Диагностика токсокароза у детей
ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"
А.С. Боткина, к. м. н., доцент кафедры госпитальной педиатрии № 1, педиатр, врач высшей категории, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва
Гельминты сопутствовали человечеству на всем пути его развития. Впервые упоминание о гельминтах встречаются в медицинском папирусе, обнаруженном в 1873 году в Фивах немецким ученым-египтологом Георгом Морицем Эберсом. Долгое время проблеме взаимоотношений гельминта и человека не придавалось должного значения, однако гельминтозы являются чрезвычайно распространенным, а порой и тяжелым заболеванием человека. Экспертная оценка ВОЗ свидетельствует, что по количеству больных в мире гельминтозы стоят на третьем месте среди всех инфекционных заболеваний, а по величине ущерба, наносимого здоровью людей, входят в четыре ведущие причины среди всех болезней и травм.
Ключевые слова: гельминтоз, токсокара, токсокароз, дети.
Key words: helminthiasis, toxocara, toxocariasis, children.
Сегодня речь пойдет о специфической форме паразитизма, которая связана с заражением человека несвойственными ему гельминтами, так называемых ларвальных гельминтозах, самым распространенным среди которых является токсокароз. Токсокароз - это зоогельминтоз, имеющий тяжелое хроническое течение с выраженным иммуносупрессирующим эффектом и полиорганными поражениями. Возбудителем токсокароза является нематода из рода Toksokara. Наиболее известны Toksokara catis, паразитирующий в организме кошек, и Toksokara canis -в организме собак, волков, лисиц, песцов и других представителей семейства псовых. Toksokara canis - достаточно крупный гельминт: самка имеет длину 9-18 см, самец - 5-10 см. Взрослые паразиты локализуются в желудке и тонкой кишке окончательных хозяев. Средняя продолжительность жизни половозрелых особей составляет 4-6 мес., и каждая самка Т. canis откладывает более 200 тыс. яиц в сутки. Яйца выделяются незрелыми и через 5-8 дней инкубации в почве становятся инвазионными, сохраняя жизнеспособность и инвазивность до 10 лет. Широкому распространению токсокароза среди животных способствует совершенный механизм передачи возбудителя, при котором сочетаются прямой (заражение яйцами из окружающей среды), внутриутробный (заражение плода личинками через плаценту), трансмаммарный (передача личинок с молоком) пути передачи и заражение через резервуарных (паратенических) хозяев.
Встречаемость токсокароза чрезвычайно высока, и обусловлено это большой численностью собак и их высокой инфицированностью. Человек может заражаться круглогодично через загрязненные яйцами почву, продукты питания, воду, руки. У детей заражению может способствовать геофагия, именно поэтому токсокарозом чаще болеют дети дошкольного возраста. Прямой контакт с собакой также может привести к заражению через шерсть, загрязненную почвой, содержащей зрелые яйца токсокар. Установлена роль тараканов в распространении токсокароза: они поедают значительное количество яиц токсокар и до 25% их выделяют в жизнеспособном состоянии в окружающую среду.
Человек служит паратеническим хозяином, являясь для паразита биологическим тупиком, так как токсокары паразитируют у него только в личиночной стадии, не выделяясь в окружающую среду. После проглатывания человеком зрелых яиц в проксимальном отделе тонкого кишечника из них выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают в кровоток. Мигрируя, они достигают места, где диаметр сосуда меньше размера самой личинки, и покидают кровяное русло. Личинки токсокар могут оседать абсолютно во всех органах и тканях, сохраняя жизнеспособность в течение длительного времени, периодически активизируясь и возобновляя миграцию. С течением времени часть личинок инкапсулируется и постепенно разрушается внутри капсулы.
Токсокароз имеет длительное рецидивирующее течение. Клинические проявления определяются интенсивностью инвазии, распределением личинок в органах и тканях, частотой реинвазии и особенностями иммунного ответа человека. В зависимости от преимущественной локализации личинок выделяют висцеральную и глазную формы токсокароза.
Висцеральный токсокароз встречается чаще как у детей, так и у взрослых и возникает в результате заражения большим числом личинок. Клинические проявления острого токсокароза весьма разнообразны. Для больных висцеральным токсокарозом наиболее характерна субфебрильная, реже - фебрильная лихорадка с пиком во второй половине дня, сопровождающаяся недомоганием и ознобом. Как правило, одновременно с лихорадкой выявляются синдром поражения легких, варьирующий в широких пределах: от катаральных явлений до тяжелых астмоидных состояний. Могут наблюдаться рецидивирующие бронхиты, бронхопневмонии вплоть до летального исхода. При рентгенологическом исследовании в этот период выявляются множественные или единичные эозинофильные инфильтраты (так называемый синдром Леффлера).
Наряду с синдромом поражения легких часто отмечается увеличение размеров печени, а иногда и селезенки, сопровождающееся болями в животе, тошнотой, рвотой и диарей. Практически у всех больных выявляется лимфаденопатия. В отдельных случаях токсокароз сопровождается развитием аллергического миокардита, панкреатита, поражением почек. Поражение кожи при токсокарозе встречается реже и отличается полиморфностью высыпаний: от эритем до пятнисто-папулезных и уртикарных элементов. Все чаще стали выявлять и поражение ЦНС, которое может протекать в виде эписиндрома, гиперактивности, аффективной неустойчивости, трудностей в учебе. В тяжелых случаях регистрируются менингоэнцефалит, парезы, параличи, тяжелые нарушения психики. Увязать такие явления непосредственно с токсокарозом весьма проблематично, однако в одном из сероэпидемиологических исследований, проведенном в 1984 году, показана связь затруднений при чтении, невозможности сосредоточиться и низкого уровня интеллекта с заболеванием дошкольников токсокарозом.
Токсокарозом всегда поражается один глаз в виде солитарных гранулем или хронических эндофтальмитов с экссудацией. Наблюдается также поражение личинками параорбитальной клетчатки, что проявляется периодическими отеками, иногда с развитием экзофтальма. Поражение зрительного нерва может привести к односторонней слепоте. Основными клиническими проявлениями глазного токсокароза являются косоглазие, лейкокория и одностороннее снижение зрения.
Клинико-анамнестическая диагностика токсокароза также затруднительна ввиду полиморфизма и неопределенности клинических проявлений. В повседневной клинической практике своевременная постановка диагноза и назначение специфической терапии - скорее исключение, чем правило. Для облегчения задачи в 1978 году был предложен диагностический алгоритм (табл. 1).
Таблица 1.
Диагностическая ценность клинических признаков висцерального токсокароза в баллах (по L.T. Glickman, 1978)
| Признак | Балл |
| Эозинофилия периферической крови | 5 |
| Лейкоцитоз | 4 |
| Повышение СОЭ | 4 |
| Гипергаммаглобулинемия | 3 |
| Гипоальбуминемия | 3 |
| Анемия | 2 |
| Увеличение pазмеpов печени | 4 |
| Рецидивиpующая лихоpадка | 3,5 |
| Легочный синдpом | 3,5 |
| Рентгенологические признаки поражения легких | 2 |
| Желудочно-кишечные расстройства | 2 |
| Hевpологические расстройства | 1,5 |
| Кожные поражения | 1 |
| Лимфаденопатия | 1 |
При сочетании симптомов и признаков на сумму более 12 баллов целесообразно назначение иммунологической диагностики. В диагностике глазного токсокароза может помочь офтальмологическое обследование с обнаружением личинки в области диска зрительного нерва или в макулярной части.
Однако основой диагностики токсокароза на сегодняшний день являются лабораторные методы исследования. Одним из постоянных проявлений висцеральной формы токсокароза является лейкоцитоз и стойкая длительная эозинофилия до 30-90%. Наблюдается также умеренная анемия, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, высокий уровень IgE. При поражении печени отмечаются нарушения ее функции.
Но наиболее информативными в диагностике токсокароза являются иммунологические методы, а именно определение титра специфических IgG-антител к T. canis методом ИФА, обладающим высокой чувствительностью и достаточной специфичностью при висцеральной локализации гельминта - 93,7 и 89,3% соответственно. Установлена корреляция между клиническими проявлениями, тяжестью процесса и титрами антител. Титр специфических антител 1:800 и выше с большой степенью вероятности свидетельствует о заболевании, а титры 1:200-1:400 - о носительстве токсокар при висцеральном токсокарозе и патологическом процессе при токсокарозе глаза. За лицами с низкими титрами противотоксокарозных антител устанавливается диспансерное наблюдение, и при появлении клинических признаков болезни рекомендуется проведение специфической терапии. Однако необходимо помнить, что не всегда имеется прямая корреляция между титром Ат и тяжестью заболевания, так как токсокароз протекает циклически с рецидивами и ремиссиями, в связи с чем возможны значительные колебания клинических, гематологических и иммунологических показателей у одного и того же больного. Кроме того, возможны и ложные результаты исследования: ложноположительные могут наблюдаться у больных эхинококкозами, описторхозом (в острой фазе заболевания), миграционной фазой аскаридоза; ложно отрицательные - при токсокарозе глаз, первичном иммунодефиците, длительном течении гельминтоза.
До настоящего времени проблема терапии токсокароза до конца не решена. Единой схемы специфической терапии, базирующейся на научных данных, не разработано. В настоящее время применяют противонематодозные препараты, действующие на личиночную стадию гельминтов, - альбендазол и мебендазол; ивермектин и диэтилкарбамазин. Все препараты активны в отношении мигрирующих личинок и недостаточно активны в отношении тканевых форм, находящихся в гранулемах. Самым часто используемым является мебендазол, назначаемый в дозе 200-300 мг/сут в 2-3 приема внутрь в течение 10-14 дней. Повторный курс проводят через 2 недели. Диэтилкарбамазин назначают в дозе 3-4 мг/кг/сут в 2 приема внутрь в течение 21 дня.
Однако наиболее широким спектром действия обладает альбендазол, эффективный в отношении большинства кишечных нематодозов и ларвальных цестодозов. Механизм действия альбендазола заключается в ингибировании поглощения гельминтами глюкозы и образовании белка тубулина, необходимого для синтеза микротрубочек в клетках, по которым осуществляется транспорт органелл. Все вместе это приводит к гибели гельминта.
Назначается альбендазол в дозе 10 мг/кг/ сут в 2 приема внутрь после еды в течение 10-14 дней. Необходимость повторного курса устанавливается после клинико-лабораторного обследования больного.
В настоящее время на нашем рынке присутствуют три препарата альбендазола: немозол, саноксал и недавно появившийся препарат Гелмодол-ВМ. Он относится к антигельминтным средствам 3-го поколения. Основным отличием Гелмодола-ВМ от других лекарственных форм альбендазола является особая технология производства - микронизация. Микронизация -это процесс производственного измельчения крупных и изначально острых кристаллов лекарственных субстанций для получения меньших частиц практически сферической формы, поскольку слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта очень чувствительна к микроповреждениям, особенно при длительном воздействии травмирующего фактора. Технология микронизации частиц увеличивает площадь всасывания и степень проникновения препарата в сосудистое русло в десятки раз. Кроме того, было установлено, что за счет изменения размеров и формы частиц лекарственных субстанций не только достигается более высокая биодоступность, но и значительно снижается частота возникновения нежелательных эффектов при приеме лекарственного средства. Именно за счет микронизации Гелмодол-ВМ отличает повышенная стабильность и биодоступность: более мелкие частицы препарата лучше всасываются в ЖКТ, быстро создавая высокую концентрацию препарата в плазме крови (рис.).
Рисунок. Различия в кинетике быстро- (микронизированные) и медленнорастворимых (немикронизированные) соединений. А - кривая всасывания препарата; Б - концентрация в плазме крови
Кроме того, препарат отличает удобная упаковка: в пачке находятся 2 таблетки по 200 мг.
Итак, преимущества Гелмодола-ВМ очевидны:
Предложено несколько схем применения Гелмодола-ВМ в зависимости от возраста гельминтного спектра (табл. 2).
Таблица 2.
Схема применения Гелмодола-ВМ
| До 2 лет | Старше 12 лет | Заболевание |
| 10-15 мг/кг/сут 5-7 дней 200 мг однократно | 400 мг/сут ежедневно 5 дней 400 мг однократно | Лямблиоз Аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомоз, некатороз, трихинеллез |
| При необходимости повторить через 3 недели | ||
| 200 мг 1 раз в сутки 3 дня | 400 мг 1 раз в сутки 3 дня | Стронгилоидоз, тениоз и гименолепидоз |
| При необходимости повторить через 3 недели | ||
Побочные явления, возникающие при применении вышеуказанных препаратов, могут быть связаны не только с токсическим действием антигельминтных препаратов, но и с реакцией организма на гибель личинок токсокар. Поэтому в процессе лечения целесообразно назначать антигистаминные препараты, а в ряде случаев и кортикостероиды.
При глазном токсокарозе гранулемы удаляют микрохирургическими методами, для разрушения личинок в средах глаза применяют лазерокоагуляцию. При бессимптомном течении с низкими титрами специфических Ат лечение не проводится, а за больными устанавливается динамическое наблюдение.
Критериями эффективности лечения считают постепенное снижение и ликвидацию клинических проявлений токсокароза, уменьшение уровня эозинофилов и специфических антител. Вместе с тем исследования показывают, что в результате лечения процесс снижения уровня специфических антител идет медленно и не охватывает всех пациентов. Клинический эффект от лечения опережает гематологический и иммунологический. При рецидивах симптоматики, сохранении стойкой эозинофилии или повышении титра специфических Ат проводят повторные курсы, иногда до 4-5.
Диспансерное наблюдение за переболевшими проводит врач-инфекционист или педиатр на протяжении не менее 6 месяцев. Больные подлежат осмотру 1 раз в 2 месяца и снимаются с учета после 2-кратного отрицательного результата на Ат методом ИФА с интервалом в 3-4 месяца. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.
В заключение необходимо подчеркнуть, что токсокароз является заболеванием, для которого профилактика играет решающую роль. Она включает в себя:
Таким образом, проблема токсокароза напрямую зависит от культурного уровня населения!
Малыш, с сосредоточенным видом копающийся в песке, вызывает умиление у своих родителей и дарит уставшим мамам минуты покоя. Однако врачи предупреждают: за свое спокойствие родители могут заплатить здоровьем собственного ребенка. У маленьких детей совсем нет санитарной культуры, а родителям не всегда легко уследить за чистотой рук своего малыша. Личинки глистов — основной фактор риска для здоровья маленького любителя песочных куличей.
Детские песочницы, расположенные в неогороженных дворах, - рассадники токсокары или собачьих (реже кошачьих) глистов. В Европе, если хозяин ведет свою собаку на прогулку, то обязательно берет с собой пакетик с совком. Когда собака опорожнила свой кишечник, хозяин тут же убирает за ней. У нас ничего подобного нет, поэтому возникает опасность инфицирования детей. По статистике 80% песочниц в России заражены яйцами токсокар.
Основным источником заражения для человека являются собаки, особенно щенки.Инфицированнось собак токсокарами по данным в среднем составляет 15 – 20%. Инвазионные яйца обнаруживаются на шерсти как домашних, так и бездомных кошек и собак. Выделившиеся яйца токсокар попадают в почву, где, в зависимости от влажности и температуры почвы, созревают за 5-36 суток, становясь заразными. А заразность яиц сохраняется в почве длительное время, в компосте - несколько лет. Человек заражается при проглатывании заразных яиц. Не исключено заражение при употреблении термически недостаточно обработанных тканей резервуарных хозяев — свиней, ягнят, цыплят и др.
Хотя заразиться можно в течение года, на летне-осенний период приходится наибольшее количество случаев по той простой причине, что в это время число яиц паразитов в почве и контакт с ней максимальны.
Длительные хронические гельминтозы чреваты многим. Они могут даже задерживать физическое и умственное развитие ребенка.
Острые формы приносят также массу проблем. Ребенок становится вялым, слабым, по ночам скрипит зубами, ворочается, нередко худеет, плохо ест или, напротив, демонстрирует неумеренный аппетит. Его может мучить тошнота, зуд в заднем проходе, боли в животе. Могут наблюдаться кожные высыпания в виде крапивницы, иногда отеки типа Квинке. В остром периоде наблюдается легочный синдром различной степени тяжести: от легких явлений до острого бронхита, пневмонии, тяжелых приступов удушья. Особенно тяжело легочный синдром протекает у детей раннего возраста. Токсокароз характеризуется тяжелым, длительным и рецидивирующим течением (от нескольких месяцев до нескольких лет), что связано с периодическим возобновлением миграции личинок токсокар. Клинические проявления в дальнейшем (как уже упоминалось выше) зависят от интенсивности заражения, распространения личинок в тех или иных органах. Самое страшное, что если ребенок маленький, он даже не сможет рассказать об этом. А болезнь будет прогрессировать. И связать ухудшающееся состояние малыша с его постоянными визитами в детскую песочницу неспециалист вряд ли сможет.Заметив эти симптомы, родители должны непременно обратиться к врачу.
Заболевание токсокароз, как было сказано выше, достаточно трудно выявить. Эозинофиллия - один из наиболее постоянных признаков для всех гельминтозов, в т.ч. и токсокароза, часто сопровождается лейкоцитозом и повышеием СОЭ. Относительный уровень эозинофилии может колебаться в широких пределах, достигая в ряде случаев 70-80% и более. При биохимическом исследовании крови, нередко отмечается умеренное увеличение содержания билирубина и небольшое повышение активности печеночных ферментов. Но все это не специфичные для данного конкретного заболевания признаки. Еще можно сделать биопсию тканей, однако поскольку личинки постоянно мигрируют, в любом случае их непросто идентифицировать, поэтому подтвердить диагноз "токсокароз" - могут лишь лабораторные исследования.Поэтому единственный способ диагностики болезни — это анализ крови на присутствие специфических антител к токсокаре, ведь антитела к токсокаре могут определяться и при личиночной стадии их паразитирования.
Профилактика токсокароза включает общесанитарные мероприятия по охране от загрязнения окружающей среды фекалиями собак и кошек, дегельминтизацию их, создание в городах специальных мест для выгула собак и кошек. Необходима защита игровых детских площадок, парков, скверов от посещений животных; использование естественных факторов санации почвы (открытые солнечные лучи).
Но, как ни банально звучит, основная профилактика токсокароза включает соблюдение личной гигиены, обучение детей санитарным навыкам. А именно:
- Не пускать ребенка самостоятельно играть в открытых (не огороженных) песочницах в городских дворах.
- Следить, чтобы дети, играя в песочнице или с домашними животными, не тянули в рот грязные руки.
- Не забывайте приучать ребенка мыть руки, когда он приходит с улицы, перед едой (малышам тщательно мойте сами).
- Нельзя в пищу использовать немытые продукты. Зелень, ягоды, овощи и фрукты, которые могут содержать частицы почвы, старательно нужно промывать проточной водой.
- А мясо, промежуточных хозяев паразита (это свиньи, дикие, домашние птицы), нужно подвергать тщательной термической обработке.
- Регулярно давать домашним животным для профилактики противоглистные препараты.
Лечение токсокарозадолжно проводиться исключительно по рекомендациям и под контролем врача. Применяют противонематодозные препараты: тиабендазол (минтезол), мебендазол (вермокс), медамин, немозол, диэтилкарбамазин (дитразина цитрат). Лечение глазного токсокароза проводят инъекциями депомедрола, с использованием фото- и лазерокоагуляции для разрушения токсокарных гранулем. В некоторых случаях лечение глазного и других форм токсокароза осуществляется хирургическими методами.
Дата публикации: 08 января 2019 .
Врач лабораторной диагностики
Централизованной иммуно-токсикологической
лаборатории Семкова З.А.
Токсокароз – гельминтное заболевание, вызываемое несвойственным человеку паразитом – токсокарой, очень схожей с аскаридой человеческой – нематодой семейства Anisaridae рода Toxocara. Диаметр ее личинки составляет 0,02 мм.
Toxocara Canis – гельминт, поражающий представителей семейства псовых (собак, волков, лисиц, песцов).
По данным отдельных авторов, в России количество детей, зараженных токсокарозом, составляет 40-50%, в США Центром по борьбе с болезнями ежегодно регистрируется 700-1000 случаев токсокароза.
Источником инвазии для людей являются собаки, выделяющие яйца токсокар с фекалиями, а также загрязненная яйцами шерсть животного. В США 20% взрослых собак и 95% щенков заражено этими гельминтами, а яйца токсокар обнаруживаются в 10-30% проб почв и дворов.
Инвазированные токсокарозом люди не являются источником заражения, так как человек для токсокары несвойственный хозяин, и возбудители в организме человека не достигают половозрелого состояния.
Для людей основными предпосылками передачи возбудителя токсокароза является загрязненность почвы яйцами токсокар и контакт с ней.
Клинические проявления токсокароза. Это гельминтоз из группы нематодозов, характеризующийся лихорадкой, бронхитом, пневмонией, гепатоспленомегалией и эозинофилией (в крови). Личиночный токсокароз регистрируется во многих странах мира.
У человека различают личиночный (висцеральный, глазной) и имагинальный (кишечный) токсокароз.
Люди заражаются токсокарозом при проглатывании яиц токсокар с пищей и водой, загрязненными испражнениями животных, а также при контакте с инвазированными животными. Вышедшие из яиц личинки мигрируют из кишечника через стенку кишки и по кровеносным сосудам попадают в различные органы и ткани, где инкапсулируются и, сохранив длительное время биологическую активность, вызывают личиночную форму заболевания. Личинки токсокар кошек после миграции вновь попадают в кишечник в половозрелой стадии развития (имаго) и вызывают имагинальную форму заболевания.
Чаще болеют дети 1-4 лет. Заболевание протекает с ярко выраженными аллергическими симптомами: зудящими высыпаниями, лихорадкой, гепатоспленомегалией, бронхопневмонией с приступами мучительного кашля и удушья, одутловатостью лица, образованием в различных органах специфических гранулём, содержащих личинки токсокар. Возможны токсокарозный офтальмит с поражением заднего сегмента глаза (хориоретинит), кератит. При глазном токсокарозе возможны необратимые повреждения глаз, вплоть до потери зрения.
Длительность болезни от нескольких месяцев до нескольких лет. Имагинальный токсокароз встречается редко. Клинически проявляется тошнотой, болями в животе, обильной саливацией, понижением аппетита, головокружением.
Диагноз токсокароза основывается на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза и результатах лабораторных исследований. Проводят серологические реакции с токсокарозным антигеном. В крови стойкая длительная эозинофилия (до 70-90%) и СОЭ до 50 мм/ч, гиперглобулинемия. Диагноз имагинального токсокароза ставят при обнаружении яиц токсокар в испражнениях.
Лечение заболевания проводят тиабендазолом в суточной дозе 25-50 мг/кг в течение 5-7 дней или мебендазолом в дозе 3-5 мг/кг в течение 5-7 дней. Применяют десенсибилизирующие средства.
Прогноз чаще благоприятный. Для лечения имагинального токсокароза используют пирантел и левамизол. Лечение глазной формы токсокароза альбендазол 15 мг/кг в сутки 20 дней.
Профилактика личиночного и имагинального токсокароза включает общесанитарные мероприятия по охране от загрязнения окружающей среды фекалиями собак и кошек, дегельминтизация их, создание в городах социальных мест для выгула собак и кошек, соблюдение правил личной гигиены, мытье рук после контакта с животными!
БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ! БЕРЕГИТЕ СЕБЯ И СВОИХ БЛИЗКИХ!
Оглавление диссертации Конаныхина, Светлана Юрьевна :: 2004 :: Москва
Список основных сокращений.
2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
2.1. Современное состояние проблемы токсокароза.
2.2. Историческая справка.
2.3. Жизненный цикл возбудителя токсокароза.
2.4. Эпидемиология токсокароза.
2.5. Роль иммунной системы в патогенезе токсокароза.
2.6. Клинические проявления токсокароза.
2.7. Критерии диагностики токсокароза.
2.8. Рациональные подходы к специфическому лечению токсокароза.
3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Материалы собственных исследований.
3.1.1. Характеристика обследуемого контингента.
3.1.2. Наборы и реагенты, используемые в исследовании.
3.1.3. Антигельминтные препараты и характеристика групп лечения.
3.2. Методы собственных исследований.
3.2.1. Общеклинические методы.
3.2.2. Лабораторные методы.
3.2.3. Паразитологические методы.
3.2.4. Иммунологические методы.
3.2.4.1. Получение сывороток.
3.2.4.2. Определение IgG антител к антигену Toxocara canis.
3.2.4.3. Определение авидности IgG антител к антигену Toxocara canis.
3.2.4.4. Иммуноферментный анализ содержания общего IgE.
3.2.4.5. Определение IgE антител к антигену
3.2.5. Инструментальные методы.
3.2.6. Методы оценки эффективности и переносимости антигельминтных препаратов при лечении детей с синдромом "висцеральной larva migrans".
3.2.7. Методы статистической обработки результатов.
4. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
4.1. Клинические и лабораторные признаки различных форм токсокароза.
4.1.1. Синдром "висцеральной larva migrans".
4.1.1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика детей с синдромом "висцеральной larva migrans".
4.1.1.2. Лабораторные показатели у детей с синдромом "висцеральной larva migrans".
4.1.2. Скрытая форма токсокароза у детей.
4.1.2.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика детей со скрытой формой токсокароза.
4.1.2.2. Лабораторные показатели у детей со скрытым токсокарозом.
4.1.3. Характеристика детей с глазной формой токсокароза.
4.1.4. Характеристика детей с бессимптомным токсокарозом.
4.2. Сравнительное исследование эффективности и переносимости тиабендазола и мебендазола при лечении детей с синдромом "висцеральной larva migrans".
Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Конаныхина, Светлана Юрьевна, автореферат
Более восьмидесяти лет назад была выделена группа заболеваний человека, вызываемых мигрирующими личинками (larva migrans) геогельминтов домашних животных (Fulleborn F., 1921), среди которых токсокароз является наиболее распространенным и часто встречающимся заболеванием как среди детей, так и у взрослых. По данным различных авторов серопораженность людей в странах умеренного пояса составляет от 2% до 37%, достигая 92,8% в тропических странах (Magnaval J.F., 1994а; Woodruff A. W. et al.,1978; Magnaval J.F.et al.,1994b; Авдюхина Т.Н. и соавт., 1994; Старостина О.Ю., 1998; Мерзлова И.Б., 2001).
Токсокароз - инвазия, вызываемая миграцией или присутствием в тканях и органах человека личинок аскаридат собак - Toxocara canis, независимо от наличия или характера симптомов.
На заседании Комитета экспертов ВОЗ по гельминтозам (1965) для обозначения клинически выраженного заболевания, вызываемого инвазией личинками Toxocara, был принят термин "висцеральная larva migrans" (VLM). Были введены термины для двух клинических форм "висцеральной larva migrans": синдром "висцеральной larva migrans" (синдром VLM) и токсокарозный офтальмит (синдром "ocular larva migrans", синдром OLM).
Следует отметить, что почти два десятилетия с момента первого сообщения о токсокарозе как заболевании человека (Beaver Р.С., 1952), паразитологическая диагностика инвазии была возможна лишь при обнаружении личинок токсокар в биоптатах тканей. Поэтому вполне объяснимо небольшое число зарегистрируемых случаев инвазии, собранных в обзоре литературы с 1952г. по 1979г.: 970 сообщений о случаях синдрома VLM и 60 сообщений о случаях синдрома OLM (Ehrard Т., Kernbaum S.,1979).
Разработка и внедрение иммунологических методов диагностики, основанных на выявлении IgG антител к антигену Toxocara canis (ИФА, иммуноблот), позволила расширить знания о пораженности населения и о самой инвазии (De Savigny D.H. et al., 1975; 1979; Magnaval J.F. et al., 1991; Игнашенкова Г.И. и соавт. 1978; Лысенко А .Я. и соавт., 1978).
В 1987 году была описана третья форма токсокароза - скрытый ("covert") токсокароз (Taylor M.R.H. et al., 1987). По данным сероэпиде-миологических исследований именно эта форма, по-видимому, является наиболее часто встречающейся среди других форм (Taylor M.R.H. et al., 1987; Kincekova J. et al., 1999). Однако полиморфизм клинических проявлений скрытого токсокароза бывает настолько велик, что диагноз представляет достаточно сложную проблему. Заболевание часто не диагностируется или диагноз устанавливается при исчезновении клинической симптоматики после проведенного лечения антигельминтными препаратами (Luzna-Lyskov A. et al., 2000).
Известно, что токсокарозная инвазия сопровождается повышением уровня общего IgE и часто выявляется у больных с различными аллергическими состояниями (Hogarth-Scott R.S. et al., 1969; Glickman L.T. et al., 1987; Magnaval J.F., 1987; Buijs J. et al., 1995; 1997; Мазманян M.B. и соавт., 1998). Сходство клинико-иммунологических проявлений токсокароза и аллергии объясняет попытки поиска взаимосвязи между аллергическими заболеваниями и токсокарозной инвазией (Masters S. et al., 1985; Wolfrom E. et al., 1995; Menvielle M.C. et al.,1999; Humbert P. et al., 2000). Причинно-следственная связь между гельминтной инвазией (ток-сокарозом, в частности) и атопией пока находится в стадии изучения (Masters S. et al., 1985; Magnaval J.F. et al., 1999; Sharghi N. et al., 2001). В настоящее время, в эпоху роста аллергических заболеваний, решение проблемы дифференциальной диагностики токсокароза может решить, в какой-то мере, и проблему диагностики аллергии.
Иммунологические методы являются основными в диагностике токсокароза. Выявляемые специфические антитела сохраняются в течение длительного времени после заражения (месяцы, годы), что не позволяют определить момент начала инвазии (Aguila С. et al., 1987b; Cuellar С. et al., 1990). Это создает немало трудностей при интерпретации результатов в случаях выявления невысоких титров антител, а также оценки эффективности лечения.
Изучение сравнительной эффективности антигельминтных препаратов, используемых для лечения токсокароза, и определение наиболее приемлемых доз препаратов является весьма актуальной проблемой. Существующая в нашей стране на сегодняшний день практика назначения этиотропных препаратов в дозах, рекомендуемых для лечения кишечных нематодозов, позволяет достигнуть клинического выздоровления только после 2-4 курсов лечения (Константинова Т.Н. и соавт., 1996; Мельникова Л.И., 1999). По мнению зарубежных авторов, причиной слабой эффективности используемых антигельминтных препаратов является недостаточная концентрация их в сыворотке крови и тканях для губительного воздействия на личинки (Bhatia V. et al., 1994; Magnaval J.F., 1995, 1997; Pawlowski Z., 2001).
Значительное распространение в популяции, полиморфизм клинических проявлений и, что наиболее важно, слабая эффективность антигельминтных препаратов, отсутствие надежных диагностических маркеров в мониторинге эффективности лечения являются основными причинами неослабевающего интереса исследователей и клиницистов к этой инвазии. Особо важным является определение достаточно достоверных клинических критериев диагностики токсокарозной инвазии у детей и разработка диагностических алгоритмов, позволяющих с большой степенью вероятности предположить заболевание. Решение этих задач позволит выработать патогенетически обоснованную тактику в лечении больных с токсокарозной инвазией.
Все вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ работы: На основе клинико-иммунологических особенностей токсокарозной инвазии разработать алгоритм диагностики и лечения токсокароза у детей.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Дать эпидемиологическую и клинико-лабораторную характеристику различным формам токсокарозной инвазии у детей.
2. Разработать метод количественного определения IgE антител к антигену Toxocara canis и оценить их роль в развитии аллергического воспаления у детей с токсокарозной инвазией.
3. Адаптировать метод иммуноферментного анализа для определения авидности IgG антител к антигену Toxocara canis и оценить его диагностическую значимость.
4. Дать клинико-иммунологическую оценку сравнительной эффективности и переносимости мебендазола и тиабендазола в лечении синдрома VLM у детей.
В результате проведенных исследований получены следующие новые данные:
1. Представлены доказательства того, что степень выраженности клинических проявлений, абсолютное число эозинофилов и уровень специфических IgG антител к антигену Toxocara canis в сыворотке крови находятся в прямой зависимости от интенсивности инвазии и отражают клиническую форму токсокароза.
2. Показано, что синдром VLM развивается у детей с геофагией, причиной которой может быть железодефицитная анемия.
3. Установлено, что наличие атопии у детей утяжеляет течение ток-сокарозной инвазии и в большинстве случаев приводит к развитию клинической картины аллергического заболевания.
4. Предложена схема лечения детей с синдромом VLM, которая характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью независимо от длительности инвазии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
1. Разработаны диагностические критерии токсокароза у детей, позволяющие установить клиническую форму, степень активности инвазии и определить тактику ведения пациентов.
2. Показано, что дети с железодефицитной анемией при наличии у них геофагии относятся к группе повышенного риска по развитию синдрома VLM.
3. Показана целесообразность проведения обследования на токсока-роз (IgG- и IgE-антитела к антигену Toxocara canis) детей с наличием:
- синдрома рецидивирующих болей в животе невыясненной этиологии, особенно если он сочетается с головной болью, слабостью, кашлем, гиперемией слизистой глотки и повышенным уровнем эозинофилов;
- аллергических заболеваний или аллергических синдромов, особенно если уровень общего IgE превышает 500 КЕ/л.
4. Показано, что выявление низкоавидных IgG антител к антигену Toxocara canis может быть использовано в диагностике острой стадии инвазии и являться прогностическим критерием эффективности проводимого лечения.
5. У детей с синдромом VLM наибольшая эффективность терапии достигается при использовании мебендазола в дозе 20 мг/кг в течение 21 дня.
6. Показано, что изучение динамики IgE антител к антигену Toxocara canis может быть использовано в оценке эффективности лечения, особенно у детей с атопией.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Диагностическими критериями, позволяющими установить клиническую форму и степень активности токсокарозной инвазии у детей, являются возраст, эпидемиологические факторы, преобладание клинического симптомокомплекса, выраженность эозино-филии, уровень IgG антител к антигену Toxocara canis, а также наличие IgE антител к антигену Toxocara canis, железодефицитная анемия и низкоавидные IgG антитела к антигену Toxocara canis.
2. Мебендазол в дозе 20 мг/кг, применяемый в течение 21 дня для лечения детей с синдромом VLM, обладает высокой эффективностью и хорошей переносимостью и не требует назначения дополнительных курсов этиотропной терапии.
Читайте также:
