Как лечить лямблии у детей метронидазолом

Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность

Клиническая симптоматика лямблиоза складывается из нескольких симптомокомплексов: синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и нарушений питания, синдрома интоксикации, в том числе поражение центральной нервной и вегетативной нервной системы, аллергического синдрома (поражение кожи и респираторных органов).

Гастроинтестинальный синдром. Основные клинические симптомы лямблиоза диагностируются со стороны желудочно-кишечного тракта, так как лямблии паразитируют в кишечнике человека. В клинической картине заболевания преобладают энтеральные расстройства, проявления которых в значительной степени зависят от возраста ребенка. Так как местом локализации лямблий является тонкая кишка, где происходит всасывание питательных веществ, у некоторых детей развивается синдром мальабсорбции в виде белково-энергетической и полигиповитаминозной недостаточности.

Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты процесса. Давно известно, что в ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови [3, 4, 7] — гиперпродукция IgE и эозинофилия являются древнейшими филогенетическими способами антипаразитарной защиты. Именно этим можно объяснить хорошо известный клиницистам факт, что паразитозы усиливают аллергические признаки у детей с атопией и другими формами аллергических проявлений.

Следует отметить, что диагностика лямблиоза затруднена в связи с отсутствием патогномоничной симптоматики, а сам лямблиоз либо наслаивается на другие заболевания, либо все клинические проявления этой паразитарной инфекции объясняются прочими разными причинами [4].

Обследование на лямблиоз показано при следующих состояниях (Н. П. Шабалов, Ю. И. Староверов, 1998) [5]: наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми, но умеренно выраженными обострениями; нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; стойкая эозинофилия крови; аллергические проявления.

По данным литературы, иммунологические методы, например определение антител к лямблиям в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью.

Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14-го дня заболевания.

После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом, IgG сохраняются до 2 мес после санации.

Однако пока патогенные свойства паразита недостаточно изучены, в частности не идентифицированы лямблиозные токсины, представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования.

По нашим наблюдениям, у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться. И. В. Куимова и Т. Н. Ткаченко (2002) также обнаружили антитела менее чем у половины инфицированных лямблиями детей [2], что, по нашему мнению, может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты.

Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом.

В современных условиях диагностика лямблиоза осуществляется рутинным методом микроскопии фекалий, однако этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования.

Также большое значение имеет правильное приготовление препарата для микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким, прозрачным слоем, иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию следует осуществлять сразу же после приготовления препарата.

Известно, что создание неблагоприятных условий способствует цистированию и выделению цист. Было отмечено, что при назначении желчегонных и противолямблиозных препаратов цисты обнаруживаются значительно чаще.

Еще большей настойчивости требуется при лечении лямблиоза. При назначении антипротозойных препаратов следует помнить, что терапия этой инфекции преследует цель не столько полной эрадикации лямблий из кишечника, сколько уменьшения клинических проявлений интоксикационного, гастроинтестинального и аллергического синдромов.

Эффективность применения противолямблиозных препаратов для уменьшения клинических проявлений аллергического синдрома достаточно выражена. Используя в качестве стартовой терапии макмирор или метронидазол, мы отмечали клиническое улучшение в течение первых 7–10 дней. У 85% детей с атопическим дерматитом отмечалось ослабление кожных проявлений; явления бронхиальной обструкции исчезли или сократились у 86% детей: исчезли одышка и удлинение выдоха, смягчился кашель; явления аллергического конъюнктивита уменьшились у всех детей.

Положительный эффект наблюдался как при назначении макмирора, так и при назначении метронидазола. В отличие от метронидазола и фуразолидона, в элиминации которых участвует печень, макмирор практически полностью элиминируется почками, и при этом не затрагиваются дезинтоксикационные резервы печени.

Следует помнить, что при назначении медикаментозных препаратов, эффективных в отношении Lamblia intestinalis, таких, как метронидазол и фуразолидон, на второй-третий день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка в виде тошноты, рвоты, зуда, высыпаний на коже. Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Накопление продуктов распада паразитов в кишечнике способствует изменению рН внутренней среды и развитию дисбактериоза. Эта реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера, как правило, она, длится не дольше 5–7 дней. Для уменьшения ее проявлений в течение курса лечения 1-2 раза в неделю рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными — 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5–7 лет. Осмотические слабительные препятствуют всасыванию продуктов распада паразитов и ослабляют реакцию Яриш-Гейксгеймера.

Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения нецелесообразно применять противолямблиозные препараты короткими курсами. Длительность приема противолямблиозных препаратов 5–7 дней не приводит к эрадикации паразита, после отмены препарата клинические проявления заболевания возобновляются, и в результате такой курс может не привести к клиническому улучшению.

Уменьшению проявлений реакции Яриш-Гейксгеймера также способствует назначение препаратов системной энзимотерапии, в частности вобэнзима, представляющего собой комплекс высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Препарат обычно назначается по 3–5 драже 3 раза/сут за 40 мин до еды, начиная со второго 10-дневного курса лечения макмирором или метронидазолом, на весь период проведения основного и противорецидивного курсов.

Следует отметить, что, во-первых, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии (рис.). Прямое системное и местное участие полиферментных препаратов в метаболизме и всасывании токсинов и сенситинов существенно улучшает эту ситуацию.

Во-вторых, растительные компоненты препарата (папаин и бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-ауксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности.

В-третьих, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением местного иммунитета [8].

Обобщив опыт наблюдения более чем 400 больных с лямблиозом, мы считаем, что для получения максимального эффекта целесообразно назначать противолямблиозный препарат двумя 10-дневными курсами с 5-дневным перерывом между ними.

За это время мы наблюдали уменьшение клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта более чем у 95% детей и стойкое уменьшение аллергических проявлений (кожных, респираторных и т. д.) более чем у 80% детей.

При излечении от лямблиоза сохраняется высокий риск повторного заражения, так как, во-первых, распространенность этой инфекции в популяции достаточно велика, во-вторых, все исследователи единодушно признают возможность повторного заражения. У многих пациентов мы наблюдали возврат клинических проявлений в течение ближайших недель и месяцев.

С другой стороны, отсутствие цист ляблий в кале не может служить критерием успешного лечения. Главный показатель выздоровления — исчезновение клинических симптомов: прекращение болей в животе, восстановление массы тела, очищение языка, ликвидация кожных проявлений, нормализация стула и размеров печени.

Увеличение размеров печени является одним из самых динамичных симптомов лямблиозной интоксикации. У подавляющего большинства больных безболезненный и эластичный край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 — 4 см. На 5–7-й день от начала лечения размеры печени обычно нормализуются (т. е. край печени пальпируется по краю реберной дуги). Если в процессе лечения не удалось добиться эрадикации паразита, увеличение размеров печени происходит через 9–14 дней после окончания курса лечения. В этом случае показаны повторные противорецидивные курсы: однократный прием метронидазола в возрастной дозировке на ночь, утром тюбаж с осмотическим слабительным. Как правило, проводится не менее 4–6 противорецидивных курсов. За данный период времени удается добиться стойкого уменьшения аллергических проявлений более чем у 90% больных.

Дети, у которых методом копроскопии неоднократно обнаруживаются цисты лямблий, а иммунологическое исследование (ИФА) не выявляет антител к лямблиям (т. е. гуморальная защита против паразита неэффективна), составляют особую группу, нуждающуюся в проведении иммунокоррекции, которую мы осуществляли препаратом вобэнзим. Наш выбор был обусловлен еще и тем, что у многих больных лямблиозом — и детей, и взрослых — отмечались различные проявления синдрома мальдигестии — нарушения пищеварения в тонкой кишке.

Под нашим наблюдением находилось 27 детей в возрасте от 1 года. В клинической картине преобладали: синдром мальдигестии и мальабсорбции с отставанием в физическом развитии у всех детей, выраженный абдоминальный болевой синдром — у 23 детей. Все дети получили традиционные препараты макмирор и метронидазол двумя повторными курсами по 10 дней и противорецидивные курсы тинидазолом. Начиная со второго 10-дневного курса макмирора, 20 детям был назначен вобэнзим в течение 2-3 мес. Дети получали препарат из расчета 1 таблетка на 5 кг массы в сутки. В группе детей, получавших вобэнзим в течение 2-3 мес, восстановление массы тела произошло у 17 детей, абдоминальный болевой синдром уменьшился у 16 из 17. Количество противорецидивных курсов тинидазолом было сокращено до 2. В группе детей, получивших лечение только противолямблиозными препаратами за тот же период, болевой синдром уменьшился у 4 из 6, а полное восстановление массы тела произошло у 3 детей. В этой группе потребовалось провести 4 противорецидивных курса тинидазолом. Применение вобэнзима позволило быстрее достичь восстановления массы тела, уменьшения болевого синдрома и сократить количество противорецидивных курсов тинидазолом [1].

Для закрепления положительного эффекта лечения широко используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны. При достижении клинической ремиссии заболевания дети продолжали находиться под наблюдением и при повторном появлении типичных симптомов заболевания получали противорецидивные курсы макмирора. Такой порядок ведения больных лямблиозом позволил удлинить клиническую ремиссию у детей до 6 лет с атопическим дерматитом и респираторными аллергозами.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Ю. Бандурина, кандидат медицинских наук, доцент
Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук
МАПО, Санкт-Петербург

*Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.

Лямблии — это микроорганизмы, относящиеся к отряду простейших, которые обнаруживаются в кишечнике у людей. Они провоцируют заболевание — лямблиоз, для которого характерны серьезные расстройства пищеварения. Утешает то, что существует достаточно большой выбор препаратов, избавляющих от этих паразитов.

При лечении лямблий используют препараты из 3-х основных фармакологических групп:

Противопротозойные средства, производные 5-нитроимидазола (Тиберал, Тинидазол). Ранее инфекционисты практиковали назначение средств на основе метронидазола (Трихопол). Но в последнее время лямблии стали проявлять к ним устойчивость, поэтому они утратили свою актуальность.
Противомикробные препараты, производные нитрофурана (Макмирор). Из этой группы раньше часто использовали Фуразолидон, но к нему также стала развиваться резистентность у лямблий, а еще он вызывает множество побочных. От него в последнее время отказались.
Антигельминтные и противопротозойные средства, производные бензимидазола карбамата (Немозол, Гелмодол-ВМ).

Опытный инфекционист с легкостью подбирает оптимальное лекарство для каждого своего пациента. При выборе специалисты часто отдают предпочтение препаратам с минимальным количеством возможных побочных, но при этом с высокой противопротозойной активностью. Наши эксперты провели исследование и составили рейтинг лучших таблеток от лямблий по мнению врачей и пациентов, которым они помогли.

Рейтинг лучших таблеток от лямблий

Номинация	место	наименование товара	цена
Лучшие таблетки от лямблий	1	Макмирор	1 080 ₽
2	Тиберал	720 ₽
3	Тинидазол-Акри	300 ₽
4	Немозол	210 ₽
5	Гелмодол-ВМ	200 ₽

Лучшие таблетки от лямблий

Наряду с лямблиями у пациента может присутствовать ряд сопутствующих заболеваний, поэтому лечение должно подбираться индивидуально. Этим должен заниматься врач. Но в рамках выбранной им фармакологической группы больной может учесть отзывы о тех или иных таблетках, чтобы отдать предпочтение лучшим.

Первое место в рейтинге лучших таблеток от лямблий занимает итальянский Макмирор. Его действующее вещество — нифурател относится к группе производных нитрофуранов. Макмирор оказывает тройное действие (противопротозойное, противогрибковое и антибактериальное). У него высокая эффективность и при этом низкая токсичность.

Макмирор применяют для лечения различных возрастных групп. Пьют таблетки после еды. Взрослые — по 2 таблетки 2-3 раза за день на протяжении 7 дней. Доза для малышей рассчитывается, исходя из массы тела (15 мг/кг), и принимается 2 раза в день на протяжении недели. После приема внутрь действующее вещество быстро всасывается из пищеварительного тракта. Полностью выводится из организма почками.

Поскольку с лямблиозом чаще сталкиваются маленькие пациенты, то отзывы о лекарстве в основном оставляют родители. Они отмечают, что таблетки Макмирор эффективны и удобны в применении (небольшие, достаточно легко делятся при необходимости). Лекарство мягко действует на организм, практически не вызывает побочных. Если придерживаться схемы лечения, назначенной инфекционистом, то контрольный анализ на наличие лямблий будет отрицательным.

противопаразитарное, противогрибковое и антибактериальное действие;
низкая токсичность;
позволяет избавиться от лямблий за 1 курс лечения;
хорошо переносится взрослыми и детьми.

может вызывать диспепсические расстройства и аллергию.

На втором месте в рейтинге находится турецкий Тиберал. Его действующее вещество — орнидазол (производное 5-нитроимидазола), который нарушает структуры ДНК лямблий, препятствуя их дальнейшему размножению. Тиберал обладает высокой антимикробной активностью и медленно выводится из организма, поэтому при протозойных инфекциях применяют его ударную дозу однократно или максимум 2 дня подряд.

Взрослые и дети с массой тела более 35 кг принимают Тиберал по 3 таблетки однократно перед сном. Для малышей, масса тела которых не достигла 35 кг, дозировки подбирают индивидуально (40 мг/кг) и выпивают ее 1 раз в сутки. Лечебный курс минимальный — 1-2 дня. Рейтинг Тиберала повышает не только удобная схема применения, но также малая токсичность и хорошая переносимость пациентами.

В отзывах больные отмечают, что ощущение металлического привкуса при его приеме выражено меньше, чем при употреблении препаратов на основе метронидазола (представитель этой группы старого поколения). Проявление побочных также сведено к минимуму. В борьбе с лямблиями — это один из самых сильных препаратов, который позволяет добиться результатов при коротком курсе применения.

эффективно борется с протозойными инфекциями;
короткий курс лечения (1-2 дня);
минимум побочных.

противопоказан детям до 3-х лет.

На третье место рейтинга попал российский Тинидазол-Акри. Он содержит одноименное действующее вещество, которое относится к той же группе, что и орнидазол. Механизм его действия обусловлен угнетением синтеза и повреждением структуры ДНК возбудителей. Тинидазол-Акри быстро всасывается, а его биодоступность составляет 100%, поэтому противопротозойный эффект наступает быстро.

Каждая таблетка содержит 500 мг действующего вещества. Взрослым для избавления от лямблий назначают по 4 таблетки (2 г тинидазола) однократно. Детям старше 12 лет ведут расчет по массе тела (50-75 мг/кг) и также принимают дозу разово. Пьют таблетки перед сном после плотного ужина. Лекарство вызывает темное окрашивание мочи.

Пациенты в отзывах отмечают, что их устраивает цена Тинидазола-Акри и эффективная борьба с лямблиями после однократного применения. Но некоторые из них жалуются на вкус горечи во рту и повышенную жажду. Поскольку на следующий день эти ощущения проходят, то, с учетом эффективности, этот недостаток препарату прощают.

100 % биодоступность действующего вещества;
однократный прием;
эффективно борется с лямблиями;
цена.

детей можно лечить только с 12 лет;
сухость и неприятный вкус во рту.

Четвертое место в рейтинге занимает индийский Немозол. Он содержит албендазол — антигельминтное и противопротозойное средство. Выпускается Немозол в таблетках, покрытых оболочкой, или жевательных. Его категорически нельзя принимать вынашивающим ребенка и кормящим, поэтому перед лечением Немозолом женщин детородного возраста важно убедиться в отсутствии беременности.

Принимают таблетки во время еды. Прием жирной пищи повышает всасывание и максимальную концентрацию действующего вещества в 5 раз. Таблетку (400 мг) разжевывают или запивают водой (зависит от выбранной формы) 1 раз в сутки на протяжении 3 дней. Малышам Немозол назначают из расчета 10-15 мг/кг. Лекарство принимают один раз в сутки, 5-7 дней подряд.

О Немозоле встречаются в основном положительные отзывы. Многих радует то, что наряду с лямблиями могут быть устранены и другие паразиты, поскольку у албендазола широкий спектр действия. Некоторый настораживает большой список побочных, но они проявляются далеко не у всех и большинство пациентов, включая детей, хорошо переносят Немозол.

широкий спектр действия;
удобный способ применения;
подходит для детей с 2-х лет;
продается по 1 таблетке.

категорически нельзя принимать беременным (тератогенен);
большой список возможных побочных.

Последнее место в рейтинге отдано препарату Гелмодол-ВМ, который производится в Египте. Он также относится к антигельминтным и противопротозойным средствам, содержащим албендазол. В каждой упаковке содержится 2 таблетки по 200 мг каждая. Действующее вещество обладает тератогенным действием, поэтому Гелмодол-ВМ категорически противопоказан беременным. Детям его дают с 3-х лет.

Взрослым от лямблий препарат рекомендуется принимать по 400 мг (2 таблетки) 1 раз в день на протяжении 3-5 дней. Детям дают по 1 таблетке (200 мг) 1 раз в сутки на протяжении 5-7 дней. Гелмодол-ВМ принимают перорально сразу после основного приема пищи. Таблетки небольшие, покрыты пленочной оболочкой. Глотать их не проблематично даже ребенку.

Инфекционисты в своих отзывах хвалят Гелмодол-ВМ за его широкий спектр действия. Но производные бензимидазола нельзя назвать щадящими для организма препаратами, поэтому в плане безопасности они уступают Макмирору или Тибералу. Однако в борьбе с лямблиями они не менее эффектны, поэтому заслуживают быть в рейтинге лучших.

Лямблиоз — это широко распространенное заболевание, и оно выявляется во всех странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 10–20% населения земного шара инвазировано лямблиями [8]. Однако анализ эпидемиологических обзоров свидетельствует, что показатели распространенности лямблиоза зависят не только от страны, но и от города, возрастной группы, времени года, качества питьевой воды, уровня коммунального благоустройства местности, принадлежности к группам риска, иммунного статуса обследованных, от применяемых диагностических методов и т.д. Согласно статистическим отчетам, инвазированность в США составляет 7,4%, в Норвегии — 3,3%, но наиболее высокие показатели регистрируются в странах Африки, Азии и Южной Америки — до 35% [5, 7]. В Украине, к сожалению, распространенность лямблиоза находится на уровне развивающихся стран.

Впервые лямблии были обнаружены в 1681 г. изобретателем микроскопа Антони ван Левенгуком у больного с жидким стулом. И только в 1859 г. были детально изучены и описаны профессором Харьковского университета Д.Ф. Лямблем. Его имя и дало название этим простейшим. Второе название — жиардиаз — они получили благодаря французскому ученому Альфреду Жиарду, описавшему вид протозойной инфекции Giardia, к которому принадлежат лямблии. Во всем мире сохраняется два названия этого заболевания: лямблиоз и жиардиаз.

В настоящее время на основе морфологических исследований среди представителей рода Giardia trophozoites выделяют три вида лямблий: G.lamblia или intestinalis (имеет до 10 подтипов), G.muris и G.agilis. Патогенной для человека и млекопитающих является только G.lamblia [12].

Источником заражения является человек или млекопитающие. Различают три основных пути передачи лямблиоза: водный, контактнобытовой и пищевой. В детских учреждениях чаще всего основным фактором передачи лямблиоза являются грязные руки детей и, возможно, персонала, объекты и предметы бытовой обстановки, контаминированные цистами паразита (дверные ручки, горшки, игрушки и др.) [9]. Механическим переносчиком цист лямблий могут быть мухи. При загрязнении водопроводной воды цисты сохраняются до 3 мес. Используемые для очистки воды обычные концентрации хлора не оказывают губительного воздействия на цисты лямблий.

От больного в сутки с каловыми массами выделяется до 900 млн цист лямблий, в то время как инфективная доза для человека составляет всего 10–25 цист.

Вегетативная форма неустойчива во внешней среде и погибает через 5–10 минут. Она предназначена для существования в организме человека. Цисты более устойчивы. На предметах при комнатной температуре они сохраняются до 2 недель, а в воде — до 80 суток. Губительны для цист высушивание и высокие температуры. При высыхании они гибнут в течение 1–2 мин, при 70 °С — в течение 30–40 с, при кипячении — мгновенно.

Жизненный цикл лямблий включает две морфологические формы — вегетативную (трофозоиты) и цистированную (цисты).

Вегетативные формы паразитируют в верхнем отделе тонкого кишечника. В процессе своей жизнедеятельности они постепенно спускаются в дистальные отделы тонкой и поперечноободочной кишки, где образуют цисты, и в таком виде выводятся из организма. Процесс образования цист занимает около 10–12 часов [16]. Циста является не только формой защиты лямблии от неблагоприятных факторов внешней среды — это и форма подготовки к делению, так как при повторном попадании в организм человека из цисты уже в течение 10–15 минут образуется сразу два трофозоита (вегетативные формы лямблий), которые в дальнейшем способны к самостоятельному размножению. Причем с такой интенсивностью, что на 1 см 2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн лямблий и более [12].

Отсутствие патогномоничных клинических симптомов заболевания, а также широкое распространение паразитов привело к тому, что длительное время они считались непатогенными. Однако впоследствии клиническое наблюдение позволило прийти к выводу, что лямблии не являются безвредными, заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо вовремя диагностировать и лечить [1].

Наиболее отчетливо изменяется двигательная функция кишечника: появляется склонность к непрерывным сокращениям, спазмам, повышению тонуса кишки, нарушается секреторная функция. Кроме того, нарушение процессов всасывания происходит также вследствие прямого токсического действия лямблий. Угнетение синтеза некоторых ферментов способствует нарушению гидролиза углеводов до моносахаров. В связи с этим развивающаяся диарея имеет, скорее всего, осмотический характер. Снижается абсорбция витамина B12, нарушается Свитаминный обмен. Это указывает, что вещества, продуцируемые лямблиями, прямо или косвенно повреждают структуру микроворсинок тонкой кишки [3].

Лямблии не могут существовать в желчевыводящих путях (желчь убивает их). В связи с этим они не могут быть причиной тяжелых нарушений печени, холецистохолангитов (обусловленная ими рефлекторная дискинезия желчевыводящих путей способствует лишь наслоению вторичной бактериальной инфекции), поражений нервной системы, но создают благоприятный фон для размножения бактерий и дрожжевых клеток.

Клинические проявления лямблиоза крайне многообразны и неспецифичны, в связи с чем многократно пересматривались и переоценивались различные классификации этого заболевания.

Выраженность клинических проявлений зависит как от массивности инвазии, так и от состояния организма [17].

Клинические признаки манифестного лямблиоза можно объединить в несколько групп. В первую очередь для заболевания характерны симптомы со стороны желудочно кишечного тракта: неустойчивость стула, метеоризм, боли в животе (у детей старшего возраста — часто сильные, принимающие язвенноподобный характер), подташнивание, иногда рвота, снижение аппетита [6]. При обследовании у детей чаще всего выявляется:

Таких симптомов интоксикации, как лихорадка, ознобы, рвота, не наблюдается. До сих пор тонкие механизмы угнетающего действия паразита на центральную нервную истему остаются неизученными.

Лямблиозная инвазия может быть причиной аллергических проявлений. По данным некоторых авторов, у 69% больных с аллергодерматозом обнаруживаются лямблии, у 16% — энтеробиоз, а у 3% — аскаридоз [4]. Об аллергодерматозах на почве лямблиоза можно думать тогда, когда десенсибилизирующая терапия не дает эффекта.

И наконец, последним симптомокомплексом является нарушение питания как следствие мальабсорбции.

В целом для клинической картины лямблиоза характерен волнообразный характер с периодами нарастания и стихания гастроэнтерологической симптоматики, хотя нарушения нутритивного статуса, интоксикация и аллергические проявления могут нарастать. В анализах крови часто наблюдается эозинофилия, лимфоцитоз, а по мере прогрессирования заболевания нередко наблюдается гипохромная анемия.

Показаниями к исследованию на лямблиоз являются:

заболевания пищеварительного тракта с тенденцией к их хроническому течению с частыми, умеренно выраженными обострениями;
нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочнокишечными нарушениями;
стойкая эозинофилия крови;
аллергические заболевания.

Лабораторная диагностика лямблиоза довольно проблематична. Это связано с тем, что диагноз лямблиоза может быть установлен лишь на основании нахождения цист лямблий в фекалиях при копрологическом исследовании. Однако следует учитывать, что при проведении этого обследования результат зачастую ложноотрицательный.

Анализ неудач в выявлении лямблий при исследовании фекалий позволил систематизировать основные причины неудач, ложноотрицательных результатов [2, 4]. К ним относятся:

При устранении данных причин при первом обследовании кала выявление лямблий возможно уже у 76% больных, после второго исследования вероятность увеличивается до 90%.

Таким образом, для оптимизации копрологического исследования необходимо:

3–4 кратное исследование кала с различными интервалами (7–8 дней);
исследование по возможности жидких фракций фекалий (порции, прилежащей к тонкой кишке), собранных из 6–7 мест;
исключение приема медикаментов перед исследованием на 5–7 дней в связи с возможностью повреждения морфологии цист;
применение консервантов при невозможности доставки материала в лабораторию в течение короткого времени.

Многочисленными исследованиями доказано, что создание неблагоприятных условий для жизнедеятельности паразита способствует образованию и выделению цист. В качестве провокации можно использовать настой кукурузных рыльцев, современные желчегонные препараты. При этом вероятность обнаружения лямблий, по данным разных авторов, повышается до 90%.

С целью улучшения диагностики используют иммунологические методы исследования (определение специфических антител в крови).

Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14-го дня заболевания. После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом. IgG сохраняются до 2 мес. после санации. Однако их определение в крови не является достоверным признаком паразитирования лямблий в настоящий момент, а может свидетельствовать о перенесенной инвазии. Отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у пациентов с иммунными дисфункциями.

При обнаружении возбудителя лямблиоза проводят специфическую терапию этого заболевания.

Лечение больного с лямблиозом включает несколько этапов [13]. Перед проведением терапии больному необходимо:

1) тщательное соблюдение личной гигиены;
2) установление диеты и режима питания, направленных на создание условий, ухудшающих размножение лямблий (ограничение углеводов и исключение молочных продуктов); введение продуктов, являющихся нутритивными сорбентами (каши, отруби, печеные яблоки, груши, сухофрукты, растительное масло);
3) очищение билиарной системы, желчного пузыря и кишечника один раз в 6–7 дней: прием натощак 25% раствора сернокислой магнезии (в зависимости от возраста) или 30–50% раствора сорбита или ксилита;
4) назначение спазмолитических препаратов сроком на 1 неделю;
5) устранение дисфункциональных расстройств желудочнокишечного тракта + антидепрессивный эффект (гастритол — по 20–30 капель 3 р/д, 2 нед.);
6) устранение Ввитаминной недостаточности и повышение устойчивости нервной системы (Ввитаминные комплексы — 2 нед.);
7) эффективность этиотропной терапии повышается на фоне приема витамина С.

В отношении этиотропной терапии необходимо отметить, что в последнее время все чаще появляются публикации о развитии резистентности лямблий к таким ранее широко применяемым препаратам, как метронидазол и тинидазол [10, 14]. К тому же такие противопоказания при назначении этих препаратов, как беременность, а при назначении тинидазола — еще и болезни крови, расстройства центральной нервной системы, наличие побочных реакций в виде преходящей лейкопении, головокружения, локомоторной атаксии, делают их использование ограниченным.

В связи с этим в настоящее время продолжаются поиск и разработка новых способов лечения данного недуга. Одним из современных средств нового поколения при этиотропном лечении лямблиоза является Макмирор (нифуратель), синтезированный научноисследовательской лабораторией Polichem, Италия. Нифуратель — производное нитрофурана, отличительной особенностью которого является наличие в химической формуле тиоэфирной группы (SCH3), благодаря которой существенно расширяется спектр противомикробного и противопротозойного действия нифурателя и не вырабатывается устойчивости к препарату.

Спектр антибактериальной активности нифурателя:

простейшие: Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica;
патогенные грибы: Candida albicans, Microsporum spp., Trichophyton spp.;
бактерии: а) грамотрицательные: E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Vibrio cholerae; б) грамположительные: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Helicobacter pylori.

Нифуратель блокирует ряд энзимных цепочек и ингибирует синтез белка в рибосомах на самых ранних этапах трансляции (в отличие от других антибактериальных средств, действующих на белковый синтез). Это препятствует появлению устойчивых штаммов микроорганизмов и развитию перекрестной резистентности (рис. 1).

Важной особенностью препарата Макмирор является то, что он практически полностью элиминируется почками, не затрагивая при этом дезинтоксикационные резервы печени, в то время как метронидазол элиминируется клетками печени [11].

Кроме того, очень важной особенностью является способность нифурателя угнетать рост патогенной флоры (E.сoli с измененной ферментативной активностью, грибы рода Candida) в кишечнике, при этом наблюдается рост бифидо и лактобактерий (табл. 1).

Макмирор (нифуратель) применяется у детей с 6 лет из расчета 30 мг/кг/сут за 2 приема, а у взрослых — по 2 таблетки после еды 3 раза в день в течение 7 дней.

Побочные эффекты возникают редко, поэтому препарат рекомендован в педиатрической практике. В связи с изложенным целью нашего исследования стало изучение клиниколабораторной эффективности препарата Макмирор у больных лямблиозом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находилось 78 человек. Среди них 46 детей и подростков от 6 до 18 лет, а также 32 пациента в возрасте старше 18 лет. Наблюдение всех больных осуществлялось на базе инфекционных отделений Луганска и Луганской области. Во всех случаях диагноз установлен на основании обнаружения цист лямблий при копрологическом обследовании фекалий. Пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1й группы (n = 34) получали в качестве противопаразитарного лечения метронидазол: пациенты младше 8 лет — по 375 мг в сутки, старше 8 лет — по 500 мг в сутки (в 2 приема). Больные 2й группы (n = 44) получали Макмирор (нифуратель), который назначался детям по 15 мг/кг 2 раза в день, взрослым — по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день после еды. Курс терапии составил 10 дней.

Клиническая картина обследуемых больных в двух группах до лечения была сходной и характеризовалась диареей, болями в животе, метеоризмом, слабостью, тошнотой, аллергодерматозами, повышенной утомляемостью, без достоверных отличий между группами.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведенного курса терапии при контрольном обследовании пациентов было установлено, что такие симптомы, как слабость, снижение аппетита, различного характера боли в животе, периодические головные боли, исчезали в среднем на 2–3 дня раньше при лечении, включающем в качестве этиотропного препарата Макмирор (табл. 2, рис. 2).

Метеоризм, повышенное урчание в кишечнике при пальпации были на 4,1 дня продолжительнее при терапии, в комплексе которой использовался метронидазол. Высыпания различного характера, напоминающие аллергодерматозы, сохранялись более продолжительно, чем при терапии с применением препарата Макмирор.

К концу терапии у больных, получавших Макмирор, полностью исчезала эозинофилия. В гемограмме пациентов, принимавших метронидазол, только у 67,6% отмечалась нормализация относительного содержания эозинофилов, а у 32,4% наблюдалось лишь снижение эозинофилии, что свидетельствует о неполной санации патологического процесса.

Дискинезия желчевыводящих путей после проведенной терапии наблюдалась во 2й группе в 1,5 раза реже.

Повторное обнаружение лямблий при лечении препаратом Макмирор зарегистрировано у 6,8% обследуемых, в то время как при терапии метронидазолом — у 20,6%.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о высокой клиниколабораторной эффективности препарата Макмирор при лечении лямблиоза. Кроме того, широкий спектр противомикробного и противопротозойного действия нифурателя является очень важным свойством препарата, так как лямблиоз довольно часто протекает на фоне других кишечных заболеваний.

Макмирор хорошо переносился всеми пациентами. Ни один больной не указывал на побочные эффекты или непереносимость препарата. Поэтому не потребовалось досрочной отмены данного лекарственного средства или дополнительного назначения других лекарств.

Профилактика лямблиоза проводится в комплексе мероприятий против кишечных инфекций и гельминтозов [15]. Очень важно строгое соблюдение санитарногигиенических правил в быту и в детских учреждениях. Цисты выделяются во внешнюю среду носителями в огромных количествах, поэтому для профилактики лямблиоза необходимо строгое соблюдение мер по предотвращению фекального загрязнения окружающей обстановки, пищевых продуктов и воды, строгое соблюдение правил личной гигиены. Вместе с тем необходимы меры по обезвреживанию источника возбудителя.

Читайте также: