В состоянии острой интоксикации опиатами наблюдается все кроме

Одной из частных форм наркоманий является опийная (опиоидная) наркомания — заболевание, развивающееся в результате употребления опиатов (опиоидов) и формирования наркотической зависимости.

Опийные вещества подразделяются по происхождению: природные, полусинтетические, синтетические, а также по типу их фармакологического действия: полные и частичные агонисты опиоидных рецепторов, антагонисты и препараты смешанного (агонист-антагонистического) действия.

Классификация препаратов опия по их происхождению (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 2005, с изменениями)

В основе развития зависимости от природных, полусинтетических или синтетических опийных веществ лежат единые патогенетические механизмы, что, несмотря на ряд различий (в картине наркотического опьянения, абстиненции и т. п.), позволяет рассматривать эту зависимость как единое заболевание — опийную наркоманию, с ее наиболее распространенными клиническими вариантами (героинизм/героиновая наркомания; кодеинизм/кодеиновая наркомания и т. п.).

В последнее время на территории России наиболее часто употребляемым наркотиком из группы опийных производных является героин.

Следует выделить ряд неотложных состояний, связанных с приемом наркотических (токсикоманических) веществ, среди которых, согласно статистике, опиаты занимают одну из лидирующих позиций:

Такие неотложные состояния можно условно разделить на две группы: I группа — состояния, непосредственно связанные с употреблением психоактивного вещества (первые пять пунктов); II группа — состояния, возникающие в процессе проводимых терапевтических мероприятий (последние два пункта). На догоспитальном этапе (ДГЭ) в практике врача скорой медицинской помощи (СМП) наиболее часто встречаются два первых состояния — опийная передозировка (острое отравление) и абстиненция (синдром отмены). Этот факт определяет необходимость сосредоточить внимание врача именно на этих двух неотложных состояниях. Остальные перечисленные патологические состояния встречаются значительно реже и обычно требуют симптоматического лечения.

Передозировка опиатами смертельно опасна. По разным данным, до 50–60% опийных наркоманов, вводящих себе препараты опия парентеральным путем, хотя бы раз перенесли передозировку наркотика. Среди причин смертности больных опийной наркоманией лидирует летальная передозировка наркотиков — до 30–40%. Передозировка может быть обусловлена значительным превышением привычной дозы наркотика у хронических его потребителей (большинство случаев). Реже состояние передозировки оказывается связано с физиологическими причинами и наступает при поступлении в организм привычной дозы наркотика.

Как правило, наибольшую опасность в отношении передозировки представляют полные опиоидные агонисты — морфин, героин, метадон, а также короткодействующий полный опиоидный агонист — фентанил и его производные.

Опасность для жизни больных с передозировкой наркотиков заключается в нарушении двух жизненно важных функций — дыхания и кровообращения.

Наиболее типичным для токсического действия опиатов является угнетение внешнего дыхания с уменьшением его частоты и глубины до брадипноэ с частотой дыхания до 4–6 в минуту, вплоть до полного прекращения дыхательных движений (апное), в том числе у больных, находящихся в состоянии сопора или поверхностной комы. Это состояние сопровождается побледнением или цианозом кожных покровов. Именно нарушение дыхания определяет тяжесть течения, исход заболевания и необходимость выбора лечебных мероприятий. Наиболее тяжело протекают сочетанные отравления опиатами с алкоголем или иными препаратами психотропного ряда.

Угнетение гемодинамики у больных с передозировкой опиатов проявляется острой левожелудочковой недостаточностью, выраженной периферической вазодилатацией и сосудистым коллапсом (артериальное давление (АД) критически снижено, пульс приобретает нитевидный характер).

На ДГЭ при передозировке опиатов/опиоидов смертельно опасными могут быть необратимая остановка дыхания, аспирация рвотных масс и респираторный дистресс-синдром взрослых, отек легких, угнетение сердечной деятельности. Из перечисленных осложнений характерным и наиболее опасным для жизни больного является некардиогенный отек легких.

Основные принципы лечения опийного отравления на ДГЭ не отличаются от тех, которые разработаны для лечения других отравлений, в том числе иными психоактивными веществами (ПАВ). Это обеспечение нормализации дыхания и гемодинамики, прекращение поступления яда в организм, нейтрализация яда, проведение симптоматической и начало инфузионной терапии, транспортировка больного в стационар.

В свою очередь, лечебные мероприятия, снижающие вред, наносимый воздействием яда на организм при острых отравлениях опиатами, включают:

Введение налоксона в настоящее время можно считать единственным патогенетически обоснованным и результативным медицинским мероприятием.

Налоксон (синонимы: наркан, интренон, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов, выпускается в виде 0,04% раствора в ампулах (по 0,4 мг/мл) или 0,1% (по 1 мг/мл), вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, в результате чего быстро восстанавливаются угнетенное дыхание и сознание. Препарат особо показан на ДГЭ, даже в том случае, если нет возможности провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Налоксон применяют при опийной интоксикации любой тяжести. Для лечения опийного отравления препарат вводят внутривенно струйно, медленно, в начальной дозе 0,4 мг (1 мл 0,04% раствора), разведенной в изотоническом растворе хлорида натрия, или эндотрахеально. Действие налоксона при внутривенном введении начинается практически сразу — уже через 2 мин — и продолжается в течение 20–45 мин. В случае необходимости через 3–5 мин введение препарата (1,6–2 мг, 4–5 мл 0,04% раствора) повторяют до повышения уровня сознания, восстановления спонтанного дыхания и появления мидриаза. Для устранения гиперсаливации, бронхореи и брадикардии назначают 1–2 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Показанием к повторному введению налоксона является ухудшение состояния пациента. При этом необходимо принимать во внимание, что период полувыведения большинства опиоидов (например, героина) превышает период полувыведения налоксона. В таких случаях введение препарата повторяют через 20–30 мин. При повторном назначении возможно комбинированное внутривенное и подкожное введение препарата. При достижении стойкого терапевтического эффекта введение прекращают, закрепляя результат однократным внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы налоксона в дозе 0,4 мг (1 мл — 0,04% раствора).

Схема применения налоксона при подозрении на острые отравления ПАВ приведена на рисунке.

Схема применения налоксона при острых отравлениях опиатами/опиоидами

Следует отметить, что некоторые авторы, например J. C. M. Brust, считают, что прекращение введения налоксона и поиск иных и/или сопутствующих причин коматозного состояния следует осуществлять после достижения суммарной дозы в 20 мг (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 2005).

Проведенное Национальным научно-практическим обществом СМП в 2000–2003 гг. открытое многоцентровое контролируемое исследование, целью которого было улучшение качества оказания неотложной помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ на ДГЭ, включало и изучение эффективности применения налоксона при опийных комах.

В группе лиц с острыми отравлениями ПАВ, получавших налоксон, отмечено на 18% больше случаев, когда восстановление сознания на ДГЭ достигалось в более короткие сроки. При этом значительно реже возникала необходимость в проведении ИВЛ, втрое меньшее число больных было направлено на госпитализацию. Кроме того, значительно сократилось (в среднем на 7,6 мин) время пребывания на выезде бригад СМП, что свидетельствует о явном экономическом эффекте применения налоксона.

Как показали результаты исследования, на ДГЭ, вне зависимости от введенной дозы, налоксон не вызывал осложнений и хорошо переносился больными.

При назначении налоксона важно помнить следующее.

Кроме того, существуют некоторые особенности, которые необходимо учитывать при лечении опийной комы. В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от введения антагонистов или невозможности назначения других лекарственных средств, необходимо проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. Необходимо постоянно давать пациенту вдыхать кислород до устранения нарушений дыхания.

В настоящее время на ДГЭ, особенно при отсутствии в оснащении бригад СМП современных иммунохроматографических стрип-тестов на наличие различных ПАВ в слюне и моче, важное дифференциально-диагностическое значение имеет проведение пробы с налоксоном. При проведении такой лечебно-диагностической пробы налоксон используют в указанных выше дозах (по 1–2 мл 0,04% раствора внутривенно) в качестве средства, позволяющего провести фармакологическую диагностику неясных случаев отравлений.

Следует помнить, что использование неоправданно высоких доз налоксона при отравлении опиатами (до 1,2–1,6 мг — 3–4 ампулы изначально) ведет к быстрому развитию опийного абстинентного синдрома (см. ниже).

Кроме введения налоксона, для повышения АД проводят внутривенную капельную инфузию растворами электролитов. Делают это, как правило, с осторожностью — из-за возможности развития отека легких. Обычно сосудистый тонус и АД восстанавливаются самопроизвольно, по мере устранения гипоксемии и увеличения объема циркулирующей крови. Однако выраженный коллапс и значительное снижение давления в малом круге кровообращения являются показанием для введения добутамина в высоких дозах.

Следует обратить внимание на тот факт, что при метадоновых комах (при передозировке метадон часто приводит к отеку легких) введение больших доз налоксона без интубации трахеи и перевода на ИВЛ категорически противопоказано, особенно больным с аспирационным синдромом, из-за вероятного развития трудноустранимых нарушений дыхания.

Опийный абстинентный синдром (ОАС), синдром отмены, представлен интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.

Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкретным веществом, имеют значение также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого препарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма.

Темпы развития ОАС, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов. Так, при зависимости от метадона, вводимого внутривенно, абстиненция начинается в более поздние сроки, чем при зависимости от ацетилированных препаратов опийного мака. Различные психоактивные добавки (например, антигистаминные средства, производные бензодиазепина и др.) могут значительно пролонгировать действие опиатов.

Обычно ОАС развивается через 6–18 ч после употребления последней дозы наркотика. В типичных случаях героиновой наркомании максимальное развитие симптомов абстиненции фиксируется через 48–72 ч после последнего употребления наркотика. При лечении ОАС его длительность в зависимости от характера терапии колеблется в пределах от 3 до 10 дней (редко 12–15 дней), тогда как в отсутствие лечения продолжительность ОАС может существенно возрастать.

Признаки второй фазы ОАС оказываются наиболее выраженными через 30–36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50–100 раз), интенсивное зевание и слезотечение.

Третья фаза ОАС развивается через 40–48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи сводит, тянет, крутит.

У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начале движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности.

Четвертая фаза ОАС появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5–10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей — в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, — рвота и диарея (жидкий стул до 10–15 раз в сутки, сопровождается тенезмами).

Симптоматика тяжелого ОАС обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет.

Несмотря на многогранность проявлений ОАС, к основным мишеням терапии при купировании острых проявлений синдрома отмены опиатов относят вегетативно-алгический симптомокомплекс и нарушения сна.

Следует помнить об аггравационных тенденциях, характерных для поведения многих больных опийной наркоманией, которым свойственно преувеличивать тяжесть собственного состояния. Обычно это объясняется рядом причин. Отметим некоторые основные моменты.

На ДГЭ врачу СМП, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого ОАС, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного психиатрического (наркологического) стационара. Решение о госпитализации больной опийной наркоманией принимает самостоятельно. Исключение составляют случаи, когда развившиеся осложнения угрожают жизни больного.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Поведенческие признаки употребления наркотиков (неспецифические):

1. Нарастает скрытность ребенка; он часто уходит из дома в то время, которое раньше проводил в семье.
2. Ребенок все позже ложится спать, страдает сонливостью или, напротив, бессонницей.
3. Снижается интерес к учебе, ухудшается память и внимание, что отражается на успеваемости.
4. Наблюдается воровство денег и ценных вещей у родителей.
5. Появляются подозрительные друзья; разговоры с ними ведутся шепотом.
6. Внешний вид становится неряшливым, неопрятным.
7. Настроение часто не соответствует ситуации. Появляется болезненная реакция на критику.
8. Ребенок обманывает, уходит от ответов на вопросы.
9. Появляются следы инъекций по ходу вен на руках.

Следует помнить, что инъекции наркотиков могут вводиться не только в вены рук. Чтобы заметить следы уколов, надо осмотреть обнаженного ребенка.

Физиологические признаки употребления наркотиков:

1. Бледность или гиперемия кожи.
2. Расширение или сужение зрачков.
3. Гиперемия склер.
4. Замедленная или ускоренная речь.
5. Снижение аппетита, похудание, иногда – повышенный аппетит.
6. Хронический кашель.
7. Нарушение координации движений.
8. Неустойчивость артериального давления.
9. Расстройство желудочно-кишечного тракта.

Родителей должно настораживать появление в столе или книжных полках коротких трубочек для коктейлей, приспособлений для кипячения шприцев.

Синдромология наркоманий

Наркомания начинает формироваться в условиях относительно привычного приема наркотика.

Мышление в состоянии наркотического опьянения меняется многообразно. Происходит смещение соотношения интеллектуального и эмоционального: нарушается концентрация и снижается качество мышления; оно становится ирреальным, снижается его темп. Наркотик может привести к постепенному развитию сумеречного состояния или комы.

Регулярность приема – третье звено в развитии наркомании. Установление постоянного приема наркотика определяется желанием повторно ощутить эйфорию, состояние опьянения.

Угасание первоначального эффекта – четвертое звено в формировании наркомании. Ослабление действия прежней дозы – начало подъема толерантности; доза повышается с целью получения прежнего эффекта.

Эти четыре звена – эйфория, предпочтение конкретного наркотика, регулярность приема и угасание первоначального эффекта – формируют три симптома болезни: обсессивное влечение к наркотику, систематический прием наркотика и подъем толерантности. Скорость развития этих симптомов зависит от вида наркотика и способа его применения (внутривенный, пероральный), наркогенности препарата и интенсивности его приема.

Клиника любой формы наркомании представлена тремя синдромами: синдромом измененной реактивности, синдромом психической зависимости и синдромом физической зависимости.

Синдром измененной реактивности включает: изменение формы потребления, изменение толерантности, исчезновение защитных реакций при передозировке и исчезновение формы опьянения.

1. Изменение формы потребления заключается в том, что наркотизация становится непрерывной и ее систематичность является вынужденной.
2. Изменение толерантности (переносимости наркотика) на высоте болезни проявляется в том, что организм наркомана переносит смертельные для здорового человека дозы наркотика. Максимальная толерантность на протяжении долгого времени остается постоянной. Затем в процессе заболевания толерантность начинает снижаться, прием прежних доз вызывает опасные последствия: при злоупотреблении снотворными – отравления, часто смертельные; при опиизме – резкую слабость.
3. Исчезновение защитных реакций. Например, при опиизме в начале наркотизации появляется зуд. Биологический смысл такого сигнала – оповещение об опасности. Исчезновение зуда при продолжающемся приеме наркотиков – показатель приспособления организма к уровню постоянной интоксикации.

В начале наркотизации снотворными и гашишем возникают профузный пот, икота, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота, рвота и головокружение. В дальнейшем эти симптомы исчезают и при применении больших доз.

1. Изменение формы опьянения. Этот симптом возникает после того, как установилась высокая толерантность и исчезли защитные реакции на передозировку наркотиков. У морфинистов исчезает эффект седации. Но прежде, чем это произойдёт, ослабевает, а в дальнейшем исчезает эффект наркотика. Кодеин не подавляет кашлевой центр, опий – деятельность кишечника. Эти явления можно объяснить толерантностью соответствующих систем к действию наркотика. Снижается острота ощущений, изменяется эйфория. А этап, когда наркотик стимулирует, совпадает с периодом максимальной толерантности. Затем наркотик лишь нормализует общее состояние наркомана, что наблюдается при снижении толерантности к препарату.

Синдром психической зависимости включает психическое влечение к наркотику и способность достижения состояния психического комфорта в интоксикации.

1. Психическое (обсессивное) влечение: постоянные мысли о наркотике, подъем настроения в предвкушении приема и его подавленность в отсутствие наркотика. Это влечение перестраивает психическую жизнь больного и его межличностные отношения, меняет социальную ориентацию личности.

Обсессивное влечение волнообразно: отсутствует, если ритм наркотизации соблюдается. Влечение обостряется при отрицательных переживаниях, не связанных с наркотизацией, при встречах с друзьями- наркоманами, разговорах на тему о наркотиках.

Обсессивное влечение – самый трудноустранимый симптом. Во многих случаях оно является единственной причиной безуспешности усилий и врача, и самого больного, причиной рецидива.

Психическое влечение наркомана к своему наркотику неспецифично и может удовлетворяться любым наркотиком.

1. Способность достижения состояния психогенного комфорта в интоксикации связана с обсессивным влечением. Кроме того, под влиянием наркотика улучшаются психические функции. Наркотик для наркомана – необходимое условие нормального психического функционирования.

Синдром физической зависимости включает: физическое (компульсивное) влечение, способность достижения состояния физического комфорта в интоксикации и абстинентный синдром.

1. Физическое (компульсивное) влечение выражается в неодолимом стремлении к наркотизации. Оно вытесняет витальные влечения – голод, жажду. Компульсивное влечение не оставляет место другим, не связанным с наркотизацией, представлениям. Оно определяет поступки, их мотивацию; все усилия наркомана направлены на поиск наркотика. В отличие от обсессивного, компульсивное влечение сопровождается симптомами нарушения вегетативной нервной системы: тремором, расширением зрачков, гиперрефлексией, гипергидрозом и сухостью во рту. В ремиссии компульсивное влечение при отсутствии помощи ведет к рецидиву. Оно входит в структуру абстинентного синдрома.
2. Наблюдается способность достижения состояния физического комфорта в интоксикации. Наркоман убеждается, что его самочувствие улучшается только в интоксикации. Вне наркотизации больной неработоспособен.
3. Абстинентный синдром (синдром отмены) – это группа симптомов, возникающих при полном прекращении приема наркотика или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного употребления данного вещества (в том числе в больших дозах). Развивается после прекращения наркотизации в различные сроки после последнего приема наркотика. У барбитуроманов появляется к концу первых суток, при опиомании и гашишизме – через 20-24 часа.
4. Для абстинентного синдрома характерны общие закономерности:

А) Абстинентный синдром возникает не одномоментно, а развивается постепенно на протяжении какого-то срока. Время формирования синдрома лишения определяется интенсивностью наркотизации и способом введения наркотика. Сроки удлиняются при опиокурении и сокращаются при внутривенном введении опиатов.

Б) Абстинентный синдром состоит из фаз, возникающих последовательно. Раньше исчезают те симптомы, которые появились позднее.

В) После исчезновения острых признаков абстинентного синдрома возникает состояние неустойчивого равновесия.

Г) Абстинентный синдром представлен 2 группами симптомов: психического возбуждения и вегетативного возбуждения. Различие симптоматики определяется формой наркомании. Психические нарушения более выражены при употреблении снотворных, вегетативные – при употреблении гашиша и опиатов.

Д) При небольшом сроке наркомании наблюдается одинаковая степень возбуждения обоих отделов вегетативной нервной системы, затем возрастает возбуждение симпатического отдела. У наркоманов со стажем абстинентный синдром теряет свою яркость и состояние больного кажется менее опасным. Но опасность возрастает за счет снижения реактивности нервной системы.

Е) Абстинентные синдромы при различных формах наркомании отличаются отдельными признаками. При опийной абстиненции – болями в крупных мышцах ног, рук, спины, межчелюстных суставах и жевательных мышцах; при гашишной – сенестопатиями, при барбитуровой – мышечной слабостью и болями в крупных суставах и желудке.

Ж) Каждый случай абстиненции имеет свои отличия, так как в период абстиненции наблюдается обострение соматических заболеваний.

Абстинентный синдром – показатель сформировавшейся физической зависимости от наркотика. Это состояние характеризуется необходимостью постоянного приема наркотика для функционирования организма на качественно ином уровне.

Синдром психической деградации.

Психическая деградация при болезнях зависимости имеется на всех этапах. Патологическое влечение деформирует личность: утрачиваются прежние интересы, притупляются чувства долга и совести; наблюдается эгоизм, паразитические тенденции. Эти признаки закрепляются в процессе заболевания.

На поздней стадии завершается развитие психоорганического синдрома, выражающегося в тяжелых психических нарушениях, вплоть до полного слабоумия.

Нарастание тяжести болезни приводит к ухудшению памяти; развиваются патологические формы. Характерна клиническая триада: 1) фиксационная амнезия – нарушения запоминания; 2) конфабуляции – ложные воспоминания; 3) амнестическая дезориентировка.

На первый план выступает нарушение запоминания нового: больной не знает, как он очутился в определенном месте, чем был занят в течение нескольких последних часов, с кем сегодня встречался. Выслушав напоминания, быстро их забывает. Больной заполняет пробелы памяти ложными воспоминаниями. Имеется определенная степень снижения интеллекта. Характерны также псевдореминисценции –воспоминания о реальных фактах прошлого, но отнесенные к настоящему времени.

У больных часто наблюдается пассивность, отсутствие живого интереса к близким.

Но у части больных может отмечаться хроническая эйфория, обычно при психической деградации на поздних стадиях болезни, при грубых нарушениях памяти.

Синдромы нарушения самосознания и сознания болезни.

Расстройства самосознания проявляются в том, что психическая деятельность приобретает своеобразную автономность. При этом больной испытывает чувство собственной измененности.

Выделяют три группы симптомов. 1) Стремление скрыть свою болезнь –больной отрицает, что он болен; маскирует наркоманию неврастеническими симптомами; может выступать как пропагандист употребления ПАВ.

2) Переживание вреда болезни – в большинстве случаев больные признают наличие у себя патологии, но часто не связывают ее с употреблением наркотиков.

3) Отношение к лечению представляется в виде 5 категорий: а) реальная заинтересованность; б) вынужденная заинтересованность; в) безразличие; г) пассивный протест; д) активное сопротивление лечению.

Аффективные синдромы – это психопатологические состояния, представляющие собой в основном расстройства настроения. Наблюдаются депрессивные синдромы, характеризующиеся пониженным настроением и маниакальные синдромы с повышенным эмоциональным фоном. Депрессивные состояния чаще всего возникают в абстинентный период. Маниакальные синдромы проявляются при острой интоксикации и в абстинентный период.

У наркоманов может развиваться и эмоциональная лабильность: частая смена эмоций, крайняя чувствительность даже к незначительным огорчениям.

Наркомания, вызванная употреблением производных опия. Пробовали или потребляют

История №1.

(выписка из истории болезни)

Из беседы с больным после снятия абстиненции.

(Пациент входит в кабинет в сопровождении двух санитаров. На лице гневно- недовольное выражение. Походка нервная, быстрая. Садится без приглашения.)

Врач: Здравствуйте Д. Как ваше самочувствие?

Пациент: (Не отвечает)

Врач: Дмитрий скажите, пожалуйста, где и зачем вы находитесь в данный момент.

Пациент: Вы, что за идиота меня принимаете!

Пациент: (Нервно) Я нахожусь в … наркологической больнице, куда меня упекли эти … мои родители.

Врач: Не могли бы вы не выражаться нецензурно иначе мы не сможем вам помочь.

Пациент: Тем лучше для меня …

Врач: Не забывайте, что, в таком случае, учитывая ваше психическое состояние, вас переведут в психиатрическую клинику закрытого типа, где связь с внешнем миром будет прервана.… А у меня для вас есть как раз письмо от некой Марии, его передали мне ваши родители.

Пациент: (Оживился, на лице появилось выражение заинтересованности). Отдайте!

Врач: Только после нашего разговора.

Пациент: Отдайте! (пытается взять письмо со стола, но вовремя остановлен санитарами, долгая пауза) Ладно я согласен, но только при одном условии, пусть они выйдут (указывает головой на стоящих сзади санитаров).

Врач: (Санитарам). Выйдите, пожалуйста, и возьмите на время письмо, я вас позову.

Пациент: (После ухода санитаров несколько успокоившись). Что вас интересует?

Врач: Когда и зачем вы начали употреблять героин?

Пациент: Героин я начал употреблять с 16 лет (точно не помнит). А зачем? (непродолжительная пауза) Я и сам не знаю.

Врач: Вы начали употреблять один или в компании?

Врач: Вы сразу согласились попробовать или вас уговаривали?

Врач: Мать сообщила, что в последнее время вы обвиняли себя в смерти некой Наташи.

Пациент: Это вас не касается! (опять становится нервным, раздражительным)

Врач: Хорошо, извините. Но, может быть, вы тогда расскажете, почему вы пытались покончить жизнь самоубийством. А при попытке остановить вас, кинулись на собственного отца с ножом.

Врач: Кажется, я вас просил не выражаться.

Пациент: (С улыбкой) извините доктор. Так вот, из-за моих родителей все это и произошло.

Врач: Что именно?

Пациент: (Нервно) все! Возможно, если бы они соизволили уделять мне больше внимания, я бы не стал наркоманом, я бы жил, а не существовал, я бы был человеком, а не животным, я бы не был причиной стольких смертей (опустил голову, руки сжаты в кулаки, голос понизился, стал глух).

Врач: Вы повинны в чей-то смерти?

Пациент: Да (нарастает возбуждение, появляются слёзы)

Врач: Вы хотите об этом рассказать?

Врач: Вам больно?

Пациент: (С раздражением) нет, мне не больно, что из-за меня это, того … погибла маленькая, ни в чем неповинная девочка. Мне больно, что тот, кого я любил больше жизни, торгует … по моей вине, раде того, … в виде белого порошка, которого люди называют героином!

Врач: Успокойтесь. Если не хотите об этом говорить, не говорите.

Пациент: (Внезапно вскакивает и начинает нервно ходить по кабинету)

Врач: Что с вами?

Пациент: Я должен умереть, доктор, убейте меня! Это самый лучший поступок, который может совершить для меня врач. Убейте!

Врач: Почему вы хотите умереть?

Пациент: Если вы мне не поможете, я найду другого, но я должен умереть, должен!

Врач: (Подходит к двери и зовет санитаров).

Пациент: (Трясясь, подбегает к врачу) помогите мне, помогите!

Врач: Мы продолжим беседу с вами позже, а сейчас вам пора принимать лекарства.

Пациент: Письмо, отдайте письмо, вы обещали! (нервная дрожь нарастает).

Врач: (Санитарам) дайте Д. письмо. (Пациенту) до свидания, спасибо за беседу. (Пациента уводят санитары)

Пациент: Я должен умереть, я и мои родители! Мы все должны умереть!!

Однако пациент длительное время не являлся на консультации к лечащему врачу, при этом возобновив употребление опиатов. Следствием чего явилось ухудшение психического состояния и самоубийство .

Наркомания, вызванная употреблением производных конопли. Пробовали или потребляют ?82% от общего числа потребляющих наркотические вещества. К производным конопли относится:

2. Гашиш – концентрат смол конопли с высоким содержанием тетрагидроканнабиола.

4. Каша или кашка – кулинарно приготовленные сухие или сырые части конопли (обычно соцветия). Возможны другие вариации кулинарного приготовления конопли.

При употреблении небольшого количества конопли резкой перемены в поведении обычно не происходит. При дозах, вызывающих среднюю степень интоксикации, наблюдается расстройство внимания, нелепость поведения с неадекватным, безудержным смехом, болтливость, стремление к движению (пританцовывают, подпрыгивают, активно жестикулируют – все движения, как правило, совершаются в одном ритме). Нарушение восприятия окружающего (времени, пространства), возникают шум и звон в ушах, звуки и зрительные образы приобретают неестественную живость, вызывают интерес и восторг. Растормаживаются влечения (повышенный аппетит, гиперсексуальность), в крайне редких случаях появляется тенденция к агрессивным действиям. Возможна сонливость и апатия. Из физиологических реакций отмечается отчетливая сосудистая реакция на лице: покраснение, мраморность, бледность носогубенного треугольника, покраснение склер глаз. Учащается пульс (100 уд./мин и более), сухость во рту, жажда. Зрачки первое время расширены, реакция на свет ослаблена. У лиц, впервые употребляющих наркотик, может быть тошнота и рвота, тремор пальцев и рук, иногда всего тела, активное потоотделение, бледность кожных покровов, слабость, чувство холода в конечностях (результат спазма периферических сосудов).

Опьянение при курении марихуаны продолжается 2-4 часа. При приеме гашиша внутрь – 5-12 часов. Острые психические эпизоды могут проявляться 2-3 дня. Абстинентный синдром выражен слабо: легкая раздражительность, нарушение сна, потливость, реже тошнота. Но психологическая зависимость крайне стойка.

При хроническом употреблении препаратов конопли наблюдается резкое снижение памяти и интеллектуальных способностей.

При длительном употреблении одного и того же наркотика из группы производных конопли наблюдается рост толерантности (устойчивости) к нему.

История №2.

(выписка из истории болезни)

Из беседы с пациентом после курса деинтоксикации.

Пациент: (с неохотой) Здравствуйте.

Врач: Вчера вас доставили в больницу с тяжелым отравлением. Мне бы хотелось поговорить с вами об этом.

Пациент: А мне нет.

Пациент: (с раздражением) Вас это не касается.

Врач: Боюсь, что коснется, когда вас в следующий раз привезут.

Пациент: Сомневаюсь, что будет следующий раз.

Врач: От чего же? Думаете, что научитесь рассчитывать дозировку?

Пациент: А чего ее рассчитывать? (нарочито уверено) Просто в этот день я действительно погнал. Мало кто выдержит такую дозу канабиола.

Врач: Я вижу, вы увлекаетесь химией.

Пациент: (несколько растерянно) В каком смысле?

Пациент: (снова раздраженно) Я таблетки не жру, и не подписывайте меня.

Врач: Я не имел ввиду это, просто вы назвали один из токсинов конопли, вот я и решил, что вы имеете какое-то отношение к химии.

Пациент: (слегка успокоившись). Да, такое же отношение, как и пол России.

Врач: С чего вы это взяли?

Пациент: Неужели вы думаете, что я один такой.

Врач: Нет. Но откуда такая уверенность относительно половины страны?

Пациент: Оглянитесь вокруг - почти все уже либо сторчались, либо скурились.

Врач: Но сейчас разговор не обо всех, а о вас. Неужели вы не понимаете, насколько это вредно?

Пациент: (нахмурясь) Ну, не знаю, насколько это вредно. Ломки во всяком случае у меня нет. А в Америке марихуану даже выписывают от глаукомы.

Врач: И что, у вас глаукома?

Пациент: (начиная раздражаться). Нет, просто порой надо расслабиться.

Врач: Судя по-вчерашнему, у вас это не очень получается.

Пациент: (раздраженно) Что вы все заладили, вчера, да вчера. Такое случается всего-то от силы несколько раз в жизни.

Врач: Скажите, вы не пробовали бросить?

Пациент: А зачем? Не вижу смысла. Ломки, как я уже говорил, у меня нет. Я совершенно здоров.

Врач: Ваша мать сказала, что вы стали невнимательны, рассеяны, плохо запоминаете.

Пациент: (небольшая пауза, пытается что-то припомнить, затем раздраженно) Возможно, немного.

Врач: Не боитесь, что через несколько лет вообще лишитесь памяти?

Врач: Но хорошо, а за положение в обществе не боитесь, ведь даже сейчас мы должны вас поставить на наркологический учет, а этот факт вам явно в жизни не поможет.

Пациент: (с еще большим раздражением) откуда вы знаете? К тому же, уже поздно что-либо менять!

Врач: Менять свою жизнь никогда не поздно.

Пациент: (почти крича) Почему вы считаете, что в праве учить меня. Если на вас белый халат, это еще не значит, что вы умней меня. Да вы даже и не представляете, о чем говорите!

Пациент: Не надо меня успокаивать! Я не хочу больше разговаривать! У меня болит голова!

Врач: Ну что ж, до свидания, и все же подумайте над моими словами.

При психологическом обследовании выявлено сильное истощение психических процессов. После курса деинтоксикации был выписан из больницы и поставлен на наркологический учет по месту жительства.

Наркомания, вызванная употреблением кокаина. Пробовали или потребляют ?7% от общего числа потребляющих наркотические вещества. Кокаин – алкалоид листьев южноамериканского кустарника – коки (Erethroxylon coca). Кокаин действует возбуждающе на нервную систему. После употребления кокаина возникает возбуждение, эйфория, стремление к деятельности, бессонница, при передозировке - раздражительность, импульсивное сексуальное поведение, возможны галлюцинации. Отмечается бледность лица, расширение зрачков, учащение ритма сердца, повышение артериального давления, насморк, кашель (при ингаляционном пути введения). Эйфоризирующий эффект непродолжителен. Спустя 40-60 минут после приема кокаина развиваются депрессивные состояния, иногда становящиеся причиной суицидальных попыток. Абстиненция не выражена и заключается в чувстве утомления и нарушении сна. Однако психическая зависимость крайне выражена и развивается после однократного употребления кокаина. Кокаин быстро разрушается в организме, поэтому при частых приемах в небольших разовых дозах общая суточная доза может оказаться очень большой. Хронические интоксикации кокаином часто приводят к формированию бредовых психозов, тактильного галлюциноза (чувства ползания насекомых под кожей – симптом Маньяна), возникновению судорожных припадков. Часто наблюдается потеря аппетита и физическое истощение. Возможен летальный исход в связи с угнетением дыхательного центра.

История №3

(выписка из материалов уголовного дела)

История №4

(выписка из материалов уголовного дела)

Наркомания, обусловленная приемом галлюциногенов. Пробовали или потребляют

6% от общего числа потребляющих наркотические вещества.

К галлюциногенам относятся:

1. Грибы рода Psilocibium

2. Синтетические препараты:

а) диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD)

в) фенциклидин (PSP)

Наблюдаются физиологические и неврологические расстройства: тремор, учащение ритма сердца, потливость, повышение артериального давления. При употреблении крупных доз возможны нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем, вплоть до комы. Абстинентный синдром для этих средств не характерен, но обнаруживается сильнейшая психологическая зависимость. Рост толерантности характерен в этой группе лишь для LSD.

История №5

(выписка из истории болезни)

Из беседы с больной.

(Медицинский персонал ввел больную в кабинет врача. С безучастным выражением лица села на предложенный стул, довольно долго молчала, не выражая ни удивления, ни неудовольствия, ни заинтересованности).

Врач: Здравствуйте, Светлана!

Пациентка: (После паузы) Здравствуйте (опять сидит молча, зевает, шмыгает носом. Медленно озирается. Неожиданно громко смеется.)

Врач: Светочка, чему вы радуетесь?

Пациентка: (Молчит, опять смеется)

Врач: Скажите, мне очень важно знать, чему вы смеетесь?

Врач: С кем вы разговариваете Света?

Пациентка: С ними.… Надоели, бранят, приказывают.

Врач: Кто это они?

Пациентка: Голоса (снова шепчет)

Врач: Света. Откуда эти голоса?

Пациентка: Не знаю

Врач: А за что они вас бранят?

Пациентка: За то, что я скрываю правду от всех.

Врач: Какую правду вы скрываете от всех?

Пациентка: (немного помолчав) Скоро осень?

Врач: Через три месяца

Врач: Света, зачем вы спрашивали, когда осень?

Пациентка: Чтобы пойти в лес.

Пациентка: За грибочками.

Врач: Что приказывают вам голоса?

Пациентка: Собирать грибочки.

Пациентка: Чтобы увидеть их.

Пациентка: Не знаю.

Врач: А зачем их надо видеть?

Пациентка: Чтобы узнать и рассказать правду.

Врач: Какую правду?

Пациентка: Не знаю

Врач: Разве вас это не тревожит?

Врач: Света, ответьте мне: где вы находитесь и почему?

Пациентка: В наркологической клинике

Врач: Какие больные здесь лежат?

Пациентка: (Больная приходит в возбуждение) Не знаю, больные они или подделываются под них.

Врач: Но вы-то зачем здесь? Вы больны или здоровы?

Врач: Тогда почему вы здесь?

Пациентка: Мать с отцом перевезли из обычной больницы. Зачем, не знаю.

Пациентка: Лечилась после отравления.

Пациентка: Грибочками (смеется)

Врач: Хотите ли вы домой? Давно ли виделись с родителями?

Пациентка: Не хочу, мне здесь хорошо.

Врач: Не скучаете по дому?

Врач: Есть у вас ко мне вопросы, просьбы?

Врач: Тогда, до свидания, Света.

(Больная начинает зевать и продолжает сидеть. На повторную просьбу пойти в отделение, не попрощавшись, выходит из кабинета.)

После тщательного обследования было подтверждено предположение о начавшейся шизофрении со слуховыми галлюцинациями вследствие наследственной предрасположенности и хронической интоксикации галлюциногенами. Вследствие чего была переведена в психиатрическую больницу общего типа.