Эхинококкоз печени кт картина

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Толстокоров А. С., Гергенретер Ю. С.

Проведен анализ историй болезни 372 пациентов с эхинококкозом печени (ЭП). Рациональный алгоритм обследования больных эхинококкозом печени в 100% случаев позволяет выявить характер основного заболевания (наличие эхинококковой кисты (ЭК), размеры, локализацию). Обследование включает в себя комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Инструментальные методы основные в диагностике ЭП. Ультразвуковое исследование печени является скрининг-методом. Компьютерная томография ( КТ ) и магнитно-резонансная томография ( МРТ ) позволяют точно протоколировать локализацию кист, выявлять патоморфологические изменения в кисте. Выявление связи кисты с желчными протоками возможно при ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии), хромэндоскопической ретроградной холангиографии .

A SURVEY OF METHODS USED FOR LIVER HYDATID DISEASE DIAGNOSTICS

The article is about methods used for liver hydatid disease diagnostics. This study analyzed 372 medical records of patients diagnosed with liver hydatid disease . The liver hydatid disease (hydatid cyst, its size and location) can be easily recognized (in 100% cases) if a comprehensive patient examination is performed. This type of examination includes a number of clinical, laboratory and instrumental methods. Instrumental methods are considered to be the most important in liver hydatid disease diagnostics. Ultrosonography of liver is used as a screening method. Computed tomography ( CT ) and magnetic resonance imaging ( MRI ) can help identify the location of the cyst and its pathomorphological changes. ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) and chromoendoscopic retrograde cholangiography are used to determine the relation of the cyst to biliary passages.

УДК 616.36-002.951.21-07(045) Кубанский научный медицинский вестник № 3 (132) 2012

А. С. ТОЛСТОКОРОВ, ю. С. ГЕРГЕНРЕТЕР

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Кафедра хирургии и онкологии ФПК и ППС Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского на базе Областной клинической больницы,

Россия, 410012, г. Саратов, Смирновское ущелье, 1, тел. раб. (8452) 50-02-03, моб. 8-927-220-80-36. E-mail: hirurgiyafpk@mail.ru

Проведен анализ историй болезни 372 пациентов с эхинококкозом печени (ЭП). Рациональный алгоритм обследования больных эхинококкозом печени в 100% случаев позволяет выявить характер основного заболевания (наличие эхинококковой кисты (ЭК), размеры, локализацию). Обследование включает в себя комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Инструментальные методы основные в диагностике ЭП. Ультразвуковое исследование печени является скрининг-методом. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют точно протоколировать локализацию кист, выявлять патоморфологические изменения в кисте. Выявление связи кисты с желчными протоками возможно при ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии), хромэндоскопической ретроградной холангиографии.

Ключевые слова: эхинококкоз печени, методы диагностики, УЗИ, ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии), КТ, МРТ, хромэндоскопическая ретроградная холангиография.

A. S. TOLSTOKOROV, J. S. GERGENRETER A SURVEY OF METHODS USED FOR LIVER HYDATID DISEASE DIAGNOSTICS.

Department of surgery and oncology, faculty of advanced training of Saratov state medical university V. I. Razumovsky, based regional clinical hospital,

Russia, 410012, Saratov, Smirnovsky gorge, 1, tel. (8452) 50-02-03, mob. 8-927-220-80-36. E-mail: hirurgiyafpk@mail.ru

The article is about methods used for liver hydatid disease diagnostics. This study analyzed 372 medical records of patients diagnosed with liver hydatid disease. The liver hydatid disease (hydatid cyst, its size and location) can be easily recognized (in 100% cases) if a comprehensive patient examination is performed. This type of examination includes a number of clinical, laboratory and instrumental methods. Instrumental methods are considered to be the most important in liver hydatid disease diagnostics. Ultrosonography of liver is used as a screening method. Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) can help identify the location of the cyst and its pathomorphological changes. ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) and chromoendoscopic retrograde cholangiography are used to determine the relation of the cyst to biliary passages.

Key words: liver hydatid disease, diagnostic methods, ultrasonography, endoscopic retrograde pancreatocholangiography, CT, MRI.

В последние годы в Приволжском федеральном округе, в том числе в Саратовской области, отмечается увеличение числа больных с эхинококкозом печени и его осложненными формами [1, 2].

Важным условием своевременной диагностики ЭП является рациональный алгоритм обследования больных. Обследование больного ЭП включает в себя комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов. Инструментальные методы обследования являются основными. В динамике развития заболевания особое значение имеет оценка жалоб и анамнеза. Правильная трактовка результатов лабораторных и инструментальных методов обследования позволяет не только своевременно поставить правильный диагноз, но и выявить бессимптомно развивающиеся осложнения [2, 4, 6].

Материалы и методы

Обследовано 372 пациентов с эхинококкозом печени, выделено две группы больных. В основную группу вошли 177 пациентов, оперированных в клинике в период с 2003 по 2008 год. Для данной группы больных

применялись разработанный в клинике алгоритм обследования, а также избирательный подход к выбору наиболее рационального варианта хирургического лечения и патогенетически обоснованные методы коррекции осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В группу сравнения вошли 195 больных, оперированных в период с 1996 по 2002 год. Методы обследования и лечения в этой группе не носили системного характера и определялись с позиций общих принципов обследования и лечения больных с заболеваниями печени.

Сравнительная оценка течения заболевания в обеих группах больных представлена в таблице 1.

У части пациентов в обеих группах выявлено бессимптомное течение болезни (12,5%). ЭК у данных пациентов являлись случайной находкой либо были обнаружены при обследовании по поводу сопутствующей патологии.

Большинство больных предъявляли жалобы на боль, неприятные ощущения в верхних отделах

Характер течения заболевания у больных обеих групп

Течение заболевания Сравниваемый контингент больных

Основная группа (п=177) Группа сравнения (п=195) Общее количество больных (п=372)

Неосложненное 112 63,3 111 56,9 223 59,9

Осложненное 65 36,7 84 43,1 149 40,1

Зависимость лабораторных показателей крови больных с неосложненным течением заболевания от размеров кист

Показатель Количество больных с различными размерами кист

До 5 см (п=63) От 5 до 10 см (п=90) От 10 до 15 см (п=65) Более 15 см (п=5)

Анемия (НЬ 5% 8 (12,7%) 17 (18,9%) 22 (33,8%) 3 (60%)

Ускорение СОЭ 2 (3,2%) 4 (4,4%) 5 (4,7%) 3 (60%)

Гипопротеинемия, диспротеинемия - 4 (4,4%) 6 (9,2%) 4 (80%)

Увеличение АСТ - - 2 (3,1%) 2 (40%)

Увеличение АЛТ - - 2 (3,1%) 2 (40%)

Общий билирубин 1 (1,6%) 3 (3,3%) 6 (9,2%) 3 (60%)

Прямой билирубин 1 (1,6%) 3 (3,3%) 6 (9,2%) 3 (60%)

живота - 82,5%, на недомогание и слабость - 44,5%, на повышение температуры, ознобы - 8,8%, на кожные высыпания, зуд кожи - 1,6%.

Гепатомегалия с пальпируемым объемным образованием выявлена у 124 человек, желтушность кожи и склер - у 73 больных обеих групп пациентов.

В план лабораторных исследований больных были включены общие анализы крови и мочи, комплекс биохимических анализов (исследование билирубина по фракциям, уровня трансаминаз, щелочной фосфата-зы, общего белка, мочевины, глюкозы крови), исследование системы гемостаза.

Анализ результатов основных клинических и биохимических методов исследования крови у больных с неосложненным течением заболевания показал, что заметных различий в лабораторных показателях у них нет. Однако в процентном соотношении совершенно отчетливо проявляется закономерность в ухудшении этих показателей у пациентов по мере увеличения размеров кист.

Для ранней диагностики нагноений эхинококковых кист был предложен метод, позволяющий выявлять это осложнение на ранних сроках развития по содержанию в крови С-реактивного белка [6].

Мы использовали эту методику при обследовании больных с неосложненным эхинококкозом печени, нагноением ЭК и цистобилиарными свищами (ЦБС). Высокие показатели С-реактивного белка выявлялись при осложненном течении заболевания. Максимальные по-

казатели зафиксированы при нагноении эхинококковых кист, при ЦБС третьей степени. Результаты исследований приведены в таблице 3.

Среди серологических методов диагностики эхи-нококкоза у наших больных наиболее чувствительным являлся ИФА - 90-97% (диагностический титр 1:400). Серологические методы помогают в дифференциальной диагностике между эхинококкозом и непаразитарными кистами [2].

