Причина кровоизлияния в мозг отравление

← Кровное родство

Кровоизлияние в головной мозг Энциклопедический словарь Гранат

Кровоизлияние в спинной мозг →

Словник: Конде — Кровоизлияние. Источник: т. 25 (1914): Конде — Кровоизлияние, стлб. 629—637 ( скан )

Кровоизлияние в головной мозг принадлежит к числу болезненных форм, встречающихся необыкновенно часто. — Патологическая анатомия. Наиболее излюбленными местами для К. в г. м. являются внутренняя сумка, центральные ганглии и подкорковое белое вещество. Геморрагические фокусы могут быть как одиночные, так и множественные. Количество изливающейся крови бывает различно. Иной раз оно так незначительно, что едва улавливается невооруженным глазом; в других случаях, наоборот, оно оказывается весьма обширным, достигая размеров вишни, куриного яйца и даже размеров гусиного яйца. Ткань мозга в пределах происшедшего кровоизлияния подвергается полному разрушению.

Этиология. Все случаи мозговых кровоизлияний, с точки зрения механизма их развития, можно разделить на две большие группы: мозговые кровоизлияния механического происхождения и кровоизлияния самопроизвольные. Мозговые кровоизлияния от механических причин бывают результатом воздействия самых разнообразных моментов. Здесь на первом месте должна быть указана травма головы, получаемая при различных обстоятельствах (непосредственный удар тяжелым орудием, падение на голову с значительной высоты и пр.); затем следует упомянуть о быстром и чрезмерно резком повышении кровяного давления в сосудах головного мозга, наступающем, напр., при удушении, при сильном мышечном напряжении (при поднимании большой тяжести), при удушливом кашле, длительном чихании, тужении во время акта дефекации и т. д. Под самопроизвольным кровоизлиянием понимаются те случаи, где кровь изливается в мозговое вещество благодаря самопроизвольному разрыву кровеносных сосудов, независимо от всякого воздействия посторонней силы. Подобный самопроизвольный разрыв сосудов бывает только там, где сосудистые стенки претерпевают структурное изменение на почве какого-нибудь болезненного процесса. Последний чаще всего возникает под влиянием инфекции или интоксикации. Из инфекций к повреждению стенок сосудов могут вести одинаково как острые (эндокардит, тиф, дифтерия, скарлатина и др.), так и хронические формы (сифилис). Что касается интоксикаций, то вызывать структурные изменения в кровеносных сосудах способны не только экзогенные (вводимые извне), но и эндогенные интоксикации (вырабатываемые внутри самого организма). Из экзогенных интоксикаций чаще всего приходится обвинять алкогольную, хотя нам известны случаи самопроизвольного кровоизлияния и при таких отравлениях, как отравление окисью углерода, свинцом, фосфором, хлороформом и пр. Что касается эндогенных интоксикаций, способных подать повод к мозговой геморрагии, то они могут возникать на почве самых разнообразных болезненных состояний. Так, довольно обычной причиной К. в г. м. служит старческий атероматоз сосудов, заболевание почек, сахарное мочеизнурение, подагра, скорбут и др.

Из двух видов мозговой геморрагии самопроизвольное кровоизлияние представляется более частым явлением в клинической практике, чем кровоизлияние от механических причин. У стариков самопроизвольная геморрагия развивается по преимуществу на почве атероматозного изменения кровеносных сосудов; в среднем возрасте по большей части приходится иметь дело с кровоизлияниями на почве инфекций или интоксикаций; у детей мозговая геморрагия обычно является следствием какой-нибудь острой инфекционной болезни.

Развитие болезни. Самопроизвольное кровоизлияние развивается далеко не у всех больных одинаково. Чаще всего картина болезни устанавливается сразу, начинаясь апоплексическим инсультом (ударом); много реже встречаются такие случаи, где картина болезни хотя и наступает быстро, но не сопровождается инсультом, и еще реже приходится видеть таких больных, у которых страдание развивается медленно и постепенно, независимо от того, будет или не будет иметь место инсульт. При быстром развитии болезни, начинающейся инсультом, больной сразу теряет сознание, падая на землю, как будто бы он был сражен сильным ударом (откуда и самое название мозговой удар). Он не реагирует ни на какие внешние раздражения; его лицо — синебагровое, дыхание хриплое; глотание затруднено настолько, что вливание в рот жидкости немедленно вызывает сильное поперхивание; моча задерживается; задерживается и содержимое прямой кишки. Если больной не погиб тотчас после инсульта, то раньше или позже (через несколько часов, через несколько дней) он приходит в себя, и тогда-то у него ясно обнаруживается ряд болезненных симптомов, говорящих за разрушение того или другого отдела головного мозга излившейся кровью. — При быстром развитии болезни, но без инсульта, у больного либо совсем не бывает расстройства сознания, либо имеет место только потемнение его на короткий срок, либо одно лишь скоропреходящее головокружение. При постепенном развитии болезни на протяжении многих часов или нескольких дней у больного без инсульта или после инсульта возникает один из обычных симптомов мозгового кровоизлияния, — то паралич, то анэстезия, — но не особенно сильно выраженный и не особенно распространенный. Едва больной успеет прийти в себя и успокоиться, как с ним делается снова дурно, после чего раньше бывший паралич или раньше бывшая анэстезия усиливается в своей интенсивности или распространяется на более обширную область тела. За вторым усилением параличных явлений может наступить новый инсульт и т. д. — Следует иметь в виду, что у некоторых больных развитию мозгового кровоизлияния предшествуют так наз. предвестники удара — тяжесть головы, головокружение, кровотечения из носа и пр.

Клиническая картина. Помимо тех болезненных явлений, которыми обычно выражается мозговой инсульт (глубокая потеря сознания, затрудненное дыхание, расстройство глотания, задержка мочи и пр.), при мозговом кровоизлиянии всегда имеют место еще так наз. гнездные симптомы — такие проявления болезни, которые обязаны своим происхождением разрушению строго-определенных участков головного мозга. Там, где инсульта не бывает, вся картина болезни слагается исключительно из одних только гнездных симптомов. — Так как кровоизлияние чаще всего происходит в ту область мозга, где проходят двигательные и чувствительные пути (внутренняя сумка и части, соседние с нею), то самой обычной клинической картиной мозговой геморрагии может считаться следующий симптомокомплекс. 1. У больного на первый план выступает паралич одной половины тела, правой или левой (гемиплегия), и притом противоположной местоположению фокуса кровоизлияния: ослабевают рука и нога; ослабевает мимическая мускулатура лица, главным образом его нижней половины (угол рта опущен и слабо оттягивается кнаружи при показывании зубов, носогубная складка сглажена); язык при высовывании из полости рта отклоняется от средней линии в сторону парализованной части тела; ослабляется сила жевательных мышц, и ослабевает иногда сила сокращения наружной прямой мышцы глаза. 2. Сплошь и рядом имеет место расстройство общей чувствительности, частью с характером анэстезии, частью в форме самопроизвольных болей или парэстезий. Анэстезия обыкновенно охватывает всю парализованную половину тела (гемианэстезия), при чем однако туловище бывает анэстезировано менее, чем конечности. Боли при мозговом кровоизлиянии, равным образом и парэстезии, локализируются также в парализованной части тела и иной раз причиняют больному большие страдания. 3. Обычным спутником черепно-мозговой гемиплегии служит расстройство речи в форме афазии, алексии, аграфии и словесной глухоты, раз только паралич распространяется на правую половину тела. У тех лиц, которые считают себя левшой, такое расстройство речи имеет место не при правостороннем, a левостороннем параличе. Очень нередко на ряду с афазией наблюдается еще анартрия, т. е. потеря способности ясно выговаривать отдельные буквы, благодаря чему речь больного становится неясной. 4. В парализованных конечностях постоянно констатируется мышечная атрофия без признаков реакции перерождения. 5. Рядом с мышечной атрофией в пределах парализованных конечностей, главным образом верхней, мы обнаруживаем артропатии — поражение отдельных сочленений. 6. Довольно частым явлением при мозговом кровоизлиянии служит резкая тугоподвижность (ригидность) парализованной конечности при производстве пассивных движений в различных ее сочленениях. Такая тугоподвижность нередко сопровождается сведением (контрактурой) конечности то в том, то в другом суставе. 7. Обычное явление при мозговой геморрагии составляет изменение рефлексов, сухожильных и кожных. Первые чаще повышаются, вторые — угасают. Своеобразно изменяется подошвенный рефлекс: при раздражении кожи на подошве получается не сгибание большого пальца, a его тыльное разгибание (так наз. симптом Babinski’ого). 8. У тех больных, у которых параличные явления бывают выражены не особенно резко, нам иной раз приходится констатировать атаксию мелких движений пальцев больной руки и хорео-атетозные движения. 9. Довольно редкий, но крайне характерный симптом при мозговой геморрагии составляет моторная апраксия — потеря способности правильно совершать заученные движения (напр., совершать крестное знамение) и целесообразно пользоваться предметами из обычного обихода (напр., пользоваться домашней утварью). 10. В некоторых случаях при параличе на почве мозгового кровоизлияния мы встречаемся с так наз. навязчивым плачем и смехом. Под этим названием понимается то патологическое состояние, когда больной при самых ничтожных поводах смеется или плачет, не будучи в состоянии удержаться, хотя сам отлично сознает недостаточную мотивированность своего аффективного состояния. 11. Частым явлением при параличах от мозговой геморрагии служат вазомоторные расстройства в виде усиленного потения, цианоза и отечности кожи парализованной конечности. 12. К редким явлениям нужно отнести трофические расстройства (напр., пролежень), содружественное отклонение глаз и головы в сторону пораженной половины мозга, судороги и так наз. содружественные движения — движения парализованной конечности, совершающиеся помимо воли больного в момент сознательного движения здоровой конечности.

Течение, исход. Самопроизвольная мозговая геморрагия часто оканчивается смертью больного: последний погибает либо уже после первого удара, либо во время одного из последующих инсультов. Там, где опасность смерти миновала, дальнейшее течение болезни может быть двояким. Иной раз больной на всю жизнь остается в том самом виде, в каком он оказался после перенесенного им удара; в других случаях состояние больного прогрессивно улучшается, при чем дело может дойти даже до полного восстановления всех утраченных было функций нервной системы.

To же самое следует сказать и относительно течения травматической геморрагии в вещество головного мозга.

Патогенез. Кровь, изливающаяся в мозг, влияет на этот последний двояким образом. С одной стороны, она сдавливает вещество мозга, что подавляет деятельность всего органа; с другой, она разрушает отдельные участки мозга, уничтожая определенные проводники — двигательные и чувствительные. Деятельность мозга, нарушенная сдавлением органа, способна восстановиться в полной мере, раз только излившаяся кровь „рассосется“ и тем самым ослабит сдавление; наоборот, выпадение функции мозга, обусловливаемое уничтожением целой системы проводников, не может быть ничем компенсировано, если только в мозгу не останется пощаженной какой-нибудь добавочной системы проводников того же самого физиологического значения. Такие добавочные системы, действительно, существуют в головном мозгу (напр., двигательный Monakow’ский пучок, дополняющий собою главный двигательный путь — пирамидный пучок), и на счет их целости мы обыкновенно относим восстановление утраченной функции после происшедшего кровоизлияния.

Повторяемость инсультов при самопроизвольной геморрагии объясняется нами характером того болезненного процесса, которым поражаются кровеносные сосуды. При существовании у больного такого процесса, который имеет хроническое течение (напр., нефрит), т. е. все время поддерживает заболевание сосудов, больному ежеминутно грозит опасность все нового и нового повторения мозговой геморрагии. Там же, где изменение стенок сосудов было вызвано болезнью незначительной продолжительности (напр., острая инфекция) или способной уступать нашему лечению (напр., сифилис), повторение инсультов необязательно.

Лечение. Каждый раз, когда имеется основание опасаться развития у больного мозгового кровоизлияния, мы своевременно принимаем ряд мер профилактического свойства, т. е. способных предотвратить наступление мозговой геморрагии. Меры эти будут различны, в зависимости от нашего воззрения на характер тех непорядков, которые имеются в организме пациента и которые способны подать повод к самопроизвольному К. в г. м. В этом отношении у нас, в России, важно возможно сильнее реагировать на привычные злоупотребления спиртными напитками, требуя от больного полного воздержания от употребления всего того, что содержит в себе алкоголь. Не менее важно обращать внимание на сифилис в прошлом больного. У бывш. сифилитика при наличности каких бы то ни было непорядков в сфере мозгового кровообращения мы немедленно проводим повторно противосифилитическое лечение даже и в том случае, если бы реакция Wassermann’а на сифилис в крови оказалась отрицательной. Соответствующим образом реагируем мы и в тех случаях, где, по нашему мнению, опасность мозгового кровоизлияния может грозить нашему больному на почве нефрита, диабета или тяжелой подагры. В целях профилактики мы предписываем больному также соблюдение известных предосторожностей в домашнем обиходе, способных предупреждать приливы крови к голове. Так, мы требуем от больного избегать душных и жарких помещений, чрезмерного физического напряжения, сильных душевных движений, влекущих за собой, напр., вспышки гнева, усиленных потуг во время дефекации и т. д.

Как скоро произошло К. в г. м., повлекшее за собой бессознательное состояние больного, мы принимаем целый ряд особых мер. Мы помещаем больного на спину с приподнятой кверху головой, очищаем кишечник, опорожняем пузырь и назначаем кровоизвлечение через приставление пьявок за уши. Мы тщательно наблюдаем за состоянием кожи на крестце, чтобы предупредить появление пролежня, и избегаем без нужды вливать в рот какие бы то ни было жидкости, чтобы не вызвать опасного поперхивания.

Когда больной пришел в себя, мы не упускаем из виду прежде всего позаботиться о правильном кормлении его: нами назначается самая легкая диэта и притом все в жидком или полужидком виде. В то же время считаем уместным применение лекарственных средств внутрь и различных наружных лечебных процедур — мушек, подкожных впрыскиваний и пр. Что касается массажа и электризации парализованных конечностей, то первый назначается нами не ранее второй недели, a последняя не ближе третьей недели со дня развития паралича. Теплых ванн не следует применять вовсе.

• Главная
• Профилактика
• Неврология
• Кровоизлияние в головной мозг

Кровоизлияние в головной мозг

Кровоизлияние в мозг - это попадание крови в ткань головного мозга из-за разрыва кровеносного сосуда или значительного повышения проводимости стенок кровеносных сосудов головного мозга. Вследствие внутримозгового кровоизлияния и разрушения нервной ткани происходит геморрагический инсульт. Симптомы кровоизлияния в мозг — головная боль, рвота, редкий пульс и расстройство сознания. В тяжелых случаях - паралич, эпилептические припадки. Иногда кровоизлияние связано с разрывом кровеносного сосуда мозговых оболочек. Тогда кровь распределяется по поверхности головного мозга, образуются гематомы.

Головной мозг человека окружен ликвором (мозговая жидкость) и тремя мозговыми оболочками. Ликвор выполняет много разных функций, но в первую очередь он служит амортизатором, предохраняя мозг от повреждения в случае резкого инерционного движения. Головной мозг покрыт тремя оболочками: твердой - наружной, паутинной - средней (обеспечивает кровоснабжение головного мозга), сосудистой - внутренней. Оболочки и мозг пронизаны густой сетью кровеносных сосудов. На поверхности головного мозга расположены крупные венозные синусы, например, продольный синус. Они представляют собой своеобразные провода, по которым кровь из мозга поступает в кровеносные сосуды шеи, а затем движется к сердцу. С поверхностью мозга они соединены посредством небольших вен. При травме черепа повреждаются кровеносные сосуды головного мозга, и кровь изливается в мозг.

Различают три вида кровоизлияний в мозг. При разрыве артерии или вены и кровоизлиянии над твердой оболочкой головного мозга образуется гематома. Вследствие травмы может произойти и кровоизлияние под твердую оболочку головного мозга - в этом случае гематома называется субдуральной. При повреждении кровеносных сосудов головного мозга образуется интрацеребральная гематома. Кровоизлияние сопровождается увеличением внутричерепного давления, в результате чего происходит сдавление головного мозга. В этом случае мозг смещается по направлению к большому затылочному отверстию, что может вызвать осложнения, так как в этой области находятся жизненно важные центры, регулирующие дыхание, мышечный тонус и кровяное давление.

Симптомы кровоизлияния в головной мозг

Причины кровоизлияния в мозг

Во время несчастных случаев часто происходит разрыв средней артерии оболочки головного мозга. Кровь, излившаяся под кости черепа, оказывает давление на головной мозг. В результате ударов по голове кровь распределяется по поверхности головного мозга или между мозговыми оболочками, появляются кровоподтеки. Однако чаще причиной кровоизлияния в мозг является повышенное кровяное давление или атеросклероз. Эти осложнения обычно возникают у человека в возрасте 50-60 лет. Причиной может быть и разрыв внутричерепной аневризмы - участка артерии, расширенного из-за патологических изменений его стенки. Реже в головном мозге бывают гемангиомы - доброкачественные опухоли из кровеносных сосудов. Кровоподтеки могут возникнуть и из-за патологического изменения сосудистой стенки или состава крови, например, при геморрагическом диатезе.

Как правило, кровоизлияние в мозг является следствием сильного удара, полученного, например, во время автомобильной аварии. Если бы люди, садясь в автомобиль, всегда пристегивались ремнями безопасности, то таких травм было бы намного меньше.

Лечение кровоизлияния в мозг

Если кровоподтеки небольшие, достаточно несколько недель соблюдать постельный режим. В тяжелых случаях образовавшуюся кисту с кровяным содержимым удаляют оперативным методом. При параличе проводят необходимое лечение, больного обучают специальным упражнениям по лечебной гимнастике.

Особых профилактических средств не существует. Рекомендуется вести здоровый образ жизни. После операции показано регулярное выполнение рекомендованных врачом упражнений.

При подозрении на внутримозговое кровоизлияние врач незамедлительно направит пациента в неврологическое отделение больницы, т. к. в тяжелых случаях степень выраженности остаточных явлений (поражений ЦНС) во многом зависит от своевременности врачебной помощи. Компьютерная томография или магнитный резонанс позволяет установить величину и локализацию кровоподтека. При необходимости проводится экстренная операция.

При незначительных кровоподтеках и своевременном лечении остаточные явления чаще всего не наблюдаются. Иногда внутримозговое кровоизлияние сопровождается инсультом (у больного отмечаются потеря сознания, параличи или парезы конечностей, возможно нарушение речи). При более крупном кровоподтеке излившаяся кровь через несколько часов начинает сдавливать головной мозг.

Опасно ли кровоизлияние в головной мозг?

Внутримозговое кровоизлияние всегда опасно, так как существует вероятность поражения головного мозга, вследствие которого у пациента может наступить паралич и потеря сознания. При более значительном кровоподтеке и отсутствии своевременного хирургического вмешательства или хотя бы медикаментозного лечения жизнь пациента находится под угрозой.

Любая травма головы является опасной для здоровья человека. Зачастую степень выраженности ее последствий решают минуты. Чем скорее оказана помощь и начато лечение, тем больше вероятность того, что остаточных явлений будет меньше.

Первая помощи при кровоизлиянии в мозг

• Уложить пострадавшего на бок.
• Подложить под голову небольшую подушечку.
• Срочно вызвать врача.
• Контролировать жизненно важные функции.

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Last full review/revision February 2017 by Elias A. Giraldo, MD, MS

В большинстве случаев кровоизлияния развиваются в базальных ганглиях, долях большого мозга, мозжечке или мосте. Кровоизлияния могут возникать и в других областях ствола мозга или в среднем мозге.

Этиология

Внутримозговое кровоизлияние обычно развивается при разрыве атеросклеротически измененной небольшой артерии, стенка которой подверглась изменениям в результате длительного существующего повышения АД. Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертензии обычно бывают обширными, единичными и очень тяжелыми. Другие устранимые факторы риска, которые способствуют развитию атеросклеротических гипертонических внутримозговых кровоизлияний, включают курение, ожирение и диета с высокой степенью риска (например, с высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий). Тяжелую транзиторную артериальную гипертензию с развитием кровоизлияния могут спровоцировать кокаин и, иногда, другие симпатомиметические препараты.

Реже, внутричерепные кровоизлияния случаются в результате врожденной аневризмы, артериовенозных или других сосудистых мальформаций ( Сосудистые поражения мозга), травмы, микотической аневризмы, инфаркта головного мозга (геморрагического инфаркта), основной или метастатической опухоли мозга, избыточной антикоагуляционной терапии, дискразии крови, диссекции внутричерепных артерий, болезни Моямоя, нарушения гемостаза или сосудистой системы.

Среди сосудистых мальформаций церебральных артерий чаще других встречаются артериовенозные мальформации и аневризмы.

Артериовенозные мальформации (АВМ): АВМ представляют собой переплетение расширенных кровеносных сосудов, в которых артерии непосредственно впадают в вены. АВМ чаще встречаются в месте разветвления мозговых артерий, обычно в пределах паренхимы мозга лобно-теменной области, лобной доли, латеральной части мозжечка или на поверхности затылочной доли. АВМ могут также локализоваться внутри твердой мозговой оболочки. АВМ могут кровоточить или непосредственно сдавливать ткань мозга, приводя к возникновению судорожного синдрома или развитию ишемии.

Они могут быть случайной находкой при проведении нейровизуализации; КТ с контрастным усилением или без него позволяет выявить АВМ размером > 1 см в диаметре. Диагноз необходимо подтвердить с помощью МРТ. Иногда на АВМ может указывать ощущение шума в голове. Для подтверждения диагноза и оценки возможности оперативного лечения АВМ необходима ангиография.

Эмболизация поверхностных АВМ размером > 3 см в диаметре возможна при применении комбинированных вмешательств с использованием микрохирургических, радиохирургических и эндоваскулярных методик. Для лечения глубоко расположенных АВМ или образований размером 3 см в диаметре применяются стереотаксическая радиохирургия, эндоваскулярные методы лечения (например, предрезекционная эмболизация или тромбирование АВМ через внутриартериальный катетер) или коагуляция сфокусированным протонным лучом. (См. также Рекомендации по лечению внутричерепных артериовенозных мальформаций Совета по инсульту американской Ассоциации по изучению инсульта (American Stroke Association) (Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations)).

Аневризмы: Аневризмы представляют собой очаговые расширения артерий. Распространенность аневризм в популяции составляет примерно 5%.

Наиболее частыми причинами формирования аневризм являются артериосклероз, артериальная гипертензия и наследственные заболевания соединительной ткани (в частности, синдром Элерса-Данлоса, эластическая псевдоксантома, аутосомно-доминантный поликистоз почек). Иногда, септические эмболы индуцируют развитие микотических аневризм.

Чаще всего церебральные аневризмы имеют 2,5 см в диаметре, являются мешотчатыми (не веретеновидными) по форме, иногда с одним или несколькими выпячиваниями с истонченной стенкой (аневризма в форме грозди).

Большинство аневризм локализуется по ходу средних или передних мозговых артерий или соединительных ветвей вилизиева круга, особенно, в местах бифуркации артерий. Микотические аневризмы обычно развиваются дистальнее первой бифуркации артериальных ветвей вилизиева круга.

Многие аневризмы протекают бессимптомно, но в некоторых случаях отмечаются симптомы, обусловленные сдавлением прилежащих структур. Глазодвигательные параличи, диплопия, косоглазие и боль в области глазницы могут указывать на сдавление III, IV, V или VI пар черепных нервов. Потеря зрения и битемпоральный дефект полей зрения могут указывать на сдавление перекреста зрительных нервов.

Кровоизлияние из аневризмы в субарахноидальное пространство вызывает симптомы субарахноидального кровоизлияния. Перед разрывом, аневризмы иногда могут вызывать сторожевую (предупредительную) головную боль из-за болезненного расширения аневризмы или попадании крови в субарахноидальное пространство. Действительный разрыв аневризмы сопровождается внезапной, очень сильной головной болью (громоподобная головная боль).

Аневризмы бывают случайными находками при нейровизуализации.

Для верификации диагноза аневризмы необходима ангиография, КТ- или МР-ангиография.

Если размер бессимптомной аневризмы в зоне кровоснабжения передней мозговой артерии составляет 7 мм, то риск разрыва считается низким и не оправдывает рисков, сопряженных с немедленной хирургическим лечением. Таких пациентов необходимо наблюдать и периодически проводить повторную нейровизуализацию. Если у больного выявлена аневризма более крупных размеров, с локализацией в вертебробазилярном бассейне, или при наличии симптомов кровотечения или сдавления прилежащих структур мозга, то, при возможности, можно попытаться провести эндоваскулярную терапию.

Нередко лобарные внутримозговые кровоизлияния (гематомы в долях мозга, кнаружи от базальных ганглиев) являются следствием амилоидной ангиопатии, которая развивается при отложении амилоида в артериях головного мозга (церебральная амилоидная ангиопатия), поражающей преимущественно людей старческого возраста. Лобарные кровоизлияния могут быть множественными и рецидивирующими.

Патофизиология

Кровь из внутримозговой гематомы накпливается в виде объемного образования, которое расслаивает и сдавливает прилежащую ткань мозга, вызывая неврологические нарушения. Большие гематомы вызывают повышение внутричерепного давления. Давление, создаваемое супратенториальной гематомой и сопутствующим отеком мозга, может привести к транстенториальному грыжеобразованию в мозге ( Вклинение головного мозга.), вызывающему сдавление ствола мозга и часто – вторичные кровоизлияния в среднем мозге и мосте.

Если кровь прорывается в желудочковую систему (внутрижелудочковое кровоизлияние), то может развиться острая окклюзионная гидроцефалия. Мозжечковые гематомы могут увеличиваться и блокировать 4-ый желудочек с развитием острой гидроцефалии или сдавливать ствол мозга. Гематомы мозжечка размером > 3 см в диаметре могут вызывать смещение срединных структур мозга или грыжеообразование.

Грыжеообразование мозга, кровоизлияние в средний мозг или варолиев мост, внутрижелудочковое кровоизлияние, острая гидроцефалия или сдавление ствола могут сопровождаться нарушением сознания, комой и привести к гибели больного.

Клинические проявления

Симптомы внутричерепного кровоизлияния обычно начинаются с внезапной головной боли, нередко во время нагрузки. Тем не менее, у пожилых людей головная боль может быть умеренной или отсутствовать. Часто развивается потеря сознания в течение нескольких секунд или минут. Часто также наблюдаются тошнота, рвота, бред, и очаговые или генерализованные судорожные припадки.

Неврологические расстройства, как правило, внезапные и прогрессивные. Обширные кровоизлияния в полушариях вызывают гемипарез, а в задней ямке – симптомы поражения мозжечка или ствола (насильственное отведение глазных яблок или офтальмоплегия, стерторозное [храпящее] дыхание, точечные зрачки, кома).

Обширные кровоизлияния более, чем у половины больных заканчиваются летальным исходом в течение нескольких дней. У выживших пациентов сознание возвращается и неврологический дефицит постепенно регрессирует по мере рассасывания излившейся крови. Иногда у пациентов остаточный неврологический дефицит оказывается на удивление небольшим, поскольку кровоизлияние в меньшей степени приводит к повреждению головного мозга, чем инфаркт.

Менее обширные кровоизлияния могут вызывать очаговую симптоматику без нарушения сознания, с умеренной головной болью и тошнотой или без них. Симптомы могут быть такими же, как и при ишемическом инсульте.

Диагностика

Кровоизлияние в мозг следует заподозрить при внезапном появлении головной боли, очаговой неврологической симптоматики и нарушении сознания, особенно у больных с факторами риска.

Внутримозговое кровоизлияние следует отличать от

Другие причины острых неврологических нарушений (например, эпилептический припадок, гипогликемия)

Уровень глюкозы в крови должен быть немедленно измерен у постели больного.

Необходимо немедленно провести КТ или МРТ. Нейровизуализация, как правило, является диагностической. При отсутствии признаков кровоизлияния по данным нейровизуализации и наличии клинических данных в пользу субарахноидального кровоизлияния необходимо выполнить люмбальную пункцию. КТ-ангиография, выполненная через несколько часов после начала кровотечения, может показать области, где возникло кровоизлияние и образование сгустка (признак в виде пятна). Этот симптом указывает на то, что кровотечение продолжается, и предполагает, что гематома будет расширяться, и приведет к неблагоприятному результату.

Лечение

В некоторых случаях – хирургическое лечение (например, в большинстве случаев при кровоизлияниях в мозжечок размерами > 3 см)

Лечение включает в себя поддерживающую терапию и контроль устранимых факторов риска.

Антикоагулянты и антиагреганты противопоказаны. Если пациенты употребляли антикоагулянты, для нейтрализации антикоагуляционных эффектов, по возможности, назначают свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, витамин К или переливание тромбоцитов по показаниям. Около 60% дабигатрана можно вывести при гемодиализе.

В соответствии с рекомендациями руководства Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта от 2015 года, повышеное артериальное давление может быть безопасно снижено до уровня систолического АД 140 мм рт. ст., если систолическое АД находится в пределах от 150 мм рт. ст. до 220 мм рт. ст., и если нет противопоказаний для неотложной антигипертензивной терапии (1). Если систолическое АД > 220 мм рт. ст., лечение гипертонии можно проводить агрессивно путем непрерывной внутривенной инфузии; в таких случаях, следует осуществлять частый контроль систолического АД. Вначале внутривенно вводится никардипин (в РФ не зарегистрирован) в дозе 2,5 мг/ч; затем доза увеличивается на 2,5 мг/ч через каждые 5 минут до достижения максимальной дозы 15 мг/ч; целью является снижение систолического артериального давления на 10–15%.

Гематома полушарий мозжечка диаметром > 3 см может вызвать смещение срединных структур и грыжеобразование поэтому хирургическое удаление гематомы часто может оказаться жизнеспасающей операцией. Раннее удаление больших лобарных гематом также может увеличить выживаемость, однако в этих случаях часто развивается повторное кровоизлияние, что может привести к увеличению неврологических нарушений. Раннее удаление глубоких гематом проводится редко, поскольку хирургическое лечение сопряжено с высокой летальностью и формированием выраженных неврологических нарушений. Противосудорожные препараты обычно не используются профилактически; они используются, только если у пациента случился приступ.

Основные положения

При внутримозговом кровоизлиянии, часто возникают внезапные острые симптомы (например, внезапная головная боль, потеря сознания, рвота), но головная боль может отсутствовать (особенно у пожилых людей), а также мелкие кровоизлияния могут имитировать ишемический инсульт.

Немедленно выполняют КТ или МРТ, а также анализ на уровень глюкозы у постели больного.

Основная поддерживающая терапия может включать нейтрализацию действия антикоагулянтов и снижение АД, если систолическое АД > 150 мм. рт. ст.; если систолическое давление > 220 мм. рт. ст. – рассматривают агрессивное снижение АД путем непрерывной внутривенной инфузии никардипина.

Рассматривают хирургическое удаление гематом лобных отделов головного мозга и гематом размером > 3 см в полушарии мозжечка.