Рак прямой кишки острый перитонит общая интоксикация

Актуальность. Значимость послеоперационного перитонита за последнее время не уменьшилась, вопросы ранней диагностики, эффективных методов лечения остаются важнейшими в практической хирургии. Именно он, несмотря на все достижения последнего времени, является непосредственной причиной летальности 50-86% больных после абдоминальных операций [1; 2].

Сам по себе послеоперационный перитонит является следствием внутрибрюшных осложнений, таких как несостоятельность швов анастомозов, периоперационное инфицирование брюшной полости, интраабдоминальное скопление крови, желчи, осложнения панкреонекроза и др. Тем не менее значимость этой патологии на определенном этапе воспалительного процесса выступает на первый план, являясь основной причиной релапаротомии [3; 4].

Послеоперационный перитонит относится к вторичным и третичным формам интраабдоминальной хирургической инфекции. Поэтому особенно актуальны вопросы своевременной адекватной хирургической тактики и проблемы комплексной иммунокоррекции, восстановление физиологических функций пораженных органов, посиндромной терапии [5; 6].

Материалы и методы. Нами изучены ближайшие результаты 9226 операций на органах брюшной полости у пациентов, находившихся на лечении в хирургических отделениях Симферопольской клинической больницы и Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (Крымская медицинская академия, кафедра хирургии № 1, заведующий кафедрой проф. Костырной А.В.), за период 2006-2014 гг. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения возникли у 210 больных (2,28%), из них осложнения, потребовавшие выполнения различных по характеру хирургических вмешательств, обнаружены у 152 (1,65%) больных. Послеоперационные гнойно-септические осложнения возникли у 84 (0,91%) больных, из них в 77 случаях требовалось выполнение различных по характеру хирургических вмешательств. Послеоперационный перитонит развился у 45 (0,49%) больных. Эти осложнения возникали после всех видов внутрибрюшного вмешательства.

Результаты и их обсуждение. В раннем послеоперационном периоде послеоперационный перитонит диагностирован у 45 (0,49%) больных. Ввиду превалирующего планового контингента наших больных большее число случаев перитонита имело место после плановых оперативных вмешательств - 33 (73,3%) по сравнению с экстренными операциями - 12 (26,7%) случаев.

Ранние послеоперационные осложнения, возникающие на 3-5-е сутки, многообразны, но среди абдоминальных осложнений подозрение на перитонит является самым грозным. Положительные перитонеальные симптомы, сохранение и продолжение паралитической кишечной непроходимости, усиление интоксикационного синдрома составляют основной симптомокомплекс. Конечно, провести дифференциальную диагностику с послеоперационным парезом кишечника, развивающейся ранней спаечной непроходимостью, гемоперитенеумом является весьма сложной задачей. При наличии инфекционного процесса на момент первичной операции или возникшего вследствие инфицирования брюшной полости в ходе первичной операции (панкреонекроз, резекция кишечника, ятрогенные кишечные свищи и др.) и при дальнейшем прогрессировании внутрибрюшной инфекции диагности­ка послеоперационного перитонита вызывала наибольшие затруднения. При этом отсутствовал классический болевой синдром, а перитонеальные симптомы были сомнительными, слабо позитивными или вообще не выявлялись. Дополнительным клиническим признаком было не только редукция, но и нарастание паралитической кишечной непроходимости к 3-м суткам после. Отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии также позволяло заподозрить данное осложнение. При поздней диагностике и несвоевременности оперативного вмешательства у больных наблюдалось нарастание эндогенной ин­токсикации. Классические воспалительные изменения в общем анализе крови, такие как высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, палочкоядерный сдвиг, были довольно информативны в качестве дополнительного подтверждения.

Панкреонекроз и его осложнения были в нашей клинике частой причиной оперативных вмешательств, причем во многих случаях таких операций у одного пациента было несколько. Этапные некрсеквестрэктомии, многочисленные санации брюшной полости, смена дренажей, тампонов – далеко не полный список предпринятых операций. Гнойные осложнения панкреонекроза, которые нуждались в многочисленных релапаротомиях, вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон различных локализаций составили значительный процент послеоперационных перитонитов. При формировании оментобурсостомы для этапной некрэктомии и при вовлечении в гнойник одной из стенок кишечника сформировывались кишечные свищи, чаще толстокишечные. В 4 случаях причиной перитонита появилась деструкция поперечноободочной и восходящей кишки данной этиологии. Ушивание дефекта кишечной стенки в условиях гнойного воспаления, как правило, не приводит к желаемому результату. Поэтому предпочтение мы отдавали операциям, выключающим пассаж по скомпрометированной кишке. В этих случаях пассаж по толстой кишке выключался путем наложения илеостомы, что в дальнейшем давало возможность для эффективных санаций брюшной полости и очагов панкреонекроза. В одном случае у пациентки в отдаленном послеоперационном периоде сформировался слизистый свищ толстой кишки, который потребовал выполнения правосторонней гемиколонэктомии в будущем. Некроз стенки двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе отмечен в 3 случаях. У двух больных он проявился развитием распространенного перитонита. В обоих случаях производили выключения двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза. В одном случае несостоятельность проявилась клиникой острого дуоденального свища. При этом перитонеальных симптомов не наблюдалось, улавливающий дренаж функционировал адекватно, по контрольным дренажам отделяемого не было. У этой пациентки наладили активную аспирацию из улавливающего дренажа, в дальнейшем сформировали дуоденостому, которая закрылась самостоятельно. От релапаротомии и санации брюшной полости удалось удержаться.

В одном случае панкреонекроз осложнился гнойным оментобурситом, была выполнена эхоконтролируемая пункция сальниковой сумки с оставлением дренажа. В дальнейшем проводилась санация гнойного очага, однако эффективность проведенных манипуляций была сомнительной. Учитывая нарастание интоксикационного синдрома, на 10-е сутки выполнена лапароскопическая санация и сквозное дренирование сальниковой сумки. Данный метод лечения оказался эффективным, больная выписана с выздоровлением.

После операций на толстой кишке отмечено возникновение перитонита в 9 случаях: у 3 больных после правосторонней резекции толстой кишки; после левосторонней гемиколонэктомии у 4 больных; у 2 после субтотальной резекции толстой кишки. Диагностика послеоперационного перитонита, как правило, не вызывала больших трудностей. Тем более, если клиническая картина коррелировала с соответствующим отделяемым из дренажей брюшной полости. Кроме того, при необходимости выполняли ультразвуковое исследование брюшной полости, которое позволяло точно определить участки скопления жидкости. Каловые перитониты требуют радикальной и многоэтапной хирургической санации, массивного и комплексного лечения, микрофлора, как правило, резистентна, плохо поддается массивной антибактериальной терапии. Независимо от локализации несостоятельности наложенного ранее анастомоза лучшим методом завершения операции мы считали выведение наружного кишечного свища, считая, что наличие внутрибрюшного анастомоза в условиях перитонита крайне опасно. Конечно, соседство лапаростомной раны и кишечного свища на брюшной стенке вызывает дополнительные технические трудности, повышает риск повторной контаминации. При несостоятельности толстокишечной анастомозов их разъединяли и выводили колостомы, умерли 2 больных. В двух случаях проводилась программированная санация брюшной полости, пассаж по толстой кишке выключали наложением двуствольной илеостомы.

Наибольшие затруднения вызывала диагностика возникших осложнений при неадекватности функционирования улавливающих дренажей и прогрессировании внутрибрюшной инфекции, которая уже имелась вследствие вторичного инфицирования брюшной полости в ходе предшествующей операции, или первичное оперативное вмешательство было произведено по поводу первичной абдоминальной инфекции. Так, в 4 случаях несостоятельности после резекции кишечника возник послеоперационный перитонит, который имел стертую клиническую картину. При этом боли в животе не были интенсивными, а симптомы раздражения брюшины были сомнительными или отсутствовали, нарастала паралитическая кишечная непроходимость, консервативная терапия которой давала лишь кратковременный эффект. Если не была выполнена операция, то в течение ближайших суток у больных стремительно нарастала эндогенная интоксикация.

Значительный процент составили больные после операций на внепеченочных желчных путях, причем в основном после тяжелых реконструктивных оперативных вмешательств. Послеоперационные желчные перитониты, возникшие после операций по поводу хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, механической желтухи, в 6 случаях; при панкреонекрозе, осложнившемся несостоятельностью желчных путей, в 4 случаях; в одном случае при комбинированной гастрэктомии, сопровождавшейся интраоперационной травмой желчных путей.

При ограниченных скоплениях желчи или серозного-гнойного экссудата у 4 пациентов в раннем послеоперационном периоде выполнялись однократные эхоконтролируемые пункции этих очагов с оставлением дренажей, что приводило к выздоровлению на 2-3-е сутки.

Выводы. Послеоперационные интраабдоминальные гнойно-септические осложнения остаются серьезной проблемой современной хирургии. В этом аспекте послеоперационный перитонит особенно актуален, сложными остаются вопросы своевременной диагностики, верификации причины возникновения, адекватной хирургической техники, комплексной профилактики послеоперационных осложнений.

При распространенном послеоперационном перитоните применение комплекса лечебных мероприятий, направленных на дезинтоксикацию, профилактику и лечение полиорганной недостаточности, иммунокоррекцию и т.д., позволяет улучшить результаты лечения. В этом лечебном комплексе очень важны методы хирургической дезинтоксикации. Релапаротомии, программируемые санации брюшной полости являются ведущими методами хирургического лечения для устранения причины перитонита, элиминации и адекватного дренирования гнойного очага.

Рак толстого кишечника в последние годы привлекает особое внимание ученых и клиницистов в связи с неуклонным ростом заболеваемости данной патологией, прежде всего в социально-экономических развитых странах. Каждый год на планете диагностируется более 800 тыс. вновь выявленных пациентов с колоректальным раком и 440 тыс. смертей от него, при этом общее количество больных составляет 3,5 млн человек [2, 3, 6]. Несмотря на внедрение новых медицинских технологий и значительные достижения в онкологии и хирургии, по-прежнему продолжается рост числа больных с осложненными формами колоректального рака. Так, в 2001 г. было зарегистрировано 24 849 вновь заболевших раком ободочной и 20 541 – раком прямой кишки. В 2003 году (10 лет назад) в России выявлено 50 689 новых случаев заболевания, на данный момент имеется тенденция роста данной нозологической единицы [1, 5].

В 2003 году в России от данной патологии умерло 36 036 человек [1, 5]. Прирост стандартизированных показателей смертности за последнее десятилетие наиболее выражен при раке ободочной кишки за счет осложнений в послеоперационном периоде – 13,3 % [5, 6]. Основной причиной летальности при данной патологии является отсутствие раннего выявления злокачественных заболеваний толстой кишки и развившихся осложнений [4, 7].

Цель исследования: анализ осложнений в периоперационном периоде хирургического лечения больных раком толстого кишечника.

Материал и методы исследования

С 2010 по 2012 годы в клинике кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета г. Ульяновска пролечено 196 больных по поводу осложненных форм рака толстой кишки. Мужчин было 101 человек (51,5 %), женщин – 95 (48,5 %) в возрасте от 36 до 86 лет. Анализ возрастного состава больных показал, что 138 (70,4 %) пациентов были пожилого и старческого возраста, опухолевый процесс у которых был отягощен сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и мочевыделительной системы, а также нарушениями обменных процессов. И 58 (29,6 %) пациентов были молодого и среднего возраста. Диагностика распространенности рака ободочной кишки, выявление осложнений опухолевого процесса, а также сопутствующих заболеваний основывались на комплексе клинико-инструментальных обследований, который включал лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и морфологические методы диагностики.

В зависимости от осложнений злокачественных опухолей толстой кишки было выделено четыре группы пациентов, представленные в таблице, в клинической картине которых преобладали основные симптомы: первая группа – острая толстокишечная непроходимость – 98 (50,0 %), вторая группа – воспалительные параканкрозные осложенения с элементами абсцедирования – 45 (23,0 %), третья группа – перфорация опухоли с развитием перитонита различной распространенности – 28 (14,3 %), четвертая группа – профузное кишечное кровотечение – 25 (12,7 %).

Группы пациентов, распределённые по клиническим проявлениям

Симптомы рака толстого кишечника

Острая толстокишечная непроходимость

Воспалительные параканкрозные осложенения с элементами абсцедирования

Перфорация опухоли с развитием перитонита

Профузное кишечное кровотечение

Большая часть выявленных осложнений отмечена у пациентов с раком сигмовидной и слепой кишок – 78 %. Осложненные опухоли в 36 % случаев (n = 70) локализовались в правой половине ободочной кишки, в 59 % (n = 116) – в левой, в поперечной ободочной кишке у 5 % (n = 10) больных.

Наибольшее количество больных с вновь диагностированным колоректальным раком приходится на 3–4 стадию заболевания [1, 2]. По нашим данным, у большинства оперированных пациентов – 123 (62,7 %) – выявлена III стадия, у 54 (27,5 %) – IV стадия рака ободочной кишки и лишь у 19 (9,8 %) – II стадия.

При анализе данных обследования и клинической картины, изучении операционных находок и морфологического материала не было обнаружено зависимости распространения процесса от пола и возраста больных. Во всех группах больных по данным гистологического исследования основное место занимали аденокарциномы различной степени дифференциации – 80,8 %, гораздо реже встречались перстневидно-клеточные и недифференцированные формы рака (7,1 и 12,1 % соответственно).

В 45 % наблюдений во время оперативного вмешательства было обнаружено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, отдаленные метастазы выявлены у 27 % обследованных с наиболее частой локализацией в печени (62 %), легких (12 %), канцероматоз брюшины выявлен в 18 % наблюдений.

Результаты исследования и их обсуждение

Острая обтурационная толстокишечная непроходимость (n = 98 (50 %)) являлась самой частой формой осложнений рака ободочной кишки. Причем в 75 % это были больные старше 60 лет. Преобладающее число пациентов с этим осложнением составили больные с опухолями сигмовидной (n = 54 (53,3 %)) и слепой (n = 29 (31 %)) кишок. В эту группу вошли больные с декомпенсированным нарушением проходимости ободочной кишки и при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости кишечника. Клинически у всех были отмечены анемия, интоксикация, гипопротеинемия и нарушение водно-электролитного баланса. В 59 % наблюдений отмечены проявления токсико-анемичного синдрома преимущественно у пациентов с локализацией опухоли в правых отделах ободочной кишки. Неблагоприятным явился тот факт, что у 21 (22 %) больного обтурационная непроходимость сочеталась с опухолевым перифокальным воспалением, у 12 (11 %) – имела место перфорация опухоли в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, у 4 (4 %) – с пенетрацией опухоли в брыжейку тонкой кишки с развитием абсцесса. Предоперационная подготовка заключалась в проведении лечебных мероприятий, направленных на коррекцию водного и белково-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, купирования интоксикации.

Объем операции при обтурационной непроходимости ободочной кишки зависел от локализации опухоли, степени непроходимости, состояния толстой кишки, характера метастазирования, тяжести общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний. Из 70 оперированных пациентов с локализацией опухоли в правых отделах ободочной кишки в 21,2 % (n = 15) случаев выполнили правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзанастомоза и интраоперационную декомпрессию тонкой кишки. Восьми (11,4 %) пациентам с локализацией нерезектабельной опухоли в печеночном изгибе и восходящем отделе ободочной кишки были выполнены паллиативные симптоматические операции – наложение илеотрансверзанастомоза с обязательной зондовой назоинтестинальной декомпрессией, пятерым пациентам (7,1 %) этой группы при наличии тяжелой сопутствующей патологии наложена разгрузочная цекостома. При IV стадии онкологического процесса с наличием отдаленных метастазов, но при технически возможной резектабельности опухоли считали правомочным выполнение паллиативной санационной правосторонней гемиколэктомии с первичным наложением анастамоза.

При раке левой половины и поперечно-ободочной кишок, осложненных кишечной непроходимостью, у 71 (61,2 %) пациента выполнены резекции сегмента кишки со стенозирующей опухолью с последующим ушиванием дистального отрезка кишки и выведением проксимального конца в виде одноствольной колостомы на переднюю брюшную стенку по типу операции Гартмана. При неоперабильности опухоли 45 (38,7 %) пациентам были наложены разгрузочные трансверзо- и сигмостомы.

Умерли после операции 12 (12,2 %) пациентов от прогрессирующей раковой интоксикации и декомпенсации сопутствующей патологии.

Параканкрозные воспалительные процессы осложняют клиническое течение рака ободочной кишки. По нашим данным, воспалительные изменения в опухоли, выходящие за пределы кишечной стенки, составили 22,9 % (n = 45). У большинства пациентов (n = 38 (84 %)) опухоль с перифокальным воспалением локализовалась в правой половине ободочной кишки, что клинически проявлялось токсико-анемичным синдромом. И только у 7 (16 %) пациентов воспалительный процесс локализовался при опухолях селезеночного изгиба и сигмовидной кишки.

Клинические проявления в этой группе зависели от степени выраженности и характера воспалительной реакции тканей вокруг опухоли (стадии развития опухолевого процесса, локализации опухоли, реактивности организма больного). В 87 % случаев эти больные поступали по неотложным показаниям с симптоматикой острых хирургических заболеваний органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Сложность дифференцировки перифокального воспаления, обусловленного опухолью или доброкачественной воспалительной инфильтрацией стенки ободочной кишки (при дивертикулите, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите), позволяла разрешить эндоскопическое исследование. При ирригоскопии определялся суженный участок ободочной кишки, неровность рельефа слизистой, выход контрастного вещества за пределы кишечной стенки, что не позволяло отдифференцировать опухолевое поражение от доброкачественного воспалительного процесса. В сомнительных случаях при наличии положительных симптомов раздражения брюшины, а также в связи с дифференциальной диагностикой острой хирургической патологии органов брюшной полости у 8 (17,7 %) пациентов была выполнена диагностическая лапароскопия, которая позволила определить характер воспалительного процесса и его распространенность. У 22 больных (51,1 %) этой группы при отсутствии симптомов перитонита и прогрессирования воспалительного процесса предпринята выжидательная тактика, позволяющая выполнить операцию в плановом порядке после купирования воспалительного процесса путем проведения курса антибактериальной и детоксикационной терапии. Однако у 15 (33,3 %) из 45 больных с клиникой прогрессирования перитонита и кишечной непроходимости пришлось выполнить экстренные оперативные вмешательства.

При локализации опухоли в правых отделах, печеночном изгибе, правой трети поперечной ободочной кишки с распространением воспалительной инфильтрации на брыжейку у 25 (55,5 %) больных была выполнена расширенная правосторонняя гемиколэктомия с адекватным дренированием забрюшинной клетчатки и брюшной полости в зоне оперативного пособия. При левосторонней локализации (n = 8 (16 %)) выполняли операцию типа Гартмана, так как наличие даже умеренного перифокального воспаления тканей в зоне оперативного вмешательства не создают условия для безопасного наложения первичного толстокишечного анастомоза, тем более при наличии параканкрозных абсцессов.

Тяжелым осложнением при раке ободочной кишки является перфорация кишечной стенки. Перфорацию кишечной стенки в зоне опухоли и диастатическую перфорацию проксимальнее опухоли мы наблюдали у 28 (14,2 %) больных. Значительно чаще это осложнение развивалось при поражении левых отделов ободочной кишки (n = 26 (92,8 %)) с перфорацией опухоли вследствие ее распада. Перфорация вне зоны опухоли от пролежня каловым камнем или перерастяжения кишечной стенки при обтурационной непроходимости выявлена у 2 (7,2 %) больных. Обнаруженные осложнения позволяют предполагать, что ведущим этиологическим фактором при диастатической перфорации кишки являются сосудистые расстройства и дистрофические изменения стенки кишки, тогда как основной причиной перфорации самой опухоли явились нарушения кровоснабжения с последующей ишемией и некрозом. Во всех случаях перфорации обнаружены при III и IV стадии заболевания преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Исходы лечения в этой группе пациентов характеризовались наибольшим количеством осложнений и летальных исходов (n = 12, что составило 42,8 %).

Кишечные кровотечения являются нередким осложнением рака ободочной кишки. Мы наблюдали 25 (12,7 %) больных с профузными (n = 7, то есть 28 %) и рецидивирующими (n = 18 соответственно 72 %) кровотечениями из опухолей толстой кишки. Локализация опухолей, явившихся источником профузного кровотечения, по нашим данным была преимущественно в левой половине ободочной кишки (92 %), тогда как для рецидивирующих кровотечений более характерна правосторонняя локализация опухоли (8 %). Как правило, возникновение обильных кровотечений связано с аррозией сосудов при распаде опухолевой ткани.

Клиническая картина кишечного кровотечения проявляется значительной слабостью пациентов, анемией и кровянистыми выделениями или кратковременными периодическими кровотечениями из прямой кишки. Длительность существования этих признаков у 20 пациентов (80 %) превышала несколько месяцев. Эти больные длительно лечились и обследовались по поводу анемии, которая в определенной степени была связана не только с кровотечением, но и с раковой интоксикацией. Половина пациентов этой группы (n = 13, что составило 52 %) поступила в стационар с анемией тяжелой степени и требовала заместительных гемотрансфузий.

В диагностический алгоритм этой группы пациентов нами включены эндоскопия и ультразвуковая диагностика, которые в 72 % случаев помогли поставить правильный диагноз. Проведение экстренной диагностической фиброколоноскопии у 5 (20 %) больных было затруднительным вследствие невозможности адекватной подготовки кишечника к исследованию из-за наличия сгустков крови и поступления её из проксимальных отделов кишки, затрудняющих визуализацию и идентификацию источника кровотечения.

В связи с отсутствием эффекта от гемостатической терапии и невозможностью выполнения эндоскопического гемостаза 2 пациента с профузным кишечным кровотечением опухолевого генеза были оперированы по жизненным показаниям в ургетном порядке, выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Крайне тяжелое состояние двух пациентов старческого возраста с анемией тяжелой степени позволило выполнить только паллиативные резекции сигмовидной кишки с кровоточащей опухолью по типу операции Гартмана. Эта группа пациентов с геморрагическими осложнениями опухолей ободочной кишки характеризовалась наименьшим количеством послеоперационных осложнений и двумя летальными исходами.

У 166 (84,7 %) пациентов удалось выполнить радикальную операцию. Умерло 26 пациентов, следовательно, послеоперационная летальность составила 13,3 %. Наибольшее количество осложнений в послеоперационном периоде выявлено у больных с перфорацией опухоли и развитием перитонита.

Таким образом, непосредственные результаты хирургического лечения больных осложненным течением рака ободочной кишки находятся в прямой зависимости от своевременной диагностики основного заболевания и его осложнения, обоснованной хирургической тактики, выбора способа и техники выполнения оперативного вмешательства, а также от полноценной профилактики и терапии послеоперационных осложнений.

Несмотря на современный уровень организации и оснащенность медицинской помощи, ранняя диагностика рака толстого кишечника остается на низком уровне, и выявление данной патологии происходит на поздних стадиях, что способствует увеличению периоперационных осложнений.

Рецензенты:

Проведено исследование результатов лечения 1022 больных, оперированных по поводу местно-распространенных и осложненных форм колоректального рака (586 больных раком прямой кишки и 436 больных раком ободочной кишки) за период с 1991 по 2008 г. Отмечено преобладание кишечной непроходимости (59,2%) из всех форм осложнений рака толстой кишки. В частности, заметное преобладание левосторонней локализации стенозирующего рака, в структуре обтурационной кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста. Сформулирована тактика оперативного лечения при осложненном раке толстой кишки различных локализаций опухоли.

Наибольший удельный вес среди оперативных вмешательств по поводу онкологической патологии составляет колоректальный рак (КРР) — 72%. Параллельно повышению заболеваемости КРР возрастает частота его осложненных форм, которые составляют 60–89%. К осложненным формам КРР относят обтурационную кишечную непроходимость (ОКН), перфорацию опухоли или кишечной стенки с развитием перитонита, перифокальный воспалительный инфильтрат и абсцесс, кишечное кровотечение, прорастание опухоли в соседние органы и окружающие ткани. Больные КРР, осложненным ОКН (до 85%), перифокальным воспалением (12–35%), перфорацией (2,1–27,0%) и кровотечением (4,0–15,3%), по линии экстренной медицинской помощи поступают в общехирургические стационары, а не в специализированные онкологические и колопроктологические учреждения. В связи с этим стало закономерным, что именно хирургам общелечебной сети приходится обсуждать и решать вопросы лечения при осложненных формах КРР. Среди больных с осложненными формами пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 42,5 до 86,2% [1, 2]. Послеоперационная

летальность составляет 43,5–54,5% [3, 5]. Результаты оперативного лечения нельзя признать удовлетворительными. На настоящем этапе в хирургии осложненного КРР больше нерешенных вопросов, нежели четких лечебно-тактических установок, касающихся сроков, объема и вида оперативных вмешательств, показаний к их выполнению. В связи с этим возникла необходимость переосмысления и унификации хирургической тактики в пользу расширения показаний к одномоментным вмешательствам с учетом соответствующего качества жизни и реабилитации больных в социально-трудовом плане, а также пересмотра позиций двухэтапных операций в ургентных ситуациях. Тяжелое соматическое состояние, обусловленное хроническими заболеваниями в стадии суб(де)- компенсации, является существенным аргументом

в пользу минимизации оперативных вмешательств. Из показаний к неотложной госпитализации является кишечная непроходимость (50%), реже — кровотечение из опухоли (18%), перифокальное воспаление и абсцедирование (11%), перфорация (5%) [3, 10]. Осложненные формы КРР несут в себе две опасности для жизни пациента — сама по себе опухоль и жизнеопасная ситуация в связи с остро возникшим осложнением. Тяжесть состояния больного — каждый третий больной поступает в среднетяжелом и тяжелом состоянии, не позволяет решать эту задачу легендарным методом разрубания гордиева узла.

Остроту проблемы осложненных форм КРР

Выбор оперативного вмешательства при ослож-

ненных формах КРР заключается в возможных ва-

риантах: проведение оперативного вмешательства в объеме операции Гартмана; наложение разгрузочной колостомы, илеостомы; гемиколэктомия с первичным анастомозом; гемиколэктомия обструктивная; обходной анастомоз; чрезбрюшная резекция прямой кишки (ПК); брюшно-анальная резекция ПК. Выбор тактики оперативного лечения во многом зависит от опыта хирурга. Многие хирурги по неопытности выполняют операции завышенного объема.

С целью оценки результатов хирургического лечения и определения возможных перспектив для его улучшения (оптимальные сроки предоперационной подготовки, выбор объема хирургического лечения, алгоритм обследования и лечения запущенных форм КРР) проведен анализ комплексного лечения больных с осложненными формами КРР.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования включали ретроспективный анализ 1022 историй болезни стационарных пациентов с осложненными местнораспространенными злокачественными опухолями органов малого таза и брюшной полости, оперированных на базе Луганского областного клинического онкологического диспансера в период с 1991 по 2008 г. Предметом изучения были случаи с осложненным течением опухолевого процесса. В отделении общей хирургии за этот период получили лечение 586 (57,34%) больных раком ПК (РПК) и 436 больных раком ободочной кишки (РОК). В исследуемой группе преобладали женщины 655 (64,1%), причем пациенты в возрасте старше 67 лет составили почти половину — 496 (48,6%). Был проведен анализ поступлений больных осложненных формами КРР в отделение общей хирургии ЛОКОД. Распределение пациентов по видам осложнений представлено в табл. 1.

Основные виды осложнений КРР

Перифокальное воспаление, абсцедирование

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стенозирующая опухоль правой половины ободочной кишки (ОК) выявлена у 77 (12,7%), поперечно-ободочной — у 58 (9,6%), левой половины ОК — у 265 (43,8%), ректосигмоидного угла — у 107 (17,7%) и ПК — 98 (16,2%) больных. Результаты анализа данных свидетельствуют о преобладании левосторонней локализации стенозирующего рака в структуре ОКН у больных пожилого и старческого возраста, что соответствует данным других исследований [4]. Клинически выраженные кровотечения характерны в большей степени для РПК; при РОК они чаще скрытого характера и проявляются только анемизацией. Перифокальное воспаление и абсце-

дирование зафиксировано у 141 (13,7%) больного, из них удельный вес РПК составил 37,6%.

Особую группу составили 70 пациентов, которые поступили в стационар в крайне тяжелом состоянии, обусловленном сочетанием кишечной непроходимости и перитонита. Причиной перитонита у 43 больных оказалось перифокальное воспаление с перфорацией опухоли, а у 27 — диастатические супрастенотические разрывы стенки ОК. Этим больным выполнены оперативные вмешательства по жизненным показаниям. Несмотря на тщательную санацию брюшной полости, интраоперационную и послеоперационную декомпрессию кишечника, интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, повторные программированные санационные вмешательства в ранний послеоперационный период, неблагоприятный исход отмечен у 38 больных. Послеоперационная летальность в этой группе составила 54,3%. Причинами летальных исходов оказались: прогрессирующий перитонит — у 7 пациентов, полиорганная недостаточность — у 17, пневмония — 5, тромбоэмболия легочной артерии — у 5, инфаркт миокарда — у 2, острое нарушение мозгового кровообращения — у 2.

Заслуживают внимания 328 (32,1%) случаев, в которых были произведены расширенные комбинированные оперативные вмешательства за счет прорастания опухоли в соседние органы и структуры. Большую часть комбинированных операций выполнено на ПК — у 190 (58,0%) пациентов. Особого внимания заслуживают оперативные вмешательства при осложненных формах РПК такого объема, как эвисцерация органов малого таза — нами выполнено 12 (3,7%). 1 больной умер от частичной несостоятельности колоанального анастомоза. Необходимо отметить, что все эти вмешательства сопровождались восстановлением целостности мочевых путей и пищеварительного тракта. Пластику мочевого пузыря осуществляли изолированным илеоцекальным сегментом, который подшивали к уретре, ПК формировали из ОК.

При стенозирующем раке правой половины ОК (77 пациентов) в 92% случаев выполняли правостороннюю гемиколэктомию с различными видами декомпрессии кишечника. В 8% случаев выполнены оперативные вмешательства такого объема: обструктивная правосторонняя гемиколэктомия; илеостомия как первый этап хирургического лечения; обходной анастомоз при нерезектабельном опухолевом процессе.

При левосторонней локализации стенозирующего рака (265 пациентов) выполнены различные виды вмешательств. В табл. 2 представлены виды оперативных вмешательств. Первичное наложение анастомоза после резекции выполнено в 222 случаях (83,8%). Обходной анастомоз выполняли в случае нерезектабельного процесса или при наличии множественных отдаленных метастазов. Колостомию выполняли как первый этап хирургического вмешательства.

Таблица 2 Виды оперативных вмешательств при стенозирующем раке

левой половины ОК

Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия

Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия

с У-образным анастомозом

При локализации стенозирующей опухоли в ректосигмоидном отделе и ПК выполняли следующие вмешательства: брюшно-анальную резекцию; чрезбрюшную резекцию; обструктивную, по типу операции Гартмана; колостомию. Следует отметить, что при данном расположении опухоли недостаточно часто выполнялись эндоскопические вмешательства — электрокоагуляция, криои ультразвуковая деструкция опухоли как подготовительный этап к проведению основного объема вмешательства.

При расположении стенозирующей опухоли в поперечно-ободочной кишке (58 пациентов) выполняли следующие виды вмешательств: субтотальную колэктомию — 28; обструктивную резекцию поперечно-ободочной кишки — 11; обструктивную резекцию поперечно-ободочной кишки с У-образным анастомозом — 15; обходные анастомозы — 4.

Наиболее часто отмечаемые осложнения КРР разной локализации, зафиксированные в отделении общей хирургии ЛОКОД, представлены в табл. 3.

Частота осложнений КРР в зависимости от локализации опухоли в толстой кишке

До настоящего времени мнения хирургов о выборе метода и объема оперативного вмешательства у больных анализируемой категории расходятся. Многие хирурги, учитывая тяжесть состояния большинства пациентов, опасность возникновения грозных осложнений после радикальных и первичновосстановительных операций, считают целесообразным выполнение много (двух-, трех-) этапных операций. В этих случаях лечение начинают с формирования декомпрессионных колостом. Другая категория хирургов отдает предпочтение выполнению двухэтапных первично-радикальных операций, предусматривающих устранение кишечной непроходимости с одномоментным радикальным удалением опу-

холи без первичного восстановления кишечной непрерывности. В последние годы появилась тенденция расширения показаний к выполнению радикальных и первично-восстановительных операций — одномоментной резекции опухоли и наложению межкишечного анастомоза на высоте острой обтурации ОК. При правосторонней локализации обтурирующей опу- холи показано оперативное вмешательство — правосторонняя гемиколэктомия с интраоперационной и послеоперационной декомпрессией кишечника; для выполнения такого рода вмешательств необходимо два условия: наличие резектабельной опухоли; отсутствие перитонита. В случае перитонита необходимо проводить оперативное вмешательство в два этапа: сначала обструктивная гемиколэктомия с терминальной илеостомой, затем — восстановительный этап. В крайне тяжелых больных с перерастянутой газом и химусом тонкой кишкой на первом этапе целесообразно формирование илеостомы.

Диапазон оперативных вмешательств при ослож- ненных формах рака левой половины ОК: первичные радикальные операции без формирования анастомоза и выведение двуствольной колостомы; первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной колостомы и ушивание дистального сегмента: первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной колостомы или илеостомы; многоэтапные операции с формированием колостом. Однако многие авторы считают целесообразным при тяжелом общем состоянии, во время экстренного хирургического вмешательства, все же производить одномоментное радикальное лечение, путем формирования У-образного анастомоза после радикального удаления опухоли. Преимущества этой операции заключаются в том, что, во-первых, удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости производится в один этап, во-вторых, одномоментно восстанавливается непрерывность толстой кишки, в-третьих, наложенная колостома обеспечивает профилактику несостоятельности швов анастомоза, в-четвертых, закрытие колостомы производится внебрюшинным доступом. Следует добавить, что восстановительные операции после обструктивных вмешательств более рискованны, технически сложны и трудно выполнимы. После второго или третьего этапов операции еще выше риск развития послеоперационных осложнений, увеличивается показатель летальности. Лишь 30% больных имеют шансы пережить все три этапа операции. Большинство больных, оперированных многоэтапно, умирают в сроки до 1 года от рецидива и метастазов опухоли, 5-летняя выживаемость у них намного ниже.

Частота перфорации ОК колеблется в пределах 2,1–27,0%,послеоперационная летальность достигает 26–100%. Различают два вида перфорации: перфорация опухоли и диастатический разрыв кишечной стенки проксимальнее опухоли. Возможные варианты лечения, предлагаемые разными авторами: резекция сегмента кишки с опухолью и наложени-

ем первичного анастомоза (риск несостоятельности анастомоза — до 98%); резекция сегмента кишки с опухолью без восстановления естественного кишечного пассажа (этой тактики придерживаются большинство хирургов); ушивание перфорационного отверстия с оментопластикой и формированием декомпрессионной колостомы.

Кишечные кровотечения осложняют рак толстой кишки и отмечаются в 4,0–15,3% наблюдений. Учитывая, что массивные кровотечения наблюдаются лишь в 2% случаев КРР, эффективность гемостатической и заместительной терапии, в большинстве наблюдений хирурги придерживаются консервативной тактики при лечении больных РОК, осложненным кровотечением [6, 7]. Методом выбора при кровотечении из опухоли ПК и ОК, в том числе при наличии нерезектабельных отдаленных метастазов, представляется резекция кишки с формированием анастомоза. В случае опухоли правой половины ОК метод выбора — правосторонняя гемиколэктомия. Тактика при опухолях левой половины ОК неоднозначная. Возможными вариантами являются первичная резекция с анастомозом, обструктивная резекция по Гартману, субтотальная и тотальная колэктомия с анастомозом. При нерезектабельности процесса возможны варианты: наложение обходного анастомоза, с ушиванием проксимального и дистального участков кишки (зоны опухоли); концевая колостомия; пристеночная колостома. Послеоперационная летальность и частота осложнений у больных КРР, оперированных на высоте кровотечения, достоверно выше, чем у оперированных в плановом порядке. Главной задачей медицинской помощи при кровотечении является его остановка. Каждый пациент с таким осложнением должен рассматриваться как кандидат на хирургическую операцию с целью удаления опухоли, с учетом высокого риска рецидива кровотечения.

Хирургическую тактику при осложненном РПК

можно представить в виде схемы.

Первый этап лечения осложненного РОК — устранение причины неотложного состояния — выполняется в условиях общехирургического отделения, как правило, сразу при поступлении больного. Выполняется дежурной бригадой хирургов.

Неотложная диагностика выполняется в минимальном объеме: обзорная рентгенография ОБП, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, УЗИ ОБП, пальцевое исследование ПК, общеклинические исследования.

Ближайшие результаты оперативного лечения больных с осложнениями КРР в практике ургентной хирургии указывают на эффективность использования радикальных оперативных вмешательств независимо от уровня поражения кишки.

Объем оперативного вмешательства выполняется в зависимости от вида осложнения и локализации опухолевого процесса.

Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г./ Под ред МИ Давыдова, ЕМ Аксель / Вестн РОНЦ им Болхина 2006; 17 ((3) приложение 1): 202.