Энтерол при кишечной палочке в моче

Применение препарата Энтерол в комплексном медикаментозном лечении хронической диспепсии

Крайней степенью дисбактериоза кишечника является наличие бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса. Клинические проявления дисбактериоза в значительной степени определяются локализацией дисбиотических изменений.

Лечение дисбактериоза должно быть комплексным. Оно включает: 1) устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки; 2) восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки; 3) улучшение кишечного пищеварения и всасывания, 4) восстановление нарушенной моторики кишечника; 5) стимулирование реактивности организма [2].

Естественно, что лечение, которое бы перекрывало все патогенетические этапы, предусматривает использование в комплексе терапии разноплановых медикаментозных средств, но следует отметить, что особенное место в алгоритме медикаментозного лечения занимают препараты из группы пробиотиков (биологические антагонисты).

Целью настоящего исследования была оценка эффективности биотерапевтического агента Saccharomyces boulardii (Энтерол 250) в комплексе лечения больных с клиническими проявлениями дисбактериоза и/или признаками хронической диареи, рефрактерной к предшествующей терапии.

Материалы и методы исследований

Для проведения адекватной оценки клинической эффективности препарата Энтерол среди больных разных возрастных групп проведено мультицентровое пятимесячное (2006 год) проспективное исследование результатов лечения в трех лечебных учреждениях г. Львова (ЛГОПЦ — Львовский государственный областной перинатальный центр, ОДКБ — Областная детская клиническая больница, ККБСМП — Коммунальная клиническая больница скорой медицинской помощи). Общее количество больных основной группы — 196 (мужского пола — 98, женского — 98). Контрольную группу составили 68 пациентов, диагнозы и тяжесть заболевания у которых были равноценными. Выбор пациентов основной группы проводился произвольно — методом слепого конверта. Распределение пациентов в соответствии с нозологическими формами заболеваний и возрастными характеристиками представлено в табл. 1.

Всем больным основной группы проведено комплексное патогенетическое лечение, включающее препарат Энтерол. Последний назначали в дозе, соответствующей возрасту пациента: новорожденные дети — по 250 мг × 2 раза в сутки, дети в возрасте до 7 лет — по 250 мг × 3 раза в сутки и взрослые по 750 мг в сутки в 3 приема. Длительность терапии Энтеролом составляла от 4–5 до 10–15 дней. Контрольную группу составили 68 человек с аналогичными диагнозами, которые получали идентичную базисную терапию, но без применения Энтерола. Оценка эффективности лечения основывалась на динамике клинических симптомов, данных общеклинических лабораторных и инструментальных исследований, результатах копроцитограммы и бактериологического исследования копрокультуры на наличие дисбактериоза. Лабораторные исследования проводились дважды: до начала и после окончании курса лечения.

Результаты исследований

Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами, различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация). Все микробы толстой кишки подразделяются на три группы: главную (бифидобактерии и бактероиды), составляющую 70 % всех бактерий, сопутствующую (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки) и остаточную (стафилококки, грибы, протей). В развитии дисбактериоза толстой кишки значительную роль играют ятрогенные факторы: нерациональное использование медикаментозных препаратов (табл. 2) — применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов [3], а также рентгенотерапия, хирургические вмешательства на ЖКТ.

Антибактериальные препараты (особенно препараты из группы цефалоспоринов и фторхинолонов) значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. Следствием этого является прогрессивное размножение микроорганизмов, попавших извне, или формирование эндогенных видов, устойчивых к лекарственным препаратам (стафилококк, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка). В большинстве случаев нарушенная экология толстой кишки постепенно восстанавливается самостоятельно и не требует лечения. У ослабленных больных, особенно с нарушениями иммунитета, самовосстановления экологии кишечника не происходит и развиваются клинические симптомы дисбактериоза. Повышение количества бактерий в тонкой кишке может быть связано с избыточным поступлением их в тонкую кишку, благоприятными условиями для их колонизации в нехарактерном для данного вида микроорганизмов биотопе кишки, нарушениями пропульсивной функции ЖКТ.

В последние годы в терапии дисбаланса экосистемы кишечника и развившихся в связи с этим заболеваний используются лечебные дрожжи, оптимальная температура роста которых совпадает с температурой содержимого кишечника. Препаратом, содержащим лиофилизированные клетки селекционированного штамма лечебных дрожжей — Saccharomyces boulardii (S.b.), является Энтерол.

Saccharomyces boulardii не являются постоянными обитателями кишечника, при приеме внутрь не разрушаются, не размножаются в кишечнике, в связи с чем их длительная колонизация не наблюдается. S.b. не способствуют замене кишечной флоры и не сохраняются в фекалиях. Для Saccharomyces boulardii характерен микробный антагонизм: они ингибируют рост различных патогенных микроорганизмов в пищеварительном тракте, способствуют активации противоинфекционной защиты — усиливают образование секреторного IgА и секреторного компонента Ig в тонком кишечнике, оказывают антитоксическое действие по отношению к холерному вибриону и токсинам, выделяемым Clostridium difficile [1, 4, 7, 8]. Изучение фармакологических свойств препарата свидетельствует, что его постоянная концентрация достигается на 3-й день его применения; период полувыведения составляет 6 часов. Суточную дозу препарата можно принимать за 1 или 2 приема [1, 5, 6, 8].

В соответствии с нашими исследованиями нарушения микробиоценоза, выявленные практически у всех больных основной группы (187; 95,4 %) при первом исследовании, имели общие закономерности: в результате снижения количественного и качественного содержания бифидо- и лактобактерий, энтерококков и уменьшения общего количества кишечной палочки у больных (116 наблюдений; 59,2 %) чаще и в большем количестве выделялись бактерии рода протей (108; 55 %), клебсиелла (46; 23,5 %), энтеробактер (98; 50 %), кандида (123; 62,8 %), стафилококки (142; 72,5 %). При исследовании копроцитограммы у больных с поражением как тонкого, так и толстого кишечника клиническими проявлениями дисбактериоза и/или признаками хронической диареи отмечалось большое количество мышечных волокон (107; 54,6 %), нейтрального жира (123; 62,8 %), мыла, много крахмала и перевариваемой клетчатки (165; 84,2 %).

После завершения курса лечения констатировано достоверное (p Список литературы

1. Матвеев В.А., Есенина О.И., Карпова Е.Ю. и др. Энтерол в лечении дисбиоза кишечника // Человек и лекарство. — М.,1998. — 135.

2. Парфенов А.И. Микробная флора кишечника и дисбактериоз // РМЖ. — 1998. — Т. 6, № 18.

3. Парфенов А.И. Диарея // РМЖ. — 1998. — Т. 6, № 7.

4. Elmer G.W., Moyer K.A., Vega R. et al. Evaluation of Saccharomyces boulardii for patients with HIV-related chronic diarrhoea and in healthy volunteers receiving antifungals // Microecology and Therapy. — 1995. — Vol. 25. — P. 23-31.

5. Massoi J., Sanchez O. Couchy R. et al. Protection par Saccharomyces boulardi de la diarrhee a Escherichia. coU du souriceau // Ann. Pharm. Fr.— 1982. — Vol. 40. — P. 445-449.

6. Maupas J. L., Champemont P., Delforge M. Traitement des colopathies fomctionnelles. Essai en double aveugle de I'ULT-RA-Levure // Med. Chir. Dig. — 1983. — Vol. 12. — P. 77-79.

7. McFarland L.V., Bernascjni P. Saccharomyces boulardii; A Review of an Innovative Biotherapeutic Agent // Microbialecology in health and disease. — 1993. — Vol. 6.— P. 157-171.

8. McFarland L., Suravicz Ch., Greenberg R. et al. Prevention or β-Lactam-Associated Diarrhea by Saccharomyces boulardii Compared with Placebo // Amer. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 90, № 3. — P. 439-448.

9. Roffe Ch. Biotherapy for Antibiotic-assotiated and other Diarrhoeas // J. Infect. — 1996. — Vol. 12. — P. 1-10.

Около 60% микро­флоры находится в желудочно-­кишечном тракте. Любой сбой в слаженной работе микромира способен вызвать проблемы многих систем и функций.

1. Что такое дисбактериоз? Часто можно встретить другие обозначения — дисбиоз и синдром усиленного мик­робного роста.

2. Можно ли назвать дисбиоз и СИБР самостоятельными заболеваниями? Требуют ли они лечения?

СИБР и дисбиоз — это вторичные синдромы, сопутствующие многим патологическим процессам.

Нарушение баланса кишечной микрофлоры отмечается при синдроме раздраженного кишечника, диарее путешественников, антибиотико-ассоциированной, воспалительных заболеваниях кишечника и другой патологии. Однако это не означает, что СИБР и дисбиоз не нужно диагностировать и лечить. Расстройства микробиоценоза кишечника и увеличение числа условно-патогенной и патогенной микрофлоры кишечника (золотистый стафилококк, энтеропатогенная кишечная палочка, энтеробактер, протей, клебсиелла, синегнойная палочка, шигеллы, кампилобактер, клостридии, кандиды и др.) требуют терапии, т. к. вызывают и поддерживают местное воспаление, сопровождаются интоксикацией и могут привести к развитию сепсиса. При субкомпенсированном и декомпенсированном кишечном дисбиозе лечение обязательно.

3. В чем причины проблем с кишечной микрофлорой?

Дисбиоз развивается вследствие инфекционных заболеваний и постинфекционных состояний; после антибиотико-, гормоно- и
полихимиотерапии, применения слабительных средств и сорбентов; хирургического удаления части кишечника. Играют роль избыточное, несбалансированное и беспорядочное питание; дефицит пищевых волокон в рационе; употребление продуктов с обилием консервантов, красителей, ксенобиотиков; радиационные повреждения кишечника; гидроколонотерапия.

СИБР появляется при гипо- и анацидных состояниях желудка; лактазной и дисахаридазной недостаточности, целиакии; хроническом панкреатите и холецистите, воспалительных заболеваниях тонкой кишки (болезнь Крона, болезнь Уиппла, васкулиты); нейропатиях и миопатиях; опухолях кишечника и хронических запорах.

4. Как диагностировать нарушения микробиоценоза?

Поскольку в кишечнике живут более 500 видов бактерий (их общая масса может достигать 2,5 кг), определить нарушения количественного и качественного состава микрофлоры непросто. Применяются следующие методики:
классический бактериологический анализ кала (посев на дисбиоз) с определением основных видов микроорганизмов;
посев на бактериальные среды кишечного содержимого, полученного эндоскопически (для определения СИБР);
дыхательный тест с лактулозой, ксилозой, меченной изотопом углерода 14С;
бактериологическое исследование кала путем ПЦР, FISH-методом, изучение микробных метаболитов (индикан, фенол, паракрезол, аммиак и др.);
хромато-масс-спектрометрия родового состава микроорганизмов, позволяющая обнаружить живые и мертвые микроорганизмы и узнать их концентрации.+

5. Как проявляется дисбактериоз?

Симптомы неспецифичны; могут наблюдаться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, не сопровождающихся нарушением микробиоценоза. Основные признаки — диспепсический синдром (отрыжка, неприятный вкус во рту, повышенное газообразование, вздутие живота, урчание, понос, боли и зуд в области заднего прохода), синдром малдигестии (нарушение переваривания и всасывания жиров, мяса, углеводов), боль в животе, аллергические реакции (вздутие живота, жидкий пенистый стул, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, полиартралгии).

Весьма характерно наличие внутренней интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, головные боли, повышение температуры. При длительном течении развивается синдром мальабсорбции, проявляющийся поливитаминной недостаточностью, снижением массы тела, анемией.

За сутки в пищеварительном тракте образуется несколько литров газа, который в основном поглощается кишечной стенкой. Около 600 мл ежедневно выделяется через прямую кишку, а при избыточном росте бактерий его количество увеличивается до 2 л и более.+

6. Какое лечение необходимо при СИБР и дисбиозе?

Показания к уничтожению микробного загрязнения (к деконтаминации) — СИБР и наличие высоких титров условно-патогенной микрофлоры, представляющей угрозу переноса микробов в тонкую кишку. Для этого применяется несколько групп лексредств:+

препараты спорообразующей транзиторной флоры;

Антибиотики не должны всасываться из кишечника и подавлять рост нормальной микрофлоры. Этим требованиям отвечает рифаксимин — местный кишечный антисептик, который хорошо переносится и не вызывает бактериальной резистентности. Препарат имеет широкий спектр действия против условно-патогенных и патогенных грамположительных (стрептококки, стафилококки, энтерококк, туберкулезная палочка), грамотрицательных (шигелла, сальмонелла, иерсиния, протей, кишечная палочка, пептострептококк, холерный вибрион), аэробных бактерий, а также анаэробных грамположительных (клостридии, пептококк) и грамотрицательных (бактероиды, пилорический хеликобактер). Это лексредство с успехом используется для лечения острых кишечных инфекций, коррекции СИБР, санации толстой кишки при дисбактери­озе и печеночной энцефалопатии. Рифаксимин применяется в течение недели по 400 мг 3 раза в сутки. При этом уровень выдыхаемого водорода снижается в 3–5 раз уже к третьему дню терапии, что свидетельствует о быстрой санации тонкой кишки.

Можно использовать и другие антибактериальные препараты: производные оксихинолов (интетрикс), нитрофуранов (нифуроксазид, или стопдиар), нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), энтерофурил. Метронидазол и тинидазол показаны при контаминации анаэробными микроорганизмами. Интетрикс и нифуроксазид обладают антимикробным действием по отношению к шигеллам, сальмонеллам, иерсиниям, кампилобактеру, протею, клебсиелле, патогенным коккам, а интетрикс также подавляет рост грибов и амеб. Длительность терапии при СИБР — 12–14 дней.

Эффективное средство лечения СИБР — энтерол, представляющий собой непатогенные дрожжевые грибы рода сахаромицеты булардии, полученные из тропических растений и плодов и обладающие генетически детерминированной устойчивостью по отношению почти ко всем группам антимикробных препаратов. Антимикробное действие энтерола установлено в отношении к широкому спектру условно-патогенных микроорганизмов и простейших. В то же время энтерол не подавляет рост облигатных микроорганизмов в полости кишки. Эти грибы обладают антивирусным и трофическим эффектом (синтезируют полиамины) и через 2–5 дней после окончания приема полностью выводятся из организма без побочных явлений. Энтерол используется в качестве антидиарейного и антисептического средства при острых кишечных инфекциях (в качестве альтернативы антибиотикам при невозможности их применения), антибиотико-ассоциированной диарее, псевдомембранозном колите, паразитарных диареях, дисбактериозе, СИБР.

При толстокишечном дисби­озе IV степени и неэффективности кишечных антисептиков необходимы антибиотики общерезорбтивного действия, предпочтительно фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин); при псевдомембранозном колите — ванкомицин, метронидазол, энтерол, бацитрацин.

Показания к назначению антибиотиков: микробное загрязнение тонкой кишки; генерализованная форма дисбактериоза; выраженный интоксикационный синдром; упорный диарейный синдром; тяжелый иммунодефицит.

Применение бактериофагов при кишечном дисбиозе не оправдало возлагаемых на них надежд: оно провоцирует мутации бактерий.

Для снятия симптомов дисбиоза используют регуляторы кишечной моторики (дебридат, метеоспазмил, мотилиум, дицетел, мукофальк, имодиум), энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, энтеродез).

7. Какие биологические препараты применяют для лечения дисбиоза?

Есть несколько групп биологических средств коррекции нарушений микрофлоры кишечника. Эубиотики, или пробиотики, содержат живые облигатные микроорганизмы; симбиотики — комбинацию из нескольких видов живых организмов; пребиотики — стимуляторы роста нормальных микроорганизмов; синбиотики — живые бактерии; пребиотические комплексы — рациональную комбинацию из пробиотиков, пребиотиков, сор­бентов, витаминов, микроэлементов.

8. Как воздействуют пробиотики?

В широком смысле слова это живые микроорганизмы и вещества микробного и другого происхождения, оказывающие благоприятный эффект на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса.

Выделяют 4 поколения пробио­тиков. К 1-му относятся однокомпонентные (колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин), т. е. содержащие 1 штамм бактерий.

Препараты 2-го поколения (бактисубтил, биоспорин, споробактерин и др.), основанные на использовании неспецифических для человека микроорганизмов, являются самоэлиминирующимися антагонистами патогенной микрофлоры.
Препараты 3-го поколения включают поликомпонентные пробиотики, в составе которых несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (ацилакт, аципол и др.) или разных видов (линекс, бифиформ) с взаимоусиливающим действием.
К 4-му поколению относят иммобилизованные на сорбенте бифидосодержащие препараты (бифидумбактерин форте, пробифор). Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги.

Эффекты воздействия данных лексредств на организм человека:
синтез нутриентов и антиоксидантов (витаминов С, К, группы В, фолиевой кислоты, короткоцепочечных жирных кислот, бутирата, оксида азота);
защитная функция (колонизация слизистой толстого кишечника, выработка лизоцима, бактериоцинов, снижение продукции эндотоксинов, снижение мутагенности);
иммуномодулирующая (стимуляция макрофагов, синтеза IgA, подавление синтеза IgE, модулирование цитокинового ответа);
пищеварительная (расщепление углеводов, клетчатки, жиров, белков, деконъюгация желчных кислот);
цитопротективная (нейтрализация токсических субстратов и метаболитов, стимуляция регенерации и дифференцировки эпителия кишечника, антиканцерогенный эффект бутирата через регуляции апоптоза).

9. Что такое пребиотики?

Это препараты или БАД немикробного происхождения. Они не перевариваются в кишечнике, положительно влияют на организм, стимулируя рост и/или метаболическую активность нормальной микрофлоры кишечника. Типичные представители пребиотиков — соединения, относящиеся к классу низкомолекулярных углеводов: дисахариды, олигосахариды, которые широко распространены в природе. Пребиотики не должны подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами и абсорбироваться в верхних отделах пищеварительного тракта. Они селективно стимулируют 1 вид или определенную группу микроорганизмов толстой кишки.

В качестве пребиотиков используют олигосахариды (соевый олигосахарид, фруктоолигосахариды); моносахариды (ксилоза); дисахариды (лактулоза); полисахариды (пектины, декстрин, инулин), пищевые волокна трав (псиллиум), злаковых (отруби, Рекицен-РД), фруктов; пептиды (соевые, молочные); ферменты (протеазы сахаромицетов и др.); аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая кислота); антиоксиданты (каратиноиды, глутатион, витамины А, С, Е, соли селена); ненасыщенные жирные кислоты; органические кислоты (уксусная, пропионовая, лимонная); другие вещества (лецитин, парааминобензойная кислота, лактоферрин, лектины, экстракты водорослей, растительные и микробные экстракты).
Пребиотики лучше использовать на начальных этапах дисби­оза, а также для его профилактики.

10. Назначают ли при дисбиозе фитотерапию?

Лечение лекарственными травами может стать профилактическим и вспомогательным методом коррекции. Наиболее известные растения, обладающие антибактериальным действием по отношению к определенным патогенным микроорганизмам:
абрикос — подавляет гнилостные микроорганизмы, протей, клебсиеллу, синегнойную палочку;
барбарис (берберин) — гемолитические стафилококки, стрептококки, дизентерийные бактерии, энтеробактер;
брусника (сок) — рост кандид;
земляника — золотистый стафилококк, энтеробактер;
клюква (ягоды) — гнилостные бактерии рода протей и клебсиеллы;
смородина черная — грибы и золотистый стафилококк, вирусы гриппа;
черника — стафилококк, шигеллы;
шиповник — грамположительные бактерии;
яблоки — патогенные кишечные палочки, вирусы гриппа А.

Их лечебный эффект несильный и наблюдается только после длительного воздействия.

В зависимости от формы и выраженности дисбиоза пациентам с нарушениями кишечной микрофлоры для домашнего лечения можно рекомендовать при:
стафилококковом дисбактериозе — эвкалипт, зверобой, аир, календулу, барбарис, мать-и-мачеху, исландский мох. В рационе должны присутствовать ягоды черники, рябины, земляники, малины; чеснок, хрен;
микотическом кандидозном дисбактериозе — липу, тимьян, почки березы, эвкалипт, мяту, мелиссу, фенхель, шалфей, аир, исландский мох, валериану, веронику, девясил, бадан. Надо употреблять в пищу бруснику, морковь, черемшу; дрожжевой, картофельный, тыквенный и рисовый экстракты;
гнилостном дисбактериозе — крапиву, бруснику, тмин, смородину, лапчатку прямостоячую, бадан, почки березы, чистотел, полынь горькую, маклею, лопух. Показаны абрикосы, ягоды смородины, рябины, брусники; топинамбур, красный сладкий перец;
протейном дисбактериозе — эвкалипт, календулу, аир, подорожник, зверобой, ольху, бадан, полынь, лапчатку прямостоячую. Полезны клюква, малина, смородина, перец, чеснок, лук.

Различают 3 степени нарушений микробиоценоза.

Легкая. Количество бифидофлоры снижено незначительно, анаэробы преобладают над аэробами, условно­патогенная флора представлена не более чем 2 видами в титрах до 10 6 .

Средняя. Увеличивается количество аэробов. Снижается титр бифидофлоры. Число анаэробов и аэробов примерно одинаковое. Появляются атипичные формы кишечной палочки, повышается титр условно­патогенных микроорганизмов.

Тяжелая. Количество аэробов превышает число анаэробов. Резко снижен титр бифидо­ и лактобактерий. Увеличено число условно­патогенной флоры — 10 7 и выше. Пациенты жалуются на расстройство стула, метеоризм; есть признаки интоксикации: повышенная температура, слабость, быстрая утомляемость.

Анатолий Близнюк, доцент кафедры поликлинической терапии БГМУ, кандидат мед.наук
Медицинский вестник, 25 июня 2014

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

Основная часть микроорганизмов поступает в просвет желудочно–кишечного тракта из ротоглотки и с пищей.

В составе нормальной микрофлоры желудочно–кишечного тракта выделено более 400 видов непатогенных аэробных и факультативно анаэробных бактерий.

Состав микрофлоры неодинаков на всем протяжении желудочно–кишечного тракта. В верхнем и среднем отделах тонкой кишки популяция микроорганизмов сравнительно небольшая (в начале тощей кишки их содержание не более 100 микроорганизмов на 1 мл содержимого) и включает преимущественно грамположительные факультативные аэробы, небольшое количество анаэробов, дрожжей и грибов.

По мере приближения к илеоцекальному клапану состав микролоры начинает все более походить на популяцию толстой кишки. В дистальном отделе подвздошной кишки содержание микробов составляет 10 5 –10 8 /г кишечного содержимого.

Наибольшее содержание микроорганизмов наблюдается в толстой кишке. Здесь их концентрация достигает 10 10 –10 11 и более на 1 г содержимого.

Микробная популяция играет важнейшую роль во внутрипросветном пищеварении, в частности, участвует в переваривании пищевых волокон (целлюлозы), ферментативном расщеплении белков, высокомолекулярных углеводов, жиров и в процессе метаболизма вырабатывает ряд полезных для организма веществ.

Главный представитель анаэробной кишечной микрофлоры – бифидобактерии – синтезируют аминокислоты, белки, витамины В₁, В₂, В₆, В₁₂, викасол, никотиновую и фолиевую кислоты. Выдвинуто предположение, что некоторые вещества, вырабатываемые бифидобактериями, обладают антиоксидантными свойствами и способствуют снижению риска заболеваемости раком толстой кишки.

Среди аэробных микроорганизмов важнейшая роль в метаболических процессах принадлежит кишечной палочке, обладающей большим спектром функциональных свойств. E.coli вырабатывает несколько витаминов (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, витамины В₁₂, К, никотиновую, фолиевую, пантотеновую кислоты), участвует в обмене холестерина, билирубина, холина, желчных и жирных кислот, и, опосредованно влияет на всасывание железа и кальция.

Образующиеся под влиянием микрофоры продукты метаболизма белка (индол, фенол, скатол) оказывают регулирующее воздействие на перистальтическую активность кишечника.

В последнее время интенсивно изучается роль кишечной микрофлоры в формировании иммунологической реактивности и иммунологической толерантности организма.

Представители нормальной кишечной микрофлоры вырабатывают вещества с антибактериальной активностью (такие как бактериокины и короткоцепочечные жирные кислоты, лактоферрин, лизоцим), которые предотвращают внедрение патогенных микроорганизмов и подавляют избыточное размножение условно–патогенной флоры. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и лактобациллы обладают наиболее выраженными антагонистическими свойствами в отношении патогенных штаммов.

Продуктами метаболизма молочнокислых бактерий (бифидобактерий, лактобацилл) и бактероидов являются молочная, уксусная, янтарная, муравьиная кислоты. Это обеспечивает поддержание показателя рН внутрикишечного содержимого на уровне 4,0–3,8, благодаря чему тормозится рост и размножение патогенных и гнилостных микроорганизмов в ЖКТ.

Микрофлора желудочно–кишечного тракта активно участвует в химических превращениях многих веществ эндогенного и экзогенного происхождения, в частности, лекарств. В процессе кишечно–печеночной циркуляции вещества, поступающие из просвета кишечника в печень, подвергаются конъюгации с глюкуронатом, сульфатом и другими молекулярными остатками, и многие из них затем вновь выделяются с желчью. В просвете кишечника под действием ферментов кишечной микрофлоры они подвергаются деконъюгации и другим изменениям, после чего вновь всасываются и возвращаются в печень по воротной вене.

Количественный и качественный состав кишечной микрофлоры может изменяться под воздействием различных факторов эндогенного или экзогенного происхождения. Однако это изменение следует рассматривать как вторичное по отношению к первопричинному фактору.

Избыточный бактериальный рост в кишечнике (в англоязычной литературе – bacterial overgrowth) – обусловлен нарушением качественного и количественного состава микробного биоценоза кишечника, размножением условно–патогенных бактерий в количестве, не свойственном здоровому человеку. Нельзя забывать, что избыточный бактериальный рост в кишечнике и связанные с ним клинические проявления представляет собой не самостоятельную нозологическую форму, а синдром.

Фоном для развития синдрома избыточного бактериального роста служат различные состояния, сопровождающиеся нарушением переваривания пищи, пассажа внутрипросветного содержимого; изменением иммунологической реактивности организма, ятрогенные воздействия на микрофлору кишечника.

При различных состояниях, сопровождающихся нарушением переваривания и всасывания пищи (врожденный дефицит ферментов, панкреатит, глютеновая энтеропатия, энтериты), невсосавшиеся питательные вещества служат питательной средой для избыточного размножения бактерий.

При анацидных состояниях и иммунодефицитах утрачивается регулирующее влияние со стороны организма на поддержание состава кишечной микрофлоры.

Применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, особенно у ослабленных и пожилых пациентов, сопровождаются вмешательством во взаимоотношения микрофлоры и макроорганизма.

Пожалуй, в качестве единственной самостоятельной нозологической формы избыточного бактериального роста в кишечнике выступает псевдомембранозный колит, который обусловлен избыточным размножением Clostridium difficile – облигатно–анаэробной грамположительной спорообразующей бактерии, обладающей природной устойчивостью к большинству широко применяемых антибиотиков. Популяция C.difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника составляет примерно 0,01–0,001%; она существенно возрастает (до 15–40%) при приеме антибиотиков, угнетающих рост штаммов кишечной флоры, которые в норме подавляют жизнедеятельность C.difficile (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов).

Избыточное размножение бактерий в тонкой кишке является дополнительным фактором, поддерживающим воспаление слизистой оболочки, снижающим продукцию ферментов (в наибольшей степени – лактазы) и усугубляющим нарушение переваривания и всасывания. Эти изменения обусловливают развитие таких симптомов, как коликообразные боли в околопупочной области, метеоризм, диарея, похудание.

При преимущественном вовлечении в процесс толстой кишки пациенты предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, ноющие боли в животе.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста подразумевает анализ картины основного заболевания, с выявлением возможной причины нарушения микробного биоценоза кишечника. Проводится дополнительное обследование, которое может включать эндоскопическое, рентгенологическое исследование кишечника для выявления нарушений анатомического строения, оценки перистальтики желудочно–кишечного тракта; биопсию тонкой кишки – для установления диагноза энтерита, энтеропатии, диагностики ферментопатий (к сожалению, возможности проведения этого исследования в нашей стране ограничены) и др. Мало доступными на сегодняшний день, но точными методами диагностики избыточного бактериального роста являются аспирация содержимого тонкой кишки с немедленным посевом аспирата на питательную среду, а также неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой. Посев кала, ранее использовавшийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, признан неинформативным, поскольку даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований может дать представление лишь о микробном составе дистального отдела толстой кишки.

Перед тем как непосредственно приступить к лечению синдрома избыточного бактериального роста, необходимо определить причину развития нарушений микробного биоценоза и, по возможности, устранить влияние данного фактора. Например, назначить пациенту противовоспалительную, заместительную ферментную терапию, использовать возможности по нормализации перистальтической активности кишечника.

Изменение характера питания позволяет воздействовать на микрофлору физиологическим путем. Однако диетические предписания необходимо давать с учетом основного заболевания. В любом случае, при избыточном бактериальном росте в кишечнике показано ограничение потребления легкоусвояемых углеводов и исключение потребления молока (особенно пресного). При отсутствии противопоказаний целесообразно потребление овощей, фруктов и ягод, обладающих бактерицидным действием (редька, редис, лук, чеснок, хрен, морковь, малина, клубника, земляника, черника, абрикосы, яблоки, черноплодная рябина, сок граната, гвоздика, корица, лавровый лист).

Однако при тяжелых формах избыточного бактериального роста в кишечнике показана антибактериальная терапия (назначение метронидазола по 400 мг 3 раза в день в течение недели; при неэффективности метронидазола к лечению целесообразно добавить тетрациклин по 250 мг 4 раза в день в течение 2 недель). Антибиотики резерва – ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день) и ванкомицин (по 125 мг 4 раза в день). Лечение псевдомембранозного колита проводится по определенным схемам и не рассматривается в данной статье вследствие обособленности этого заболевания.

В ряде случаев для подавления условно-патогенных микроорганизмов используются бактериофаги (стафилококковый и коли–протейный) по 50 мл 2 раза в день за час до еды в течение 3–4 дней, проводится 2–3 курса с 3–дневным перерывом.

Не менее важным и, зачастую, основным направлением лечения является воссоздание условий, благоприятных для восстановления нормальной микрофлоры. Лекарственные препараты, обладающие подобными свойствами, носят название пробиотиков.

Некоторое время назад в качестве пробиотиков особенно широко использовались биологические препараты для перорального приема, содержащие в своем составе бифидобактерии, лактобациллы, кишечные палочки с полезными сойствами. Необходимо учитывать, что микробы, вводимые в составе лекарственных препаратов, сами по себе надолго не приживаются в кишечнике и элиминируются спустя 2–3 недели. Основой лечебного действия подобных препаратов является их способность временно поддерживать ферментативную активность и защитные свойства (колициногенность) собственной микрофлоры кишечника. Ниже охарактеризованы некоторые из наиболее известных препаратов.

Благоприятные условия для размножения бифидобактерий создает дисахарид лактулоза, обладающий также слабительными и аммонийсвязывающими свойствами. Он служит питательной средой для размножения молочнокислых бактерий и источником выработки ими молочной кислоты, снижающей рН кишечного содержимого. К существенным недостаткам лактулозы относятся нередко развивающиеся вздутие живота и диарея с потерей электролитов (поэтому назначение лактулозы предпочтительно пациентам, страдающим запором). Лактулоза противопоказана при галактоземии. Доза сиропа лактулозы для взрослых варьирует от 15 до 45 мл в сутки (в 2–3 приема).

Начальная доза для взрослых составляет по 40–60 капель 3 раза в день; для детей – по 20–40 капель 3 раза в день; для детей грудного возраста – по 15–30 капель 3 раза в день. По мере клинического улучшения доза может быть уменьшена наполовину.

1. Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Пер. с англ. – М.: Практика, 1995г.

2. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. – М.: Медицина, 1994 г.

3. Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов Р.М., гл. ред. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – М.: ГЭОТАР–МЕД, 2001г.

5. Котельников Г.П., Яковлев О.Г., ред. Практическая гериатрия: Руководство для врачей. – Самара: Самарский Дом печати, 1995г.