Симптоматическая терапия при интоксикациях

Передозировка лекарственных средств — распространенная острая клиническая ситуация. Хотя ятрогенная лекарственная интоксикация встречается достаточно часто, а серьезно передозировать можно любые препараты, все же чаще всего это эта-нол, а также другие препараты, вызывающие зависимость (опиаты, седативные, снотворные, стимуляторы, галлюциногены), или средства, применяемые в лечении психически больных (антидепрессанты, антипсихотики, литий). Интоксикация психофармакологическими средствами происходит столь часто вследствие их потенциальной опасности, а также потому, что больные, их принимающие, склонны к суицидным действиям. Диагностика и лечение передозировки лекарств зависят от знания врачом симптоматики их специфического действия. В данной главе рассмотрены ситуации передозировки широко применяемых лекарств. Этанол рассмотрен в гл. 185. Проблемы лекарственной зависимости и синдром отмены изложены в гл. 184 и 186.

Клинический подход к проблеме

Интоксикация лекарственными средствами проявляется метаболической энце-фалопатией, она нарушает сознание больного, и либо вызывает торможение (от сонливости до комы), либо стимулирует его (от легкого возбуждения до делирия). Структурные повреждения головного мозга (объемный процесс или инсульт) могут сопровождаться сходными изменениями сознания, но отличаются по таким признакам, как асимметрия неврологической симптоматики, очаговые судороги, сниженная реакция зрачков. Для метаболической энцефалопатии обычно характерна симметричная неврологическая симптоматика, а реакции зрачков сохраняются в полном объеме. Другие признаки метаболических энцефалопатии, не характерные для структурного поражения головного мозга, включают нестабильность сознания, ги-пер- или гипотермию, многоочаговые судороги, клонические судороги или астерик-сис. Лекарственную интоксикацию следует отличать от метаболических энцефалопатии, возникающих при эндогенных нарушениях метаболизма (гипогликемия, уремия, недостаточность печени, гиперосмолярная некетогенная гипергликемия) — в этих случаях можно установить диагноз по соответствующим лабораторным данным. Кроме того, интоксикации лекарствами нужно отличать от синдромов отмены лекарств, в особенности, связанных с этанолом, седативными и снотворными препаратами, тоже вызывающими метаболические энцефалопатии. Наконец, походить на лекарственную интоксикацию могут менингит, вирусный энцефалит и суб-арахноидальное кровоизлияние.

Больного, поступившего в ПИТ с нарушением сознания, у которого невозможно получить сведения о приеме лекарств, следует обследовать особенно тщательно для исключения симптоматики менингита и уточнения функций основных систем организма. Неврологическое исследование фокусируют на оценке сознания, нарушении движений глаз (нистагм, парали«), зрачковых реакциях (миоз, мидриаз, патологическая реакция на свет), атаксии, дизартрии и любой асимметрии двигательной, сенсорной или рефлекторной сферы. Лабораторные исследования должны включать исследование мочи и сыворотки крови на химические вещества, вызывающие сходную интоксикацию. Чтобы определить другие метаболические энцефалопатии, нужно уточнить, нет ли несостоятельности основных систем (мочевина и креатинин, функциональные пробы печени, ПВ/ЧТВ, глюкоза), определить электролиты сыворотки (особенно Na и анионный промежуток), осмолярность плазмы и газы артериальной крови (КОС). Важно записать ЭКГ для выявления аритмий, которые часто служат причиной ухудшения состояния и смерти при передозировке лекарственных препаратов. Для выявления структурного поражения головного мозга, инфекции ЦНС и субарахноидального кровоизлияния необходимо выполнить КТ головы и (или) люмбальную пункцию, особенно у больного в ступоре или коме.

Ниже указаны некоторые классы лекарственных препаратов, симптомы интоксикации при их передозировке и соответствующее лечение.

Включают героин, морфин, метадон (долофин), кодеин, меперидин (демерол), гидроморфон (дилаудид), оксикодон (перкодан), пропоксифен (дарвон), пентазоцин (талвин).

Симптомы. Основными симптомами передозировки опиатов являются точечное сужение зрачков и угнетение дыхания. Другие признаки: тошнота, рвота, задержка мочи, снижение перистальтики ЖКТ, некардиогенный отек легких, сонливость, нарушение сознания и, при более выраженной интоксикации, ступор и кома. Судороги могут отмечаться при передозировке меперидина и пропоксифена.

Лечение. Передозировка опиатов может потребовать вспомогательной вентиляции. Внутривенно назначают налоксон 0,4-2 мг каждые 5 мин, до появления признаков улучшения состояния или достижения дозы 10 мг. Довольно быстро зрачки расширяются, а при ступоре или коме наступает полное восстановление сознания. При передозировке длительно действующих наркотиков (метадон) эффект налоксона может исчезнуть до того, как прекратится действие опиатов, и поэтому спустя 6-8 ч может потребоваться повторное введение налоксона.

Седативные и снотворные препараты

Эта группа включает барбитураты, небарбитуровые седативные средства и бен-зодиазепины. Барбитураты: фенобарбитал (люминал), амобарбитал (амитал), пен-тобарбитал (нембутал), секобарбитал (секонал). Небарбитуровые седативные препараты: мепробамат (милтаун), метаквалон (метолон), хлоралгидрат (ноктек), этх-лорвинол (пласидил) и глютетимид (либриум), лоразепам (ативан), алпразолам (ксанакс), оксазепам (серакс), темазепам (ресторил), клоразепат (транксен) и три-азолам (хальцион).

Симптомы интоксикации — снижение АД, нистагм или паралич движений глаз, атаксия, дизартрия, снижение рефлексов, угнетение дыхания, нарушение сознания, сонливость, ступор и кома. Глубокая гипотермия (с изоэлектрической линией на ЭЭГ) — обычное проявление выраженной передозировки барбитуратов. Расширенные зрачки характерны для интоксикации глютетимидом.

Лечение направлено на поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Рвоту вызывают лишь после пробуждения больного. Показано промывание желудка, назначение активированного угля и слабительных. Гемодиализ эффективен при передозировке барбитуратов короткого действия, хлоралгидрата, этилхлор-винола, однако его применяют только при выраженной интоксикации. Выделение барбитуратов через почки усиливается при введении натрия гидрокарбоната (для ощелачивания мочи), но этот метод неэффективен для коротко действующих барбитуратов и опасен перегрузкой организма жидкостью.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и стимуляторы ЦНС

Симптомы. Передозировка любого из этих препаратов ведет к нарушению психоэмоционального статуса в виде приподнятого настроения, психомоторного возбуждения и гипомании. При значительной передозировке — картина сильного возбуждения, галлюцинации, шизофреноподобный параноидный психоз. Физикальные признаки включают тахикардию, мидриаз, гипертермию, повышение АД, судороги, кому. Часто отмечаются ухудшение состояния и смерть в результате сердечной аритмии. Симптомы передозировки ингибиторов МАО могут возникать через 24 ч после приема препаратов. С внутривенным введением амфетамина связывают развитие церебрального васкулита. У кокаинистов с повышенной частотой встречаются ИМ и сердечно-сосудистый коллапс.

Лечение. Ни один из этих препаратов не имеет специфических антидотов. Выраженная интоксикация — показание к проведению общих мероприятий по поддержанию жизнедеятельности организма. Передозировка амфетамина требует лечения чаще, чем прием сверхдоз кокаина из-за его более длительного эффекта. Для устранения психотических расстройств парентерально вводят галоперидол, а также а-адреноблокаторы (клонидин), если существенно повышено АД.

Среди этих препаратов лишь передозировка фенциклидина является неотложной клинической задачей. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), мескалин, псилоцибин, 2,5 диметокси-4 метиламфетамин (STP), N.N-диметилтриптамин

Симптомы. Общие симптомы передозировки данных препаратов: нистагм, повышение мышечного тонуса, усиление рефлексов и симптомов симпатической активности (мидриаз, тахикардия, лихорадка, повышение АД). Вариантов изменения психоэмоционального состояния больного много — от изменения настроения и эмоциональных реакций до нарушения познавательного процесса с дезориентацией, амнезией, чувством одиночества, паранойей, зрительными и соматосенсорными галлюцинациями, буйным поведением. Интоксикация фенциклидином может вызвать сильную степень аналгезии, а при очень высоких дозах — выраженную артериальную гипертензию, кататонию, злокачественную гипертермию, эпилептический статус и кому.

Лечение. Седативное действие обеспечивают бензодиазепины. Для антипсихотической терапии бутирофеноны (например, галоперидол) предпочтительнее фено-тиазинов, так как последние понижают судорожный порог. Кроме того, нужна общая поддерживающая терапия, а также, при их возникновении, устранение судорог, злокачественной гипертермии и повышения АД.

Трициклические антидепрессанты и антипсихотики

Эти два класса препаратов указаны вместе, так как основные проявления их передозировки связаны с выраженным парасимпатолитическим (антихолинергичес-ким) эффектом. К трициклическим антидепрессантам относятся: амитриптилин (елавин), имипрамин (авентил), доксепин (синекван), нортриптилин (авентил), дезипрамин (норпрамин). Антипсихотики с выраженным антихолинергическим эффектом: хлорпромазин (торазин), тиоридазин (мелларил), перфеназин (трила-фон), флуфеназин (проликсин), трифлуоперазин (стелазин). Существует масса других антихолинергических препаратов, передозировка которых дает сходную клиническую картину интоксикации. Сюда входят атропин, скополамин, трихексифе-нидил (артан), бензтропин (когентин), прохлорперазин (компазин), гидроксизин (атаракс, вистарил), прометазин (фенерган) и ряд патентованных Н^гистаминоли-тиков.

Симптомы. Любой из указанных препаратов может вызвать нарушение сознания в виде тревожного делирия с галлюцинациями. Другая антихолинергическая симптоматика включает лихорадку, гиперемию кожи, сухость кожи и слизистых оболочек, мидриаз, задержку мочи. Сердечные аритмии представляют опасность для жизни. При значительной передозировке, как правило, возникают судороги и кома.

Лечение. Ни один из этих препаратов также не имеет специфического антидота, а лечение передозировки таких холиномиметиков, как физостигмин, сопровождается столь высоким риском, что применяется редко. Сразу же после приема препарата следует промыть желудок, дать активированный уголь и слабительное. В ос-

тальном — лечение симптоматическое, с учетом возможности развития серьезной сердечной аритмии.

В большинстве случаев интоксикация литием развивается постепенно, при длительном лечении больных, по мере повышения концентрации вещества в плазме, хотя возможна и острая интоксикация.

Симптомы. При умеренно выраженной передозировке психоэмоциональный статус характеризуется беспокойством, нарушением сознания и делирием, более тяжелая степень ведет к ступору и коме. Другие неврологические проявления включают тремор, атаксию, повышение рефлексов, дистонию или хореиформные движения и судороги. Физикальные признаки: лихорадка, снижение АД и аритмии.

На сегодняшний день в структуре причин смертности населения России злокачественные новообразования занимают второе место после болезней системы кровообращения, опередив травмы и отравления. Но не менее важно и то, что в нашей стране около 190 тысяч человек из-за перенесенных онкологических заболеваний ежегодно признаются инвалидами. В чем же причина такой печальной статистики? Образ жизни? Экология?

Одно из опасных свойств раковых клеток – их особенность стремительно делиться, что приводит к быстрому росту опухоли и метастазам в другие органы человеческого организма. Чтобы предотвратить их рост и разрушить уже образовавшиеся онкоклетки, применяется такой метод, как химиотерапия. Увы, даже при стремительном развитии медицинской науки, пока еще не удалось создать препарат, который бы прицельно уничтожал только раковые клетки. Поэтому последствия воздействия химиотерапии на человеческий организм разрушительны и непредсказуемы. После воздействия суровой терапии пациенту необходим курс реабилитации, который, к сожалению, не входит сегодня в перечень услуг обязательного медицинского страхования.

Антон Александрович, существует мнение, что, несмотря на успехи медицинской науки в борьбе с онкологическими заболеваниями, качество жизни пациентов, которые победили рак, нельзя назвать высоким?

Если говорить о последствиях химиотерапевтического лечения, то это действительно так. При химиотерапии вводятся внутривенно различные токсические вещества, которые вызывают отравляющее действие на все без исключения органы.

К сожалению, химиотерапия при раке уничтожает или повреждает не только больные клетки, но и здоровые (клетки спинного мозга, волосяные фолликулы, половые клетки, клетки слизистых оболочек и ЖКТ). Из-за этого и возникают побочные эффекты: тошнота и рвота, выпадение волос, слабость и сильная утомляемость, анемия, отечность, нарушение деятельности ЖКТ, повышение температуры, нарушение фертильности, стоматит, отсутствие аппетита.

Какие из побочных эффектов при проведении химиотерапии появятся, зависит от применяемого лекарственного препарата, типа опухоли и индивидуальных особенностей организма больного.

Существует ли способ с одной стороны, повысить эффективность химиотерапии, с другой стороны смягчить последствия от нее для организма?

Эффективность проводимой химиотерапии зависит от проведения дезинтоксикационного, симптоматического и паллиативного лечения. Чтобы повысить эффективность химиотерапии перед ее проведением часто назначают дезинткосикационную терапию и восстанавливают показатели клинического и биохимического анализов крови. Минимум за три дня до проведения курса лечения химиотерапией требуется проведение комплекса лечебных процедур - внутривенное введение препаратов, способных улучшить работу печени, сердца и почек. В некоторых случаях проводят коррекцию сопутствующего заболевания.

Также и во время проведения химиотерапии очень важно использовать адекватную сопроводительную дезинтоксикационную внутривенную терапию, необходимую для предотвращения возможных осложнений и для профилактики индивидиуальной непереносимости химиопрепаратов. Именно такая терапия проводится в медицинском центре "Медис".

Расскажите подробнее, что это за метод – дезинтоксикационная терапия?

При дезинтоксикации, в первую очередь, необходимо вводить изотонические растворы солей, глюкозы, важно обильное питье и улучшение кровоснабжения тканей для вымывания токсичных веществ, при эндогенных интоксикациях назначаются диуретические средства. Особое место в дезинтоксикационной терапии занимают методы вне- почечного кровоочищения, в том числе обменное переливание крови, плазмоферез, гемодиализ, энтеросорбция и другие.

Дезинтоксикационная терапия проводится как в дни химиотерапии, так и в последующие несколько дней после нее. По свидетельству пациентов медицинского центра "Медис", это способствует практически полному исключению побочных эффектов в виде тошноты, рвоты, слабости, потери аппетита.

Какие существуют варианты дезинтоксикационной терапии?

Э ффективность химиотерапии снижается у пациентов в возрасте или при наличии определенных патологий, таких как нарушение некоторых показателей крови, сердечной деятельности, противопоказано проведение химиотерапии. В данном случае применяется симптоматическое лечение (обезболивающая терапия), дезинтоксикационная терапия (удаление из организма токсических веществ), парентеральное питание (обеспечение организма питательными ингредиентами, минуя желудочно-кишечный тракт), а также восстановление показателей печеночных ферментов, альбумина, гемоглобина, железа и т.д. Доказано, что благодаря данному лечению у пациентов МЦ "Медис" наступает значительное улучшение качества жизни и ее продление. В некоторых случаях может появиться возможность провести эффективную химиотерапию и стабилизировать процесс опухолевого роста.

В таком случае, почему дезинтоксикационная терапия не проводится всем пациентам, проходящим курсы химиотерапии?

Это вопрос не ко мне, а к Министерству здравоохранения. К сожалению, во многих лечебных учреждениях дезинтоксикационная терапия не применяется в нужных объемах или не применяется вовсе. Из-за этого переносимость химиотерапии снижается, организм пациента с трудом успевает восстановиться к проведению очередного курса химиотерапии, а в некоторых случаях такие осложнения приводят к отказу от дальнейшего лечения, либо не возможности лечения по медицинским показаниям.

Автор статьи врач онколог-химиотерапевт Налетов Антон Александрович

По данным ВОЗ на долю острых респираторных вирусных инфекции (ОРВИ) приходится почти 90% всех случаев инфекционных заболеваний. Для симптоматического лечения ОРВИ все большую актуальность приобретают комбинированные препараты, характеризующиеся высокой эффективностью, удобством применения и экономической выгодой для потребителя.

По частоте инфицирования грипп составляет около 15% (тип А — 12%, тип В — 3%), парагрипп — до 50%, аденовирусы — до 5%, респираторно-синцитиальный вирус (РС) — 4%, энтеровирусы — 1%, смешанные инфекции — около 23% случаев. В частности, грипп во время ежегодных эпидемий поражает не менее 10% населения земного шара, в России – около 30 млн. человек. На долю данной патологии приходится до 40% от общей временной нетрудоспособности населения. Высокая частота ОРВИ объясняется контагиозностью возбудителей и воздушно–капельным путем передачи. Респираторные вирусные инфекции опасны прежде всего развитием осложнений: бронхитов, пневмоний, синуситов и др.

Патогенез и клиническая картина

Вирусы гриппа и аденовирусы поражают эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей, риновирусная инфекция - преимущественно эпителий носовой полости, парагрипп — гортань. Для гриппа характерно развитие специфической интоксикации, проявляющееся высокой температурой тела, ознобом, головной и мышечной болью и пр. Выделяют 3 степени тяжести течения гриппозной инфекции: легкая — температура тела в пределах 38,5°С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют; среднетяжелая характеризуется повышением температуры тела до 38,5–39°С, умеренно выраженным инфекционным токсикозом, слабостью, головной болью; для тяжелой степени характерно повышение температуры тела до 40°С и выше, головокружение, бред, судороги, рвота. Гипертоксическая форма при гриппе сопровождается выраженным гипертермическим, менингоэнцефалическим и геморрагическим синдромом.

Воротами аденовирусной инфекции являются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, реже - конъюнктивы. Аденовирусы преимущественно размножаются в слизистой оболочке с характерным постепенным, последовательным вовлечением в патологический процесс нисходящих отделов дыхательного тракта. Размножение вируса в лимфоидной ткани сопровождается множественным увеличением лимфатических узлов, воспалением лимфатических узлов. Помимо местных изменений, аденовирусы оказывают общее токсическое воздействие на организм в виде лихорадки и симптомов общей интоксикации. При парагриппе отмечается грубый лающий кашель, шумное дыхание, осипший голос. Респираторно-синцитиальная инфекция часто сопровождается обструктивным синдромом. В случае заболевания, вызванного риновирусной инфекцией, отмечается выраженная ринорея.
Общий механизм развития заболевания можно представить следующим образом: актуальные возбудители, обладая тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей, проникают в клетки эпителия, вследствие чего развивается локальная воспалительная реакция. В дальнейшем продукты клеточного распада, попадая в кровоток, приводят к системным токсическим проявлениям, и в конечном итоге мы наблюдаем типичный для ОРВИ симптомокомплекс: сочетание общетоксических (головная боль, слабость, вялость, повышение температуры тела, боли в мышцах) и местных реакций (насморк, заложенность носа, боль в горле, кашель и пр.). Интоксикация и повышенная температура во время течения заболевания способны оказывать негативное действие на функции ЦНС и основное заболевание (ИБС, сахарный диабет и т.д.). Изменения в гемограмме при ОРВИ сопровождаются лейкопенией, нейтропенией, эозинопенией, моноцитозом.

В современном мире помимо эффективности терапии большое значение имеет удобство приема лекарственных препаратов. В связи с этим очевидна целесообразность использования в лекарственной терапии ОРВИ многокомпонентных препаратов, обеспечивающих одномоментность и комплексность фармакологического эффекта при их приеме. Комплексный фармакодинамический эффект обусловлен одновременным применением нескольких различных по механизму действия, но взаимодополняющих и потенцирующих эффекты друг друга ингредиентов. Подбор компонентов комбинации осуществляется с учетом их совместимости и синергичности действия. Важно, что входящие в подобные комбинированные ЛС ингредиенты, а, следовательно, и препараты в целом отличаются низкой токсичностью и хорошей переносимостью. Практически все они могут отпускаться без рецепта врача и самостоятельно приобретаться и использоваться пациентом.

Комбинированные препараты: особенности, преимущества, недостатки

Комбинированные ЛС для лечения гриппа могут содержать:
- анальгетик/антипиретик (чаще всего - парацетамол);
- деконгестант (фенилэфрин);
- антигистаминное средство (фенирамин/хролфенамин/лоратадин);
- противовирусные составляющие (римантадин);
- прочие ингредиенты (витамины/ангиопротекторные ЛС/противокашлевые ЛС).

В то же время известно, что в высоких дозах из-за особенностей своего метаболизма в печени парацетамол обладает ярковыраженным гепатотоксическим действием, поэтому многие специалисты настоятельно рекомендуют не превышать разовую дозу в 500 мг, хотя максимальная разовая доза парацетамола (по ВОЗ) составляет 1000 мг. Во время, а также после активного приема парацетамолсодержащих препаратов рекомендуется курс терапии гепатопротекторными препаратами (Эссенциале Форте, Карсил и др.).

Реже применяются противопростудные комплексы с ацетилсалициловой кислотой в качестве НПВС-составляющей (Аспирин Комплекс и др.). В отличие от парацетамола, ацетилсалициловая кислота активно ингибирует ЦОГ-1 в тканях и при частом применении данных комплексов (4-3 раза в день) в течение 4-5 дней лечения ОРВИ может привести к ярко выраженным побочным действиям, в основном со стороны ЖКТ (ульцерогенное действие). Не следует применять препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту у детей до 15 лет, из-за риска развития синдрома Рея.

Комбинированные препараты для лечения ОРВИ могут включать блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов 1 поколения - фенирамин (ТераФлю, Фервекс) и хлорфенирамин (Колдакт Флю плюс). Эти ЛС облегчают такие симптомы, как чиханье и слезотечение, а также потенцируют антиэкссудативное действие стимуляторов α1–адренорецепторов (при их наличии в составе препарата). В то же время блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов 1 поколения обладают седативными свойствами, в связи с чем их следует с осторожностью назначать пациентам, занимающимся деятельностью, требующей повышенного внимания и быстрых реакций, в первую очередь вождением автомобиля. Исключение составляет препарат Антигриппин-Максимум, в состав которого входит антигистаминный препарат 2 поколения лоратадин, не вызывающий сонливости.

При сильной ринорее комбинированные препараты для лечения ОРВИ не всегда достаточно эффективны и порой не могут справиться с обильным выделением экссудата слизистой оболочки носа. В данном случае целесообразно применение местных деконгестантов, среди которых наиболее эффективны и безопасны препараты тетризолина (Тизин), действующие в 4-6 часов, ксилометазолина (Ксимелин, Отривин, Снуп и др.), действующие 6-8 часов, а также оксиметазолина (Називин, Назол, Нокспрей), действующие до 12 часов.

Нередко ОРВИ сопровождаются болью в горле, которую могут ослабить НПВП для местного применения – Тантум верде (бензидамин) в виде спрея, раствора для полоскания или таблеток для рассасывания, ОКИ (кетопрофен) в виде раствора для полоскания, а также таблеток для рассасывания Стрепфен (флурибупрофен). При необходимости возможно применение антисептиков в форме спреев и таблеток для рассасывания. При кашле - муколитических препаратов, улучшающих реологические свойства мокроты, – Лазолвана (амброксол), АЦЦ (ацетилцистеин) и т.п.

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;

, MD, Albert Einstein Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Gerald F. O’Malley, DO; Rika O’Malley, MD

Вероятность развития и тяжесть большинства отравлений зависят от дозы токсиканта. Доза определяется величиной воздействия и временем воздействия. Отравление может случиться в результате воздействия излишнего количества обычно нетоксичных веществ. Некоторые отравления происходят от воздействия веществ, токсичных в любой дозе. Отравление отличается от случаев, вызванных повышенной чувствительностью и идиосинкразией, которые непредсказуемы и не связаны с дозой, и от непереносимости, которая является токсической реакцией на обычно нетоксичную дозу вещества.

Отравление обычно происходит при попадании токсичного вещества внутрь, но может быть и при инъекции, вдыхании или попадании на тело (например, кожу, глаза, слизистые оболочки). Многие из проглатываемых непищевых веществ обычно нетоксичны ( Вещества, которые обычно не представляют опасности при проглатывании*), однако, почти каждое вещество может проявить токсичность при попадании в организм в избыточном количестве.

Антибиотики, для местного применения

Противогрибковые, для местного применения

Плавающие игрушки для ванн

Школьный мел (карбонат кальция)

Дезинфицирующий раствор, гипохлорит (концентрация гипохлорита натрия

*Эта таблица предназначена для использования только как указатель. В составе веществ могут быть фенол, бензин или очищенный керосин для транспортных средств, или другие токсичные химикаты. Токсикологический информационный центр должен получать современную информацию. Почти любое вещество может быть токсично, если проглатывается в достаточном для этого количестве.

Случайное отравление бывает обычно у детей младшего возраста, которые от любопытства проглатывают вещества, невзирая на неприятный вкус или запах, обычно бывает какое-то одно вещество. Отравление также часто случается у детей старшего возраста, подростков и взрослых при попытке самоубийства; могут применяться многочисленные лекарственные препараты, в том числе смесь различных лекарств, алкоголь, ацетаминофен (парацетамол) и другие отпускаемые без рецепта медикаменты. Случайное отравление может быть у пожилых людей из-за спутанности сознания, слабого зрения, психического дефекта или многочисленных рецептов на одно и то же лекарство, выписанных разными врачами (см. также Проблемы, связанные с приемом лекарственных средств у пожилых людей (Drug-Related Problems in the Elderly)).

Иногда бывают намеренные отравления со стороны желающего убить или вызвать беспомощное состояние (изнасиловать или ограбить). Препараты, используемые с этой целью (скополамин, бензодиазепины, гамма-гидроксибутират), обладают седативными и/или амнестическими свойствами. Изредка родители, которые имеют определенные познания в медицине, отравляют детей по неясным психиатрическим причинам или из желания вызвать болезнь, чтобы получить медицинское обслуживание (это нарушение называется симулятивным расстройством, направленным на другого человека [ранее называемое делегированным синдромом Мюнхгаузена]).

После отравления или проглатывания и всасывания, большинство ядов метаболизируются, проходя через желудочно-кишечный тракт, или выводятся из организма. Иногда таблетки (аспирин, железо, лекарства, покрытые оболочкой, растворимой в кишечнике) образуют большие комки (безоары) в кишечнике, где они часто задерживаются, продолжают абсорбироваться и вызывают более продолжительное течение отравления.

Клинические проявления

Симптомы и признаки при отравлении варьируются в зависимости от вещества ( Симптомы и лечение отдельных отравлений). В то же время, у разных пациентов с отравлением одним и тем же веществом могут появляться весьма различные симптомы. Однако наиболее часто развиваются 6 кластеров симптомов (токсические синдромы или синдромы интоксикации), которые позволяют предполагать определенные классы веществ ( Общие токсические синдромы (токсидромы)). У пациентов, проглотивших несколько различных по токсическим свойствам веществ, маловероятно развитие симптомов, характерных для отравления только одним веществом.

Психоактивные лекарства (многие)

Слюноотделение, слезоточение, мочеиспускание, дефекация, желудочно-кишечные расстройства, рвота (идентифицирующе-мнемонический прием: SLUDGE)

Диарея; мочеиспускание; миоз; выделение бронхиальной слизи, брадикардия, и бронхоспазм; рвота; слезотечение и слюноотделение (идентифицирующе-мнемонический прием: DUMBELS)

Мидриаз, тахикардия, слабость, гипертония и гипергликемия, фасцикуляции, потливость (идентифицирующе-мнемонический прием: MTWT[h]FS)

Боль в животе, парез

Укусы паука Черная вдова

Фосфорорганические соединения (некоторые)

Гиповентиляция, гипотензия, миоз, седативный эффект, возможна гипотермия

Опиоиды (например, дифеноксилат, фентанил, карфентанил, норфентанил, героин, метадон, морфин, пентазоцин, пропоксифен, оксикодон, гидроморфон)

Тахикардия, гипертензия, мидриаз, возбуждение, судороги, профузная потливость, гипертермия, психоз (при хроническом употреблении)

Марихуана из растительного сырья и синтезированная и распространенные заменители

Тахикардия, слабая гипертензия, мидриаз, профузная потливость, возбуждение, двигательное беспокойство, тревожное расстройство, гиперрефлексия, пилоэрекция, зевота, спазмы в животе, слезотечение, гриппоподобные симптомы, бессонница, рвота и диарея

Отказ от следующих седативных или рекреационных наркотиков:

Двигательное беспокойство, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация, судороги, гиперрефлексия, гипертония, тахикардия, аритмия, обезвоживание, расстройство вегетативной нервной системы, смерть

Баклофен: Тяжелый мышечный спазм

Отмена следующих препаратов с седативно- гипнотическим действием:

Снижение умственной активности, патологическое оцепенение, кома, снижение артериального давления, снижение частоты сердечных сокращений

Отмена следующих наркотиков с симпатомиметическим действием:

Синтетические катиноны (соли для ванн)

Легкие гриппоподобные симптомы, бессонница, возбужденное состояние и тревожное расстройство

Отмена следующих препаратов с антидепрессивным эффектом:

*Из Carroll L: Alice's Adventures in Wonderland. Лондон, MacMillan & Co., 1865.

GHB = гамма-гидроксибутират; MDMA = метилендиоксиметамфетамин.

Симптомы отравления обычно проявляются вскоре после контакта, но некоторые яды вызывают отдаленный эффект. Отсрочка возникает потому, что токсичными являются только продукты обмена веществ – метаболиты, а не исходное вещество (например, метанол, этиленгликоль, гепатотоксичные вещества). Попадание внутрь гепатотоксичных веществ (например, ацетаминофена(парацетамола), железа, гриба бледной поганки) может вызывать острую печеночную недостаточность, которая развивается через один или несколько дней. Для металлов или растворителей из группы углеводородов характерно развитие симптомов только после хронического воздействия токсиканта.

При поступлении в организм и адсорбции токсичных веществ обычно развиваются симптомы, характерные для поражения отдельных систем организма. Едкие щелочи и другие коррозивные (разъедающие) жидкости повреждают в основном слизистую оболочку ЖКТ, вызывают стоматит, энтерит или перфорацию стенки желудка, кишки. Некоторые токсиканты (например, алкоголь, углеводороды) издают характерный запах при дыхании. Кожный контакт с ядами вызывает различные симптомы поражения кожи (сыпь, боль, волдыри); хронический контакт может вызвать дерматит.

При вдыхании некоторых токсикантов, если они водорастворимы (например, хлора, аммиака), развиваются симптомы повреждения верхних дыхательных путей и симптомы повреждения нижних дыхательных путей и некардиогенный отек легких, если они плохо водорастворимы (например, фосфоген). Вдыхание окиси углерода, цианидов или сероводорода может вызвать нарушение обеспечения кислородом органов и остановку сердца или дыхания. Контакт глаза с токсичными веществами (твердыми, жидкими или газообразными) может привести к повреждению роговицы, склеры и хрусталика, вызвать боль, покраснение и потерю зрения.

Некоторые вещества (например, кокаин, фенциклидин, амфетамин) могут вызвать резкое возбуждение, приводящее к гипертермии, ацидозу и рабдомиолизу (некрозу скелетных мышц).

Диагностика

Для предположения отравления у пациентов с нарушенным сознанием или необъяснимыми симптомами необходимо получить

Анамнез из всех доступных источников

Избирательная, с применением тестирования

Первым шагом в диагностике отравлений является оценка общего состояния пациента. При тяжелом отравлении может потребоваться быстрое вмешательство для лечения полной или частичной непроходимости дыхательных путей или сердечно-легочного коллапса.

Наличие отравления может быть достаточно ясным уже при поступлении пациента. Его нужно подозревать, если у пациента имеются необъяснимые симптомы, особенно изменённое сознание (которое может варьироваться от возбуждения к сонливости и до комы). Если намеренное самоотравление произошло у взрослых, следует подозревать прием нескольких веществ.

Часто наиболее полезной оказывается история заболевания. Поскольку многие пациенты (например, дети младшего возраста, самоубийцы или больные с психическими заболеваниями, а также пациенты с нарушенным сознанием) не могут дать надежной информации, нужно опросить друзей, родственников и персонал, оказавший помощь на догоспитальном этапе (врачей скорой медицинской помощи, спасателей). Даже, казалось бы, внушающие доверие пациенты могут неправильно информировать о количестве принятого вещества или времени отравления. По возможности, нужно осмотреть жилище пациента в поисках вещественных доказательств (например, частично пустые упаковки из-под таблеток, предсмертная записка, свидетельства приема наркотиков). Рецепты на лекарства и медицинские записи могут дать полезную информацию. При возможном отравлении на рабочем месте необходимо отпросить сотрудников и руководителей. На все промышленные химические вещества, используемые на производстве, должны быть в наличии и храниться в легкодоступном месте карты, содержащие данные о безопасности вещества (КБХВ). КБХВ содержат детальную информацию о токсичности и необходимом специфическом лечении.

Во многих регионах мира информация о бытовых и промышленных химикатах может быть получена в токсикологических центрах. Консультация с центрами полезна, так как химический состав, меры первой помощи и антидоты, напечатанные на контейнерах с продукцией, часто плохо различимы или устарели. Контейнер также может быть заменен (выброшен) или упаковка может быть подделана. Токсикологические центры могут помочь идентифицировать неизвестные таблетки, основываясь на их внешнем виде. Центры легко могут связаться с токсикологами. Телефон ближайшего центра часто упоминается в перечне номеров других срочных служб в начале телефонной книги; номер также можно взять у телефонного оператора, а в США по номеру 1-800-222-1222. Больше информации доступно на веб-сайте Американской ассоциации токсикологических центров (American Association of Poison Control Centers web site).

Физикальный осмотр иногда выявляет признаки, предполагающие определенный тип веществ (например, синдромы интоксикации [ Общие токсические синдромы (токсидромы)], запах изо рта, наличие препаратов для местного применения, уколов или дорожек, предполагающие внутривенное введение наркотиков, кожные признаки хронического алкоголизма).

Даже если известно, что пациент отравлен, следует принимать во внимание, что измененное сознание может иметь другие причины (например, инфекционное поражение ЦНС, черепно-мозговую травму, гипогликемию, печеночную энцефалопатию, энцефалопатию Вернике), которые также должны быть рассмотрены. Попытку самоубийства всегда нужно рассматривать у старших детей, подростков и взрослых под влиянием наркотиков ( Суицидальное поведение and Суицидальное поведение у детей и подростков). Кроме того, дети часто делятся найденными таблетками и препаратами; следует провести тщательный опрос ребенка для выявления других пациентов с риском отравления среди его друзей, братьев и сестер.

В большинстве случаев, помощь лабораторных анализов довольно ограничена. Стандартные легкодоступные анализы по определению обычных лекарств, вызывающих зависимость (часто называемые токсикологическим скринингом) качественные, а не количественные. Эти анализы могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты и определяют только ограниченное количество веществ. К тому же, присутствие некоего лекарства, вызывающего зависимость, не обязательно означает, что именно оно вызвало имеющиеся симптомы или признаки. Наиболее часто проводится анализ мочи, но он имеет ограниченную ценность и обычно определяет класс препарата или метаболита, чем отдельный конкретный препарат. К примеру, иммунохроматографическое исследование мочи на опиоиды не определит фентанил или метадон, но прореагирует на очень маленькие количества морфина или аналогов кодеина. Тест на кокаин определяет скорее метаболит, чем сам кокаин.

Для большинства веществ уровни в крови нельзя легко определить или они не помогают назначить лечение. Для некоторых веществ (например, ацетаминофен (парацетамол), аспирин , окись углерода, дигоксин , этиленгликоль, железо , литий , метанол , фенобарбитал , фенитоин , теофиллин ), определение уровня в крови может помочь в назначении лечения. Многие специалисты рекомендуют измерять концентрацию ацетаминофена у всех пациентов с употреблением микстов (смеси различных веществ), т. к. употребление ацетаминофена обычно и часто асимптоматично на ранних стадиях, но может вызвать тяжелое отсроченное отравление, которое можно предотвратить использованием антитдота. Для некоторых веществ проведение других анализов крови (например, протромбиновое время при передозировке варфарина , уровень метгемоглобина для некоторых веществ) может помочь определиться с лечением. Для пациентов со спутанным сознанием или нарушенными жизненными функциями, или тех, которые употребили некие вещества, анализы должны включать определение уровней электролитов, мочевины и сывороточного креатинина, сывороточной осмоляльности, уровня глюкозы в крови, исследований коагуляции и газового состава артериальной крови. Другие исследования (например, уровень метгемоглобина, уровень окиси углерода, КТ головного мозга) могут быть показаны при подозрениях на отравление некоторыми ядами или в некоторых клинических ситуациях.

При некоторых отравлениях (например, железом, свинцом, мышьяком, другими металлами, или пакетами кокаина или других запрещенных наркотиков, провозимых в желудке) обычный рентген области живота может показать расположение проглоченного вещества.

При отравлении лекарствами, воздействующими на сердечно-сосудистую систему, или неизвестным веществом показаны ЭКГ и кардиомониторинг.

Если уровень в крови вещества или симптомы отравления нарастают после первоначального снижения, или держатся необычно долгое время, нужно подозревать безоар, препарат с пролонгированным действием или повторное поступление (т. е., повторное скрытое введение наркотика).