Средство при отравлении наркотическими анальгетиками

Краткое описание

Этиопатогенез • Наркотические анальгетики быстро всасываются из ЖКТ и при парентеральном введении • Детоксикация происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой (90%), 75% выводится с мочой в первые сутки в виде конъюгатов • Смертельная доза морфина при приёме внутрь — 0,5–1 г, при в/в введении — 0,2 г. Смертельная концентрация в крови — 0,14 мг/л • Токсическое действие: психотропное, нейротоксическое, обусловленное угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающего нерва.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина • Острое отравление. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) •• I стадия (лёгкое отравление) ••• Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен ••• Гиперемия кожных покровов ••• Миоз, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет ••• Нарушение дыхания даже при сохранении сознания (угнетение дыхательного центра продолговатого мозга) ••• Повышение или сохранность сухожильных и периостальных рефлексов ••• Снижение или отсутствие реакции на болевое раздражение, нарушение терморегуляции •• II стадия — проявления комы ••• Миоз (85%) ••• Снижение реакции на болевые раздражения (68%) ••• Нарушение дыхания по центральному типу (100%) ••• Выраженное снижение АД (60%) ••• Тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, опистотонус, судорожные припадки •• III стадия (тяжёлое отравление) ••• Нарушения дыхания вплоть до апноэ. При апноэ сознание может быть сохранено (особенно при отравлении кодеином) ••• Резкий цианоз кожи и слизистых оболочек ••• Расширение зрачков ••• Брадикардия, коллапс, гипотермия • Хроническое отравление (см. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ).
Диагностика • Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови • ЭЭГ.
Дифференциальная диагностика — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Режим • Госпитализация: при нарушениях дыхания и сознания в токсикологический центр • При I стадии — госпитализация в наркологический стационар.
Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) • Обеспечение адекватной вентиляции лёгких (вплоть до ИВЛ), оксигенотерапия • Повторное промывание желудка через зонд (даже при парентеральном введении морфина), активированный уголь, солевое слабительное; рвотные средства противопоказаны • Форсированный диурез с ощелачиванием крови • Детоксикационная гемосорбция, перитонеальный диализ • Согревание тела • Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений.
Специфическая (антидотная) терапия — налоксон от 5 мкг/кг до 2–20 мг (обычно вводят 3–5 мл 0,5% р - ра в/в), при необходимости введения повторяют 10–20 раз).
Неспецифическая лекарственная терапия • Атропин — 1–2 мл 0,1% р - ра п/к • Аналептики (камфора, никетамид, кофеин) применяют только при поверхностной коме; во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений) •• Кофеин — 2 мл 10% р - ра в/в или п/к •• Никетамид — 2 мл в/в или п/к • Тиамин (3 мл 5% р - ра) в/в повторно.

Осложнения, течение и прогноз — см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами.
Возрастные особенности. Все препараты особенно токсичны для детей младшего возраста. Смертельная доза для детей до 3 лет: кодеина — 400 мг, фенадона — 40 мг, героина — 20 мг.

МКБ-10 • T40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами].