Таким образом, главными признаками, позволяющими предположить у больного наличие эхинокок-коза печени, являются в первую очередь заметный рост кисты, что приводит к появлению и нарастанию патологических изменений в показателях крови, а также проявление осложнений в виде нагноения кисты или прорыва ее содержимого в желчевыводящие пути даже при небольшом объеме кисты. В этом случае диагностику облегчает раннее появление клинических признаков, характеризующих, к сожалению, уже не заболевание, а его осложнения.

Алгоритм диагностики включал в себя инструментальные методы обследования, такие как ультразвуковое исследование печени, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, эноскопическую ретроградную панкреатохолангиогра-фию (ЭРПХГ).

При традиционном рентгенологическом исследовании грудной клетки и брюшной полости были

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (132) 2012

отмечены высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности в 42% случаев. Обзорная рентгенография грудной клетки проводилась с целью исключения сочетанного эхинококкоза легких.

Для успешного лечения больных нужно учитывать топографию кист, их размеры, характер роста, соотношение с внутрипеченочными структурами и другими органами брюшной полости. Вся эта информация может быть получена уже при ультразвуковом исследовании. Основные признаки эхинококковой кисты печени выявляются при комплексном ультразвуковом исследовании, которое позволяет определить не только стадию развития кисты, но и ее осложнения. Выделяют солитарные, множественные и мультиве-зикулярные кисты [9]. Солитарные кисты обнаружены в 72% случаев среди больных основной группы (п=152), в 64% - среди группы сравнения (п=175); множественное поражение печени выявлено соответственно у 27% и 35% пациентов. Мультивезику-лярные кисты являются редкой формой ЭК, встретились в 1% случаев как в основной, так и в группе сравнения.

Следует отметить, что главным патогномоничным эхографическим признаком эхинококковой кисты является двойной контур образования печени [3, 9]. Данный признак в 100% случаев говорит о паразитарной природе кисты и не требует дифференциальной диагности-

ки [9]. При наличии истинных перегородок в просвете кисты последнюю следует трактовать как непаразитарную. Биологические характеристики паразита таковы, что попадание элементов хозяина в полость кисты ведет к ее гибели [3].

В то же время при мелких кистах, не превышающих 35-45 мм, не всегда удается проследить двухслой-ность строения стенки паразита [9].

Среди больных с неосложненным течением заболевания чаще выявлялись солитарные кисты, проявляющиеся как неоднородное по структуре образование с внутренними округлыми гипоэхогенными включениями меньших размеров (солитарная материнская киста с дочерними кистами в просвете) [9]. Контуры обычно нечеткие, неровные, отмечалось уплотнение окружающей паренхимы печени. Следует отметить, что данная форма роста преобладала у пациентов с размерами кист более 5 см в диаметре [3, 9].

Часть кист визуализировалась как эхонегативные или гипоэхогенные образования с четким контуром или двойным контуром, внешний из которых имел нечеткие границы, а внутренний был образован отслаивающейся кутикулярной оболочкой. Такие формы кист имели бессимптомное, но прогрессирующее развитие с живым паразитом, размеры этих кист, как правило, не превышали 5-10 см в диаметре [9].

Уровень С-реактивного белка у больных ЭП

Течение заболевания Количество больных Уровень С-реактивного белка, мг/мл Достоверность

Здоровые 10 2,9+2,1 р>0,05

Неосложненный ЭП 15 6,9+1,1 р>0,05

Нагноившийся ЭП 8 189,1 + 14,7 р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В хирургии достаточно часто используется метод хромоскопии для визуализации свищевых ходов, открывающихся в полость кисты [4]. Однако введение красящего вещества в опорожненную полость кисты через внепеченочные желчные протоки, даже при мелких свищевых ходах, приводит к интенсивному окрашиванию внутренней стенки кисты, при этом не всегда удается выявить мелкие точечные отверстия ЦБС.

С 2003 года мы стали применять при обследовании больных метод хромэндоскопической ретроградной холангиографии (удостоверение на рационализаторское предложение № 2832). При введении метиленовой синьки, обладающей меньшей вязкостью и большей текучестью по сравнению с контрастными веществами (ультравист), удавалось визуализировать мелкие точечные ходы, открывающиеся в полость кисты. При этом высокое давление в полости кисты до ее вскрытия не позволяет синьке распространяться на прилежащую поверхность фиброзной капсулы и контр-астируется только свищевой ход. При использовании этой методики мелкие точечные ЦБС были выявлены еще у 12 больных (6,8%), у которых ЭРПХГ дала отрицательный результат. Среди больных этой группы желчеистечение из остаточной полости в послеоперационном периоде было отмечено лишь у двух человек.

Таким образом, использование хромэндоскопиче-ской ретроградной холангиографии позволило увеличить выявляемость мелкоточечных ЦБС на 5,5%.

Рис. 4. Компьютерная томография эхинококковой кисты печени. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполнили 16 больным.

Этот метод обследования применяется для уточнения патоморфологических изменений в области кисты и, самое главное, топической детализации прилежания к стенке кисты

крупных сосудов и желчных протоков.

Особенно информативно данное исследование при малых размерах кист, поскольку позволяет выявить характеристики паразитарной кисты в большинстве наблюдений [5].

У всех больных с нагноившейся эхинококковой кистой при МРТ на томограммах были выявлены неровности внутреннего края кисты и начинающееся расслоение паразитарных мембран. Разница в интенсивности сигнала от фиброзной капсулы и хитиновой оболочки создает на томограммах двухслойное изображение стенки кисты

Рис. 5. Магнитно-резонансная томография эхинококковой кисты печени

с дочерними кистами

У больных с ЦБС первой степени при ЭРПХГ удалось контрастировать пространство между капсулой и хитиновыми оболочками, что однозначно подтверждало наличие перицистобилиарного свища.

У больных с ЦБС третьей, то есть с тяжелой (желтушной), формой заболевания при ЭРПХГ были выявлены прямые признаки прорыва ЭК в желчные протоки. При обследовании у них были обнаружены дочерние пузыри, обрывки хитиновой оболочки в просвете гепа-тикохоледоха.

От хромо-РПХГ у больных с диагностированными ЦБС второй и третьей степени мы отказались, так как при введении синьки окрашивалась вся внутренняя поверхность фиброзной капсулы, что затрудняло интра-операционную визуализацию свищей.

Таким образом, для своевременной диагностики и лечения эхинококкоза печени необходимо комплексное обследование больного. При подозрении на ЭК печени важно детально изучить жалобы и анамнез заболевания; выполнить лабораторные обследования (ОАК, биохимические анализы с исследованием уровня билирубина, трансаминаз, протеинов, С-реак-тивного белка, ИФА); инструментальное обследование - УЗИ, КТ, МРТ с протоколированием размеров, локализации, особенностей кисты. Для уточнения связи кисты с желчными протоками проводится ЭРХ-ПГ. Точная топическая диагностика и своевременное выявление осложнений влияют на результаты хирургического лечения ЭП.

Таким образом, на дооперационном этапе обследования с помощью клинико-лабораторных, серологических и современных инструментальных методов исследования можно в 100% случаев выявить характер основного заболевания (наличие паразитарной кисты, размеры, локализацию, осложнения). Ультразвуковое исследование печени является скрининг-методом.

Локализация кист, их размеры, взаимоотношения с окружающими структурами, выявление осложнений заболевания на дооперационном этапе дают

возможность выбрать правильную хирургическую тактику, рациональное оперативное пособие и избежать ранних и поздних послеоперационных осложнений.

1. Толстокоров А. С. Хирургическая тактика у больных эхи-нококкозом печени / А. С. Толстокоров, Ю. С. Гергенретер // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - № 4 (5). -С. 626-629.

2. Иванов С. А., Котив Б. Н. Ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 160. № 3. - С. 73-76.

3. Ахмедов И. Г., Османов А. О., Курбонов А. Э. Ультразвуковое исследование в диагностике гидатидозного эхинококкоза печени // Хирургия. - 2004. - № 3. - С. 18-22.

4. Вахидов А. В., Ильхамов Ф. А., Струсский Л. П. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного цистобилиарным свищом // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 15-17.

5. Ветшев П. С., Мусаев Г. Х. Эхинококкоз: современный взгляд на состояние проблемы // Анналы хирургической гепатоло-гии. - 2006. - № 1. - С. 111-117.

6. Курбонов К. М., Касымов Х. С. Диагностика и лечение эхино-коккоза печени с поражением желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11. № 2. - С. 20-23.

7. Назаров Ш. К. Диагностика осложненного эхинококкоза печени: Материалы научн.-практ. конф. - Душанбе, 2003. -С. 25-31.

8. Мовчун А. А., Абдуллаев А. Г., Агаев Р. М. Диагностика поражений желчных протоков при эхинококкозе // Хирургия. -2004. - № 1. - С. 28-32.

9. Харнас С. С., Мусаев Г. С., Лотов А. Н., Пахомова А. В., Харнас П. С. Ультразвуковая семиотика и классификация эхи-нококкоза печени // Медицинская визуализация. - 2006. - № 4. -С. 46-52.

10. Rabchev J., Ilieva A. Metods of detecting cystbiliary fistulas in liver echinococcosis // XX International congress of hydatidology (Kushadasi, Turkey). - 2001. - Р. 116.

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (132) 2012

Эхинококкоз головного мозга — патология, возникающая попаданием в мозг личинок эхинококка с организацией одиночных или множественных кист. Клиника зависит от локализации очага и выражается головными болями, парезами, эпилептическими эпизодами, психическими нарушениями, расстройствами зрения.

Диагноз устанавливается на основании обнаружения кисты во время томографии, положительной пробы Касони, при нарастании титра антиэхинококковых антител. Лечение предусматривает хирургическое удаление кист с капсулой, прием противогельминтных препаратов, ряда симптоматических средств. В послеоперационном периоде проводится реабилитация больного.

Общая информация

Эхинококкоз головного мозга относится к редким паразитарным заболеваниям мозгового вещества. Из всех эпизодов эхинококковых поражений на повреждение мозга приходится 0,4% - 9%. Эхинококкоз головного мозга комбинируется с эхинококкозом печени и легких у 0,2% пациентов. Чаще всего заражение эхинококком проявляется единичными кистами с личинками. Множественные очаги отмечаются редко. Чаще всего эхинококковые повреждения отмечаются в белом веществе теменных, лобных, затылочных долей.

Причины заболевания

Эхинококкоз мозга возникает при проникании личинок паразита в церебральные ткани. Человек заражается алиментарным способом — во время проглатывания яиц паразита. В окружающую среду онкосферы выделяются с фекалиями больных животных — волков, собак, лисиц. Яйца могут сохраняться в почве достаточно долго и разносятся ветром. Обсемененная пыль попадает на шерсть домашних животных, в том числе собак и кошек, на одежду, руки взрослых и детей. Более всех заражению подвержены животноводы, охотники, хозяева домашних животных, которые свободно гуляют на улице. Зараженный человек сам паразитов не выделяет, не представляет опасности для окружающих.

Заражение продуктов питания осуществляется через грязные руки. Неприкрытые продукты обсеменяет пыль с онкосферами, если недалеко присутствуют животноводческие хозяйства или скотобойни. В кишечнике человека личинка выходит из онкосферы и попадает в кровеносное русло. С кровью паразит транспортируется через печень, легкие. Если личинка не фиксируется в каком-либо органе, ее занос в головной мозг неизбежен. Это же происходит при попадании внутрь организма большого числа яиц паразита.

Патогенез эхинококкоза

В веществе головного мозга личинка эхинококка покрывается фиброзной капсулой. Образовывается полость, окруженная областью воспаления, которое является ответом клеток мозга на появление чужеродного белка. Воспалительный процесс может поражать мозговые оболочка, находящиеся рядом с пузырем. Киста эхинококкоза возбуждает церебральные нейроны, что провоцирует развитие эпилептических припадков. Со временем эхинококковая полость увеличивается и сдавливает окружающие ткани.

Происходит развитие интракраниальной гипертензии — нарастание давления внутри черепа. Этот процесс не проходит бесследно и провоцирует развитие общемозговой симптоматики. Формируется компрессия церебральных тканей и кровеносных сосудов, что приводит к хронической гипоксии и ишемии мозга, метаболическим нарушениям и гибели мозговых нейронов. Первыми погибают клетки, окружающие кисту. Очаговые неврологические явления становятся результатом утрачивания функций погибших нейронов.

Классификация

Эхинококкоз головного мозга может быть представлен одной из двух форм, от которой зависит дальнейший прогноз для больного. Неврология предусматривает разные тактики для лечения каждого из видов патологии:

Солитарная форма. В мозге образуется одна киста, которая может быть весьма большого размера — до 60 мм в диаметре. Очаговые проявления, фокальные эпилептические приступы являются основными симптомами поражения мозга. Возможно хирургическое лечение. Достаточно благоприятный прогноз.
Рацемозная форма. В мозге образуются множественные конгломераты кист в виде гроздей. Клиническая картина характеризуется тяжелыми общемозговыми симптомами. Оперативное лечение затруднительно.

Клиника заболевания

В случае солитарной формы симптомы заболевания развиваются медленно. Первой появляется периодическая головная боль в области висков, лба, может болеть вся голова. Больной жалуется на давление в области глаз. Со временем перерывы между приступами головной боли сокращаются, интенсивность нарастает.

В дальнейшем цефалгия приобретает упорный характер, на ее фоне развивается тошнота, рвота. У некоторых больных первым симптомом становится эпилептический приступ, а затем появляются головные боли. Несколько мозговых поражений проявляются внезапным ликворно-гипертензионным синдромом с сильнейшей головной болью, многократной рвотой.

Локализация эхинококковой кисты влияет на развитие очаговой симптоматики. Очень часто таким проявлением становятся эпилептические приступы, которые не реагируют на специфическое лечение и длятся годами. Приступы проявляются в виде фокальной эпилепсии в виде онемений или судорожных мышечных спазмов.

Припадок может наблюдаться с одной или обеих сторон тела. Иногда судороги развиваются в конечности и медленно переходят на все тело. В конечностях, где развиваются фокальные двигательные приступы, со временем развивается мышечный гипотонус, спастическая скованность, утрачивается болевая восприимчивость.

К очаговым симптомам, в случае развития эхинококковой мозговой кисты, можно отнести психические нарушения (агрессия, бредовые состояния, агрессия), расстройство памяти, падение уровня интеллекта, иногда до полной деменции. Все это сопровождается атаксией, вызванной поражением вестибулярных структур. Больной жалуется на головокружения, ощущения кружения окружающих объектов, шаткость походки, расстройство координации при выполнении резких движений. Степень тяжести симптомов, скорость их развития зависит от места локализации, роста размеров пузыря.

Диагностика

Эхинококкоз головного мозга по своим клиническим признакам похож на внутримозговые опухоли. Этот факт является причиной диагностических ошибок. Для постановки точного диагноза проводится ряд специфических мероприятий:

Уточнение анамнеза. Характер работы в животноводческих фермах, наличие домашних животных. Определяется характер первых признаков болезни.
Неврологический осмотр. Определяется факт внутричерепной гипертензии, наличие очаговых проявлений — гемипарезов, психических расстройств, когнитивных отклонений.
Офтальмоскопия. Определение отечности дисков зрительных нервов или атрофических явлений при длительном заболевании.
Рентген черепа. О продолжительной внутричерепной гипертензии говорят пальцевые вдавления на костях черепа, расхождение черепных швов, расширение диплоических вен. Эти признаки могут развиться даже при кратковременном течении заболевания.
КТ головного мозга определяет кальциноз кистозной капсулы. МРТ — фиксирует точную локализацию и характер стенок пузыря.
Лабораторные обследования. ОАК показывает высокий уровень эозинофилов при отсутствии признаков воспаления. Определяется титр антител к эхинококку — чем он выше, тем больше вероятность развития эхинококкоза.
Аллергические пробы с эхинококковым антигеном. Осуществление внутрикожной пробы Касони (по современному методу Шульца). У 85% больных эхинококкозом головного мозга фиксируется положительная реакция.
Обследование внутренних органов. Выполняется для исключения сочетанного эхинококкоза. Для этого проводят УЗИ печени, рентген легких. При необходимости — МРТ печени, КТ легких, консультации профильных специалистов.

Данные всех видов обследования сопоставляют с клинической картиной заболевания. Необходимо исключить развитие арахноидальных кист, церебрального цистицеркоза, эпидермоидных кист, внутричерепных абсцессов, опухолей.

Лечение

Самым результативным оказывается хирургическое лечение. Операция сочетается с проведением этиотропных, симптоматических, реабилитационных терапевтических мероприятий. Комбинированное лечение состоит из следующих этапов:

Хирургическая операция. Выполняется нейрохирургическое вмешательство с целью радикального иссечения эхинококковой кисты. Используются методы микрохирургии для предотвращения повреждения оболочек образования. Удаление множественных очагов представляет собой весьма сложную задачу, для выполнения которой приходится проводить несколько вмешательств из разных доступов.
Медикаментозное этиотропное лечение. Осуществляется путем назначения противогельминтных средств группы бензимидазолов. В послеоперационном периоде также рекомендован прием этих препаратов с целью повышения результата операции.
Симптоматическое лечение. Назначение противосудорожных, гипотензивных, обезболивающих фармпрепаратов целесообразно в предоперационном и реабилитационном периодах.

Послеоперационная реабилитация направлена на восстановление всех функций ЦНС. С этой целью больной принимает препараты, улучшающие обмен веществ, мозгового кровообращения. Рекомендованы занятия с логопедом, курсы лечебной физкультуры, сеансы психотерапии.

Поиск

Комплексная лучевая диагностика эхинококкоза печени

Эхинококковая киста вызывается ленточным червем Echinococcus granulosis. Наиболее часто встречается в эндемических районах. Большинство личинок оседают в печени и легких. Живые личинки трансформируются в кисты и растут со скоростью1 смв год. Стенка кисты состоит из двух слоев — внутреннего и внешнего, состоящего из белковой мембраны, которая трансформируется в фиброзную капсулу. Альвеолярный эхинококкоз широко распространенное паразитарное заболевание, поражающее в первую очередь печень. Эхинококковые кисты могут достигать до30 смв диаметре, приводя к сдавлению или инфицированию желчных протоков; они окружены фиброзной капсулой, которая часто обызвествляется. Для эхинококкоза характерно формирование дочерних кист. Заболевание протекает бессимптомно в течение многих лет. Эхинококковая киста может прорваться в паренхиму печени, желчные протоки, брюшную полость, желудочно-кишечный тракт, плевральную полость. Разрыв кисты является самым тяжелым осложнением этого паразитарного заболевания. В отличие от Echinococcus granulosis для инвазий, вызванных E.multilocularis, характерны асцит и желтуха. Печеночный альвеолярный гидатидоз часто приводит к летальному исходу. Кисты при этом заболевании множественные, имеют злокачественный инвазивный характер роста и могут спонтанно разрываться. Лучевая диагностика альвеококкоза печени затруднена из-за отсутствия патогномоничных клинико-лучевых признаков. Ложноотрицательные результаты серологических реакций у более чем 10-20% больных и трудность дифференциальной диагностики при УЗИ и КТ приводят к запоздалой диагностике.

Целью исследования явилась комплексная лучевая диагностика альвеококкоза печени с использованием УЗ, КТ, МРТ исследования и дифференциация с кистозными, кистозно-солидными образованиями печени.

Материал и методы исследования

Нами проведен анализ данных комплексного лучевого исследования с использованием УЗИ в В-режиме, РКТ, МРТ 49 больных с альвеококкозом печени за период с 2004 по 2010 год. Женщин было 27 (56,9%), мужчин — 22 (43,1%) в возрасте от 20 до 60 лет. Средний возраст составил 54,0 + 3,0 года.

Очаги поражения печени альвеококкозом состоят из нескольких компонентов, которые можно разделить на кистозные и солидные. Кистозные компоненты альвеококкоза были представлены в двух вариантах: мелкими округлыми кистами, соответствующим метацистодным пузырькам, а также более крупными полостями неправильной формы, соответствующим очагам жидкостного некроза. Солидные компоненты включали: грануляционную ткань, фиброз, обызвествления и очаги коагуляционного некроза. Протоколы МРТ исследования включали Т1-ВИ при TR/TE 500/15 мс и Т2-ВИ при TR/TE 2000/140 мс в аксиальных, фронтальных и корональных проекциях. Для визуализации кистозных элементов наиболее информативными были Т2-ВИ, на которых жидкостной компонент кист был гиперинтенсивным. Интенсивность МР-сигнала от очагов некроза была различной в отдельных участках паразитарных полостей и зависела от характера содержимого, на Т1-ВИ кистозные элементы были гипоинтенсивными, солидные компоненты были гипоинтенсивными по отношению к паренхиме печени во всех очагах альвеококкоза. На Т2-ВИ солидные участки имели различную интенсивность МР-сигнала.

Варианты МРТ изображений альвеолярного эхинококкоза:

Первый вариант — множественные мелкие кисты без солидного компонента (19,6%); второй вариант — солидный компонент в сочетании с мелкими кистами (28,8%); третий вариант — солидный компонент с большой полостью (46,2%); четвертый вариант — солидный компонент без кист (7,7%); пятый вариант — большая полость без солидного компонента (3,8%).

При УЗИ гидатидная киста выглядит по-разному. Образование может быть с четкими границами, анэхогенное, а также как многокамерное с дочерними кистами, напоминает мультилокулярную кисту, как киста с колеблющейся мембраной или как плотное обызвествленное образование. При УЗИ с ЦДК эхинококковая киста не имеет кровотока.

Эхографические симптомы эхинококкоза печени: тип 1а — однокамерная киста, имитирующая простую солитарную кисту; тип 1б — однокамерная киста с перегородками; тип 1в — крупная однокамерная киста с множеством мелких полостей (дочерних кист) и солидной ткани; тип 1г — объемное образование с полостью или частично кальцифицированной капсулой.

Дифференциальная диагностика эхинококковых кист при 1а и 1б типах затруднена, при типах 1в,1 г— возникает необходимость дифференциации с осложненными, травматическими, малигнизированными кистами. Альвеококковое поражение печени эхографически неотличимо от изо- и гипоэхогенных метастазов, особенно при небольших размерах. УЗИ с ЦДК позволяет визуализировать кровоток по периферии метастазов в отличие от эхинококковых кист.

При КТ гидатидоз выглядит как унилокулярная или мультилокулярная киста с четким контурами или как цистаденома — в виде полостного образования с множественными перегородками. Дочерние кисты выглядят как участки низкой плотности. Криволинейные кольцевидные обызвествления или диффузные кальцинаты также являются достаточно частыми (в 12%) находками.

При МРТ эхинококковые кисты на Т1-ВИ и Т2-ВИ аналогичны простым кистам. В большинстве случаев имеется ободок низкой интенсивности, который отражает фиброзную оболочку, богатую коллагеном и имеющую короткое время Т2-релаксации. Этот ободок и мультилокулярная или мультикистозная картина являются критериями дифференциальной диагностики: колеблющаяся мембрана имеет низкую интенсивность МР-сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. Отхождение мелких кист от основного образования выглядит как периферическое повышение МР-сигнала на Т2-ВИ и отражает активность заболевания.

Расслоение хитиновой оболочки свидетельствует о выраженной плодоносности кисты и тенденции к эндогенному почкованию, гипоинтенсивный МР-сигнал указывает на наличие экзогенно почкующейся кисты с выходом ее за фиброзную капсулу. Выявление экзогенного почкования свидетельствует о выхождении элементов паразита за фиброзную капсулу кисты и свидетельствует о необходимости выполнения традиционной открытой операции.

Ввиду отсутствия достоверных (патогномоничных) лучевых признаков эхинококкоза печени возникает необходимость проведения дифференциации с цистаденокарциномами, цистаденомами, осложненными кистами, метастазами. Цистаденокарцинома печени — жидкостное, многомерное образование с утолщенными перегородками, с солидным пристеночным компонентом, развившимся в результате малигнизации цистаденомы или врожденной кисты.

Цистаденома составляет менее 5% всех внутрипеченочных кист и растет внутри или внепеченочных протоков, в 80% локализуется в печени. Часто бывает желтуха, иногда встречается инфицирование, разрыв, озлокачествление, жидкостной компонент анэхогенный и гомогенный, эхогенность повышается при инфицировании, кровотечениях.

При КТ — цистадномы — опухоли крупных размеров, низкой плотности, с дольчатыми краями и тонкими неровными стенками, с наличием фиброзных перегородок. После внутривенного контрастирования отмечается усиление внутренних перегородок и пристеночных узлов, что позволяет отличить их от альвеококковых кист печени.

При МРТ визуализируется как многоочаговое образование с наличием перегородок, интенсивность МР-сигнала на Т1 и Т2-ВИ зависит от состава жидкости в кисте (серозная, слизистая, кровянистая, смешанная). После внутривенного введения контрастного препарата внутренние перегородки и пристеночные узлы усиливаются.

Метастазы являются самыми частыми злокачественными очаговыми поражениями печени. Печень является вторым органом после регионарных лимфоузлов, поражающихся метастазами. Метастазы различные по размерам, структуре, характеру роста. Васкуляризация метастазов в печень обычно артериальная.

Гиповаскулярные метастазы имеют округлую форму на Т1-ВИ гипоинтенсивные, на Т2-ВИ гиперинтенсивные, часто (в 23%) случаев определяется гипоинтенсивный периферический ободок вокруг опухолевых узлов, при МРТ с контрастным усилением определяется кольцевидное усиление в фиброзной зоне в отличие от эхинококковой кисты.

Таким образом, комплексное использование лучевых методов исследования позволяет диагностировать эхинококкоз печени, установить плодоносность паразита, эндо и экзогенное почкование и провести дифференциацию с цистаденомами, цистаденокарциномами, метастазами.

С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов, А.Б. Ким

Городская клиническая больница №7 г. Казани

Казанская государственная медицинская академия

Зогот Светлана Ренатовна — кандидат медицинских наук, заведующая рентгенорадиологическим отделением городской клинической больницы №7 г. Казани

Читайте также: