Эхинококкоз южный федеральный регион научные статьи

Социально опасные гельминтозы - зоонозы, возбудители которых передаются от животных человеку и обусловливают потерю здоровья, трудоспособности, представляют важную проблему здравоохранения в мире. Эхинококкоз является одним из широко распространенных зооантропонозов [1].

Заражение человека онкосферами эхинококков происходит при контакте с инвазированными собаками, снятии шкур с диких плотоядных семейства Canidae и при употреблении в пищу случайно контаминированных продуктов. Достаточно часто гидатидный эхинококкоз диагностируют у детей [1].

Заболеваемость эхинококкозом за 2006-2008 гг. в Европе составила 0,14-15,8 человек на 100 тысяч населения, в Центральной Азии - 2,7-14,5, в России - 0,3 (Г.Г. Онищенко, 2007) [1; 11].

Более 300 случаев заболевания людей отмечено в Японии на островах Хоккайдо и Ребун, где за последние два десятилетия увеличилась численность лисиц, зараженность которых эхинококками достигла 58% [12].

В Западном Китае собаки инвазированы Echinococcus granulosus в 56% случаев, а заболеваемость людей эхинококкозом составляет от 0,39 до 30.

В Уругвае [10] при использовании специальных методов исследования установлено, что 3,5-5,6% населения являются носителями гидатидных эхинококков.

По данным статистических исследований, общее число больных паразитозами в Российской Федерации превышает 20 миллионов человек.

В Кабардино-Балкарии с ростом численности безнадзорных собак увеличилось количество зараженных эхинококками людей, особенно в сельской местности. В 2005–2009 гг. в районных больницах находились на лечении 613 человек с подтвержденным диагнозом на эхинококкоз [4].

В Северной Осетии в течение 1985-2003 гг. эхинококкоз у населения республики выявляли постоянно, но заболеваемость по годам различалась: 1985-1990 гг. – 1-5 случаев, 1996-2000 гг. – 2-15, 2001-2003 гг. – 6-9 [2].

На территории республики Северная Осетия максимальное количество зараженных эхинококками людей выявлено в 2001-2005 гг. (48,4 на 100 тыс. населения). В последующие годы заболеваемость снизилась до 22. Минимальные показатели зараженности населения отмечены в районах с жарким и сухим климатом.

В 2008 году эхинококкоз в Российской Федерации зарегистрирован у 550 человек, что составляет 0,4 случая на 100 тыс. населения. Из общего числа инвазированных эхинококкоз диагностирован у 108 детей. В сельской местности уровень инвазии выше, чем в городе [3].

В период с 1998 по 2007 г. в Вологодской области установлено 14 случаев эхинококкоза человека с тенденцией увеличения заболеваемости в последние три года. Из анамнестических данных, заболевшие люди часто посещали лесные массивы с целью охоты и сбора грибов, ягод. Кроме того, факторами передачи, вероятно, являлись вода из естественных водоемов, почва, контаминированная яйцами гельминтов, и лесные ягоды. Охотники заражались при снятии и выделке шкур волков (С.В. Шестакова и др., 2009).

По данным сероэпидемиологического обследования, в течение 2007–2009 гг. в 10 из 12 административных территорий Астраханской области отмечены случаи эхинококкоза. На территории области 77% жителей оказались инвазированы, 23% – при выезде в Казахстан, Украину, Армению, Чеченскую Республику. Удельный вес сельских жителей среди заболевших составлял 51%. Выяснен следующий социально-профессиональный состав больных эхинококкозом: охотники – 19,2%, учащиеся – 27%, рабочие – 23%, неработающие граждане – 30,8%; среди мужского населения зараженность составила 38,5%, женского – 61,5% [7].

В Волгоградской области эхинококкоз среди населения распространен достаточно широко: ежегодно регистрируется в среднем 25 случаев, причем 78% приходится на сельское население. Наибольшее распространение эхинококкоз получил в районах полупустынной зоны, где развито овцеводство [8].

В 2006 году в Республике Дагестан выявлено 97 человек, инвазированных эхинококками, в 2007 – 78, 2008 – 116, 2009 – 94, 2010 – 105 (Б.М. Махиева и др., 2013). По данным министерства здравоохранения, в Дагестане чаще болеют мужчины от 59 лет (64,3%) и женщины старше 41 года (35,7%). Наблюдается следующая возрастная динамика эхинококкоза человека: дети 9-16 лет – 12,8%, лица 17-25 лет – 18,4%, 26-40 лет – 23,5%, 41-60 лет – 19,3%.

Сибирский очаг эхинококкоза включает Новосибирскую и Омскую области. В Курганской, Тюменской, Томской областях и Красноярском крае распространенность заболевания среди людей постепенно снижается. Наибольшее число больных зарегистрировано в Якутии (39,4 на 100 тыс. населения), Алтайском крае (10,6), в Магаданской области (11,7). Из 57 обследуемых территорий на 26 установлено увеличение случаев эхинококкоза человека [5].

Высокий уровень заболеваемости отмечен на территории Восточной и Западной Сибири, Дальнего Востока, в Нижнем Поволжье и Нижнем Урале, Ставропольском крае, Северном Кавказе и в Оренбургской, Ростовской, Саратовской областях.

В.И. Полищук (1974) при анализе архивных материалов хирургических клиник города Душанбе за 1962–1972 гг., а также данных патологоанатомических вскрытий выяснил, что в течение десяти лет в городских клинических больницах госпитализировано 147 больных эхинококкозом, из них печень поражена в 39%, легкие – в 22%, почки - в 6,8%, другие органы – в 19% случаев. Из 10,5 тыс. секционных вскрытий ларвоцисты эхинококков обнаружены в 20 трупах, что составляет 0,17% (печень - 55%, легкие - 20%, головной мозг - 10%).

В Исфаринском районе Таджикистана за 1992-2002 гг. заболеваемость людей эхинококкозом составила 11,6 на 100 тыс. населения. Такой высокий уровень инвазии обусловлен недостаточным санитарно-эпидемиологическим надзором, несвоевременной диагностикой заболевания и отсутствием гельминтологического просвещения населения (Д.М. Муртазоев, 2004).

Особенно напряженная эпизоотическая и эпидемическая ситуация по эхинококкозу сохраняется в Казахстане, где ежегодно оперируют свыше 400 человек. 70% от числа инвазированных с локализацией эхинококков в печени и легких [9].

Цель исследования. Изучение эпидемической обстановки по эхинококкозу в различных районах республики Таджикистан и сопоставление полученных статистических данных заболеваемости людей с имеющимися данными по распространённости эхинококкоза у собак, овец и крупного рогатого скота в тех же районах.

Материалы и методы исследований. Эпидемиологический мониторинг по эхинококкозу в разных районах республики Таджикистан проведен с 1991 по 2012 г.

Анализ эпидемической обстановки по эхинококкозу проводили на основании результатов анамнеза, клинических, рентгенологических, УЗИ исследований и магнитно-резонансного сканирования. Комплексный скрининг проводили высококвалифицированные врачи – эпидемиологи, терапевты и хирурги, в условиях клинических больниц г. Душанбе и Худжант, а также районных хирургических клиник Вахдат, Гиссар, Рудаки и Турсунзаде.

Полученные статистические данные сопоставляли с собственными результатами исследований по эхинококкозу собак, овец и крупного рогатого скота.

Для подтверждения достоверности результатов полученные цифровые показатели обработаны с помощью современных методов математического анализа, компьютерной программы Exel MS.

Результаты исследования и их обсуждение

По официальным данным эпидемиологической статистики за 2000-2008 гг., заболеваемость населения республики Таджикистан эхинококкозом достаточно высокая, в среднем 190 случаев в год. Большинство выявленных случаев эхинококкоза приходится на городское население. При исследовании сельских жителей гидатидные цисты Echinococcus granulosus установлены в 11% случаев. Но полученные данные требуют подтверждения, так как в отдаленных населенных пунктах для диагностики эхинококкоза использованы малоэффективные методы, а иногда эпидемиологический надзор не выполнялся.

Анализ данных Таджикского республиканского центра тропических болезней показал, что на протяжении 1991-2012 гг. случаи эхинококкоза среди населения регистрировали постоянно при существенном отличии заболеваемости по годам. В период с 1991 по 1995 г. выявлено 12-37 случаев в год, с 1995 по 2000 г. - 10-40, с 2000 по 2005 г. - 8–113, с 2005 по 2012 г. - 16-126. Отмечена тенденция увеличения количества вновь выявленных случаев эхинококкоза за последние пять лет.

Вышеприведенные статистические данные подтверждают более широкий охват исследованиями различных социальных слоев населения и высокую квалификацию специалистов, возрастание качества и достоверности клинической, инструментальной и иммунологической диагностики эхинококкоза, а также реальное повышение уровня эпидемического процесса. Из числа инвазированных Echinococcus granulosus людей более 50% приходится на городское население.

Наибольшее количество зарегистрированных случаев эхинококкоза приходится на административные центры городов Душанбе и Худжанд, в которых расположены лечебно-профилактические и санитарно-эпидемиологические центры, выполняющие диагностические исследования на эхинококкоз. Среди жителей сельских районов наибольшее число случаев болезни выявлено в пригородном Вахдате, Гиссарском, Рудакинском и Турсунзаденском районах.

Среди других территорий Республики Таджикистан неблагополучны по эхинококкозу предгорно-горные районы, где число установленных случаев заболевания среди сельского населения достигает 11% от их общего количества.

Эхинококкоз зарегистрирован среди населения всех районов Таджикистана, независимо от их ландшафтно-географической характеристики.

По данным Госсанэпиднадзора Республики Таджикистан, наибольшему риску заражения эхинококками подвержены дети в возрасте от 7 до 14 лет. В этом возрасте наиболее высокая заболеваемость среди детей сельской местности - 2.9 на 100 тыс. населения. Такой же показатель у детей до 14 лет в условиях города составляет 3.2. Менее угрожаемая группа населения - взрослые люди в сельской местности. Начиная с 18 лет заболеваемость составляет 0.7 на 100 тыс. населения. Летальные случаи при эхинококкозе в Республике Таджикистан достаточно редкие, последний зарегистрирован в 1998 году.

По статистическим данным клинических больниц Республики Таджикистан, заболеваемость людей эхинококкозом с 1991 по 2012 г. варьирует от 3 до 18 случаев на 100 тыс. населения. А с 2000 по 2008 г. отмечено от 135 до 190 случаев заболевания в год. По результатам исследований, проведенных в клинических больницах с 2008 г., средние показатели заболеваемости людей эхинококкозом составляют 18 человек на 100 тыс. населения. Динамика эпидемического процесса за период 1991–2012 гг. представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Эпидемическая ситуация по эхинококкозу в Республике Таджикистан с 1991 по 2012 г.

Следует учитывать, что предоставляемые в Федеральный центр Госсанэпиднадзора статистические данные не являются полными, и достоверность их относительная. Одна из причин несоответствия статистических эпидемиологических показателей и реальной эпидемической ситуации - в отсутствии тесного взаимодействия, обмена информацией между подразделениями ветеринарно-санитарной инспекции, Госсанэпиднадзора и муниципальных медицинских учреждений.

Изучение распространенности эхинококкоза среди овец проводили на основании анализа данных ветеринарной отчетности о заболеваемости и гибели животных в крупных овцеводческих хозяйствах за последние 10 лет, информации по ветеринарно-санитарной экспертизе туш и органов животных на мясоперерабатывающих предприятиях, бойнях (форма 5 вет.), а также по результатам гельминтологических исследований животных поступающих на убой из разных хозяйств республики.

На мясокомбинатах Республики Таджикистан исследовано всего 10000 овец из девяти районов. Как показали результаты послеубойной экспертизы, эхинококкоз распространен в хозяйствах почти всех районов. Экстенсивность инвазии варьирует от 35% до 80-92%. Овцы в возрасте до двух-трех лет часто не инвазированы ларвоцистами эхинококков или заражены в слабой степени.

Установлено, что в ряде районах с развитым овцеводством (Фархорской, Пяджисский, Дангаринский, Вахшский) эхинококкоз распространен широко. Отмечены хозяйства, в которых экстенсивность инвазии среди овец достигает 80-90% при высоких показателях интенсивности.

Заключение. Циркуляция возбудителя эхинококкоза (Echinococcus granulosus) в Республике Таджикистан происходит в трех вариантах: овцы – собаки – овцы; овцы – собаки – грызуны; овцы – дикие плотоядные семейства Canidae – синантропные грызуны. В любом из указанных вариантов может принимать участие человек, т.е. возможно взаимодействие эпизоотического и эпидемического процесса. При эпизоотологическом обследовании установлено, что в большинстве овцеводческих хозяйств дегельминтизация приотарных собак не проводится и санитарное состояние не соответствует ветеринарным требованиям. Просветительская работа среди персонала ферм не выполняется, гельминтологическая грамотность не достаточная.

Кроме вышеуказанных факторов, уровень заболеваемости населения республики эхинококкозом определяется природно-географическими, климато-метеорологическими и социально-экономическими факторами.

Рецензенты:

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Лукманова Гульнур Ишмурзовна. Идентификация штамма Echinococcus Granulosus и генетические факторы риска гидатидозного эхинококкоза на Южном Урале : автореферат дис. . доктора медицинских наук : 03.00.19 / Лукманова Гульнур Ишмурзовна; [Место защиты: Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова].- Москва, 2008.- 46 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Высокий уровень заболеваемости эхинококкозом является серьезной экологической и медико-социальной проблемой для многих стран с разными природно-климатическими и социально экономическими условиями [Daneshbod Y., 2004; Oudni M. et al., 2004; Hashemitabar G.R. et al., 2005; Sapkas G.S. et al., 2006; Varcasia A. et al., 2007], в том числе и для ряда регионов Российской Федерации, к которым относится и Южный Урал [Бессонов А.С., 2001]. За последние пять лет показатель заболеваемости эхинококкозом в России увеличился в 3 раза, при этом в структуре заболевших 14,4% составляли дети, что свидетельствует об интенсивности передачи инвазии и неэффективности проводимых мероприятий [Онищенко Г.Г., 2006]. В Республике Башкортостан за последние десять лет количество детей и подростков, больных эхинококкозом, возросло в 5 раз [Гумеров А.А. и др., 2006; Шангареева Р.Х. и др., 2006]. Эти факты диктуют необходимость разработки новых подходов в профилактике эхинококкозов.

Определение у E. granulosus внутривидового полиморфизма имеет огромное практическое значение для совершенствования мероприятий по снижению уровня заболеваемости эхинококкозом [McManus D.P., Thompson R.C., 2003]. В настоящее время во многих странах ученые ведут поиск эффективных диагностических тестов и профилактических вакцин против ларвальных цестодозов, в том числе эхинококковых гидатидозов, для разработки которых необходимо типирование штаммовой принадлежности и определение популяционной индивидуальности возбудителя [Озерецковская Н.Н., 2001; Одоевская И.М., 2007; Arend A.C. et al., 2004; Carmena D. et al., 2006; Muzulin P.M. et al., 2007]. В Республике Башкортостан подобные исследования ранее не проводились. Очевидно, что для характеристики эпидемиологической ситуации в Южно-Уральском регионе необходимо располагать данными о структуре популяций E. granulosus.

Определенные трудности в профилактике гидатидозного эхинококкоза создает недостаточность сведений об индивидуальной восприимчивости человека к штаммам E. granulosus. Считается, что клиническая реализация эхинококковой инвазии происходит менее чем у 1% людей [Тумольская Н.И., 1992]. Известны случаи бессимптомного течения эхинококковой болезни или со слабо выраженными симптомами, которые заканчивались полным выздоровлением [Журавец А.К., 2004].

К числу наиболее актуальных аспектов проблемы эхинококкозов относятся вопросы выявления факторов, влияющих на развитие заболевания, причин возникновения осложнений и рецидивов [Тумольская Н.И., 1992]. Мало изучены механизмы, обусловливающие локализацию эхинококковой кисты в организме человека [Zahawi H.M. et al., 1999].

В последнее время сформулирована концепция, согласно которой характер течения и исход паразитарных заболеваний зависит от предрасполагающих факторов, многие из которых генетически детерминированы [Cooper P.J. et al., 2003; Quinnell R.J., 2003]. В некоторых случаях описывают врожденную, генетически обусловленную, резистентность человека к инвазии гельминтами [Антонов М.М. и др., 2004]. Одним из методов анализа роли генетических факторов в возникновении и развитии заболеваний является исследование ассоциаций с генетическими маркерами, что позволяет определять группы риска, обосновывать индивидуальную профилактику и превентивную терапию [Баранов В.С. и др., 2000]. В этой связи поиск генов-кандидатов индивидуальной восприимчивости человека к эхинококкозу представляется актуальной задачей, которая позволит глубже проникнуть в фундаментальные механизмы патогенеза этой болезни, и будет способствовать совершенствованию профилактических мероприятий.

Цель исследований:

Идентифицировать таксономическую принадлежность возбудителя эхинококкоза и разработать алгоритм прогнозирования повышенного риска заболевания у детского населения Республики Башкортостан на основании выявления молекулярно-генетических маркеров индивидуальной предрасположенности.

Задачи исследований:

Осуществить типирование штаммовой принадлежности возбудителя эхинококкоза у детского населения Республики Башкортостан по морфологическим признакам и генотипической характеристике.

Изучить нуклеотидный полиморфизм маркерного фрагмента митохондриального гена CO1 у изолятов E. granulosus из Южного Урала.

Изучить распределение антигенов HLA-A, B класса I у больных гидатидозным эхинококкозом детей в Башкортостане.

Установить распределение частот специфичностей HLA генов DRB1 и DQB1 у больных эхинококкозом.

Изучить полиморфизм Ile462Val 7 экзона гена CYP1A1 и полиморфизм N/del гена GSTM1 у больных эхинококкозом.

Провести анализ ассоциаций полиморфных аллелей и генотипов с вариантами течения эхинококкоза (солитарным, сочетанным, осложненным).

Разработать алгоритм прогнозирования повышенного риска гидатидозного эхинококкоза у детского населения Башкортостана на основе анализа молекулярно-генетических маркеров индивидуальной предрасположенности.

Научная новизна работы.

Впервые проведен комплексный анализ таксономической принадлежности возбудителя и восприимчивости к заболеванию населения в очаге гидатидозного эхинококкоза на Южном Урале.

Определены условия для амплификации и последующего рестрикционного анализа маркерных фрагментов ДНК гена CO1 для идентификации генотипа G1 у изолятов E. granulosus.

Изучен полиморфизм генов комплекса гистосовместимости (HLA DRB1*, DQB1*) у больных эхинококкозом детей в Башкортостане. Установлена ассоциация специфичностей *03 гена DRB1 и *02 гена DQB1 с высокой степенью риска развития осложнений.

Выявлены маркеры повышенного риска эхинококкоза у детского населения Республики Башкортостан среди полиморфных вариантов генов ферментов детоксикации ксенобиотиков и антиоксидантной защиты. Установлена ассоциация полиморфной аллели G и генотипа *AG гена CYP1А1 с предрасположенностью к заболеванию. Определена ассоциация делеции гена GSTM1 с развитием сочетанного эхинококкоза.

Впервые показано, что генетическое тестирование лиц из эндемичных очагов эхинококкоза позволит выделять группы риска, прогнозировать течение заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Научно обоснован и предложен комплексный подход к характеристике синантропного очага эхинококкоза, основанный на определении генетической структуры популяции E. granulosus и скрининге полиморфизма генов-кандидатов восприимчивости к заболеванию у человека.

Разработаны и предложены методические основы оценки индивидуальной предрасположенности к гидатидозному эхинококкозу, которые базируются на результатах молекулярно-генетического тестирования маркеров риска.

Предложен и апробирован способ получения маркерных фрагментов ДНК митохондриального гена CO1 и модифицирован метод анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов для идентификации генотипа G1 E. granulosus.

Материалы диссертации использованы при подготовке:

2.1. Способ прогнозирования сочетанного поражения органов цистным эхинококкозом у детей / Лукманова Г.И., Гумеров А.А., Комиссарова М.А., Викторова Т.В. (Патент РФ №2307349);

2.2. Способ прогнозирования рецидивов эхинококкоза / Лукманова Г.И., Гумеров А.А., Лукманова Л.И., Мурзабаев Х.Х., Викторова Т.В. (Патент РФ №2313275);

2.3. Способ прогнозирования развития клинической формы цистного эхинококкоза у детей / Лукманова Г.И., Гумеров А.А., Викторова Т.В., Нартайлаков М.А., Комиссарова М.А., Лукманова Л.И. (Патент РФ №2324940);

2.4. Способ идентификации возбудителя цистного эхинококкоза в биологическом образце (Положительное решение о выдаче патента на изобретение №2006144980).

Материалы исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах биологии; инфекционных болезней ИПО; детской хирургии, ортопедии и анестезиологии Башкирского государственного медицинского университета; в работу Самаркандского научного центра детской хирургии; клинической больницы №1, г. Стерлитамака.

Основные положения, выносимые на защиту.

Полиморфизмы генов комплекса гистосовместимости HLA локусов DRB1, DQB1 и генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков CYP1А1, GSTM1 являются структурными элементами генетической компоненты индивидуальной подверженности к эхинококкозу детей, инвазированных штаммом G1 E. granulosus.

В популяциях человека имеет место полиморфизм аллелей генов-кандидатов (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CYP1А1, GSTM1), что вносит вклад в различия клинических проявлений гидатидозного эхинококкоза.

Данные о вкладе аллельных вариантов генов в развитие эхинококкоза у человека, могут быть использованы при прогнозировании характера течения заболевания и формировании групп повышенного риска.

Апробация работы.

Публикации.

Результаты диссертационной работы опубликованы в 27 научных изданиях, в том числе 2 монографии и 10 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских диссертаций. Получено 3 патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 рисунками и 20 таблицами. Состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (176 отечественных и 173 зарубежных публикаций) и приложения.

Благодарности.

Основные факты

• Эхинококкоз человека является паразитарной болезнью, вызываемой ленточными червями рода Echinococcus.
• Двумя основными формами болезни у людей являются кистозный эхинококкоз (гидатидоз) и альвеолярный эхинококкоз.
• Инфицирование людей происходит при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пищевых продуктах, воде или почве, или после прямого контакта с животными, являющимися хозяевами паразита.
• Лечение эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.
• В программах профилактики основное внимание уделяется дегельминтизации собак, которые выступают окончательными хозяевами паразита. В случае кистозного эхинококкоза меры борьбы включают также соблюдение гигиены на скотобойнях и просветительские кампании среди населения. Вакцинация овец также применяется в качестве дополнительной меры профилактики.
• На каждый конкретный момент времени эхинококкозом поражено более 1 миллиона человек.

• кистозный эхинококкоз, известный также как гидатидная болезнь, или гидатидоз, вызываемый инфекцией Echinococcus granulosus;
• альвеолярный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. multilocularis;
• поликистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. vogeli;
• монокистозный эхинококкоз, вызываемый инфекцией E. oligarthrus.

Двумя основными формами, имеющими значимость для медицины и общественного здравоохранения, являются кистозный эхинококкоз и альвеолярный эхинококкоз.

Передача инфекции

Ряд травоядных и всеядных животных выступает промежуточными хозяевами Echinococcus. Эти животные заражаются при поглощении яиц паразита вместе с загрязненной пищей и водой, а затем паразит проходит личиночные стадии развития в их внутренних органах.

Окончательными хозяевами паразита являются плотоядные животные: половозрелый червь паразитирует в их кишечнике. Инфицирование этих животных происходит при поедании ими внутренних органов промежуточных хозяев-носителей паразита.

Альвеолярный эхинококкоз обычно встречается среди диких животных и поддерживается в циклах между лисицами, другими плотоядными животными и мелкими млекопитающими (в основном, грызунами). Домашние собаки и кошки также могут быть инфицированы. Окончательными хозяевами могут также являться домашние собаки и кошки.

Признаки и симптомы

Инфицирование человека E. granulosus приводит к развитию одной или нескольких гидатид, расположенных, в основном, в печени и легких и реже в костях, почках, селезенке, мышцах и центральной нервной системе.

Бессимптомный инкубационный период болезни может продолжаться многие годы до тех пор, пока гидатидные кисты не разовьются до таких размеров, при которых появляются клинические признаки, при этом приблизительно половина всех пациентов, которые проходят медицинское лечение от инфекции, начинают получать его через несколько лет после первоначального инфицирования паразитом.

Боли в области живота, тошнота и рвота часто наблюдаются в случае, если гидатиды находятся в печени. Если поражены легкие, клинические признаки включают хронический кашель, боли в груди и нехватку дыхания. Другие признаки зависят от расположения гидатид(ы) и от давления, оказываемого на прилегающие ткани. Неспецифические признаки включают анорексию, потерю веса и слабость.

Для альвеолярного эхинококкоза характерен бессимптомный инкубационный период длительностью 5-15 лет и медленное развитие первичного опухолевидного поражения, расположенного обычно в печени. Клинические признаки включают потерю веса, боли в области живота, общее недомогание и признаки печеночной недостаточности.

Личиночные метастазы могут распространяться либо в органы, прилегающие к печени (например, селезенку), либо в отдаленные места (легкие, мозг) после распространения паразитов через кровеносную и лимфатическую систему. При отсутствии лечения альвеолярный эхинококкоз прогрессирует и приводит к смертельному исходу.

Распространение

Кистозный эхинококкоз распространен во всем мире и обнаруживается на всех континентах, кроме Антарктиды. Альвеолярный эхинококкоз ограничен северным полушарием, в частности некоторыми районами Китая, Российской Федерации и странами континентальной Европы и Северной Америки.

В эндемичных районах показатели заболеваемости людей кистозным эхинококкозом могут превышать 50 на 100 000 человек в год, а в некоторых частях Аргентины, Перу, Восточной Африки, Центральной Азии и Китая уровни распространенности могут достигать 5-10%. Среди сельскохозяйственных животных показатели распространенности кистозного эхинококкоза, выявляемого на скотобойнях в гиперэндемичных районах Южной Америки, варьируются в пределах 20-95% забиваемых животных.

Самые высокие показатели распространенности наблюдаются в сельских районах, где забивают старых животных. В зависимости от конкретных инфицированных видов животных убытки животноводческого производства, обусловленные кистозным эхинококкозом, вызваны отбраковкой печени, уменьшением веса туш, снижением ценности шкур, уменьшением производства молока и снижением репродуктивной способности.

Диагностика

В качестве технологии визуализации для диагностики как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза среди людей используется ультразвуковая эхография. Эта методика обычно дополняется или подтверждается сканированием с помощью компьютерной томографии (КТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Иногда кисты могут быть случайно обнаружены во время рентгенографии. Специфические антитела выявляются с помощью разных серологических тестов и могут подтверждать диагноз. Помимо оценки вариантов клинического лечения, по-прежнему необходимо раннее выявление инфекции E. granulosus и E. multilocularis, особенно в районах с недостаточными ресурсами.

Лечение

Лечение как кистозного, так и альвеолярного эхинококкоза часто бывает дорогим и сложным и может требовать обширных хирургических вмешательств и/или длительной лекарственной терапии.

Существует четыре варианта лечения кистозного эхинококкоза:

• чрескожное лечение гидатидных кист с использованием методики ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация);
• хирургическое вмешательство;
• терапия противоинфекционными препаратами;
• наблюдение.

Выбор должен быть основан, в первую очередь, на результатах ультразвуковой эхографии кисты. Необходимо учитывать конкретную стадию болезни, а также доступную медицинскую инфраструктуру и имеющиеся кадровые ресурсы.

В случае альвеолярного эхинококкоза ключевыми элементами лечения являются ранняя диагностика и радикальная (как в случае опухоли) хирургическая операция, после которой следует курс противоинфекционной профилактики с использованием альбендазола. Если пораженную область изолировать, то эту болезнь можно излечить радикальной хирургической операцией. К сожалению, у многих пациентов эта болезнь выявляется на продвинутой стадии. Как следствие, если выполнить паллиативную хирургическую операцию без полного и эффективного лечения с использованием противоинфекционных препаратов, то зачастую эта болезнь дает рецидивы.

Бремя для здравоохранения и экономики

Кистозный и альвеолярный эхинококкоз представляют значительное бремя для здравоохранения и экономики. В любой момент времени число людей, страдающих этой болезнью, в мире может превышать один миллион человек. Многие из этих людей могут иметь тяжелые клинические синдромы, которые при отсутствии лечения могут представлять угрозу для жизни. Даже при лечении качество жизни людей часто ухудшается.

В отношении кистозного эхинококкоза коэффициент пост-операционной смертности хирургических пациентов составляет в среднем 2,2%, а в 6,5% случаев после операции наблюдаются рецидивы, требующие длительного восстановительного периода.

По оценкам созданной в 2015 г. Справочной группы ВОЗ по эпидемиологии бремени болезней пищевого происхождения (FERG), во всем мире эхинококкоз ежегодно выступает причиной 19 300 случаев смерти и порядка 871 000 потерянных лет жизни, скорректированных на инвалидность (ДАЛИ) 1 .

Ежегодные затраты, обусловленные кистозным эхинококкозом и связанные с лечением пациентов и убытками в животноводческом производстве, оцениваются в 3 миллиарда долларов США.

Эпиднадзор, профилактика и борьба

Надежные данные эпиднадзора чрезвычайно важны для того, чтобы продемонстрировать бремя болезни и оценить прогресс и успехи, достигнутые программами по борьбе с эхинококкозом. Тем не менее, как и в отношении других забытых болезней, которые преимущественно поражают группы населения, недостаточно охваченные услугами и проживающие в отдаленных районах, наблюдается острая нехватка данных, которым потребуется уделять больше внимания, если планируется осуществлять программы по борьбе с этой болезнью и измерять их результаты.

Проводить эпиднадзор за кистозным эхинококкозом среди животных сложно, так как инфекция у домашнего скота и собак протекает бессимптомно. Кроме того, местные сообщества и ветеринарные службы не осознают всей важности эпиднадзора и не уделяют ему приоритетного внимания.

Кистозный эхинококкоз предотвратим, так как окончательными и промежуточными хозяевами паразита являются домашние виды животных. Установлено, что периодическая дегельминтизация собак празиквантелом (не менее четырех раз в год), более строго соблюдение гигиены при забое животных (включая надлежащую утилизацию инфицированных отходов) и проведение просветительских публичных кампаний способствует сокращению передачи (а в странах с высоким уровнем дохода — ее предупреждению) и снижению бремени болезни у людей.
Вакцинация овец рекомбинантным антигеном E. granulosus (EG95) открывает обнадеживающие перспективы для профилактики и борьбы. В настоящее время налажено коммерческое производство вакцины, которая зарегистрирована в Китае и Аргентине. В Аргентине в ходе испытания была доказана целесообразность вакцинации овец, а в Китае вакцина получила широкое распространение.

Испытания вакцины EG95, проведенные в небольших масштабах среди овец, продемонстрировали безопасность вакцины и ее высокую эффективность в защите овец от инфицирования E. granulosus.

Программа, комбинирующая вакцинацию овец, дегельминтизацию собак и выбраковку старых овец, может привести к ликвидации кистозного эхинококкоза среди людей менее чем через 10 лет.

Проводить профилактику и борьбу с альвеолярным эхинококкозом сложнее, так как цикл охватывает дикие виды животных как в качестве окончательных, так и в качестве промежуточных хозяев. Регулярная дегельминтизация домашних плотоядных животных, имеющих доступ к диким грызунам, может способствовать снижению риска инфицирования людей.

Отлов лисиц и бродячих собак необходим, но крайне неэффективен. Исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что дегельминтизация диких и бездомных хозяев с помощью антигельминтных приманок способствует значительному снижению распространенности альвеолярного эхинококкоза. Однако устойчивость и эффективность таких компаний с точки зрения соотношения затрат и преимуществ неоднозначны.

Ответные меры ВОЗ и деятельность в странах

ВОЗ помогает странам разрабатывать и осуществлять пилотные проекты, направленные на утверждение к 2020 г. эффективных стратегий борьбы с кистозным эхинококкозом. Работа ВОЗ с ветеринарными структурами и органами, ответственными за безопасность пищевых продуктов, а также с другими секторами имеет решающее значение для достижения в долговременной перспективе результатов в области уменьшения бремени болезни и защиты продовольственной производственно-сбытовой цепи.

Неофициальная рабочая группа ВОЗ по эхинококкозу (ВОЗ-НРГЭ) продолжает выявлять приоритеты в целях разработки рекомендаций по выявлению и клиническому ведению кистозного эхинококкоза на основе оптимизированного выявления и ведения случаев заболевания. Кроме того, деятельность группы включает в себя содействие сбору и картированию эпидемиологических данных.

В Марокко осуществляется проект, ориентированный на децентрализацию диагностических и терапевтических технологий и продвижение стратегии ПАИР (пункция, аспирация, инъекция, респирация) в сельских и гиперэндемичных районах. В качестве дополнения, акцент в работе следует делать на профилактику среди животных и в секторе безопасности пищевых продуктов.

Монголия признала эхинококкоз в качестве проблемы общественного здравоохранения, и по просьбе Министерства здравоохранения в 2013 г. ВОЗ провела предварительный анализ ситуации. Анализ показал, что для установления истинного бремени болезни необходимо проведение ранней диагностики и создание базовой системы эпиднадзора, охватывающей людей и животных. Из-за отсутствия существенных инвестиций в борьбу с эхинококкозом дальнейшего развития эта программа не получила. В 2018 г. в Монголии было созвано междисциплинарное совещание заинтересованных сторон, желающих приступить к разработке национального плана действий по борьбе с эхинококкозом.

Китай включает профилактику и лечение эхинококкоза и борьбу с этой болезнью в свои планы экономического развития для привлечения повышенного внимания к этой значительной проблеме в стране, особенно в районах Тибетского нагорья, а также в среднеазиатских районах.