Тест клиническая диагностика острого отравления включает
Токсикология — наука, изучающая
а) закономерности развития и течения патологического процесса (отравления), вызванного воздействием на организм человека или животного ядовитых веществ
б) законы взаимодействия живого организма и яда
в) действие различных ядов на организм человека и животных
г) яд и его свойства, условия отравления, реакцию организма на яд и превращение самого яда в организме, профилактическое и лечебное действие лекарств, а также защиту организма
д) все перечисленное
1. Основными направлениями токсикологии
являются все перечисленные, кроме
а) теоретической (экспериментальной) токсикологии
б) профилактической (гигиенической) токсикологии
в) клинической токсикологии
г) наркологической токсикологии
АВАРИЙНО-ОПАСНЫЕ ХИМ В-ВА
а) медикаменты кардиотропного, судорожного действия
б) растительные и животные яды
в) химические вещества, используемые в промышленности и сельском хозяйстве, которые при определенных ситуациях могут вызывать массовые отравления
г) боевые отравляющие вещества
д) все перечисленное
25. К аварийно-опасным химическим веществам группы фосфорорганических соединений относятся все вышеперечисленные, кроме
А) карбофоса, метафоса
Классификация сильнодействующих ядовитых веществ по опасности различает все перечисленные группы за исключением
а) чрезвычайно опасных
в) умеренно опасных
По месту приложения токсического действия сильнодействующие ядовитые вещества подразделяются на следующие группы, исключая
а) преимущественно местного действия
б) преимущественно резорбтивного действия
в) обладающего смешанным действием
г) не обладающих ни одним из этих видов действия
36. К ядам,обладающим общеядовитым действием относятся все следующие в-ва,кроме
г) производных фентанила
52) К ядам удушающего действия относятся все перечисленные соединения, за исключением
а)+ угарного газа
б) окислов азота
2. Из перечисленных наиболее частыми путями
внедрения яда в организм в бытовых условиях являются
в) ректальный и влагалищный
г) внутривенный и внутриартериальный
д) внутримышечный и подкожный
3. Для характеристики токсикокинетики ядов в организме
используются следующие основные критерии:
1) путь поступления
2) скорость поступления
3) абсорбция (поглощение)
5) взаимодействие с транспортными системами
и макромолекулами плазмы и крови
а) все ответы правильные
б) все ответы правильные, кроме 1, 2
в) все ответы правильные, кроме 2, 3
г) все ответы правильные, кроме 5
д) все ответы правильные, кроме 6
4. По химическому составу к сильнодействующим ядовитым веществам
можно отнести все перечисленные группы, за исключением
а) кислот, щелочей
в) ароматических и хлорированных углеводородов
г) производных барбитуратовой кислоты
д) фосфор- и ртутьорганических соединений
5. По механизму токсического действия
сильнодействующие ядовитые вещества
подразделяются на следующие группы, исключая
а) выраженного местного действия
б) преимущественно резорбтивного действия
в) обладающих смешанным действием
г) не обладающих ни одним из этих видов действия
6. Сильнодействующие ядовитые вещества местного действия
вызывают все перечисленные поражения, кроме
СТОЙКИЕ (НЕ-) ОТРАВЛЯЮЩИЕ
Стойкие отравляющие вещества характеризуются:
а) высокой летучестью при температуре кипения не менее 180°С
б) температурой кипения более 150°С, образуемый ими очаг поражения сохраняет свои свойства на местности не более 1 часа
в) температурой кипения более 200°С, образуемый ими очаг поражения сохраняет свои свойства на местности более 1 суток
г) температурой кипения обычно менее 200°С, образуемый ими очаг поражения сохраняет свои свойства на местностименее 1 часа
д) температурой кипения менее 200°С, образумый ими очаг поражения сохраняет свои свойства на местности не менее 1 суток
100. Нестойкие отравляющие вещества характеризуются
А) высокой летучестью при температуре кипения не менее 180 ⁰С
Б) температурой кипения обычно менее 150 ⁰ С, образуемый ими очаг поражения сохраняет свои свойства на местности менее 1 часа
В) температура кипения более 200 ⁰С, образуемый ими очаг поражения сохраняет свои свойства на местности более 1 суток
Г) температура кипения более 150 ⁰С, образуемый ими очаг поражения сохраняет свои свойства на местности более 1 часа
Д) температура кипения менее 200 ⁰С, образуемый ими очаг поражения сохраняет свои свойства на местности менее 1 суток
а) синильной кислоты
б) метилового спирта
Противопоказанием для зондового промывания желудка при отравлении этиленгликолем является
а) примесь крови в промывных водах
б) коматозное состояние
в) экзотический шок
г) противопоказаний нет
Противопоказанием для беззондового промывания желудка при пероральном отравлении является все перечисленное, кроме
а) потери сознания
б) остановки дыхания
в) отравления прижигающей жидкостью
8. Противопоказанием для зондового промывания желудка
на догоспитальном этапе является
а) противопаказний нет
б) коматозное состояние
в) отравление прижигающим веществом
г) тяжелое отравление
д) судорожный синдром
9. Противопоказаниями к беззондовому промыванию желудка
являются все перечисленные, кроме
а) потери сознания
б) остановки дыхания
г) приема прижигающей жидкости
К ядам нервно-паралитического действия относятся все перечисленные соединения, кроме
12. Нарушения дыхания при отравлении фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ)
связаны со всеми перечисленными патологическими состояниями, кроме
а) гиперсекреции бронхиальных желез
б) гипертонуса дыхательной мускулатуры
г) паралича дыхания
АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ ЯДЫ, ХОЛИНЭСТЕРАЗА
13. Сопутствующими проявлениями отравления антихолинэстеразными ядами, помимо нарушения функции желудочно-кишечного тракта, являются все перечисленные, кроме
а) обильного потоотделения
б) саливации, бронхореи
д) токсической гепатопатии и нефропатии
12. При отравлении антихолинэстеразными ядами нарушения функции желудочно-кишечного тракта проявляются всеми перечисленными симптомами, кроме
схваткообразных болей в животе
20.Действие реактиваторов холинэстеразы обусловлено:
А) токсикотропно-химическим механизмом
Б) фармакологическим антагонизмом
В) Конкуренцией в борьбе за ферменты
Г)восстановлением активности ферментов
14. При ингаляционном отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС)
Легкой степени тяжести отмечаются все следующие симптомы, кроме
15. ФОС по своим физико-химическим свойствам представляют
а) органические соединения ароматического ряда
б) органические эфиры фосфорной кислоты
г) неорганические соединения фосфорной кислоты
16. В основе патогенеза отравления ФОС лежат следующие механизмы
а) неантихолинэстеразный (фосфорилирование белков)
б)нарушение обмена катехоламинов
г) блок сосудистых -рецепторов
д) правильные ответы а) и в)
17. Воздействие ФОС на центральную нервную систему
проявляется всеми следующими симптомами, кроме
а) тонических, клонических судорог
в) психических нарушений
г) коматозного состояния
18, При отравлении ФОС отмечается бронхоспазм , который зависит
а) от возбуждения симпатического отдела нервной системы
б) от возбуждения центральной нервной системы
в) от возбуждения парасимпатического отдела нервной системы
г) от блокирования нейропередачи в синапсах
20. К ведущим факторам, алияющим на возникновение пневмонии при отравлении ФОС, относятся все следующие, кроме:
снижения респираторной активности легких
нарушения свертывающей системы крови
нарушения легочной микроциркуляции
нарушения сосудистой проницаемости
21. Для диагностики отравлений ФОС проводятся следующие биохимические исследования:
определение активности фермента холинэстеразы
определение свободного гемоглобина
22. При возникшем холиномиметическом синдроме вследствие отравления ФОС применяют препараты холинолитического действия:
24. При отравлении ФОС коррекцию бронхореи проводят следующими лечебными мероприятиями:
введение сердечно-сосудистых средств
интубация, санация дыхательных путей
правильные ответы 1,2,3
правильные ответы 1,2,5
правильные ответы 3,4
правильные ответы 1 и 5
25. Обтурационно-аспирационная форма нарушения дыхания при отравлении ФОС обусловлена следующими причинами:
отеком и стенозом гортани
нарушением функции дыхательной мускулатуры
правильные ответы 1,2,3
правильные ответы 1,3,5
правильные ответы 2,4,5
правильные ответы 1 и 3
26. Комплексное лечение острого отравления фосфоорганическими соединениями включает в первые сутки все перечисленные направления кроме:
поддержания функции дыхания
лечение экзотоксического шока
лечения острой почечной недостаточности
30. Какой вид гипоксии преобладает при отравлении ФОС средней степени тяжести?
д)гипоксия не характерна
10. При отравлении ФОС для развивающегося коматозного состояния характерны: ( Логунова Т. 10-18)
сухость кожных покровов
бледность кожных покровов
гиперемия кожных покровов
а) все ответы правильные
б) правильные ответы 1, 2, 6
в) правильные ответы 4, 5, 6, 7
г) правильные ответы 3, 4, 5, 7, 8
д) правильные ответы 1, 3, 4, 7, 8
11. Специфическая терапия при бронхорее при отравлении ФОС включает введение
13. При отравлении ФОС в крайне тяжелой (паралитической)/третьей стадии отмечаются все следующие симптомы, кроме
14. Летальный синтез при отравлении ФОС в основном осуществляется
15. ФОС по своим физико-химическим свойствам представляют
органические соединения ароматического ряда
неорганические соединения фосфорной кислоты
органические эфиры фосфорной кислоты
16. Никотиноподобный эффект при отравлении ФОС проявляется следующими симптомами
17. Бронхорея при отравлении ФОС обусловлена
повышением проницаемости мембран
возбуждением М-холинореактивных структур
возбуждением Н-холинореактивных структур
18. Фосфорорганические соединения (инсектициды) гидролизуются
в щелочной среде
в нейтральной среде
19.Диагностика отравлений ФОС основывается на следующих лабораторно-инструментальных исследованиях, за исключением: ( Мякишева Т. 19-27)
А) ЭКГ (систолического показателя)
Б) общего анализа крови
В) АХЭ (активность холинэстеразы)
Г) Концентрации токсического вещества в биосредах
21.При отравлении ФОС реанимационные мероприятия в токсикогенной фазе отравления имеют ряд специфических особенностей. К ним относятся:
1)искусственная вентиляция легких
5)миорелаксация при гипертонусе дыхательной мускулатуры при ИВЛ
А)Правильные ответы все перечисленные
Б)Правильные ответы 1 и 3
В)Правильные ответы 2 и 5
Г)Правильные ответы 1,2 и 5
22.При отравлении ФОС в связи с развывшемся гипертонусом дыхательной мускулатуры показано введение _____________
препаратов (с последующим переводом на ИВЛ)
23. Снабжение тканей кислородом при отравлении ФОС зависит главным образом от
А)Насыщения гемоглобина кислородом
Б)От кислородной ёмкости крови
Г)От напряжения кислорода в плазме
Д)От содержания кислорода в крови
24. Дифференциальная диагностика брохореи при отравлении ФОС и отека легких осуществляется на основании следующих признаков:
А) правильные ответы 1,4,5,7
Б) правильные ответы 1,3,5,8
В) правильные ответы 2,3,6,7
Г) правильные ответы 2,4,5,8
Антидотный эффект атропина при отравлении ФОС обусловлен
а) временным связыванием ФОС за счет образования фосфорилированных оксимов
б) стойкой нейтрализацией ацетилхолина
+++в) блокадой М-холинорецепторов
г) восстановлением активности холинэстеразы
д) подавлением синтеза холинэстеразы
27. Какие качества характеризуют боевую эффективность ФОВ?
моноаппликационные, сравнительно токсичные, быстродействующие, стойкие ОВ
полиаппликационные, высокотоксичные, замедленного действия, стойкие ОВ
моноаппликационные, высокотоксичные, быстродействующие, нестойкие ОВ
полиаппликационные, высокотоксичные, быстродействующие, стойкие ОВ
моноаппликационные, сравнительно токсичные, быстродействующие, нестойкие ОВ
28. Определите основной механизм токсического действия ФОВ ( Васильев А. 28-36 )
в)ингибирование цепи дыхательных ферментов
г)ингибирование моноаминооксидазы плазмы крови
д)ингибирование SH-групп липоевой кислоты и ацетилКоА
29. Укажите антидоты для лечения пораженных ФОВ
д)Атропин,дикобальтовая соль ЭДТА,фолиевая к-та
31. Какая схема атропинизации при поражении ФОВ легкой степени приемлема для лечения на этапе первой врачебной помощи?
в) 1-2 мл атропина сульфата 0,1 % в/м однократно, затем по 1 мл через каждые 30 мин, до симптомов легкой переатропинизации и далее поддерживающая фаза в течение суток
27. Определите дифференцирующий признак для острого ингаляционного отравления ФОВ средней степени тяжести
Г) одышка бронхоспастическая
Д) Розовая окраска кожи и слизистых оболочек
30.Какая схема атропинизации при поражении ФОВ средней степени тяжести приемлема для лечения на этапе первой врачебной помощи?
а) 6 - 8 мл атропина сульфата 0,1% в/в однократно, затем по 2 мл через каждые 3-5 мин, до симптомов легкой переатропинизации и далее поддерживающая фаза в течение 3 суток
+++б) 4 мл атропина сульфата 0,1 % в/м однократно, затем по 1-2 мл через каждые 10-15 мин, до легкой переатропинизации и далее поддерживающая фаза в течение 2 суток
в) 1-2 мл атропина сульфата 0,1 % в/м однократно, затем по 1 мл через каждые 30 мин, до симптомов легкой переатропинизации и далее поддерживающая фаза в течение суток
г) 2 мл атропина сульфата 0,1% п/к однократно, затем по 1 мл через каждые 3-5 часов до переатропинизации и далее поддерживающая фаза в течение 3 суток
32. Какие качества характеризуют боевую эффективность ипритов?
б)полиаппликационные,высокотоксичные,замедленного действия,стойкие ОВ
33. К механизмам токсического действия азотистого иприта относятся все перечисленные ниже,кроме
31.Определите характерные точки приложения токсического действия сернистого иприта
а) блокада цитохромоксидазы
б) ингибирование липоевой кислоты и ацетилКоА
+++в) ингибирование гексокиназы и алкилирование ДНК
г) ингибирование холинэстеразы
д) образование метгемоглобина
34. Какаие клинические проявления наиболее характерны для поражения кожи люизитом?
б)раздражение и боль при контакте ОВ с кожей,короткий скрытый период,бурное развитие воспалительного процесса
35. Какие мероприятия можно отнести к антидотной терапии поражений люизитом?
32.Какие осложнения и последствия острой интоксикации наиболее характерны для отравлений люизитом?
+++а) развитие токсического отека легких
б) развитие психоорганического синдрома
в) тератогенные и мутагенные эффекты
г) выраженное нарушение обмена веществ с развитием кахексии
д) парезы и параличи
ОКИСЬ УГЛЕРОДА (карбоксигемоглобин, метгемоглобинемии )
39. Окись углерода содержится во всех перечисленных газах, кроме:
а) выхлопных газов автомобилей
б) взрывных газов
в) доменного газа
г) природного газа
д) токсических дымов при пожарах
40. Токсическое действие окиси углерода осуществляется путем:
а) прямого наркотического действия на кору головного мозга
б) прямого нефротоксического действия
в) соединения окиси углерода с гемоглобином
г) прямого гепатотоксического действия
41. При отравлении окисью углерода основные проявления начальной стадии интоксикации связаны с развитием гипоксии:
42. Уровень карбоксигемоглобина, соответствующий легкому отравлению окисью углерода, составляет:
43. При отравлении окисью углерода отмечаются следующие проявления поражения ЦНС:
, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan
Last full review/revision September 2017 by Michael J. Shea, MD
В процессе проведения стресс-тестов сердце подвергают индуцированной повышенной потребности в кислороде, наблюдая за ним с помощью ЭКГ или визуализирующих методов, что может помочь в выявлении зоны ишемии, потенциально опасной в отношении развития ИМ. Исследование проводят до увеличения ЧСС до 85% от расчетного возрастного максимума (целевые значения ЧСС) или до момента возникновения симптомов.
Нагрузочное тестирование используется для
Стратификации риска у пациентов с установленной ИБС
Наблюдения за пациентами с установленной ИБС
У больных с ИБС коронарный кровоток может быть адекватным в состоянии покоя, но недостаточным при увеличении потребности миокарда в кислороде во время физической нагрузки или других вариантах стресса.
Стресс-тесты менее инвазивны и менее затратны, чем катетеризация сердца, и они помогают выявить патофизиологические нарушения кровотока; в то же время они менее точны у пациентов, имеющих низкую вероятность наличия ИБС. С помощью стресс-тестов можно выявить функциональную значимость анатомических изменений коронарных артерий, обнаруживаемых при коронарной ангиографии во время катетеризации сердца. Из-за того, что функционально незначимые коронарные атеросклеротические бляшки (т. е. не приводящие к возникновению ишемии во время стресс-теста), могут разорваться и вызвать острый коронарный синдром, отрицательный результат стресс-теста не гарантирует пациенту отсутствие ИМ в будущем.
К риску стресс-тестирования относятся ИМ и внезапная смерть, которые возникают приблизительно у 1/5 000 тестированных пациентов. Для проведения стресс-тестов существуют абсолютные и относительные противопоказания
Абсолютными противопоказаниями для нагрузочных проб являются:
Острый коронарный синдром (инфаркт миокарда в первые 48 ч либо неконтролируемая нестабильная стенокардия)
Диссекция аорты при острой форме
Стеноз аорты (тяжелый или сопровождающийся соответствующими симптомами)
Гемодинамически значимые или плохо переносимые аритмии
Декомпенсированная сердечная недостаточность
Тромбоэмболия легочной артерии (острая форма)
Острый инфаркт легкого
Относительные противопоказания для проведения нагрузочных проб включают:
Атриовентрикулярная блокада высокой степени
Гипертензия (систолическое кровяное давление > 200 мм рт. ст. или диастолическое кровяное давление > 110 мм рт. ст.)
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
Невозможность адекватного выполнения теста вследствие психических или физических дефектов
Умеренный или тяжелый стеноз клапана сердца
Стеноз ствола левой венечной артерии
Методика проведения нагрузочного теста
Потребность сердечной мышцы в кислороде может быть увеличена за счет:
Пациентов необходимо госпитализировать за 4–6 ч до исследования. Ксантиновые производные (такие как аминофиллин, теофиллин, кофеин) могут приводить к ложноотрицательным результатам при выполнении теста с дипиридамолом, поэтому данные вещества (включая чай и кофе, какао, шоколад, некоторые энергетические продукты и напитки и кофеинсодержащая газированная вода) запрещают принимать за 24 ч до проведения теста.
Физическую нагрузку считают более предпочтительной, чем использование лекарственных средств, для увеличения потребности миокарда в кислороде, поскольку она более точно соответствует естественным стрессорным воздействиям, вызывающим ишемию. Обычно пациент идет по стандартной бегущей дорожке, выполняя протокол Брюса, либо выполняет аналогичный протокол до тех пор, пока не будет достигнута целевая ЧСС или не появятся соответствующие симптомы. Согласно протоколу Брюса (наиболее часто используемому), увеличение скорости и наклона дорожки производят с интервалом 3 мин.
Фармакологический стресс-тест выполняют обычно в тех ситуациях, когда пациент не может достаточно долго (до достижения целевой ЧСС) идти по бегущей дорожке из-за нарушений сознания, патологии скелета и мышц, ожирения, заболеваний периферических артерий или по другим причинам. Применяют внутривенные инфузии дипиридамола, аденозина, регаденозона и добутамина.
Аденозин обладает теми же эффектами, что и дипиридамол, однако его необходимо вводить внутривенно длительно, поскольку он очень быстро инактивируется в плазме. Нежелательные эффекты включают транзиторную гиперемию лица, боль в грудной клетке и тахикардию, которые могут быть купированы прекращением введения препарата.
Регаденозон является более селективным агонистом аденозина, чем дипиридамол или аденозин, и не уступает этим препаратам в диагностике ишемии. Он характеризуется меньшим количеством побочных эффектов и более простым введением.
Добутамин – инотропное, хронотропное и вазодилатирующее средство, используемое преимущественно в тех случаях, когда противопоказано назначение дипиридамола и аденозина фосфата (например, у больных бронхиальной астмой или с атриовентрикулярной блокадой II степени), а также при выполнении стресс-теста с эхокардиографическим сопровождением. Добутамин необходимо с осторожностью назначать пациентам с тяжелой артериальной гипертензией и аритмиями, обструкцией выносящего тракта ЛЖ, множественными перенесенными ИМ или острым ИМ.
Методика проведения стресс-теста
Несколько методов исследования могут выявить ишемию после проведения нагрузочных или фармакологических тестов:
Исследование для определения концентрации мышьяка в крови, используемое для диагностики острого отравления элементом.
Мышьяк в сыворотке крови.
Arsenic (As), Blood.
Атомно-адсорбционная спектрометрия (ААС).
Мкг/л (микрограмм на литр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Мышьяк – это металлоид, неорганические соединения которого проявляют токсические свойства при накоплении в организме человека. Этот химический элемент очень распространен в природе в составе металлических руд, откуда он попадает в воду, растения и атмосферу. Несмотря на то что соединения мышьяка традиционно ассоциируются с отравлением, каждый человек ежедневно потребляет его в количестве около 20-50 мкг с продуктами питания. Он присутствует в яблоках, томатах, красном вине, шоколаде, свинине, курином мясе, муке. Особенно богаты мышьяком морепродукты. В продуктах питания мышьяк находится в своей нетоксичной форме в виде органического соединения арсенобетаина. Неорганические соединения мышьяка (арсениты и арсенаты) могут стать причиной клинически выраженной интоксикации.
Неорганические соединения мышьяка используются для обработки древесины, в качестве инсектицидов и гербицидов, при производстве стекла, хлопка, керамики, в электро- и пиротехнике, а также в медицине в качестве гомеопатических препаратов. Отравление мышьяком может носить случайный, намеренный или профессиональный характер и протекает в форме острого или хронического заболевания.
Усваивание мышьяка близко к 90 % при энтеральном и ингаляционном пути поступления. Большая его часть быстро удаляется из крови и выводится почками. Меньшее значение имеет выведение мышьяка с желчью, слюной и потом. Одномоментное употребление 70-180 мг неорганических соединений мышьяка приводит к острому – смертельному – отравлению в течение 1 часа. Последствия же поступления субтоксических доз различаются в зависимости от физиологического статуса, возраста пациента, пути поступления вещества. Как правило, клинические симптомы отравления проявляются при поступлении 20 мкг/кг веса мышьяка в день, но некоторые пациенты потребляют до 150 мкг/кг мышьяка без каких-либо признаков интоксикации. Наибольшую опасность в плане острого отравления представляет ингаляция газа арсина (мышьяковистого водорода), которой подвержены рабочие горнодобывающей промышленности.
Для диагностики интоксикации мышьяком определяют его концентрацию в крови. При интерпретации результата исследования следует учитывать время, прошедшее от предполагаемого поступления избытка мышьяка до взятия крови на анализ. Так как период полувыведения мышьяка очень короткий (2 часа), концентрация мышьяка в крови может упасть ниже токсических значений, если прошло слишком много времени после поступления токсической дозы. Исследование крови целесообразно проводить при указании на недавнее (не более 2-4 часов назад) воздействие мышьяка, при наличии симптомов острого отравления.
Мышьяк связывает сульфгидрильные группы некоторых ферментов и таким образом блокирует процессы утилизации глюкозы, глюконеогенеза, окисления жирных кислот, продукции глутатиона и АТФ. Кроме того, мышьяк оказывает прямое повреждающее действие на эпителий кишки, вызывая некроз, и на эндотелий сосудов, приводя к системной венодилатации (ослаблению венозного тонуса). Симптомы острого отравления включают дисфагию (расстройство глотания), металлический привкус во рту, тошноту, рвоту, боль в области живота, диарею по типу "рисового отвара", гипотензию, нарушения ритма сердца, энцефалопатию, судороги и кому, возникающие через несколько часов после воздействия мышьяка. При подозрении на острое отравление мышьяком исследование крови проводят одновременно с оказанием первой медицинской помощи.
При обследовании пациента с диагнозом "острое отравление мышьяком" также назначают дополнительные лабораторные исследования для оценки функции печени, костного мозга и водно-электролитного баланса.
В последнее время был отмечен положительный эффект от использования триоксида мышьяка в лечении острого промиелоцитарного лейкоза. Несмотря на то что при этом используются терапевтические дозы препарата (0,07-0,17 мг/кг / день), в некоторых случаях наблюдаются клинические эффекты острой интоксикации, в первую очередь нарушения ритма сердца. Наиболее сложно оценить реакцию на введение триоксида мышьяка у пожилых пациентов, а также у пациентов с гипокалиемией и гипомагнезиемией и сопутствующими заболеваниями сердца. Дозу триоксида мышьяка целесообразно подбирать с учетом концентрации этого вещества в крови. Также уровень мышьяка в крови измеряют при развитии осложнений из-за лечения этим препаратом.
Следует отметить, что данный анализ не предназначен для диагностики хронического отравления мышьяком (для этого исследуют образец мочи).
Для чего используется исследование?
- Для диагностики острого отравления мышьяком;
- для подбора дозы препарата триоксида мышьяка.
Когда назначается исследование?
- При наличии симптомов острого отравления мышьяком: дисфагии, металлического привкуса во рту, тошноты, рвоты, боли в области живота, диареи по типу "рисового отвара", гипотензии, удлинения интервала QT, энцефалопатии, судорог, комы, особенно при указании на профессиональную вредность;
- при назначении препарата триоксида мышьяка для лечения острого промиелоцитарного лейкоза, особенно у пожилых пациентов и пациентов с гипокалиемией, гипомагнезиемией и заболеваниями сердца.
Что означают результаты?
Референсные значения: 2 - 62 мкг/л.
Причины повышения уровня мышьяка в крови:
- острое отравление мышьяком;
- отравление тяжелыми металлами;
- периферические заболевания сосудов;
- применение некоторых гомеопатических препаратов.
Понижение уровня мышьяка в крови не имеет диагностического значения.
Что может влиять на результат?
- Употребление морепродуктов может приводить к получению более высоких значений.
- Взятие крови на исследование следует проводить как можно раньше после воздействия мышьяка (оптимально – в первые 2-4 часа, но не позднее чем через 2 суток).
- Исследование не предназначено для диагностики хронической интоксикации мышьяком.
Кто назначает исследование?
Врач скорой помощи, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог, профпатолог, онколог, врач общей практики.
Алкоголики на ДГЭ. Дифдиагноз и лечение
Дифференцируем и лечим алкогольную интоксикацию, острый делирий, абстиненцию.
Неотложные состояния и острые поражения органов пищеварения, как правило, развиваются на фоне тяжелого алкогольного эксцесса или вследствие внезапной отмены алкоголя и развития алкогольного абстинентного синдрома.
К сожалению, на практике теснейшая причинно-следственная связь между этими событиями часто недооценивается. Этому в известной степени способствует и то, что в международной классификации болезней (МКБ-10) эти заболевания включены в различные рубрики.
Перечислим рубрики МКБ-10, связанные с алкогольной болезнью печени и неотложными состояниями вследствие злоупотребления алкоголем.
Алкогольные заболевания печени: К70.0 - алкогольная жировая дистрофия печени; К70.1 - алкогольный гепатит; К70.2 - алкогольный фиброз/склероз печени; К72.0 - острая и подострая печеночная недостаточность; К71.1 - хроническая печеночная недостаточность; К76.6 - портальная гипертензия.
Алкогольные заболевания нервной системы: G31.2 - дегенерация ЦНС, вызванная алкоголем; G62.1 - алкогольная полинейропатия.
Психические расстройства: F10.0 - острое отравление, вызванное употреблением алкоголя; F10.3 - абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя; F10.04 - абстинентное состояние с делирием, вызванное употреблением алкоголя; F10.2 - хронический алкоголизм (алкогольная зависимость).
Наиболее высок риск летального исхода при остром отравлении алкоголем. Так, в Москве ежегодно регистрируются более 2 тыс. случаев острого отравления алкоголем. В 2002 г. оно стало причиной смерти более 3 тыс. жителей Московской области. В 2004 г. в России от острого отравления алкоголем погибли 22 тыс. человек.
Несмотря на то что около 80% всех смертельных случаев от острых отравлений алкоголем и наркотиками развиваются вне клинических условий, неотложные состояния, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, достаточно редко встречаются в практике врача амбулаторного звена системы здравоохранения. Однако специалисты выездных бригад и больниц скорой медицинской помощи (СМП) сталкиваются с этой патологией практически ежедневно. Например, число указанных пациентов превышает 10% от общего числа больных, ежедневно находящихся в отделениях интенсивной терапии стационаров СМП. В многопрофильных больницах СМП заболевания, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, являются причиной 10-13% летальных исходов.
Стратегия догоспитальной медицинской помощи при остром отравлении алкоголем также основана на известной методологии оказания неотложной помощи при экзогенной интоксикации и включает следующие этапы: выделение ведущего патологического синдрома; диагностика тяжести состояния и риска летального исхода заболевания; выявление этиологического фактора; дифференциальная диагностика; определение прогноза состояния; определение показаний и объема неотложной терапии; определение показаний и выбор направления экстренной госпитализации.
Однако с тактической точки зрения при оказании догоспитальной помощи пациенту с острым отравлением алкоголем принципиально важно помнить, что это неотложное состояние развивается у больного на фоне уже существующей более или менее выраженной полиорганной недостаточности, которая существенно влияет и на тяжесть состояния пациента, и на прогноз заболевания. В связи с этим тяжесть поражения внутренних органов при остром отравлении алкоголем также в значительной степени определяется преморбидным фоном. У пациентов без клинически выраженной алкогольной болезни печени такие симптомы, как желтуха, а также признаки хронической портальной гипертензии (гепатомегалия, спленомегалия, варикозные вены передней брюшной стенки, отеки, асцит и др.) могут полностью отсутствовать. Как правило, диагностика острого отравления этанолом существенных трудностей не вызывает. Тем не менее при осмотре больного на догоспитальном этапе целесообразно придерживаться определенных последовательностей и принципов оказания неотложной помощи при остром отравлении алкоголем.
- Установить факт недавнего приема алкоголя и определить его характеристики (дата последнего приема, запойный или разовый прием, количество и качество выпитого, общая длительность регулярного приема алкоголя). Возможна поправка на социальный статус больного.
- Установить факт хронической алкогольной интоксикации, уровень питания.
- Определить риск развития синдрома отмены.
- В рамках токсической висцеропатии определить: состояние сознания и ментальных функций, выявить грубые неврологические нарушения; стадию алкогольной болезни печени, степень печеночной недостаточности; выявить поражение других органов-мишеней и степень их функциональной полноценности.
- Определить прогноз состояния и разработать план наблюдения и фармакотерапии.
Ведущим клиническим синдромом у больных с острым отравлением алкоголем является тяжелая экзогенная интоксикация с преимущественным нарушением функции центральной нервной системы и угнетением сознания, развитием печеночно-почечной недостаточности. От больного исходит отчетливый запах алкоголя. Состояние тяжелое, сознание нарушено от сопора до комы (10-0 баллов по шкале Глазго). Имеют место выраженная гиперемия лица, одышка и поверхностное дыхание, ацидоз, тахикардия, олигурия. У больных сохраняется нормальный окулоцефалический рефлекс, глаза смотрят прямо, зрачки не сужены и реагируют на свет. В начале заболевания возможны подъем артериального давления, гипертермия. При прогрессировании заболевания, по мере утяжеления состояния больного определяется тенденция к развитию гипотонии и анурии.
Для прогнозирования исхода острого отравления также принципиально важно не только оценить тяжесть всех проявлений алкогольной висцеропатии, но и определить степень сохранности личности и социальной адаптированности больного. Наихудшим прогноз острого отравления алкоголем будет у пациентов с алкогольной болезнью печени и печеночной недостаточностью, судорожным синдромом, алкогольной энцефалопатией, выраженным снижением массы тела и развитием гнойно-септических осложнений.
Надежным лабораторно-диагностическим маркером острого отравления алкоголем является стойкая гипогликемия. Уровень гликемии на догоспитальном этапе легко определить с помощью полосочного теста или портативного глюкометра. При гликемии 60 лет; шок и гипотонию: САД менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет, CAД менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет; молодые люди легче переносят массивную кровопотерю; ортостатическое падение АД и/или ЧСС; выраженную брадикардию или тахикардию с ЧСС >120; хронические заболевания печени; другие хронические заболевания (сердца, дыхательной системы, почек); геморрагический диатез; нарушения сознания.
ЖКК необходимо заподозрить у любого больного с алкогольным абстинентным синдромом и упорной гипотонией. Базовый алгоритм фармакотерапии у больных с ЖКК на фоне алкогольной болезни печени представлен на рисунке.
У пациентов с признаками хронической алкогольной интоксикации и алкогольной поливисцеропатией острое отравление алкоголем и абстинентный синдром необходимо дифференцировать с печеночной энцефалопатией (ПЭ). ПЭ представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента.
Как и при алкогольном абстинентном синдроме, ведущим клиническим синдромом ПЭ является глубокое расстройство сознания, протекающее с интеллектуально-мнестическими и неврологическими нарушениями. К ранним признакам нарушений сознания при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерна сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом утяжеление состояния и переход от сонливости к коме могут наблюдаться в течение очень короткого времени.
Алкогольный делирий (синдром отмены): двигательное и психическое возбуждение; дезорганизация сознания; бессонница; галлюцинации; тремор (нарастает при произвольных движениях и исчезает в покое); повышение активности вегетативной нервной системы; анорексия (содержание глюкозы в плазме нормальное и гипергликемия).
Изменения личности и интеллекта при ПЭ диагностировать труднее всего, поскольку они всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатии), наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени.
У больных с циррозом печени важнейшим аспектом диагностики также является выявление причин, приведших к развитию ПЭ.
- Метаболические: нарушения электролитного баланса (прием диуретиков, массивная рвота, выраженная диарея); длительное голодание; прекращение приема алкоголя (абстинентный синдром); массивный лапароцентез.
- Кровотечение и кровопотеря: из варикозных вен пищевода и желудка; из острых гастродуоденальных язв (портальная гастропатия); при синдроме Мэллори-Вейса; при хирургическом пособии или травме.
- Влияние химических и фармакологических факторов: острый алкогольный эксцесс; прием опиатов, бензодиазепинов, барбитуратов.
- Инфекционные заболевания: cпонтанный бактериальный перитонит; инфекции мочевыводящих путей; бронхолегочная инфекция.
- Запоры.
- Рацион с большим содержанием белка.
У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика ПЭ на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях диагноз ПЭ должен ставиться, во-первых, на основании тщательного изучения анамнеза (если это возможно), во-вторых, необходим анализ эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (табл.).
Известно, что у пациентов с преморбидным поражением ЦНС травматического, сосудистого или токсического генеза абстинентное состояние нередко осложняется развитием алкогольного делирия или судорожного синдрома. Так, например, в 2002 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 76 тыс. случаев развития острого алкогольного психоза, при этом следует отметить, что алкоголизм и ассоциированные нарушения поведения и психические расстройства были впервые диагностированы у 221,3 тыс. человек.
Наблюдение за больным с алкогольным абстинентным синдромом на догоспитальном этапе организуют в соответствии с общереанимационными принципами и проводят фармакотерапию, направленную на поддержание витальных функций и коррекцию гиповолемии. Массивную инфузионную и направленную симптоматическую терапию, например лечение электролитных нарушений, на догоспитальном этапе целесообразно осуществлять только при наличии соответствующего портативного лабораторного оборудования и в соответствии с основными показателями химического гомеостаза.
Сегодня в распоряжении ряда служб СМП имеются портативные анализаторы газов и электролитов крови (типа GASTAT-mini, Techno Medica), позволяющие в пробе капиллярной крови пациента определять КЩС, уровень гликемии, парциальное давление углекислого газа и рН крови, концентрацию Na+ и K+ и мочевины крови, концентрацию гемоглобина и гематокрит.
Для проведения анализа при помощи портативного анализатора газов и электролитов крови GASTAT-mini требуются: проба капиллярной крови объемом 0,5-1 мл; время выполнения анализа - 180- 270 с; проведение калибровки перед измерением (калибратор встроен в сенсорный картридж); подогрев пробы крови (в приборе имеется встроенный термостат); соблюдение условий эксплуатации: температура 10-30°С, влажность 30-80%.
Хочется отметить, что доклиническая лабораторная диагностика показателей химического гомеостаза позволяет на догоспитальном этапе использовать компьютеризированные модульные системы диагностики и лечения.
Так, уровень гликемии и содержание алкоголя в крови являются высокоспецифичными признаками, позволяющими у больных, в отношении которых существует подозрение, что они злоупотребляют спиртным, на догоспитальном этапе острое отравление алкоголем и абстинентный синдром дифференцировать от других состояний, не требующих госпитализации в отделение интенсивной терапии. Более того, определение содержания глюкозы в крови - приоритетная задача организации направленной симптоматической терапии любых неотложных состояний с нарушением сознания.
Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
Читайте также:
