (92,9%) (табл. 1). Частота выявления устойчивых к данным антибиотикам микроорганизмов отличалась между центрами. Максимальный уровень резистентности к ампициллину и ко-тримоксазолу определялась в Санкт-Петербурге (51,9 и 31,5%, соответственно), минимальный к ампициллину в Москве - 28,6%, к ко-тримоксазолу в Новосибирске - 13,5% (табл. 2).

Таблица 2.

Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с неосложнёнными амбулаторными ИМП в России (данные по центрам)

Антибиотик	Центры
	Смоленск, n=107			Москва, n=105			n=54			n=53			Екатеринбург, n=20			Новосибирск, n=89
	S	I	R	S	I	R	S	I	R	S	I	R	S	I	R	S	I	R
Ампициллин	67,3	0	32,7	71,4	0	28,6	48,1	0	51,9	52,8	0	47,2	60	0	40	62,9	0	37,1
Амоксициллин/ клавуланат	86,9	11,2	1,9	86,7	11,4	1,9	75,9	18,5	5,6	84,9	9,4	5,7	86,7	13,3	0	83	15,9	1,1
Цефуроксим	99,1	0	0,9	94,3	2,9	2,9	94,4	0	5,6	100	0	0	100	0	0	94,3	2,3	3,4
Цефотаксим	99,1	0,9	0	97,1	1	1,9	96,3	3,7	0	98,1	1,9	0	100	0	0	96,6	0	3,4
Наликсовая к-та	97,2	0	2,8	92,4	0	7,6	83,3	0	16,7	90,6	0	9,4	100	0	0	95,5	0	4,5
Пипемидовая к-та	96,3	0	3,7	96,2	0	3,8	83,3	0	16,7	90,6	0	9,4	100	0	0	95,5	0	4,5
Ципрофлоксацин	98,1	0,9	0,9	98,1	0	1,9	87	0	13	90,6	0	9,4	100	0	0	96,6	0	3,4
Норфлоксацин	98,1	0	0,9	98,1	0	1,9	87	0	13	90,6	0	9,4	100	0	0	96,6	0	3,4
Гентамицин	90,7	0,9	8,4	98,1	1	1	92,6	0	7,4	90,6	1,9	7,5	100	0	0	93,3	0	6,7
Нитрофурантоин	96,3	0,9	2,8	98,1	1	1	88,9	9,3	1,9	92,5	7,5	0	100	0	0	97,8	2,2	0
Ко-тримоксазол	77,6	0	22,4	82,9	0	17,1	68,5	0	31,5	71,7	0	28,3	80	0	20	86,5	0	13,5
Нитроксолин	5,6	94,4	0	7,6	92,4	0	14,8	85,2	0	1,9	98,1	13,3	86,7	5,6	94,4	0

S - чувствительные штаммы (%); I - умеренночувствительные штаммы (%); R - резистентные штаммы (%).

Активность налидиксовой и пипемидовой кислот и фторхинолонов (норфлоксацин и ципрофлоксацин) варьировали в зависимости от региона и изменялись однонаправлено. Максимальный уровень устойчивости отмечался в Санкт-Петербурге (налидиксовая кислота - 16,7%, пипемидовая кислота - 17,7%, нофлоксацин - 13%, ципрофлоксацин - 13%), несколько ниже в Ростове-на-Дону. В других городах частота выделения устойчивых к хинолонам и фторхинолонам штаммов была низкая (табл. 2).

Также значительные колебания между регионами имели место в резистентности к гентамицину, цефуроксиму и амоксициллину/клавуланату, хотя в целом по всем центрам частота выделения резистентных штаммов была невысокой: гентамицин - 5,7%, цефуроксим - 2,4%, амоксициллин/клавуланат - 2,6%. Чаще всего E.coli, резистентная к цефуроксиму, вызывала ИМП в Санкт-Петербурге- 5,6%, Москве - 2,9%, Новосибирске - 3,4%. В остальных центрах (Екатеринбург, Ростов-на-Дону, Смоленск) частота выделения устойчивых штаммов не превышала 1%. Самая высокая частота резистентных к амоксициллину/клавуланату штаммов выявлена в Санкт-Петербурге (5,6%) и Ростове-на-Дону (5,7%), значительно ниже в Смоленске (1,9%), Москве (1,9%), Новосибирске (1,1%). В Екатеринбурге штаммов E.coli, устойчивых к этому антибиотику, выявлено не было.

Резистентность E.coli к цефотаксиму и нитрофурантоину определялась на низком уровене во всех центрах с колебаниями от 0-1,9% для цефотаксима и 0-2,8% для нитрофурантоина.

Резистентность K.pneumoniae к ко-тримоксазолу составила 27,3%, выявлен высокий уровень устойчивости к налидиксовой (24,2%) и пипемидовой (21,2%) кислотам, а также нитрофурантоину (42,4%). Резистентность K.pneumoniae к гентамицину (6,1%) и амоксициллину/клавуланату (3,1%) практически не отличалась от устойчивости E.coli. В то же время, не было выделено ни одно штамма K.pneumoniae, резистентного к фторхинолонам (норфлоксацин, ципрофлоксацин) и цефалоспоринам.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя результаты по устойчивости E.coli к возбудителям ИМП в России, можно выделить 2 группы препаратов. К первой группе относятся антибиотики, уровень резистентности к которым превышает 20% - ампициллин и ко-тримоксазол. Согласно сложившимся в настоящее время критериям, если резистентность E.coli к антибиотику превышает 10-20%, препарат не может рассматриваться как препарат выбора для терапии неосложнённых ИМП [6]. Поэтому ампициллин и ко-тримоксазол не могут быть рекомендованы для терапии неосложнённых ИМП в России. Это относится и к амоксициллину, так как он не имеет микробиологических преимуществ перед ампициллином.

Выявление высокого уровня резистентности уропатогенной E.coli к ко-тримоксазолу и ампициллину у амбулаторных пациентов в России является отражением тенденции, характерной практически для всех стран. Например, в США за период с 1989-1991 гг. по 1995-1997 гг. частота выделения устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу штаммов возросла с 29 и 7% до 35 и 18%, соответственно [3,4]. Аналогичные данные получены в европейских странах и Канаде [3,9]. Очевидно, данный факт отражает длительное и повсеместное использование этих антибиотиков не только для лечения ИМП, но и при других заболеваниях, прежде всего, при инфекциях дыхательных путей [10]. Особенно важен, на наш взгляд, в формировании высокого уровня устойчивости фактор безрецептурного отпуска антибиотиков в России и бесконтрольное использование этой группы препаратов населением [11].

Во вторую группу можно отнести антибиотики, обладающие высокой микробиологической активностью в отношении основных возбудителей неосложнённых ИМП (в первую очередь E.coli) у амбулаторных пациентов - амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), гентамицин, цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим), нитрофурантоин.

Не все из перечисленных препаратов, несмотря на высокую микробиологическую активность, имеют одинаковое клиническое значение для терапии неосложнённых ИМП. Кроме уровня резистентности в регионе, необходимо учитывать такие характеристики антибиотиков, как безопасность и переносимость, фармакокинетический профиль, доказанную в клинических испытаниях эффективность препарата.