Острые отравления наркотическими анальгетиками (опиоидами) в России выходят на второе место после отравлений алкоголем и его суррогатами. Препараты этой группы (героин, кодеин, меперидин, метадон, морфин, опий, пропоксифен, омнопон, промедол, дионин, текодин, фенадон) обычно называют общим термином наркотики. Этиопатогеиез - Наркотические анальгетики быстро всасываются из ЖКТ и при парентеральном введении - Детоксикация происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой (90%), 75% выводится с мочой в первые сутки в виде конъюгатов - Смертельная доза морфина при приёме внутрь - 0,5-1 г, при в/в введении - 0,2 г. Смертельная концентрация в крови - 0,14 мг/л - Токсическое действие: психотропное, нейротоксйческое, обусловленное угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающего нерва. Клиническая картина - Острое отравление. Основные стадии такие же, как и при отравлении снотворными средствами и транквилизаторами (см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами). - I стадия (лёгкое отравление) - Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен - Гиперемия кожных покровов - Миоз, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет - Нарушение дыхания даже при сохранении сознания (угнетение дыхательного центра продолговатого мозга) - Повышение или сохранность сухожильных и периостальных рефлексов - Снижение или отсутствие реакции на болевое раздражение, нарушение терморегуляции. - II стадия - проявления комы - Миоз (85%) - Снижение реакции на болевые раздражения (68%) - Нарушение дыхания по центральному типу (100%) - Выраженное снижение АД (60%) - Тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, опистотонус, судорожные припадки. - III стадия (тяжёлое отравление) - Нарушения дыхания вплоть до апное. При апное сознание может быть сохранено (особенно при отравлении кодеином) - Резкий цианоз кожи и слизистых оболочек - Расширение зрачков - Брадикардия, коллапс, гипотермия. - Хроническое отравление (см. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ). Диагностика - Спектрофотометрический метод определения токсического вещества в крови - ЭЭГ. Дифференциальный диагноз - см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами. Лечение: Режим - Госпитализация: при нарушениях дыхания и сознания в токсикологический центр - При I стадии - госпитализация в наркологический стационар. Тактика ведения (см. также Отравление снотворными средствами и транквилизаторами) - Обеспечение адекватной вентиляции лёгких (вплоть до ИВЛ), оксигенотерапия - Повторное промывание желудка через зонд (даже при парентеральном введении морфина), активированный уголь, солевое слабительное; рвотные средства противопоказаны - Форсированный диурез с ощелачиванием крови - Детоксикационная гемосорбция, перитонеальный диализ - Согревание тела - Симптоматическая терапия: ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений. Специфическая (антидотная) терапия - налоксон от 5 мкг/кг до 2-20 мг (обычно вводят 3-5 мл 0,5% р-ра в/в), при необходимости введения повторяют 10-20 раз); налорфин. Неспецифическая лекарственная терапия - Атропин -1-2 мл 0,1% р-ра п/к - Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин) применяют только при поверхностной коме; во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений) - Кофеин -2 мл 10% р-ра в/в или п/к - Кордиамин - 2 мл в/в или п/к - Витамин В( (3 мл 5% р-ра) в/в повторно. Осложнения, течение и прогноз - см. Отравление снотворными средствами и транквилизаторами. Возрастные особенности. Все препараты особенно токсичны для детей младшего возраста. Смертельная доза для детей до 3 лет: кодеина - 400 мг, фенадона - 40 мг, героина - 20 мг. См. также Отравление, общие положения; Отравление снотворными средствами и транквилизаторами; Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ МКБ. Т40 Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]

К этой группе лекарственных средств относятся препараты опия (морфин, кодеин, омнопон), некоторые полусинтетические и синтетические средства: этилморфин (дионин), героин, промедол, фентанил, тилидин, пентазоцин. Они даже в терапевтических дозах, оказывают значительное влияние на различные отделы головного мозга, поэтому вызывают аналгезирующее действие, возбуждают ядра глазодвигательных и блуждающих нервов, угнетают дыхание, кашель и рвота, секреторно-моторную функцию пищеварительного канала; повышают тонус сфинктеров мочевого пузыря, гладких мышц бронхов, желчных путей вызывают миоз.

Ведущее значение в фармакодинамике этих средств занимают анальгезирующие свойства. Они стимулируют опиоидные рецепторы, активирующие антиноцицептивную систему. Это приводит к уменьшению боли и исчезновения эмоциональных переживаний, которые всегда сопровождают его.

При этом наступают сонливость и общий ность, могут возникнуть эйфория или дисфория, то есть расстройства настроения с появлением напряжения, тоски, злобы, раздражительности.

Очень чувствительными к наркотическим анальгетикам является новорожденные дети, престарелые, больные атеросклерозом, микседему, легочные и сердечные нарушения.

В токсических дозах наркотические анальгетики действуют как психотропные, что проявляется депрессией, делирием и нейротоксичными эффектами в форме гиперкинезов, генерализованных клонико-тонических судорог, опистотонус. Характерно значительное угнетение дыхания, что приводит к развитию гипоксемии, гипоксии, аноксии, гиперкапнии и ацидоза. Возникновение гиперкапнии способствует появлению цианоза, усилению мозгового кровотока, повышению внутричерепного давления. Угнетение дыхания вызвано понижением чувствительности сосудистых рецепторов и соответствующих структур мозга до оксида азота, а также спазмом бронхов и бронхореи. Угнетающее гипоксия увеличивает проницаемость сосудов, способствует отеку легких, развития сердечно-сосудистой недостаточности.

Возбуждая ядра глазодвигательных нервов, эти средства вызывают миоз — один из триады проявлений, характерных для острого отравления наркотическими анальгетиками (кома, миоз, патологическое дыхание).

Острое отравление наркотическими анальгетиками часто возникает у наркоманов. Через 10-15 мин после поступления их в организм возникает чувство опьянения, головокружение, тошнота, нередко непрерывное рвота, сильное потоотделение, гиперемия лица, повышение температуры тела, шум в ушах, частые позывы на мочеиспускание. На начальной стадии отравления может наблюдаться возбуждение, которое сопровождается судорогами: клонико-тоническими при действии морфина или кодеина, тетанических в виде опистотонус — героина.

По мере затихания судом растет сонливость, переходящая в глубокий сон, даже в кому. Кожа гиперемирована (отравление дионин) или резко бледная, температура тела снижена, время может повышаться. Ведущим и наиболее опасным проявлением острого отравления наркотическими анальгетиками является поражение дыхания. При комы оно становится поверхностным, очень редким (до 1-2 в мин), даже групповым, типа Чейна-Стокса. Другим характерным проявлением является, конечно, значительный миоз.

Зрачки не реагируют на свет. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия или брадикардия (при отравлении фентанилом), возможны гипотензия, аритмия, коллапс. В связи со спазмом гладкой или располосовать (наружного сфинктера мочеиспускательного канала) мускулатуры сфинктеров появляются запор и задержка мочеиспускания, что необходимо учитывать при оказании помощи пострадавшим.

При остром отравлении кодеином сознание может не теряться. На фоне ясного сознания могут появиться судороги, сопровождающиеся мидриазом.

В тяжелых случаях отравления, на фоне быстро прогрессирующей комы, возникают асфиксия, цианоз, арефлексия, отек легких, мидриаз. Смерть наступает из-за паралича дыхательного центра, обычно через 4-12 ч и позже.

Неотложная помощь пострадавшим направлена как на восстановление дыхания, ликвидации гипоксии, ацидоза, электролитного дисбаланса, так и на профилактику осложнений отравления: отека легких, коматозного состояния. Для этого:

а) пострадавшему следует немедленно ввести антидоты, в частности налоксон внутривенно по 0,4-0,8 мг каждые 2-3 мин, до восстановления дыхания (при этом улучшается не только дыхание, но и исчезает гипотензия, аритмия сердца и другие проявления интоксикации);
б) при отсутствии антидотов морфина прибегнуть к аналептиков: этимизол внутривенно по 1-2 мл 1,5% раствора, бемегрида 510 мл 0,5% раствора, кофеина-бензоата натрия 2 мл 10% раствора (эти средства используют только при легком отравлении, при тяжелой интоксикации они противопоказаны, поскольку могут ухудшить дыхание и спровоцировать судороги);
в) обеспечить ингаляцию смеси О2 и СО2, при недостаточной эффективности — провести искусственную вентиляцию легких;
г) ввести пострадавшему внутривенно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата
д) повторно промыть желудок 0,1% раствором калия перманганата независимо от времени и пути проникновения яда в организм; по окончании промывки ввести в желудок суспензию 2-5 столовых ложек угля активированного и 30 г магния сульфата;
е) осуществить инфузию внутривенно 4% раствора натрия гидрокарбоната по 3-4 мл / кг (для ликвидации ацидоза);
е) при задержке мочи необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря;
ж) если эти меры не приводят к ликвидации судом — ввести внутривенно 1-2 мл 0,5% раствора сибазона или 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 0,05 г / кг;
з) проводить лечение комы, коллаптоидного состояния, отека легких;
и) ввести заменители плазмы, препараты для парентерального питания.

НАЛОКСОН (Naloxonum)

Синонимы: Налоксон гидрохлорид, Наркан, Нарканти.

Фармакологическое действие. Налоксон является опиатным антагонистом, лишенным морфиноподобной активности. Действует по типу конкурентного антагонизма, блокируя связывание агонистов или вытесняя их из опиатных рецепторов.

Показание к применению. Применяют налоксон главным образом при острой интоксикации (отравлении) наркотическими анальгетиками. Он эффективен также при алкогольной коме (тяжелом отравлении алкоголем) и различных видах шока, что связано, по-видимому, с активацией при шоке и некоторых формах стресса опиоидной системы организма, а также со способностью налоксона уменьшать гипотензию (повышать пониженное артериальное давление).

Кратковременность действия налоксона ограничивает возможность его применения при терапии наркомании (болезненного пристрастия к наркотическим веществам).

Способ применения и дозы. Применяют налоксон в дозе 0,4-0,8 мг. Для снятия явлений интоксикации при применении агонистов-антагонистов (пентазоцин, нальбуфин, буторфанол , 254) требуются большие дозы налоксона (до 10-15 мг).

Для диагностики наркомании вводят 0,5 мг налоксона при употреблении "чистых" агонистов (морфин, омнопон и т.д. ) и более высокие дозы при употреблении агонистовантагонистов.

Побочное действие. Введение налоксона страдающим наркоманией вызывает характерный приступ абстинен-ции (состояния, возникающего в результате внезапного прекращения приема наркотических средств), чем иногда пользуются для выявления заболевания.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату.

Форма выпуска. В ампулах по 1 мл, содержащих 0,4 мг налоксона гидрохлорида. Выпускается также специальная лекарственная форма для применения у новорожденных - Narcan neonatal, - с содержанием 0,02 мг налоксона в 1 мл раствора.

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

НАЛОРФИН (Nalorphinum)

Синонимы: Анторфин, Анаркон, Летидрон, Налорфин гидрохлорид, Налин, Норфин и др.

Фармакологическое действие. Налорфин в силу атомистического действия к опиатным рецепторам оказывает анальгетический (обезболивающий) эффект, однако в значительно меньшей степени, чем морфин. Как антагонист он ослабляет угнетение дыхания, понижение артериального давления. Аритмии сердца и другие изменения в деятельности организма, которые могут вызываться морфином и его аналогами, снимаются налорфином. Налорфин уменьшает также анальгезирующее действие морфина и других наркотических анальгетиков и их влияние на тонус гладкой мускулатуры.

Первоначально, до появления "чистого" антагониста морфина - налоксона , налорфин использовали в качестве антидота (противоядия) при резком угнетении дыхания и других нарушениях функций организма, вызванных острым отравлением при передозировке морфина, промедола, фентанила или других наркотических анальгетиков либо при повышенной чувствительности к ним .В настоящее время налорфин для этой цели мало используется.

Присущее налорфину умеренное анальгезирующее действие не может быть использовано в практических целях, так как он может вызывать психическое возбуждение, тревожное состояние, галлюцинации (бред, видение, приобретающие характер реальности).

Показание к применению. Антидот (противоядие) лекарственных средств группы опия.

Способ применения и дозы. В случае применения налорфина в качестве антидота опиатов его вводят внутривенно, внутримышечно или подкожно. Более эффективно внутривенное введение. Взрослым назначают по 0,005-0,01 г (1-2 мл 0,5% раствора). При недостаточном эффекте инъекции повторяютс промежутками 10-15 мин. Общая доза не должна превышать 0,04 г (8 мл 0,5% раствора).

Новорожденным вводят в пупочную вену 0,0001-0,00025 г (0,2-0,5 мл 0,05% раствора), при необходимости можно повторить инъекции с промежутками 1-2 мин; общая доза должна быть не больше 0,0008 г (0,8 мг).

Побочное действие. Введение налорфина обычно не сопровождается побочными явлениями. Большие дозы могут обусловить тошноту, миоз (сужение зрачка), сонливость, головную боль, психическое возбуждение.

У наркоманов (морфинистов) применение налорфина может вызвать характерный приступ явлений абстиненции (состояния, возникающего в результате внезапного прекращения приема наркотического средства).

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату.

Форма выпуска. 0,5% раствор в ампулах по 1 мл (для взрослых) и 0,05% раствор в ампулах по 0,5 мл (для новорожденных).

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

НАЛТРЕКСОН (Naltrexonun)

Синонимы: Налтрексон гидрохлорид, Трексан, Антаксон, Налорекс.

Фармакологическое действие. Фармакологически является антагонистом опиатных рецепторов. По сравнению с налоксоном отличается большей активностью; эффективен при приеме внутрь.

Показание к применению. В связи с длительностью действия может применяться для терапии пристрастия (лекарственной зависимости) к опиатам.

Способ применения и дозы. Назначают внутрь обычно в дозе 50 мг в день. Действие при приеме внутрь наступает через 1-2 ч и продолжается до 24-48 ч.

Побочное действие. Такое же, как у налоксона .

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату.

Форма выпуска. Таблетки по 0,05 г (50 мг).

Условия хранения. Список А. В защищенном от света месте.

Большинство наркотических анальгетиков включены Международной Конвенцией о наркотиках в разряд наркотических средств, находящихся под строгим контролем. На них распространяются особые правила назначения, выписывания в рецептах, учета, хранения, транспортировки и отчетности, определенные приказами Министерства здравоохранения и социального развития России.

Группу риска для формирования зависимости составляют пациенты с хронической болью, не угрожающей развитием тяжелых осложнений (головная боль, боль в спине, периферическая нейропатия).

Наиболее опасны героин и синтетическое средство a-метилфентанил (его наркогенный потенциал в 600 раз выше, чем у морфина). В США героином (по весу в 2 раза дороже золота) злоупотребляют 750 000 — 1 000 000 человек.

Героин представляет собой диацетилморфин. Он подвергается деацетилированию в двух последовательных реакциях. В крови образуется 6-моноацетилморфин при участии псевдохолинэстеразы плазмы и ацетилхолинэстеразы эритроцитов. Вторую реакцию деацетилирования, в которой образуется морфин, катализирует только ацетилхолинэстераза эритроцитов. Период полуэлиминации героина в крови составляет 3 мин.

Наркомания характеризуется психической, физической зависимостью и привыканием.

Эйфория обусловлена стимулирующим влиянием наркотических анальгетиков на µ-опиоидные рецепторы и освобождением дофамина в структурах головного мозга, участвующих в формировании положительных эмоций (кора больших полушарий, полосатое тело, гиппокамп, амигдала, гипоталамус). Для морфиновой эйфории характерны

исчезновение неприятных переживаний, переключение на приятные размышления и ощущения. Желание испытать эйфорию и возникающая после отмены наркотических анальгетиков депрессия приводят к психической зависимости.

Физическую зависимость связывают с глубоким вмешательством наркотических анальгетиков в метаболизм медиаторов головного мозга. На этапе физической зависимости отмена наркотических анальгетиков сопровождается абстинентным синдромом по типу синдрома отдачи.

Ранние признаки абстинентного синдрома следующие (появляются через 5 — 7 дней после отмены):

· страстное желание принимать наркотическое средство;

· усталость, раздражительность, бессонница, тревога, дисфория;

· спонтанная боль, атаксия, частое дыхание, гипертермия;

· зевота, тошнота, рвота, диарея;

Спустя 6 мес. после прекращения приема наркотических анальгетиков сохраняются тревога, бессонница, дыхательные расстройства.

Привыкание (толерантность) позволяет переносить 0,25 — 0,5 г морфина без симптомов острого отравления.

Бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин вызывают лекарственную зависимость значительно реже, чем полные агонисты опиоидных рецепторов, трамадол обладает минимальным наркогенным потенциалом.

Механизмы привыкания связаны с нарушением обмена опиоидных пептидов и десенситизацией опиоидных рецепторов. При повторных приемах анальгетиков образуются антитела против опиоидных пептидов, уменьшается их выделение по принципу отрицательной обратной связи. Опиоидные рецепторы подвергаются фосфорилированию при участии протеинкиназ. Фосфорилированные рецепторы связываются с белком цитозоля аррестином, затем этот комплекс присоединяет белок динамин и перемещается в углубления клеточной мембраны, покрытые белком клатрином. Углубления отшнуровываются от мембраны и превращаются в эндосомы. Такие интернализованные опиоидные рецепторы могут восстанавливать активность и возвращаться на мембраны, но чаще подвергаются протеолизу в лизосомах.

(НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)

Ненаркотические анальгетики — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) оказывают противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие, не вызывая пристрастия и лекарственной зависимости. Их основным эффектом является неспецифический противовоспалительный — способность подавлять воспаление любой этиологии.

Арсенал НПВС насчитывает более 80 препаратов и около 1000 созданных на их основе моно- и многокомпонентных готовых лекарственных форм (таблетки, капсулы, суппозитории, мази, кремы, гели, лосьоны, растворы для инъекций). Ежегодно в мире НПВС принимают более 300 млн человек, из них 200 млн приобретают препараты без рецепта врача. В России доля НПВС занимает 30% фармацевтического рынка, их назначают 20 % больных терапевтического стационара. В США ежегодно врачи выписывают 70 млн рецептов на НПВС, без рецепта продается 26 млрд таблеток, производится 10 — 20 млн кг кислоты ацетилсалициловой (аспирин). Треть населения нашей планеты хотя бы один раз в жизни принимала НПВС.

Салицилаты содержатся в коре ивы (Salix alba). Великий врач Древней Греции Гиппократ (ок. 460 — 377 до н. э.) рекомендовал применять кору ивы для лечения лихорадки и уменьшения боли при родах. Римский врач Авл Корнелий Цельс (I век) описал четыре классических признака воспаления (гиперемия, повышение температуры, боль и отек) и использовал экстракт коры ивы для облегчения этих симптомов. Об обезболивающих свойствах коры ивы сообщали Плиний Старший и Гален.

Классификацию ненаркотических анальгетиков — НПВС проводят по их химической структуре. Сведения о препаратах представлены в табл. 42.

Дата добавления: 2016-07-27 ; просмотров: 1842 ;

Читайте также: